Estado Mundial de La Infancia 2008 PDF

ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA 2008
Supervivencia infantil
Agradecimientos
Este informe no hubiera sido posible sin los consejos y contribuciones de muchas personas, tanto dentro como fuera de UNICEF. Las siguientes oficinas de UNICEF sobre el terreno nos hicieron llegar importantes comentarios: Afganistn, Angola, Argentina, Bangladesh, Benn, Bolivia, Bosnia y Herzegovina, Brasil, Camboya, Camern, Chile, China, Colombia, Congo, Cte dIvoire, Ecuador, Egipto, Eritrea, Gambia, Ghana, Hait, India, Jamaica, Jordania, Kazajstn, Kenya, Marruecos, Mongolia, Mozambique, Nicaragua, Nger, Nigeria, Pakistn, Papua Nueva Guinea, Per, Repblica Bolivariana de Venezuela, Repblica Dominicana, Repblica Islmica del Irn, Repblica Unida de Tanzana, Santa Luca, Senegal, Somalia, Sudfrica, Sudn, Surinam, Tayikistn, Timor-Leste, Turkmenistn, Uganda, Uruguay, Yemen, Zambia y Zimbabwe. Tambin se recibieron aportes de las oficinas regionales de UNICEF y el Centro de Investigaciones Innocenti. Nuestro agradecimiento ms sincero a la Presidenta Ellen Johnson-Sirleaf, Tedros Adhanom, Paul Farmer, Paul Freeman, Melinda French Gates, Jim Yong Kim, Elizabeth N. Mataka y Henry Perry.
INVESTIGACIN Y ORIENTACIN DE POLTICAS

Divisin de Programas; Divisin de Polticas y Planificacin
DISEO Y PRODUCCIN
Prographics, Inc.
IMPRESIN TABLAS ESTADSTICAS

Seccin de Informacin Estratgica, Divisin de Polticas y Planificacin Producido, traducido y distribuido por la Seccin de Edicin, Diseo y Publicaciones, Divisin de Comunicaciones Hatteras Press, Inc.
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), diciembre de 2007 Para reproducir cualquier seccin de esta publicacin es necesario solicitar permiso. Srvase dirigirse a: Seccin de Edicin, Diseo y Publicaciones Divisin de Comunicaciones, UNICEF 3 UN Plaza, NY, NY 10017, EEUU Tel: 212 326 7434 Fax: 212 303 7985 Correo electrnico: nyhqdoc.permit@unicef.org. Se garantizar el permiso de reproduccin gratuito a las organizaciones educativas o sin fines de lucro. A otro tipo de entidades se les solicitar que paguen una pequea cantidad de dinero. Los comentarios representan los puntos de vista de los autores y no representan forzosamente las posiciones del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
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Prefacio
En 2006, por primera vez en la historia reciente, la cifra total de muertes anuales entre los nios y nias menores de cinco aos fue inferior a los 10 millones, al situarse en los 9,7 millones. Esto representa una reduccin de un 60% de la tasa de mortalidad en la infancia desde 1960. Sin embargo, no podemos permitirnos un exceso de confianza. La prdida de 9,7 millones de vidas jvenes todos los aos es inaceptable, especialmente cuando muchas de estas muertes se pueden evitar. A pesar de los progresos, el mundo no est todava en camino de reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de menores de cinco aos en 2015, que es uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Los datos recopilados por el Grupo Interinstitucional para la Estimacin de la Mortalidad revelan que se han alcanzado progresos en diversos pases de todas las regiones del mundo. Desde 1990, la tasa de mortalidad de menores de cinco aos de China ha descendido de 45 muertes por cada 1.000 nacidos vivos a 24 por cada 1.000, una reduccin de un 47%. La tasa de mortalidad de menores de cinco aos de la India se ha reducido en un 34%. Desde 1990, seis pases han conseguido reducir las tasas en un 50%: Bangladesh, Bhutn, Bolivia, Eritrea, el Nepal y la Repblica Popular Democrtica Lao. Sin embargo, sus tasas de mortalidad de menores de cinco aos siguen siendo elevadas. Y Etiopa ha logrado reducir esa tasa en casi un 40% desde 1990. De los 62 pases que no han logrado ningn progreso, o progresos insuficientes, hacia el Objetivo de Desarrollo del Milenio sobre supervivencia infantil, cerca de un 75% se encuentran en frica. En algunos pases de frica meridional, la prevalencia del VIH y el SIDA ha hecho retroceder las reducciones en la mortalidad de menores de cinco aos que se haban registrado anteriormente. Alcanzar el objetivo en estos pases exigir un esfuerzo concertado. La puesta en prctica de intervenciones bsicas de salud generalizadas, entre ellas la lactancia materna temprana y exclusiva, la inmunizacin, la administracin de vitamina A y la utilizacin de mosquiteros tratados con insecticida para evitar el paludismo, son esenciales para ampliar la escala de los progresos, tanto en frica subsahariana como en otras partes. Hay que hacer ms para aumentar el acceso al tratamiento y a los medios de prevencin, para abordar las repercusiones devastadoras de la neumona, la diarrea, el paludismo, la desnutricin grave aguda y el VIH. Sabemos que es posible salvar vidas cuando los nios y nias tienen acceso a servicios comunitarios de salud, respaldados por un sistema eficaz de remisin de casos. El objetivo debe ser prestar intervenciones decisivas a escala comunitaria, como parte de una serie de actividades integradas para apoyar la creacin de slidos sistemas nacionales de salud. Y es preciso prestar una especial atencin a las necesidades especiales de las mujeres, de las madres y de los nios y nias recin nacidos.
El Banco Mundial, la Organizacin Mundial de la Salud y UNICEF, a invitacin de la Unin Africana, han preparado conjuntamente un marco que se analiza minuciosamente en el informe Estado Mundial de la Infancia de este ao para ayudar a los pases africanos a lograr el ODM relacionado con la supervivencia infantil. Una fuente de esperanza es el nuevo impulso que ha cobrado la salud en el mundo. El inters pblico y privado es muy grande y, con el fin de capitalizar este impulso, se han establecido y reforzado una serie de alianzas innovadoras. Las alianzas encierran la promesa de acelerar los progresos hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. UNICEF trabaja estrechamente con los aliados del sistema de las Naciones Unidas y con los gobiernos, con las organizaciones regionales y no gubernamentales, las fundaciones y el sector privado, para coordinar las actividades y combinar los conocimientos tcnicos y la informacin. Nuestro desafo ahora es actuar con un sentimiento colectivo de urgencia para ampliar la escala de todo aquello que ya ha demostrado dar buenos resultados.
Ann M. Veneman Directora Ejecutiva Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
UNICEF/HQ07-1608/Georgina Cranston
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CONTENIDO
Agradecimientos............................................................................ii Prlogo Ann M. Veneman Directora Ejecutiva, UNICEF ....................................................iii 1.12 La probabilidad de muerte materna es mucho ms alta en el mundo en desarrollo que en los pases industrializados ....................................................................12 1.13 Los bajos niveles de atencin materna contribuyen a las altas tasas de mortalidad entre las madres de Asia meridional y frica subsahariana ......................................12 1.14 Casi el 90% de los casos de infeccin peditrica con el VIH se registran en frica subsahariana ........................13
Supervivencia infantil: la situacin actual
Resumen ....................................................................................vi Recuadros

