KLINIKA CHORB SKRNYCH I WENERYCZNYCH POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ

Anatomia skry z uwzgldnieniem anatomii chirurgicznej. Mechanizmy przebiegu procesw gojenia si ran. Opatrunki ran stosowane w dermatochirurgii

Magdalena Kiedrowicz

Anatomia chirurgiczna skry

Skra wraz z tkank podskrn stanowi 10-15% wagi ciaa Naskrek zbudowany z nabonka wielowarstwowego paskiego, gruboci od 0,04 mm na powiekach i narzdach pciowych zewntrznych do 1,5 mm na doniach i podeszwach Keratynocyty stanowi 95% kom. naskrka, pozostae to kom. Langerhansa, melanocyty i kom. Merkla. Komrki macierzyste w warstwie podstawnej i w opuszkach wosw stanowi pul odnawiajcych si komrek naskrka, ich izolacja i moliwoci hodowli maj znaczenie w transplantologii jako rdo kom. epidermalnych

Anatomia chirurgiczna skry

Granica skrno-naskrkowa
Utrzymanie naskrka silnie zwizanego ze skr, znaczenie w gojeniu si ran i utrzymaniu przepuszczalnoci skry

Skra waciwa:
Chroni przed zabiegami mechanicznymi, zapewnia odywianie naskrka i przydatkw skry Grubo od 1 mm na powiekach do 5 mm na plecach Kolagen stanowi 75% suchej masy skry waciwej, a 15% typu III W. brodawkowata wkna kolagenowe cienkie, nieregularne W. siateczkowata 90% skry waciwej, z grubymi i regularnymi wknami kolagenowymi

Unaczynienie skry
Wyrnia si 3 sposoby zaopatrzenia skry: 1. Odchodzca od aorty dua ttnica leca pod miniem wysya perforatory miniowo-skrne do splotu skrnego gbokiego 2. Perforator powiziowo-skrny 3. Bezporednia ttnica skrna, tzw. osiowa, odchodzi od duej ttnicy, ley powyej minia i zaopatruje skrny splot gboki
4. Brak naczy krwiononych powyej granicy skrnonaskrkowej 5. Splot naczyniowy podbrodawkowy nie zabezpiecza tkanek podczas zabiegw chirurgicznych skry. Zabiegi rekonstrukcyjne patowe musz opiera si na tkankach zawierajcych splot skrny gboki

Unerwienie skry
Unerwienie przez wkna eferentne (wspczulne) i aferentne (przywspczulne, przewodzce bodce czuciowe) Nerwy czuciowe przebiegaj w tkance podskrnej, powierzchownie do powizi powierzchownej Nerwy motoryczne, ktrych topografia jest wana przy zabiegach chirurgicznych le pod powizi Nerwy czuciowe tworz splot kocowy w warstwie brodawkowatej skry waciwej

Anatomia twarzy
Powizi twarzy: Powierzchowna - prowadzi naczynia, nerwy i minie mimiczne, zbudowana z tkanki tuszczowej i wknistej Gboka pokrywa koci, chrzstki i minie ujce Minie wyrazowe twarzy kopertowato obejmuje powi powierzchowna Powi powierzchowna w obrbie policzkw tworzy SMAS (ciga blaszka powiziowa rozcigajca si od zewntrznej powierzchni minia czoowego i powizi skroniowej do zewntrznej powierzchni minia szerokiego szyi.

Anatomia twarzy
Okolica Czoo Misie m. Czoowy m. Marszczcy brwi m. Poduny nosa m. Okrny oka Dziaanie Unosi brwi, powoduje poprzeczne fady czoa Zblia uki brwiowe Marszczy skrne nasady nosa (fady poziome) Zamykanie szpary powiekowej, mruganie, silne zaciskanie powiek (cz obwodowa) Zamykanie szpary powiekowej, mruganie, silne zaciskanie powiek (cz oczodoowa) Wspdziaanie z miniem okrnym oka

m. Dwigacz powieki grnej

m. Czoowy i m. poduny nosa

Anatomia twarzy
Okolica Okolica szpary ustnej i policzkw Misie m. Okrny ust Dziaanie Zwieranie szpary ustnej, inne ruchy warg, antagonista mini promienisto odchodzcych od warg Dociska policzki do zbw, pomaga w wydmuchiwaniu powietrza Unosz warg grn, poszerzaj szpar ustn

m. policzkowy

m. Dwigacz wargi grnej, m. dwigacz wargi grnej i skrzydeka nosa, m. jarzmowy wikszy, m. jarzmowy mniejszy

