3.

1 Modelos de Intervencin en crisis Desde los diferentes enfoques que delinean el concepto de crisis, se han propuestos diversos mtodos de intervencin, de modo que estos lineamientos responden a las diversas manifestaciones de una situacin de crisis, permitindole al profesional en salud mental el participar activamente en la recuperacin del sujeto que atraviesa la crisis. Desde este punto de vista, se proponen diversas tcnicas y estrategias de intervencin, atendiendocada unaa aspectos especficos del contexto de crisis y de la forma en cmo el sujeto la experimenta. Fernndez (2010) enumera como una de las propuestas, a la de Payne, quien desde la

perspectiva clsica, seala que la intervencin en crisis busca interrumpir algunos acontecimientos que provocan anomalas en el funcionamiento normal, de modo que basa su metodologa en la psicologa del yo, la teoras del estrs, la teoras del aprendizaje, la teora del rol y la de la homeostasis. Horowitspor su partebasndose en la premisa que enuncia que la crisis genera en el individuo un deterioro del autoconcepto, desarrolla como principal objetivo de su terapia el que la persona recupere la sensacin de competencia personal, ello desde la perspectiva psicodinmica. En lo que respecta a la terapia conductual, sta hace uso de estrategias que reducen el arousal (activacin o alerta) frente a claves traumticamente condicionadas. Algunas tcnicas especficas de este enfoque son: la desensibilizacin sistemtica con exposicin graduada a seales (tanto en imaginacin como en vivo), inundacin, procedimientos de manejo del estrs como la relajacin y tcnicas de distraccin. La terapia cognitiva, por su lado, trabaja con las creencias ms alteradas por una experiencia traumtica como son la sensacin de invulnerabilidad y la sensacin de control. En la terapia se busca cambiar las creencias irracionales a travs de la reestructuracin cognitiva que intenta restablecer estas sensaciones y reconstruir los esquemas cognitivos de s mismo y del mundo. Se enumeran tambin otras tcnicas y formas de tratamiento psicoteraputico como lo son la hipnosis, la terapia de exposicin directa, por inundacin, los abordajes psicofarmacolgicos, EMDR etc.; los cuales cuentan con un gran bagaje de investigacin. Como apreciamos, las propuestas son variadas, aun as, lo que se convierte en objetivo principal para el profesional que se dedica a intervenir en estas situaciones de crisis, es el poder

brindarle el soporte psicolgico inmediato al sujeto, es decir; una intervencin primaria, o tambin llamados, primeros auxilios psicolgicos, los cuales revisaremos a continuacin.

3.2 Intervencin psicolgica primaria en crisis La intervencin primaria en situaciones de crisis presenta como meta principal, el restablecer el enfrentamiento inmediato, para ello, el asistente (persona que presta la ayuda) busca brindar a la persona las herramientas necesarias para que puedan dar pasos concretos hacia el enfrentamiento con la crisis. Si bien, se conoce que las estrategias de afrontamiento y

capacidades de solucin son las que ms se resquebrajan en situaciones de crisis, resulta esencial que los objetivos primarios se dirijan a trabajar en la capacidad del individuo para enfrentarse adecuadamente a esta situacin. Para ello, se proponen ciertas submetas dentro de los primeros auxilios psicolgicos: a. Proporcionar apoyo: Que se sustenta en el principio de que en estas situaciones, lo que se procura es que la persona no est sola. De esta manera se le permite a la persona que hable abiertamente acerca de su experiencia, proporcionar una atmsfera en la que tanto la ira como el temor puedan expresarse. b. Reducir la mortalidad: Dirigida esencialmente a salvaguardar la vida del paciente y la prevencin del dao. Es as como las estrategias se orientan a minimizar las posibilidades destructivas. Muchas veces se debe considerar la hospitalizacin de urgencia en situaciones que no se puedan manejar. c. Enlace con fuentes de asistencia: Es uno de los puntos necesarios dentro de los primeros auxilios psicolgicos, pues luego de la evaluacin de las necesidades del sujeto, se requiere que acuda a algn otro asistente para recibir ya sea orientacin individual de tipo psicoterapia breve o asistencia legal. A partir de estas premisas, se plantea un modelo de cinco componentes basados en el planteamiento de la tcnica de resolucin de problemas. 3.2.1 Cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos (1) Realizacin del contacto psicolgico: Parte de los postulados de la terapia centrada en el cliente de Car Rogers, etapa en la cual actan como principales ejes la empata o sintonizacin. De esta manera,