Tasa de mortalidad de nios menores de cinco aos, indicador bsico de la salud infantil ............................................2 Causas subyacentes y estructurales de la mortalidad de madres y nios ..............................................................................3 Supervivencia de los recin nacidos ............................................4 Causas inmediatas de las defunciones infantiles ........................8 Neumona: el asesino olvidado de los nios ............................10 Atencin continua a la salud de la madre, del recin nacido y del nio a travs del tiempo y del espacio ............................17 Salud infantil en situaciones complejas de emergencia ..........18 La importancia de dotar a las mujeres de medios para impulsar la salud materna, neonatal e infantil ..........................20 Inscripcin de los nacimientos: una medida importante para acceder a los servicios esenciales ......................................22 Supervivencia infantil en situaciones posteriores a los conflictos: desafos y triunfos de Liberia, por la Presidenta Ellen Johnson-Sirleaf ..................................................................24
1.15 Cerca del 80% de la poblacin del mundo en desarrollo tiene acceso a fuentes mejoradas de agua ........................14 1.16 Solo la mitad de la poblacin del mundo en desarrollo tiene acceso a servicios adecuados de saneamiento .......14 1.17 Los 60 pases prioritarios en materia de supervivencia infantil propuestos por la iniciativa Cuenta Regresiva para 2015 ..............................................................................16 1.18 Conectar la salud materna, neonatal e infantil con la atencion continua ................................................................17 1.19 Conectar la asistencia dispensada en el hogar y los establecimientos sanitarios para reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil ................................................17 1.20 Las tasas ms bajas de registro de los nacimientos corresponden a Asia meridional y a frica subsahariana ..........22
Experiencias adquiridas a partir de la evolucin de las prcticas y los sistemas de atencin de salud
Resumen ....................................................................................26 Recuadros

La Iniciativa relativa al sarampin ..............................................28 Das Nacionales de Inmunizacin y Das de la Salud Infantil ..32 Financiacin del sector de la salud: enfoque sectorial e Iniciativa en favor de los pases pobres muy endeudados ......33 Atencin Integrada a las Enfermedades Neonatales y de la Infancia en la India ......................................................................35 La Iniciativa de Bamako ..............................................................36 Enfoque diagonal: la frmula de Mxico ..................................38 Programa acelerado de supervivencia y desarrollo de la infancia en frica occidental ......................................................40 Repercusiones del VIH y el SIDA sobre las mujeres y los nios de frica, por Elizabeth N. Mataka ..................................42 Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio ..43
Grficos
1.1 Los beneficios de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio 4 y las consecuencias negativas de no cumplirlo ..2 1.2 Tasas mundiales de mortalidad neonatal, 2000 ..................4 1.3 Intervenciones sencillas y de alto impacto para salvar las vidas de los recin nacidos, como parte del proceso de atencin continua a la salud maternoinfantil ................5 1.4 A escala mundial, la tasa de mortalidad en la infancia se redujo casi un 25% entre 1990 y 2006 ............................6 1.5 Menos de 10 millones de nios menores de cinco aos murieron en 2006 ..................................................................6 1.6 La reduccin de la mortalidad en la infancia que se ha registrado en el mundo no basta para alcanzar el ODM 4 ..7 1.7 Casi un tercio de los 50 pases menos adelantados han reducido sus tasas de mortalidad de menores de cinco aos en un 40% o ms desde 1990 ......................................8 1.8 Distribucin mundial de la mortalidad por causas especficas entre los nios menores de cinco aos............8 1.9 Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio ......................9 1.10 Ms de la mitad de los nios menores de cinco aos con sntomas de neumona visitan a un profesional sanitario apropiado ..............................................................................10 1.11 Asia meridional tiene el nivel ms alto de desnutricin de todas las regions ............................................................11
Grficos
2.1 Carga mundial de mortalidad por sarampin ..................29 2.2 Atencin primaria de salud selectiva y tendencias de las tasas de inmunizacin desde 1980 ..............................35 2.3 AIEPI Asistencia individualizada a nios enfermos de 2 meses a 5 aos de edad en centros de salud ambulatorios, en centros de derivacin de primer nivel y en el hogar ..37 2.4 Marco conceptual para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud ............39
iv
Supervivencia infantil
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Alianzas comunitarias para la atencin primaria de las madres, los recin nacidos y la infancia
Derechos humanos, atencin sanitaria en el mbito comunitario y supervivencia infantil, por Paul Farmer y Jim Yong Kim ................................................................................90

Prcticas bsicas para las intervenciones de atencin de la salud en las comunidades ......................................................47 Aspectos comunes y desafos de las alianzas comunitarias en salud y nutricin ......................................................................48 India: reducir la desnutricin mediante las alianzas comunitarias..................................................................................50 Evitar la transmisin de madre a hijo del VIH: repercusiones de los programas mothers2mothers en frica oriental y meridional....................................................52 La capacidad de liderazgo impulsa el cambio para las madres y la infancia en Etiopa, por Tedros Adhanom ............54 Objetivo Mozambique: reducir la mortalidad de menores de cinco aos con un programa basado en la comunidad ......59 Alianzas comunitarias en los sistemas hdricos y el saneamiento escolar ....................................................................60
Grficos
4.1 Marco conceptual para la ampliacin de la atencin primaria en los pases en desarrollo ..................................64 4.2 Modos de abordar los estrangulamientos en la prestacin de servicios sanitarios ......................................69 4.3 Estimacin de la repercusin y del coste de los mdulos mnimos, ampliados y mximos del marco estratgico para frica ........................................................78 4.4 Fuentes de financiacin 20072015 ....................................79 4.5 Brasil: Grandes disparidades en los ndices de mortalidad infantil entre distintas regiones y dentro de regiones determinadas, clasificadas segn el nivel familiar de ingresos y el origen tnico materno, 2002 ........................87
Unidos en pro de la supervivencia infantil
Grfico
3.1 Prevalencia del retraso en el crecimiento por edad (en meses) ............................................................................51

Fortalecer los mecanismos de recogida y vigilancia de datos para la toma de decisiones de salud pblica ................100 Al otro lado de la estera: unidos en pro de la supervivencia y la salud materna, neonatal e infantil, por Melinda French Gates ..............................................................................102
Fortalecer las alianzas comunitarias, la atencin continua y los sistemas de salud
Grfico Resumen ....................................................................................62 Recuadros