Anatomia twarzy
Okolica Okolica szpary ustnej i policzkw Misie m. Dwigacz kta ust, m. miechowy
m. Obniacz kta ust m. brdkowy

Dziaanie Unosz warg grn

Obniaj warg doln Unoszenie wargi i jej uwypuklenie

m. Szeroki szyi

Obnia warg doln

Teoria jednostek estetycznych twarzy

Regiony na twarzy, ktrych granice ograniczone s przez linie wypukle, bruzdy, linie granicy owosienia i rnice w strukturze skry Podzia twarzy na regionalne jednostki estetyczne twarzy: czoo, powieki grne, powieki dolne, nos, policzki, maowiny uszne, warga grna, warga dolna, brdka i szyja Umieszczanie granic obszarw rekonstruowanych w bruzdach, na granicy ze skra owosion

Linie napicia skry i wyboru kierunkw naci skry

Dojrzae blizny linijne s wynikiem naci zaplanowanych tak, by blizna leaa w przebiegu linii lub rwnolegle do ssiadujcych linii skrnych Linie naci skrnych, tzw. linie Langera, odpowiadaj dominujcym kierunkom mechanicznego napicia skry Nacicie wzdu linii Langera zapewnia nacicie rwnolege do przebiegu wkien kolagenowych i elastycznych, prowadzc do ich minimalnej destrukcji Nacicia prostopade do linii Langera mog by bodcem do przerostu uszkodzonych wkien i wystpowania blizn przerosych i keloidw

Gojenie ran
Rana: przerwanie cigoci struktur anatomicznych jako wynik urazu przypadkowego lub zamierzonego. Bez wzgldu na czynnik sprawczy oraz rodzaj tkanki proces gojenia si ran jest taki sam pod wzgldem biochemicznym i fizjologicznym, jakkolwiek moe si rni czasem trwania i intensywnoci

Hemostaza

Zahamowanie krwawienia
F. zapalna

Zapalenie

Chemotaksja

Regeneracja tkanki cznej

Epitelializacja
Proliferacja Dojrzewanie Obkurczanie
F. przebudowy blizny F. proliferacyjna (regenerayjna)

Obkurczanie

Tworzenie blizny Przebudowa blizny

Faza zapalenia
Pocztek natychmiastowy czas trwania 1-10 dni

Cel: ograniczenie nasilania si uszkodzenia, hemostaza, uszczelnienie powierzchni rany, usunicie tkanek martwiczych, migracja komrek zapalnych do rany dziki dziaaniu czynnikw chemotaktycznych, cytokin i czynnikw wzrostu Pocztkowy skurcz naczy kapilarnych i ttniczek, nastpnie rozszerzenie naczy krwiononych i wzrost przepuszczalnoci

Zapalenie
Uszkodzenie tkanek i przerwanie cigoci naczy powoduje kontakt kolagenu rdbonka z pytkami krwi i vWF aktywacja szlaku koagulacji Skrzep: pytki i fibryna Tymczasowa macierz zewntrzkomrkowa: pytki, fibryna, fibronektyna Agregacja pytek: Thromboksan, trombina, czynnik pytkowy 4

Pytki krwi
Ziarnistoci alpha: -czynnik pytkowy 4: agregacja -Beta-trombomodulina: wizanie trombiny -PDGF: chemoatraktant -TGF-beta: naprawa tkanek Ziarnistoci gste: substancje wazokonstrykcyjne adenozyna, serotonina, wap

Macierz zewntrzkomrkowa
Histamina (kom. tuczne) i serotonina (pytki krwi) zwikszaj przepuszczalno cian naczy krwiononych Skadowa dopeniacza C5a i leukotrein B4 - chemotaksja neutrofili IL1, TNF alpha (kom. Endotelialne i makrofagi) - chemotaksja neutrofili Czynniki chemotaktyczne oraz przesik surowicy do pynu srdmiszowego uatwiaj diapedez neutrofili Neutrophile wydzielaj elastaz i proteazy, wzrost przepuszczalnoci naczy i ich rozszerzenie wpyw na stan zapalny