se procura escuchar tanto los hechos como los sentimientos (qu pas? y qu siente al respecto?) as como el uso de lineamientos reflexivos, a travs de los cuales el asistente ser capaz de crear la atmsfera para escuchar cmo el cliente visualiza la situacin y cmo la comunica. Crow (1977, en Slaikeu 2000) identifica como concomitantes afectivos usuales en la crisis, a la ansiedad, la ira y depresin, de modo que resalta la tarea del asistente en el reconocimiento de los mismos as como la capacidad de responder de manera tranquila y controlada resistiendo la tendencia de verse afectado por los sentimientos o vivencias del paciente. Por otro lado, en este punto, muchas veces se requiere que el contacto psicolgico no slo se lleve a cabo de forma verbal sino tambin se requiere un contacto ms efectivo (por ejemplo, el tocar, o abrazar a una persona perturbada). Si bien en algunas ocasiones el tocar el paciente puede resultar inadecuado e incluso contraproducente (al disminuir la interaccin teraputica), muchas veces resulta necesario, por lo que el clnico debe ser extremadamente sensitivo para evaluar la posible reaccin de la persona ante tal contacto. Los objetivos que se persiguen en esta primera instancia son, en primer lugar, que el paciente se sienta comprendido, aceptado y apoyado; reducir la intensidad del aturdimiento emocional y reactivar las capacidades de la persona para la resolucin de problemas. Con este fin, el asistente debe procurar invitar al paciente a hablar, escuchar en toda su extensin los hechos y los sentimientos concomitantes, sintetizar y reflejar los mismos, efectuar declaraciones o intervenciones empticas, demostrar inters por comunicarse, en ocasiones, tocar (de manera fsica) y brindar control calmante a una situacin intensa. Como se observa, una vez que se logra que la persona sea capaz de reconocer los sentimientos de ira, temor, ansiedad, etc.; se podr trabajar activamente en el desarrollo de estrategias de accin para superar esta situacin crtica, como apreciaremos ms adelante. (2) Examen de las dimensiones del problema:

Que implica la exploracin de los parmetros del problema. Para ello, se evalan las circunstancias en tres reas: pasado inmediato, presente, y futuro inmediato. El primer aspecto, el pasado inmediato, es sumamente importante pues constituye el hecho o situacin precedente, el acontecimiento que produjo o precipit la crisis. Desde este planteamiento, se debe centrar la atencin en las caractersticas ms relevantes del comportamiento, afectividad, el somatismo as como la vida interpersonal y cognoscitiva. Para ello se formula: -Cules fueron las fuerzas ms aparentes?: Por ejemplo un empleo estable (modalidad de comportamiento) -Cules fueron las principales debilidades de la persona? : Por ejemplo una pobre autoimagen (modalidad cognoscitiva), pocos amigos (interpersonal) -Por qu la solucin de problemas sufri un colapso? Pas antes? Todos estos planteamientos se sustentan en la idea de que en una situacin de crisis siempre existe un suceso precedente, ya que la incapacidad para enfrentarse al mismo es lo que genera la crisis. De ah la pregunta primordial sera por qu la persona no puede enfrentarse con la crisis ahora? Por otro lado, al indagacin referida al presente se centra en las preguntas: quin?, qu?, dnde?, cundo?, cmo? En este se resalta a necesidad de atender la narracin de la persona a travs de las siguientes formulaciones: -Cmo se siente la persona ahora? (modalidad afectiva) -Cul es el impacto de la crisis en la vida familiar y los amigos? (modalidad interpersonal) -Cmo se ha afectado la rutina diaria? (modalidad del comportamiento) -Cul es la naturaleza de las reflexiones de la persona, pensamientos, fantasas, y sueo durante la crisis? (modalidad cognoscitiva) A partir de ello, se debe poner atencin tanto en las fortalezas como en las debilidades de la persona (actividades del estilo de vida que puedan apoyar en la

translaboracin de la crisis, el sistema de soporte familiar y de amigos), as como posibles indicios de daos fsicos, suicidio. Finalmente, se evalan las futuras dificultades para la persona y su familia (necesidades a corto plazo que necesitan ser resueltas). Resulta necesario recalcar que muchas veces el asistente no necesitar formular cada una de las preguntas propuestas pues sern datos que voluntariamente brindar el sujeto en el transcurso de su discurso, ello le permitir al asistente el tener pronto un marco de referencia del problema de su cliente para ayudar a dirigir la evaluacin de las situaciones de crisis. La naturaleza de este intercambio, resulta de por s ya teraputica, considerndose como una va de alivio emocional para el paciente. Siguiendo esta lnea, la evaluacin de las dimensiones del problema se dirigen a un objetivo principal: el trabajar hacia un orden jerrquico de las necesidades de la persona dentro de dos categoras, la primera de ellas la atencin a conflictos que necesitan manejarse de forma inmediata y en segundo lugar, conflictos cuyo manejo se puede abordar despus. De esta manera, la principal tarea del asistente ser el auxiliar en el proceso de ajuste de la persona, brindndole las estrategias necesarias para que pueda dilucidar y concluir cules son las necesidades que debe atender primero dentro de la experiencia de crisis. Como se mencionaba anteriormente, con el fin de lograr estos objetivos, el terapeuta o asistente debe optar por indagar el contexto de la crisis desde las situaciones o eventos precedentes (pasado), el funcionamiento durante la crisis, el funcionamiento en el presente (recursos personales y recursos externos, sociales) y la exploracin de las posibilidades y necesidades futuras e inminentes. Seguidamente a la exploracin de estos parmetros, el sujeto puede empezar proponer y analizar las posibles soluciones. (3) Anlisis de las posibles soluciones: Para este siguiente paso se debe contemplar que el cliente sea capaz de proponer posibles soluciones o alternativas para la resolucin de la situacin de crisis por la que est atravesando, de forma complementaria con las alternativas que pueda proponer el asistente. Luego, se realizar una jerarqua de las mismas segn las necesidades inmediatas y las postergables. El seguir el principio bsico de la