Ampliacin de la escala: nutricin adecuada para las madres, los recin nacidos y los nios y nias ........................66 Presupuestacin de costes marginales frente a los estrangulamientos ........................................................................70 Ampliacin de la escala: agua potable, saneamiento adecuado y mejores prcticas de higiene ..................................74 La necesidad urgente de abordar la crisis de trabajadores sanitarios en frica ......................................................................76 Argumentos a favor de la supervivencia infantil y otros objetivos de desarrollo del milenio en frica subsahariana ....78 Objetivo Botswana: ampliacin de la prevencin y el tratamiento del VIH por medio de alianzas comunitarias ........81 Promover la transparencia y la buena gestin de los asuntos pblicos en relacin con la prestacin de servicios sanitarios ..83 Financiacin basada en el rendimiento en Rwanda..................84 Objetivo Brasil: crear una red nacional de sistemas sanitarios de mbito comunitario ..............................................86 Una nueva forma de colaborar con las instituciones multilaterales ................................................................................88 5.1 Corrientes financieras especficas hacia los pases en desarrollo ........................................................................99
Referencias
............................................................................104
Tablas Estadsticas
..................................................109 Posicin de los pases segn su TMM5 ................................113 Tabla 1: Indicadores bsicos..................................................114 Tabla 2: Nutricin ..................................................................118 Tabla 3: Salud..........................................................................122 Tabla 4: VIH/SIDA ....................................................................126 Tabla 5: Educacin..................................................................130 Tabla 6: Indicadores demogrficos ........................................134 Tabla 7: Indicadores Econmicos..........................................138 Tabla 8: Situacin de las mujeres ..........................................142 Tabla 9: Proteccin infantil ....................................................146 Tabla 10: Ritmo de progreso ................................................150
Glosario
....................................................................................154
RESUMEN
La mortalidad en la infancia es un indicador importante del desarrollo de los pases y una evidencia certera de sus prioridades y valores. Invertir en la salud de los nios y sus madres no solo es primordial desde el punto de vista de los derechos humanos; tambin es una decisin econmica sensata y una de las maneras ms seguras en que los pases pueden encaminarse hacia un futuro mejor. Desde 1990, incluso los pases ms pobres han registrado mejoras impresionantes en sus tasas de supervivencia y en la salud de la niez. No obstante, cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio 4 (ODM 4), a saber, reducir en dos tercios la mortalidad de nios menores de cinco aos a escala mundial entre 1990 y 2015, exigir
realizar nuevos esfuerzos. Aunque lograr este objetivo an es posible, el reto es formidable. Conquistar la meta significa reducir el nmero de defunciones infantiles de 9,7 millones que se produjeron en 2006 a aproximadamente 4 millones en 2015. Esto requerir trabajar aceleradamente en mltiples frentes: reducir la pobreza y el hambre (ODM 1); mejorar la salud materna (ODM 5); combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades graves (ODM 6); aumentar el acceso a agua y saneamiento mejorados (ODM 7) y suministrar medicamentos esenciales a precios asequibles de manera sostenible (ODM 8). As mismo, ser preciso reexaminar las estrategias que tratan de beneficiar a las poblaciones ms pobres y marginadas.
Todos los nios tienen derecho a una vida sana. Un grupo de nios y nias en un centro infantil de la comunidad en Malawi.
Los notables progresos en materia de reduccin de la mortalidad en la infancia que realizaron muchos pases en desarrollo durante las ltimas dcadas son motivo de optimismo. Las causas de la mortalidad en la infancia, al igual que las soluciones, son bien conocidas. Ya existen intervenciones sencillas, asequibles y con la capacidad de salvar las vidas de millones de nios. El desafo consiste en beneficiar con esas intervenciones en el marco de un proceso de atencin continua de la salud materna, neonatal e infantil a los millones de nios y familias que, hasta ahora, no han tenido acceso a ellas.
E S TA D O M U N D I A L D E L A I N FA N C I A 2 0 0 8
Supervivencia infantil: la situacin actual