Komrki wielojdrzaste
Przycigane przez czynniki chemotaktyczne Migruj przez ECM przez czasowy kontakt z integrynami Neutrofile oczyszczaj ran z obcych czstek i bakterii Migracja PMNs trwa kilka dni Brak zahamowania migracji: destrukcja tkanek, martwica, ropie

Makrofagi
Monocyty ulegaj aktywacji do makrofagw Pojawiaj si po 24-48 h Wydzielaj enzymy (kolagenaza, elastaza), PGE, cytokiny (IL-1, TNF alpha, IFN ), czynniki wzrostu (TGF, PDGF), fibronektyn (rusztowanie dla fibroblastw) Aktywuj fibroblasty, komrki endotelialne i epitelialne do produkcji ziarniny

Faza proliferacyjna
Regeneracyjna lub reparacyjna 5 dzie - 3 tydzie Angiogeneza: indukowana przez czynnik wzrostu fibroblastw VEGF, TNF-beta, angiogenin, angiotropin 1 i trombospondyn, fragmentacja bon podstawnych migracja komrek endotelium, tworzenie naczy

Faza proliferacyjna

Tworzenie ziarniny: Tworzenie 4 dni od urazu Indukowane przez czynniki wzrostu wydzielane przez makrofagi (PDGF, TGF-1) Fibroblasty tworzenie macierzy zewntrzkomrkowej, naczynia krwionone oksygenacja tkanek Zamiana bogatej w komrki ziarniny w bezkomrkow blizn (apoptoza komrek)

Faza proliferacyjna
Fibroblasty rnicuj si ze spoczynkowych komrek mezenchymalnych w tkance cznej migracja komrek z brzegw rany po 3-5 dniach

Fibroplazja: Fibroblasty zastpuj fibronektyn-fibryn kolagenem

Kolagen
Typ III synteza midzy 1-2 dniem Typ I - 3-4 dzie Typ III zastpowany przez Typ I w cigu 3 tyg.

I
(80% skra)

Wystpowanie: skra, koci, cigna. Pierwotny typ w gojeniu ran Chrzstka

Wzrost iloci w gojcych si ranach, naczyniach i skrze Bona podstawna

II
III
(20 % skra)

IV

Gwnie rogwka

Wytrzymao blizny
6 tydz. = 60% maksymalnej 8 tydz.-1 rok 80% maksymalnej Siatka kolagenu = od 6 tyg. Ilo kolagenu nie zmienia si, ale nastpuje stae jego sieciowanie (wizania krzyowe) wzrost wytrzymaoci = dojrzewanie

Epitelializacja: tworzenie bariery fizycznej

Pocztek kilka godzin po urazie Czynniki wzrostu (PDGF, TGF, EGF) stymuluj mitozy w kom. epitelialnych na brzegach rany Migracja komrek: wytworzenie obwodowych wkien aktynowych umoliwiajcych ruch komrek

Dojrzewanie
Remodeling rany 3 tydz. - 1+ rok Typ I kolagenu zastpuje typ III: objto siatki kolagenu nie zmienia si, po 6 tygodniu przebudowa i powstawanie wiza krzyowych Zmniejszenie unaczynienia, mniej fibroblastw i kwasu hialuronowego Regeneracja obwodowych pocze nerwowych - 1mm/dzie

 Obkurczanie si: dorodkowe Obkurczanie si skracanie si caej gruboci skry Przykurcz otaczajcej w celu redukcji wielkosci blizny Miofibroblasty: fibroblasty o aktywnoci mini gadkich, poprzez wizki aktyny czce si z fibronektyn ECM cigaj brzegi rany Przykurcz: ograniczenie funkcji jako wynik obkurczania si (blizny nad stawami, okolica jamy ustnej, powieki)

Vs

Oparzenie/Keloid powodujce przykurcz

Czynniki upoledzajce gojenie si ran

Zakaenie bakteryjne: zmniejszenie iloci O2 , liza kolagenu, przeduony stan zapalny