intervencin en crisis que desarrolla la idea de que la gente puede plantear soluciones por s mismo, la premisa parte desde la posibilidad de alentar al paciente a generar ideas acerca de cul ser su siguiente paso, y auxiliarlo a obrar a partir de una fortaleza y no una debilidad. Dentro de este proceso, se requiere resaltar dos consideraciones: la primera de ellas relacionada con la importancia de adiestrar a algunos pacientes para aun considerar la idea de que existen posibles soluciones (qu podra pasar si t?) de modo que el consejero abre un espacio para opciones que no han sido evaluadas o han sido desechadas prontamente y gua al paciente para considerarlas, as mismo se le cuestiona acerca de cmo cree que reaccionaran las personas ms cercanas. En un segundo punto se analizan los obstculos para la ejecucin de un plan particular con el fin de encausar posibles soluciones para rebasar estos obstculos antes de desarrollar el plan de accin. De todo ello, se concluye que el principal objetivo de esta tercera etapa en el modelo de los cinco componentes, es la identificacin de un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades inmediatas como para las postergables ya identificadas previamente. Para conseguirlo, es necesario que el consejero sepa qu es lo que ha intentado anteriormente la persona para afrontar la situacin, examinar qu es lo que podra realizar el paciente en la actualidad y proponer nuevas alternativas. Por lo general existe un acuerdo entre el paciente y el consejero respecto a la aceptabilidad de las soluciones que se escogieron a excepcin de que el paciente atraviesa por una estado de confusin incapacitante. (4) Ejecucin de la accin concreta: El objetivo principal de este componente dentro del proceso, es el de la orientacin del paciente hacia las metas, el ayudar a la persona a ejecutar alguna accin concreta para manejar la crisis a partir de lo estipulado en la aprobacin de tal o cual alternativa encaminada a tratar con las necesidades inmediatas. Es importante recordar que en todo momento se espera que el paciente pueda hacer tanto como sea capaz de ejecutar por s mismo, y tan slo en las situaciones en las que la capacidad de respuesta del individuo se encuentra deteriorada, es cuando el consejero toma una rol mucho ms activo. Es as como segn los factores de letalidad y capacidad de la persona para actuar en su propio beneficio se decide si el asistente adoptar

una postura facilitadora (si tiene baja letalidad y alta capacidad del individuo) o en todo caso una postura ms directiva (en casos de alta letalidad y baja capacidad del individuo). En lo que respecta al rol facilitador, el asistente y el paciente hablan acerca de la situacin pero es el paciente quien toma la responsabilidad por cualquier accin. Adems, cualquier convenio con respecto a la accin es un asunto que implica slo al asistente y al paciente. El rol directivopor su partese maneja desde un enfoque diferente. Si bien son el asistente y el paciente quienes hablan de la situacin, la accin puede incluir a ambos (no slo al paciente), mientras que el convenio para la accin puede incluir a otros. Entre otras diferencias, se puede concluir que el enfoque facilitador puede ir desde escuchar de forma activa hasta dar consejos. Muchas veces el consejo tiene tanto que ver con los pensamientos como con el comportamiento y cuando el asistente proporciona nuevas indicaciones o vas para definir el problema. La personas, por lo general, pueden encontrar que tanto la extrema desorganizacin como el trastorno caracterstico de la crisis son igual de atemorizantes, en esos casos, el terapeuta o consejero tiene la oportunidad de proveer indicaciones facilitadoras para la resolucin de la crisis. En cambio, la accin directiva, se ordena a partir de la movilizacin activa de los recursos sociales para tomar una accin dominante. Tanto como el paciente es incapaz de dar los pasos necesarios para atenuar la situacin o cumplir los enlaces con los recursos de ayuda/sostn, el consejero necesita implicarse en la accin o implicar a alguien ms. Estas acciones directivas se manejan dentro de un aparataje tico y legal, por lo cual se deben tener ciertas consideraciones como: a. Cualquier accin del consejero debe hacerse dentro de las leyes existentes b. Las intervenciones de control ocurren slo despus que todo lo dems se ha hallado deficiente c. A partir de los precedentes legales y el sentido comn, la confidencialidad en un entorno de terapia necesita ser enmendada para encuadra con otras realidades comunitarias.