La situacin en estos momentos
Cunto vale una vida? La mayora de nosotros sacrificaramos mucho con tal de salvar la vida de un solo nio. Sin embargo, nuestras prioridades no son las mismas a escala mundial. En el mundo entero mueren diariamente, como promedio, ms de 26.000 nios menores de cinco aos, y casi todas esas muertes ocurren en el mundo en desarrollo o, ms precisamente, en 60 pases en desarrollo. Ms de un tercio de esos nios y nias mueren durante el primer mes de vida, generalmente en su hogar y sin acceso a servicios esenciales de salud ni a los productos bsicos que podran salvarlos. Pero esas defunciones se pueden evitar. Algunos nios mueren por infecciones respiratorias o diarreicas que ya no constituyen amenaza alguna en los pases industrializados, o por enfermedades propias de la primera infancia que se pueden evitar fcilmente mediante la vacunacin, como el sarampin. La desnutricin, que priva al organismo y al cerebro de los nios de los nutrientes necesarios para su crecimiento y desarrollo, es la causa subyacente de hasta el 50% de las defunciones de menores de cinco aos. El agua no apta para el consumo, las malas condiciones de saneamiento y la higiene inadecuada tambin contribuyen a la mortalidad y la morbilidad en la infancia. En 2006, el ao ms reciente del cual se tienen estimaciones slidas, cerca de 9,7 millones de nios y nias murieron antes de su quinto cumpleaos. Aunque las cifras han cambiado, el problema no es menos doloroso hoy que hace 25 aos, cuando el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) puso en marcha la revolucin de la supervivencia infantil. Las actividades de la comunidad para el desarrollo en materia de la supervivencia infantil estn centradas en el Objetivo de Desarrollo del Milenio 4 (ODM 4), que busca reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de nios menores de cinco aos a escala mundial entre 1990 y 2015. Debido a que, en 1990, las muertes infantiles ascendieron a cerca de 13 millones en trminos absolutos, conquistar el ODM 4 implica que ese nmero deber reducirse a la mitad durante los prximos siete aos, o sea, a menos de 13.000 por da o menos de 5 millones por ao1. La enormidad del desafo no se debe subestimar. El mundo tendr que reducir el nmero de muertes infantiles entre 2008 y 2015 a un ritmo mucho ms acelerado de lo que lo ha hecho desde 1990 (vase
1
el Grfico 1.6, pg. 7). Ms an, la mayora de los esfuerzos deben centrarse en las situaciones y circunstancias ms difciles: en los pases de escasos recursos, en los distritos y las comunidades ms empobrecidas, aisladas y marginadas y en los pases asolados por el SIDA y los conflictos armados. Tambin se deben centrar en los pases con una deficiente gestin de los asuntos pblicos y una subinversin crnica en la infraestructura fsica y en los sistemas de salud pblica. Seguir las mismas prcticas de siempre no ser suficiente para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud de la niez. Esto es evidente en frica subsahariana, la regin ms atrasada en casi todos los ODM relativos a la salud, pero tambin en varios pases de Asia meridional y en otros pases del mundo en desarrollo. Si las tendencias actuales se mantienen, en 2015 se registrarn 4,3 millones de muertes infantiles que se habran podido evitar si se hubiera alcanzado el ODM 4 (vase el Grfico 1.1, pg. 2). Para destacar la necesidad de que los temas relacionados con la infancia ocupen un lugar central en los programas internacionales, el Estado Mundial de la Infancia 2008 retoma la idea que marc la publicacin
UNICEF/2007/David Anthony
de la serie, a comienzos de los aos 1980. Entonces, como ahora, UNICEF y sus aliados aspiraban a reducir a la mitad las muertes infantiles en una fecha lmite. Entonces, como ahora, se propusieron soluciones y estrategias sencillas, eficaces, prcticas y de bajo costo para reducir la mortalidad en la infancia y mejorar la salud de la niez. Ahora, como entonces, se est invitando a aliados de todos los sectores del quehacer humano desde dirigentes religiosos hasta embajadores de buena voluntad, desde alcaldes hasta Jefes de Estado, desde estrellas deportivas hasta parlamentarios, desde asociaciones profesionales hasta sindicatos a vincularse a la causa de la supervivencia y el desarrollo infantil. A diferencia de los aos 1980, cuando a menudo libraba una lucha solitaria por la causa de la supervivencia infantil, hoy acompaan a UNICEF en esta empresa numerosos aliados.
Grfico 1.1
Los beneficios de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio 4 y las consecuencias negativas de no cumplirlo
4.3 5.4 4.3 5.4 2.8 2.8 1.9 1.7 1.0 1.0 0.9 1.5 0.1 0.4 1.0 2.0 3.0 4.0 Millones de muertes infantiles adicionales en 2015 si el ODM 4 no se cumple* Millones de vidas infantiles que se salvarn en 2015, en comparacin con 2006, si el ODM 4 se cumple** 5.0 6.0
Mundo Pases en desarrollo frica subsahariana frica occidental y central frica oriental y meridional Asia meridional Asia oriental y el Pacfico
0.0
Millones de nios menores de cinco aos
* Nmero de muertes adicionales de menores de cinco aos que se registrarn en 2015 si se mantienen las tasas anuales de reduccin de la actualidad. ** Nmero de muertes de nios menores de cinco aos que se evitarn solo en 2015, en comparacin con 2006, si se consigue la meta del ODM 4 de reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de menores de cinco aos observada en 1990. Fuente: Estimaciones de UNICEF, con base a los datos que figuran en las tablas estadsticas 1 y 10, pgs. 114 y 150 de este informe.
Tasa de mortalidad de nios menores de cinco aos, indicador bsico de la salud infantil
La tasa de mortalidad entre los nios menores de cinco aos tambin conocida por su acrnimo, TMM5, o sencillamente como tasa de mortalidad en la infancia indica la probabilidad de perder la vida entre el nacimiento y exactamente los cinco aos de edad, expresada por cada 1.000 nacimientos vivos, si se mantuvieran las tasas de mortalidad actuales. La TMM5 tiene varias ventajas como indicador del bienestar de los nios, en general, y de su salud, en particular. En primer lugar, mide un resultado del proceso de desarrollo ms que una aportacin, como la disponibilidad de caloras per cpita o el nmero de mdicos por cada 1.000 habitantes, que constituyen medios para alcanzar un fin. En segundo lugar, la TMM5 es el resultado de una gran variedad de aportaciones, entre ellas, el estado nutricional de las madres y sus conocimientos bsicos sobre salud; la cobertura de inmunizacin y de terapia de rehidratacin oral; el acceso a servicios de atencin maternoinfantil (incluida la atencin prenatal); los ingresos de la familia y su disponibilidad de alimentos; el acceso a agua apta para el consumo y a servicios bsicos de saneamiento, y el grado de seguridad del entorno del nio. En tercer lugar, la TMM5 es menos susceptible a la falacia del promedio estadstico que, por ejemplo, el ingreso nacional bruto per cpita. Esto obedece a que en la escala natural no es posible que los hijos de los ricos tengan 1.000 veces ms probabilidades de sobrevivir, aun cuando en la escala humana s es posible que tengan un ingreso 1.000 veces ms alto. En otras palabras, es mucho ms difcil que una minora adinerada afecte a la TMM5 de un pas y, por lo tanto, este indicador da una idea ms precisa aunque imperfecta sobre el estado de salud de la mayora de los nios (y de la sociedad como un todo).
Vanse las referencias, pg. 104.
Las alianzas que se establecieron durante las dos dcadas pasadas han sido vitales para abordar problemas que exigen cambios sistmicos y socioculturales ms complejos de lo que se esperaba cuando se inici la revolucin de la supervivencia infantil. El Estado Mundial de la Infancia 2008 expone los resultados derivados de estas alianzas y de las experiencias hacia la supervivencia y la salud infantil de las ltimas dcadas.
y un entorno seguro y estimulante aumenta su probabilidad de sobrevivir y desarrollar plenamente el pensamiento, el lenguaje y las habilidades emocionales y sociales, a la vez que disminuye su probabilidad de enfermarse y presentar otros problemas de salud. As mismo, garantiza un mejor rendimiento escolar y aumenta la probabilidad de que lleguen a ser personas productivas y tiles a la sociedad. Invertir en la infancia tambin es una medida lgica desde el punto de vista econmico. Segn el Banco Mundial, la inmunizacin y la administracin de suplementos de vitamina A son dos de las intervenciones de salud pblica ms eficaces en funcin de su costo. Mejorar la ingesta de vitamina A aumenta la resistencia a las enfermedades y reduce la probabilidad de morir2. Por una suma mdica se puede proteger a un nio contra la carencia de vitamina A y contra varias
enfermedades mortales, como la difteria, la tos ferina, el ttanos, la poliomielitis, el sarampin, la tuberculosis, la hepatitis B y Hib (Haemophilus influenzae tipo b), una causa importante de neumona y meningitis3. Tratar a los nios VIH positivos con cotrimoxazol, un antibitico de bajo costo, reduce drsticamente la mortalidad por infecciones oportunistas. Mejorar las tasas de supervivencia y el estado de salud de los nios tambin propicia dinmicas poblacionales ms equilibradas. Cuando los progenitores estn convencidos de que sus hijos van a sobrevivir, es ms probable que procreen menos y que cuiden mejor a los hijos que ya tienen. Y, no menos importante, los pases pueden invertir ms en cada nio4.
Por qu es importante la supervivencia infantil Ms all del dolor y el sufrimiento que causa la muerte de cualquier nio, invertir en la salud de la infancia es una medida sensata por diversos motivos. Privar a los lactantes y a los nios pequeos de una atencin bsica de salud y de los nutrientes que necesitan para crecer y desarrollarse sanamente es predisponerlos a fracasar en la vida. En cambio, brindarles una nutricin adecuada
Las cifras
Muchos menos nios mueren hoy que en 1960, el primer ao sobre el cual se dispone de cifras anuales de mortalidad en la infancia. De hecho, en el
Causas subyacentes y estructurales de la mortalidad de madres y nios

La mortalidad y la desnutricin de las madres, los recin nacidos y los nios pequeos comparten una serie de causas estructurales y subyacentes, entre ellas: Servicios de salud y nutricin pobremente dotados, sin capacidad de respuesta y culturalmente inapropiados. Inseguridad alimentaria. Prcticas inadecuadas de alimentacin. Higiene deficiente y falta de acceso a agua salubre o a instalaciones adecuadas de saneamiento. Analfabetismo de la mujer. Embarazo precoz. Discriminacin y exclusin de las madres y los nios del acceso a servicios y productos esenciales de salud y nutricin debido a la pobreza y a la marginacin geogrfica o poltica. Estos factores se traducen en millones de muertes innecesarias todos los aos. Por su naturaleza amplia e interrelacionada, deben ser abordados a diferentes niveles gobiernos, comunidad internacional, comunidades, familias y proveedores de servicios y de un modo integrado para obtener resultados verdaderamente positivos. Las soluciones a estos obstculos son bien conocidas, en particular las que se refieren a las causas directas de muerte de las madres, los lactantes y los nios pequeos. Entre esas soluciones se cuenta la prestacin de un conjunto de servicios esenciales de salud primaria a los nios, sobre la base de un proceso de atencin continua que se inicia durante el embarazo y contina durante el parto y el perodo postnatal, lo que significa que los nios acceden a servicios asistenciales durante sus primeros aos de vida, que son cruciales para ellos (vase el recuadro en la pg. 17 para obtener una definicin completa del proceso de atencin continua).
S U P E RV I V E N C I A I N FA N T I L : L A S I T U A C I N A C T U A L
Supervivencia de los recin nacidos