Ciao obce w ranie

Immunosupresja: 5FU, MTX, Cyclosporina, FK-506. D-Penicillaminahamowanie tworzenia wiza krzyowych kolagenu, GKS hamuj wszystkie fazy gojenia si ran

Chemioterapia: bez wpywu po14 dniach

Radioterapia: nieprawidowa synteza kolagenu, wknienie naczy

Czynniki upoledzajce gojenie si ran

Cukrzyca: hamuje faz zapalenia Niedoywienie: Albuminy < 3.0, Vit-C Palenie papierosw: skurcz naczy, miadyca, karboksyhemoglobina, spadek O2 GKS: hamuj makrofafi, PMNs, syntez kolagenu, cytokiny, zmniejszaj wytrzymao blizny Wit A przeciwdziaa efektowi GKS

Blizny
Blizna- tkanka czna wknista, zastpujca ubytki skry waciwej

Cechy blizny: cieczenie naskrka, mniejsza sprysto, brak przydatkw, zanik poletkowania skry, wygadzenie granicy skrnonaskrkowej Prawidowa blizna ma charakter blizny zanikowej
Nieprawidowe gojenie ran: blizny przerose i bliznowce (keloidy)

Keloid
agodny nowotwr tkanki cznej Guzowaty twr o wzmoonej spoistoci, gadkiej i lnicej powierzchni Obecno wypustek przezchodzcych poza obszar uszkodzenia skry

Wystpowanie: dzieci i mode osoby dorose, K=M, czciej u osb o ciemnym kolorze skry Lokalizacja: miejsca o wzmoonym napiciu skry (okolica mostka, ramion, patkw uszu, nad stawami, w okolicach mostka, w miejscach ci chirurgicznych poprzecznych do linii dziaania si rozcigajcych skr

Keloidy czynniki predysponujce

Czynniki genetyczne: w niektrych przypadkach dziedziczenie AD Czynniki immunologiczne: wzrost niektrych cytokin w tkankach bliznowcw, obecno przeciwcia p/fibroblastom i komrkom rdbonka Czynniki hormonalne: wzrost ryzyka w ciy, okresie pokwitania, w akromegalii Inne: hipoksja, wzrost stenia NO w keloidach, grupa krwi A, urazy termiczne, chemiczne, mechaniczne, dermabrazja, tatua, infekcje (opryszczka, ppasiec), trdzik bliznowaciejcy, szczepienia, ukszenia owadw

Keloidy zmiany histologiczne

20-krotnie zwikszona produkcja kolagenu, elastyny, fibronektyny i proteoglikanw przez fibroblasty Przewaga tkanki cznej wknistej, liczne, nieregularne wizki kolagenu, zahamowanie degradacji kolagenu Zanik przydatkw Rozkad wkien sprystych

Blizny przerose
Wzrost tkanki wknistej nad poziomem skry Powstaje we wczesnym stadium gojenia rany (po 6-8 tygodniach) Powstaj w miejscu urazu, nie przekraczaj jego granic Twardsze i grubsze ni skra zdrowa (utrata elastyny) Pieczenie, wid, bolesno Lokalizacja i czynniki predysponujce: jak w keloidach

Blizny przerose zmiany histologiczne

Grube wizki zhialinizowanego kolagenu Obfitsza komponenta komrkowa ni w keloidach (fibroblasty) Neowaskularyzacja (mikronaczynia)

Keloidy Pno po urazie Rzadko ustpuj samoistnie

Blizny przerose 6-8 tyg. po urazie Czasem ustpuj samoistnie

Przekraczaj granice urazu

Ograniczone do miejsca urazu

Miejsca o zwikszonym napiciu Stawy, plecy, mostek, brzuch, miejsca (maowiny uszne, mostek, rzadko stawy) odsiebne

Czsto pogorszenie po leczeniu chirurgicznym

Dobre wyniki po leczeniu chirurgicznym

Keloidy i blizny przerose metody leczenia

Profilaktyka: prowadzenie lini ci chirurgicznych w liniach Langera, Opatrunki zapewniajce prawidow epitelializacj Zapewnienie prawidowego unaczynienia przy opracowaniu rany Wczesne usuwanie szww chirurgicznych, Stosowanie ucisk na uszkodzone tkanki