d. Finalmente, al conceptuar todos los planes de accin como parte de un convenio entre las partes implicadas, los consejeros pueden otorgar tanto claridad como proteccin al proceso. Es por ello que antes de que el consejero adopte una postura directiva, debe evaluar y tener en claro el quin ejecutar la accin, hacia qu fin, por cunto tiempo, con qu riesgos y con qu consideraciones o salvaguardas. De manera concluyente, se puede colegir que en este componente el objetivo principal es ejecutar las soluciones inmediatas planteadas para satisfacer las necesidades inmediatas. (5) Seguimiento Finalmente, como ltimo punto en el proceso, se considera el extraer la informacin y establecer un procedimiento que permita el seguimiento para verificar el progreso del paciente. Para ello, la principal tarea del asistente es especificar un procedimiento para que l y el paciente estn en contacto en un tiempo posterior. Es importante dejar en claro quin se encargar de la comunicacin, la modalidad de la misma, el tiempo y el lugar para el contacto lo cual recibe el nombre de contrato para recontactar. De este modo, el objetivo es completar el circuito de retroalimentacin o determinar si se lograron o no las metas de los primeros auxilios psicolgicos, el suministro de apoyo, la reduccin de la mortalidad y el cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo. Si las necesidades inmediatas fueron confrontadas con una serie de soluciones inmediatas, seguidos por los pasos de accin concreta y adecuadas, y se ha completado en enlace para las necesidades posteriores, entonces est completo el proceso y termina la responsabilidad del consejero dentro de los primeros auxilios psicolgicos. Como se menciona anteriormente, el proceso de primeros auxilios psicolgicos se distribuye en cinco componentes, y dentro de esta propuesta inmediata de intervencin en crisis uno de los puntos resaltantes es la exploracin de posibles ideaciones o intentos suicidas, aspecto primordial dentro de la intervencin, es por ello que a continuacin se brindan algunos alcances al respecto.

3.2.2 Valoracin de la amenaza de suicidio u homicidio: Una de las prioridades del consejero es explorar la existencia de ideacin o intento suicida u homicida en el sujeto, y si bien no se ha logrado establecer un perfil especfico de tendencia al suicidio, se ha propuesto un consenso en cuanto a la bibliografa que desarrolla este aspecto, por lo que se presenta: 1. Existen muchas posibles razones para el surgimiento del comportamiento suicida: El clamar ayuda, intento por manipular a otros, episodios psicticos, desesperanza, incapacidad para enfrentar los problemas, etc. 2. El deseo de dar fin a la propia vida de manera usual est imbuido en una red de sentimientos ambivalentes: muchas veces se presentan mensajes contradictorios (tomar una dosis letal de pldoras pero permitir que alguien lo descubra para prevenir la muerte), o de la simple conciencia de que la persona quiere tanto vivir como morir. En estos casoscomo en general a lo que respecta al tema de suicidiose busca el aplazamiento de la decisin de matarse a s mismo. 3. La mayora de las personas son suicidas de manera intensa por slo un corto perodo de tiempo, de modo usual en cuestiones de das, y con frecuencia cambian de opinin acerca de matarse a s mismo: Es por ello que la intervencin en crisis procura inducir a la gente a posponer las decisiones irreversibles como el quitarse la vida. 4. La mayora de las personas suicidas o que matan a alguien ms, dan algn aviso o clave de sus intenciones 5. El peligro para la vida humana est en su punto ms elevado cuando alguien que est en crisis tiene tanto un plan mortal como los medios para llevarlo a efecto 6. La meta de salvar la vida humana sustituye a la total fidelidad a la confidencialidad 7. Puesto que las medidas para la salvacin de vidas implican lo mismo el acuerdo voluntario del individuo de no cometer un acto mortal o el que una persona externa le impida hacerlo, mantener algn modo de contacto con algn individuo potencialmente peligroso puede ser un componente crucial en la prevencin del suicidio u homicidio. 8. En estas situaciones, es necesario que los asistentes estn conscientes de sus propios sentimientos y actitudes acerca de la muerte y del hecho del suicidio, listos para consultar con algn colega acerca de los apropiado en cuanto a los pasos directivos, y el estar preparado para lidiar con el fracaso en el eventual o infortunado caso en el que se cometa el suicidio. REFERENCIAS

Slaikeu, K (2000). Intervencin en crisis: Manual para la Prctica y la Investigacin. Mxico: Manual Moderno.