Hasta mediados de los aos 1990, las estimaciones sobre el nmero de muertes durante el perodo neonatal (el primer mes de vida) provenan de datos histricos ms que de encuestas. Gracias a las encuestas en hogares, en 1995 y 2000 se empez a disponer de estimaciones ms rigurosas, y los anlisis pusieron de relieve que los datos anteriores no haban dado una idea cabal de la magnitud del problema. Pese a que la tasa de mortalidad neonatal a escala mundial ha disminuido ligeramente desde 1980, las muertes de recin nacidos se han vuelto proporcionalmente ms significativas porque la reduccin ha sido ms lenta que la mortalidad de nios menores de cinco aos. Entre 1980 y 2000, el nmero de muertes durante el primer mes de vida baj un 25%, mientras que el nmero de defunciones de nios de un mes a cinco aos se redujo un tercio. Los ltimos datos indican que todos los aos mueren 4 millones de recin nacidos en su primer mes de vida y que hasta la mitad de esas defunciones ocurren durante las primeras 24 horas. Los recin nacidos tienen aproximadamente 500 veces ms probabilidades de morir el da del nacimiento que cuando tienen un mes de vida. La mortalidad de recin nacidos representa casi el 40% de todas las muertes de menores de cinco aos y alrededor del 60% de las de lactantes (menores de un ao). El nmero absoluto ms alto de defunciones neonatales se registra en Asia meridional la India contribuye con una cuarta parte del total mundial, pero las tasas nacionales ms altas de mortalidad neonatal corresponden a frica subsahariana. Un factor comn en todas esas muertes es la salud de las madres. Todos los aos mueren ms de 500.000 mujeres durante el parto o por complicaciones del embarazo. Los recin nacidos cuyas madres fallecen durante el alumbramiento tienen muchas ms probabilidades de morir en su primer ao de vida que aquellos cuyas madres continan con vida. Pero incluso estas cifras se quedan cortas frente a la magnitud de los problemas que afectan a la salud de los nios durante el perodo neonatal. Por ejemplo, ms de 1 milln de los que sobreviven todos los aos la asfixia del parto presentan trastornos como parlisis cerebral y dificultades de aprendizaje. Por cada recin nacido que muere, 20 sufren dao durante el parto, presentan complicaciones derivadas del nacimiento prematuro u otros problemas neonatales. Lograr mejoras importantes durante el perodo neonatal depender del desarrollo de intervenciones esenciales para las madres y los recin nacidos antes, durante e inmediatamente despus del parto. De acuerdo con las ltimas estimaciones para 2000-2006, actualmente el 25% de las mujeres embarazadas del mundo en desarrollo no reciben siquiera la visita de un profesional de la salud (mdico, enfermera o partera), solo el 59% de los partos cuentan con asistencia calificada y apenas un poco ms de la mitad de los lactantes nacen en establecimientos sanitarios. Evitar las muertes de recin nacidos es fundamental para reducir la mortalidad en la infancia. La Serie sobre Supervivencia Neonatal que public la revista The Lancet en 2005 calcula que de los 4 millones de muertes anuales se podran evitar 3 millones si se ampla la escala (una cobertura del 90%) de un conjunto de intervenciones rentables y de comprobada eficacia que se aplican a travs de servicios de extensin, de las familias, las comunidades y los centros de salud, en el marco de un proceso continuo de atencin neonatal (perodos preparto, intraparto y posparto). Si bien es indispensable que la asistencia calificada sea cada vez ms frecuente, la Serie sobre Supervivencia Neonatal subraya la importancia de poner en prctica soluciones provisionales que podran salvar casi el 40% de las nuevas vidas. Tambin es vital ampliar el alcance de los programas de prevencin de la transmisin del VIH de la madre al nio. Entre las acciones que se deben emprender para salvar las vidas de los recin nacidos est el desarrollo de proyectos nacionales basados en evidencias, orientados a los resultados y que incorporen estrategias especficas para beneficiar a los sectores menos favorecidos de la poblacin. Tambin se requiere una mayor financiacin, metas convenidas para reducir la mortalidad neonatal, y ms armonizacin y responsabilidad de las partes a escala internacional.
Grfico 1.2
Tasas mundiales de mortalidad neonatal, 2000

Pases industrializados ECE/CEI Amrica Latina y el Caribe Asia oriental y el Pacfico Asia meridional Oriente Medio y frica del Norte frica occidental y central frica oriental y meridional frica subsahariana 40 4
18
15
20
44
26
48
44 0 10 20 30 40 50 60 Muertes neonatales por cada 1.000 nacimientos vivos
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, mediante sistemas de registro de datos vitales y encuestas en hogares. Los datos nacionales y regionales sobre las tasas de mortalidad neonatal en 2000 se pueden consultar en la tabla estadstica 1, pg. 114 de este informe.
Grfico 1.3
Intervenciones sencillas y de alto impacto para salvar las vidas de los recin nacidos, como parte del proceso de atencin continua a la salud maternoinfantil
Atencin obsttrica calificada y asistencia inmediata al recin nacido, incluida la reanimacin. Atencin obsttrica de emergencia en caso de presentarse complicaciones como parto obstruido, parto de nalgas, hemorragia, preeclampsia y trabajo de parto prematuro. Antibiticos para la ruptura prematura de membranas* Corticosteroides para el trabajo de parto prematuro* Atencin neonatal de emergencia para casos de enfermedad, especialmente sepsis; reanimacin de recin nacidos y atencin a recin nacidos con muy bajo peso al nacer
Prestacin de servicios como parte de un continuo
Atencin clnica en establecimientos de salud
Servicios de extensin
cido flico
Serie de cuatro visitas prenatales que incluyen vacunacin contra el ttanos, deteccin y tratamiento de la sfilis, otras infecciones, preeclampsia y complicaciones del embarazo Terapia presuntiva intermitente contra el paludismo** Deteccin y tratamiento de la bacteriuria*
Asistencia postnatal como complemento de las prcticas de salud Deteccin precoz de complicaciones y derivacin de casos
Familia y comunidad
Preparacin para el nacimiento, promocin de la demanda de servicios asistenciales y preparacin para las emergencias
Parto en condiciones higinicas
Cuidado de la salud en el hogar, incluida la promocin de la lactancia materna, el cuidado del cordn umbilical en condiciones higinicas, atencin a la temperatura y promocin de la demanda de servicios asistenciales Cuidados adicionales a los recin nacidos con bajo peso al nacer Gestin de los casos de neumona en las comunidades
Asesora y preparacin para la atencin del recin nacido
Cuidado del cordn umbilical en condiciones higinicas, atencin a la temperatura y promocin de la alimentacin inmediata y exclusiva con leche materna Parto
Embarazo
Periodo neonatal
Primeros aos de vida
Atencin continua a la madre, al recin nacido y al nio