Keloidy i blizny przerose metody leczenia

Metody chirurgiczne: przeszczepy skry, plastyka blizn, plastyka patowa nawroty w 80% w przypadku keloidw Metody farmakologiczne: Zewntrzne: preparaty z wycigiem z cebuli morskiej, heparyn, rumiankiem, alantoin, macica perowa, wycig z Centella asiatica, silikony-ele, kwas retinowy, GKS Doogniskowe: GKS (triamcinolon acetonidu), penicylamina, werapamil, kolchicyna, pentoksyfilina, 5-fluorouracyl, streptokinaza, toksyna botulinowa

Keloidy i blizny przerose metody leczenia

Metody fizyczne: Krioterapia (2-3 cykle zamraania ciekym azotem lub podtlenkiem azotu) laseroterapia magnetoterapia terapia kompresyjna (do 3 miesicy) radioterapia nawietlania UVA (skuteczno dyskusyjna)

Funkcje opatrunkw w dermatochirurgii

Pokrycie rany ochrona przed urazem i kontaminacj bakteryjn oraz ciami obcymi, minimalizacja utraty pynu i ciepa Absorbcja wydzieliny z rany utrzymanie rany wilgotnej, ale nie mokrej, minimalizacja maceracji ucisk hemostaza, zmniejszenie obrzku i tworzenia si krwiakw, ochrona przed rozejciem si rany Utrzymanie wilgotnego rodowiska - uatwienie gojenia si ran ostrych, redukcja blu w ranach przewlekych

Funkcje opatrunkw w dermatochirurgii

Rany ostre goj si 40% szybciej w rodowisku wilgotnym ni eksponowane na powietrze Opatrunki pobudzaj naskrkowanie, stymuuj angiogenez, wywouj retencj czynnikw wzrostu, uatwiaj autolityczne oczyszczanie rany, ochraniaja przed patogenami rodowiskowilgotne przypiesza migracj keratynocytw, nasila waskularyzacj (wzrost TNF alfa, heparyny, hipoksja), wiksza proliferacja fibroblastw Czsto zakae 2,6% w opatrunkach okluzyjnych, 7,1% w nieokluzyjnych bariera fizyczna, atwiejsze naciekanie przez neutrofile, lekko kwane pH, hamujce wzrost bakterii)

Funkcje opatrunkw w dermatochirurgii

Rany przewleke nie wykazuj cech gojenia samoistnego Goj si przez ziarninowanie Leczenie nastawione na usuwanie przyczyn powstawania ran

Typy opatrunkw
Materiay nieprzywierajce opatrunki siateczkowe i maciowe Uatwiaja gojenie, wykazuj aktywno przeciwbakteryjn Wystpuj jako opatrunki hydrofilowe lub hydrofobowe Opatrunki absorbcyjne: Gaza absorbuje wydzielin z powierzchni rany Stosowana do pokrycia nieokluzyjnych, nieprzywierajcych materiaw opatrunkowych Moe by uywana na opatrunek okluzyjny Zazwyczaj nie jest stosowana bez[porednio na ran, poniewa moe przywiera do jejpowiuerzchni Pianka i algniniany utrzymuj wilgotno

Typy opatrunkw
Opatrunki okluzyjne/utrzymujce wilgotno: Przepuszczaj parowanie wolniej ni postpuje utrata wilgotnoscin rany (mierzona jako tempo utraty wilgotnoci przez opatrunek pozostawiony przez 24 godz. Tempo utraty wilgotnoci nprzez skr zranion jest 40 razy wysze ni skry zdrowej

Typy opatrunkw
Niebiologiczne opatrunki okluzyjne: Pianki (gbki) opatrunki poliuretanowe Skadaj si z hydrofobowych, poliuretanowych warstw Miekkie, o duej wchanialnoci, nieprzywieraj do rany, atwe do usunicia Dopasowuj si do ksztatu i wielkoci rany Nieprzezroczyste - brak moliwoci oceny stanu rany Mog nadmiernie wysusza ran, nie mona stosowa na rany suche Wymagaj zastosowania dodatkowego opatrunku Stosowane w ranach z du iloci wydzieliny i zainfekowanych