* Intervenciones adicionales para entornos con sistemas sanitarios ms vigorosos y menores tasas de mortalidad. ** Intervenciones necesarias en determinados entornos, como zonas con alta prevalencia de paludismo. Nota: Este grfico incluye 16 intervenciones de eficacia comprobada para reducir la mortalidad neonatal. Otras intervenciones importantes tambin se ejecutan durante este perodo, pero no se incluyen aqu porque sus efectos principales no se reflejan en la mortalidad de los recin nacidos (por ejemplo, prevencin de la transmisin del VIH de la madre al nio). La manera de poner en prctica algunas de las intervenciones mencionadas puede variar de un contexto a otro. Fuente: The Lancet Series Team, The Lancet Series on Neonatal Health Executive Summary, The Lancet, 3 de marzo de 2005, p. 3.
UNICEF/HQ04-0675/Giacomo Pirozzi
La vacunacin y la administracin de suplementos de micronutrientes, dos intervenciones eficaces en funcin de sus costos, protegen a los nios contra enfermedades y problemas de salud que pueden ser mortales. Un nio recibe una dosis de vitamina A, Tayikistn.
transcurso de los ltimos 46 aos, el nmero anual de muertes infantiles se ha reducido en un 50%, pasando de aproximadamente 20 millones en 1960 a menos de 10 millones en 2006. En los ltimos aos se han registrado avances importantes y, en algunos casos, notables en materia de supervivencia infantil. Pese a las grandes dificultades, en especial el flagelo del SIDA en frica oriental y meridional y los destructivos conflictos en muchos pases con altas tasas de mortalidad, la tasa mundial de mortalidad en la infancia se ha venido reduciendo constantemente desde 1990. Segn clculos, en 2006 la proporcin fue de 72 muertes por cada 1.000 nacimientos vivos, es decir, un 23% menos que en 1990. En diversas regiones, la tasa de reduccin de la mortalidad en la infancia
Grfico 1.5
desde 1990 ha sido impresionante. En Asia oriental y el Pacfico, Europa Central y Oriental y la Comunidad de Estados Independientes (ECE/CEI), y Amrica Latina y el Caribe las tasas se han reducido prcticamente a la mitad y, en 2006, la mortalidad de menores de cinco aos en esas regiones fue inferior a 30 por cada 1.000 nacimientos vivos. A pesar de que se requieren muchos ms avances para igualar la baja tasa promedio de los pases industrializados (6 por cada 1.000 nacimientos vivos en 2006), solo aproximadamente uno de cada 36 nios nacidos en estas tres regiones muere antes de su quinto cumpleaos. Otras regiones estn siguiendo los pasos de las tres anteriores. En Oriente Medio y frica del Norte se han registrado progresos continuamente; sin embargo, en 2006
Grfico 1.4
A escala mundial, la tasa de mortalidad en la infancia se redujo casi un 25% entre 1990 y 2006
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central Oriente Medio y frica del Norte Asia meridional Asia oriental y el Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases/territorios en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 93 72 10 6 103 79 180 142 55 29 55 27 53 27 79 46 123 83 187 160 165 131 208 186
Menos de 10 millones de nios menores de cinco aos murieron en 2006
Amrica Latina y el Caribe, 300.000
ECE/CEI, 100.000 Pases industrializados, 100.000
1990 2006
Oriente Medio y frica del Norte, 400.000 frica subsahariana, 4,8 millones Asia meridional, 3,1 millones
50
100
150
200
250
Asia oriental y el Pacfico, 900.000
Muertes de nios menores de cinco aos por cada 1.000 nacimientos vivos
Fuente UNICEF, Organizacin Mundial de la Salud, Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas y Divisin de Estadstica de las Naciones Unidas. Los datos de los pases y las regiones se pueden consultar en las tablas estadsticas 1 y 10, pgs. 114 y 150 de este informe.
su tasa de mortalidad de menores de cinco aos fue de 46 por cada 1.000 nacimientos vivos, lo que significa que uno de cada 22 nios muere antes de cumplir cinco aos. Asia meridional tambin va por buen camino, si bien en el contexto de las regiones tiene el segundo nmero ms alto de muertes de nios menores de cinco aos, lo que representa el 32% del total mundial. En 1990, uno de cada ocho nios de Asia meridional muri antes de los cinco aos de edad, y en 2006, uno de cada 12. frica subsahariana sigue siendo la zona geogrfica que ms preocupa. Adems de que su tasa de mortalidad en la infancia es, con mucho, la ms alta como promedio, uno de cada seis nios fallece antes de los cinco aos, esta regin es la que
Grfico 1.6
menos ha progresado desde 1990, y solo logr disminuir la carga de mortalidad en la infancia un 14% entre 1990 y 2006. Incluso varios pases de la regin todava registran aumentos en sus tasas de mortalidad de menores de cinco aos. En 2006, el 49% de todas las defunciones de nios de este grupo de edad ocurrieron en frica subsahariana, pese a que solamente el 22% de los nios del mundo nacen all.
nes estn en camino de cumplir el objetivo, los progresos de varias regiones estn lejos de ser suficientes para alcanzar el ODM 4. Los niveles de reduccin de la mortalidad en la infancia en Oriente Medio y frica del Norte, Asia meridional y frica subsahariana (tanto frica oriental y meridional como las subregiones occidental y central) son insuficientes. Al examinar la situacin de los pases por separado, el panorama no es claro. De los 191 pases con datos sobre mortalidad en la infancia que permiten hacer la comparacin entre los aos 1990 y 2006, UNICEF calcula que 129 van bien encaminados han logrado bajar sus tasas de mortalidad de menores de cinco aos a menos de 40 por cada 1.000 nacimientos vivos, o han alcanzado una tasa media anual de reduccin del
Supervivencia infantil y Objetivos de Desarrollo del Milenio

Los progresos en la mitad de las regiones del mundo son insuficientes para cumplir el ODM 4 Aunque los avances generales en materia de supervivencia infantil han sido extraordinarios y cuatro regio-
La reduccin de la mortalidad en la infancia que se ha registrado en el mundo no basta para alcanzar el ODM 4*
Tasa media anual de reduccin (TMAR) de la tasa de mortalidad de menores de cinco aos (TMM5) observada durante el perodo 1990-2006 y requerida durante 2007-2015 para conquistar el ODM 4
TMM5 TMAR Nmero de muertes por cada 1.000 % % nacimientos vivos observado requerido 1990 2006 19902006 20072015 frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central Oriente Medio y frica del Norte Asia meridional Asia oriental y el Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases/territorios industrializados Pases/territorios en desarrollo Mundo 187 165 208 79 123 55 55 53 10 103 93 160 131 186 46 83 29 27 27 6 79 72 1,0 1,4 0,7 3,4 2,5 4,0 4,4 4,2 3,2 1,7 1,6 10,5 9,6 11,0 6,2 7,8 5,1 4,3 4,7 6,6 9,3 9,4
Progreso hacia la meta del ODM Progreso insuficiente Progreso insuficiente No ha progresado Progreso insuficiente Progreso insuficiente Por buen camino Por buen camino Por buen camino Por buen camino Progreso insuficiente Progreso insuficiente
*Progreso hacia el ODM 4 - Los pases se clasificaron de acuerdo con los siguientes criterios: Por buen camino La tasa de mortalidad de nios menores de cinco aos (TMM5) es menor de 40, igual a 40 o ms, y la tasa media anual de reduccin (TMAR) de la mortalidad de menores de cinco aos observada entre 1990 y 2006 es del 4,0% o ms. Progreso insuficiente La TMM5 es de 40 o ms y la TMAR observada para el perodo 19902006 oscila entre 1,0% y 3,9% No ha progresado La TMM5 es de 40 o ms y la TMAR observada para el perodo 19902006 es inferior al 1,0% Fuente: Estimaciones de UNICEF basadas en el trabajo de The Interagency Child Mortality Estimation Group.
Grfico 1.7
Casi un tercio de los 50 pases menos adelantados han reducido sus tasas de mortalidad de menores de cinco aos en un 40% o ms desde 1990
Maldivas Timor-Leste Bhutn Nepal 58 58 54 54 50 47 46 44 43 43 41 40 40 21 69 73
Pases menos adelantados
Bangladesh Repblica Democrtica Popular Lao Eritrea Hait Malawi Samoa Cabo Verde Comoras Mozambique Etiopa Islas Salomn Pases menos adelantados
20
40 60 Reduccin porcentual de la TMM5, 19902006
80
100
Fuente: UNICEF, Organizacin Mundial de la Salud, Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas y Divisin de Estadstica de las Naciones Unidas. Los datos de los pases y las regiones se pueden consultar en las tablas estadsticas 1 y 10, pgs. 114 y 150 de este informe.
Causas inmediatas de las defunciones infantiles

No solo se sabe cules son los pases y las regiones donde muere el mayor nmero de nios menores de cinco aos; tambin se sabe cules son las principales causas inmediatas de muerte prematura y de mala salud. Casi el 40% de todas las defunciones de menores de cinco aos ocurren durante el perodo neonatal, o sea, el primer mes de vida, y son causadas por diversas complicaciones (vase el recuadro, pg. 4). Alrededor del 26% de estas muertes neonatales que representan el 10% de todas las defunciones de nios menores de cinco aos son producidas por infecciones graves. Una proporcin significativa de esas infecciones son originadas por la neumona y la sepsis (una grave infeccin bacteriana transmitida por la sangre, que tambin se trata con antibiticos). Cerca de 2 millones de nios menores de cinco aos mueren anualmente de neumona ms o menos uno de cada cinco fallecimientos a escala mundial, y hasta 1 milln ms mueren por infecciones graves, incluida la neumona, durante el perodo neonatal. No obstante los progresos realizados desde 1980, las enfermedades diarreicas ocasionan el 17% de las muertes de menores de cinco aos. El paludismo, el sarampin y el SIDA, en conjunto, son responsables del 15% de las defunciones infantiles. Ms all de sus repercusiones individuales, muchas enfermedades y problemas de salud interactan, elevando las tasas de mortalidad. La desnutricin contribuye hasta al 50% de las muertes infantiles. El agua insalubre, la higiene deficiente y las condiciones inadecuadas de saneamiento no solo explican la alta incidencia de las enfermedades diarrei-
Grfico 1.8
Distribucin mundial de la mortalidad por causas especficas entre los nios menores de cinco aos
La desnutricin se relaciona hasta con el 50% de todas las muertes de nios menores de cinco aos.
Lesiones 3% SIDA Sarampin Paludismo 3% 4% 8% Otros 10%
Neumona 19%
Enfermedades diarreicas 17% Parto prematuro Enfermedades Asfixia del parto 10% diarreicas neonatales 8% 1% Anomalas congnitas Otros trastornos 3% Ttanos neonatal neonatales 2% 2%
Infecciones neonatales graves (especialmente neumona/sepsis) 10%
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud y UNICEF.
cas, sino que contribuyen de manera importante a la mortalidad de los nios menores de cinco aos por neumona, complicaciones neonatales y desnutricin.
3,9% o ms desde 1990 o ya alcanzaron la meta sobre reduccin de la mortalidad en la infancia fijada para 2015. Alrededor del 18% o sea, 35 pases estn progresando, pero a una tasa que no basta para cumplir a tiempo ni completamente el ODM 4. El mayor motivo de preocupacin son los 27 pases que apenas han progresado desde 1990, o cuyas tasas de mortalidad de nios menores de cinco aos se han estancado o han aumentado desde ese ao. De los 46 pases de frica subsahariana, solo Cabo Verde, Eritrea y Seychelles van camino de conseguir el ODM 4, y las tasas de mortalidad en la infancia de casi la mitad de los pases no han cambiado o han aumentado desde 1990. En su conjunto, la regin solo pudo reducir la mortalidad en la infancia a una tasa media anual del 1% entre 1990 y 2006. A fin de cumplir el ODM 4, se necesitarn reducciones anuales de dos dgitos hasta el ao fijado como meta5. Los pases afrontan dificultades de distinta naturaleza en materia de supervivencia infantil y, desde luego, algunas son ms graves que otras. Sin embargo, los xitos alcanzados sugieren que la geografa no constituye una barrera para salvar vidas infantiles. Lo ms importante, quizs, es que parte de esos xitos corresponden a algunos de los pases ms pobres del mundo y a regiones del mundo en desarrollo, como se ve en el grfico 1.7. Esto demuestra que es posible progresar considerablemente a pesar de obstculos como la ubicacin geogrfica o las condiciones socioeconmicas adversas, cuando las estrategias, los recursos econmicos y la voluntad poltica se encauzan hacia el mejoramiento de las condiciones de vida de la niez. Por otra parte, es posible lograr mejoras impresionantes con gran rapidez en materia de salud y disminucin de la mortalidad en la infancia. Desde
Grfico 1.9
Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio

Objetivo Metas de salud Indicadores de salud
OBJETIVO 1 Erradicar la pobreza extrema y el hambre
Meta 2 Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporcin de personas que padecen hambre
Prevalencia de nios menores de cinco aos con peso inferior al normal Proporcin de la poblacin que no alcanza el nivel mnimo de consumo de energa alimentaria Tasa de mortalidad de nios menores de cinco aos Tasa de mortalidad de lactantes Proporcin de nios de un ao de edad vacunados contra el sarampin Coeficiente de mortalidad materna Proporcin de partos asistidos por personal sanitario calificado Prevalencia del VIH entre mujeres embarazadas de 15 a 24 aos Tasa de utilizacin del preservativo como parte de la tasa de uso de anticonceptivos Coeficiente de asistencia escolar de los nios hurfanos de 10 a 14 aos como porcentaje de los nios no hurfanos de la misma edad que asisten a la escuela
OBJETIVO 4 Reducir la mortalidad en la infancia
Meta 5 Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la tasa de mortalidad de nios menores de cinco aos
OBJETIVO 5 Mejorar la salud materna
Meta 6 Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, el coeficiente de mortalidad materna Meta 7 Haber detenido y comenzado a reducir, para 2015, la propagacin del VIH/SIDA
OBJETIVO 6 Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
Meta 8 Haber detenido y comenzado a reducir, para 2015, la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves
Prevalencia de paludismo y tasas de mortalidad relacionadas con esta enfermedad Proporcin de la poblacin de zonas de riesgo de paludismo que aplica medidas eficaces de prevencin y tratamiento del paludismo Prevalencia de tuberculosis y tasas de mortalidad relacionadas con esta enfermedad Proporcin de casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamiento de observacin directa y corta duracin
OBJETIVO 7 Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Meta 10 Reducir a la mitad, para 2015, la proporcin de personas que carecen de acceso sostenible a agua potable y a servicios bsicos de saneamiento Meta 10 Haber mejorado considerablemente, para 2020, la calidad de vida de por lo menos 100 millones de habitantes de barrios marginales
Proporcin de la poblacin de zonas urbanas y rurales con acceso a fuentes mejoradas de agua
Proporcin de la poblacin de zonas urbanas y rurales con acceso a servicios mejorados de saneamiento
OBJETIVO 8 Fomentar una alianza mundial para el desarrollo
Meta 17 En cooperacin con las empresas farmacuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los pases en desarrollo, a precios asequibles
Proporcin de la poblacin con acceso sostenible a medicamentos esenciales a precios asequibles
Fuente: Adaptado de la Organizacion Mundial de la Salud, Health and the Millennium Development Goals, OMS, Ginebra, 2005, pg 11.
Neumona: el asesino olvidado de los nios