Typy opatrunkw
Niebiologiczne opatrunki okluzyjne: Bony pprzepuszczalne (folie) Cienkie, transparentne, przepuszczalne dla tlenu, CO2 i wody Nieprzepuszczalne dla wydzieliny z rany Nie wymagaj opatrunkw mocujcych Brak waciwoci absorbcyjnych Zalecane do powierzchownych ran chirurgicznych, miejsc po pobranym przeszczepie sky, powierzchownych owrzodze Nie s wskazane u pacjentw z delikatn i cienk skr

Typy opatrunkw
Niebiologiczne opatrunki okluzyjne: Hydrokoloidy Zawieraj macierz hydrokoloidw, zawierajcych elatyn, pektyn, karboksymetyloceluloz Nieprzezroczyste, chonne Pochaniaj wod, pyn wysikowy, formuj el nad ran Nieprzepuszczalne dla pary wodnej, tlenu i dwutlenku wgla Stwarzaj rodowisko autolityczne, ktre moe sprzyja powikszaniu si rany Nie powinny by stosowane na rany zakaone, szczeglnie beztlenowcami, odsonita ko, oparzenia III st. Pocztkowo zmieniany codziennie, nastpnie co 3-7 dni

Typy opatrunkw
Niebiologiczne opatrunki okluzyjne: Hydroele Skadaj si z polimeru hydrofilowego (tlenek etylenu i 80% wody) Dostpne w postaci eli lub imregnowanej gazy Niewielkie waciwoci waciwoci absorbcyjne, nawilaj such ran, zmikczaj i chodz Dziaj na tkank martwicz, pobudzaj ziarninowanie Stosowane na rany suche, po dermabrazji, powierzchowne oparzenia, pcherze, owrzodzenia z martwic

Typy opatrunkw
Niebiologiczne opatrunki okluzyjne: Alginiany skadaj si z wkien polisacharydu uzyskiwanego z brunatnic morskich Biodegradowalne, hydrofilowe, nieprzywierajce i bardzo chonne Stosowane w ranach z du iloci wydzieliny Wymagaj opatrunku mocujcego

Typy opatrunkw
Hydrowkna Zawieraj wkna karboksymetylocelulozy, reagujce z wydzielin z rany, tworzc el Stosowane na rany z du i rednia iloci wydzieliny i rany ze skonnoci do krwawienia Wskazania: rany podermabrazji, wyciciu chirurgicznym, owrzodzeniach ylnych, oparzeniach Mocowane opatrunkiem mocujcym

Typy opatrunkw
Opatrunki kolagenowe: Na bazie kolagenu bydlcego typu I Stosowane dozaopatrywania ran z umiarkowan iloci wydzieliny i gojcych si owrzodze Pobudzaj migracj komrek przez macierz kolagenow Opatrunki z kwasem hialuronowym Biodegradowalne, w kontakcie z ran formuj elprzyspieszaj formowanie ziarniny i naskrkowanie Opatrunkiprzecidrobnoustrojowe (ze srebrem) Waciwoci bakteriobjcze Szczeglnie skuteczne, gdy dziaaj w rodowisku wilgotnym

Typy opatrunkw
Wygld rany Czarna martwica Martwica wilgotna lub wknik z ma iloci wysiku Rana z du iloci wysiku Wybr leczenia Opatrunki hydroelowe, enzymy proteolityczne Opatrunki alginowe, hydrokoloidowe, hydrowkna, enzymu proteolityczne Opatrunki alginowe, hydrokoloidowe, hydrowkna, enzymy proteolityczne

Rana z du iloci wysiku

Opatrunki piankowe, alginowe, hydrkoloidowe, opatrunki hydrokomrkowe

Hydrokoloidy, hydroele Gaza natuszczona, bony pprzepuszczalne, cienkie hydrokoloidy Opatrunki piankowe, alginowe, przeciwdrobnoustrojowe, hydrowkna Gaza nasczona steroidami, azotan srebra

Rana zairninujca Rana powierzchowna lub gojca si

Rana zakaona Rana nadmiernie ziarninujca