La neumona cobra ms vidas infantiles que ninguna otra enfermedad ms que el SIDA, el paludismo y el sarampin combinados y es una causa importante de mortalidad en la infancia en todas las regiones. Dependiendo de la edad y de la causa de la infeccin, puede producir una amplia gama de sntomas en los nios. Entre los ms comunes estn la respiracin rpida o dificultad respiratoria, tos, fiebre, escalofro, dolor de cabeza, prdida del apetito y respiracin sibilante. Los casos graves de neumona en nios muy pequeos pueden producir convulsiones, hipotermia, aletargamiento y problemas de alimentacin. En la infancia, los sntomas de la neumona y el paludismo generalmente se superponen, dificultando el tratamiento y la posibilidad de obtener asistencia en la comunidad. En efecto, a veces resulta imposible saber si la fiebre alta, la tos y la respiracin rpida son signos de neumona o de paludismo, especialmente tratndose de nios muy pequeos, por lo que casi siempre reciben tratamiento para las dos enfermedades. Cuando un pequeo desarrolla neumona, los progenitores o la persona que lo cuida deben reconocer los sntomas y buscar atencin mdica inmediatamente. Los nios sanos tienen defensas naturales que protegen sus pulmones contra los patgenos que producen neumona. Pero los nios desnutridos, particularmente los que no son alimentados exclusivamente con leche materna, los que tienen una ingesta inadecuada de zinc y aquellos cuyos sistemas inmunolgicos estn dbiles, corren un riesgo ms alto de desarrollar neumona. Los que sufren de otras enfermedades, como sarampin, y los que viven con el VIH tienen ms probabilidades de desarrollar esta enfermedad. Factores ambientales como el hacinamiento en el hogar y la exposicin al humo del cigarrillo o a la contaminacin del aire en recintos cerrados aumentan la susceptibilidad de los nios a contraer neumona. Para reducir las muertes infantiles por esta causa, la prevencin es tan importante como la curacin. Las medidas preventivas clave para los nios son una nutricin adecuada (incluyendo alimentacin exclusiva con leche materna, la administracin de suplementos de vitamina A y la ingesta de zinc), reducir la contaminacin del aire en los lugares cerrados y aumentar las tasas de inmunizacin con vacunas que ayudan a prevenir el desarrollo de infecciones que causan directamente neumona, como la Haemophilus influenzae tipo b (Hib), y con vacunas que evitan infecciones que pueden complicarse y convertirse en neumona (por ejemplo, el sarampin y la tos ferina). Cada vez habr ms disponibilidad de vacunas para proteger a los lactantes y a los nios pequeos contra el Streptococcus pneumoniae, la causa ms frecuente de neumona grave entre los nios del mundo en desarrollo. Una gran proporcin de casos de neumona grave entre los nios del mundo en desarrollo son de origen bacteriano sobre todo, Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae y, por lo tanto, se pueden tratar eficazmente en el hogar con antibiticos asequibles, siempre y cuando las personas que cuidan a los nios sigan las instrucciones al pie de la letra y vuelvan a buscar ayuda cuantas veces sea necesario. En todo el mundo en desarrollo hay evidencias de que, cuando estas condiciones se cumplen, la gestin de la neumona a escala comunitaria es sumamente eficaz. Un metanlisis de los resultados de nueve estudios efectuados en siete pases incluida la Repblica Unida de Tanzana para determinar el impacto de la gestin de los casos de neumona en las comunidades, no solo revel una disminucin significativa de la mortalidad por esta enfermedad, sino de la mortalidad en la infancia en general. El resultado de los ensayos fue una reduccin del 26% en la mortalidad en la infancia y del 37% en la mortalidad por neumona.
Grfico 1.10
Ms de la mitad de los nios menores de cinco aos con sntomas de neumona visitan a un profesional sanitario apropiado
Oriente Medio y frica del Norte Asia oriental y el Pacfico* Asia meridional frica subsahariana Pases/territorios en desarrollo* 0 10 20 30 40 50 40 56 66 64 62
* No incluye a China. ** La informacin se refiere al ao ms reciente sobre el cual se dispone de datos para el perodo especificado. Fuente: Encuestas de Demografa y Salud, Encuestas de Indicadores Mltiples por Conglomerados y otras encuestas nacionales.
60
70
% de nios menores de cinco aos con sntomas de neumona que visitan a un profesional sanitario apropiado, 20002006**, diversas regiones
10
1990, ms de 60 pases han reducido sus tasas de mortalidad de menores de cinco aos en un 50%. Los avances hacia los dems ODM relacionados con la salud son dispares Aunque los avances hacia el logro de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio son importantes para la supervivencia y el bienestar de los nios, las metas de los ODM 1, 4, 5, 6, 7 y 8 repercuten directamente en su salud. Los progresos en esferas a las que van dirigidos estos objetivos pueden influir extraordinariamente en las vidas de los nios y en su futuro. Mejorar el estado nutricional (ODM 1) La desnutricin es el factor subyacente ms importante hasta en el 50% de todas las muertes de nios menores de cinco aos. Mejorar la nutricin y alcanzar el ODM 1, que aspira a reducir la pobreza y el hambre, ayudara a evitar muertes infantiles por diarrea, neumona, paludismo, VIH y sarampin, y reducira la mortalidad entre los recin nacidos. En otras palabras, mejorar el estado nutricional de las madres y los nios es un prerrequisito para conquistar el ODM 4. Sin embargo, los indicadores estndar que se utilizan para medir los progresos hacia el ODM 1 no revelan el verdadero alcance del flagelo de la desnutricin entre los nios del mundo en desarrollo. Uno de los indicadores se centra en el hambre, medida como la proporcin de nios menores de cinco aos con un peso inferior al normal, es decir, se centra en un solo aspecto de la nutricin. Pero incluso sin presentar signos visibles de hambre o pesar menos de lo normal, los nios pueden morir, por ejemplo, a causa del debilitamiento del sistema inmunolgico por falta de vitamina A.
Grfico 1.11
Asia meridional tiene el nivel ms alto de desnutricin de todas las regiones

Asia meridional frica subsahariana Oriente Medio y frica del Norte Asia oriental y el Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases/territorios menos adelantados Pases/territorios en desarrollo Mundo 0 5 10 15 20 5 35 26 25 25 30 35 40 45 17 14 7 28 42
% de nios menores de cinco aos cuyo peso es moderada o gravemente inferior al normal, 20002006*
*La informacin se refiere al ao ms reciente sobre el cual se dispone de datos para el perodo especificado. Fuente: Encuestas de Demografa y Salud, Encuestas de Indicadores Mltiples por Conglomerados, Organizacin Mundial de la Salud y UNICEF. Los datos de los pases y las regiones se pueden consultar en la tabla estadstica 2, pg. 118 de este informe.
Una nutricin adecuada debe comenzar durante el embarazo y continuar cuando el nio nace. La mejor fuente de nutricin para cualquier nio es la alimentacin inmediata y exclusiva con leche materna, que provee calor corporal y fortalece el sistema inmunolgico. Micronutrientes como el hierro, la vitamina A y el yodo tambin tienen efectos muy positivos para el desarrollo del nio y la salud de la madre. En caso de desnutricin aguda y grave, se recomiendan determinados alimentos teraputicos. Aun cuando estos remedios son asequibles y altamente eficaces, millones de nios y madres todava no tienen acceso a ellos o no los utilizan. En ms del 30% de los hogares del mundo en desarrollo no se consume sal yodada. En 2005, ms del 60% de los lactantes no se alimentaron exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida, y el 28% no se benefici de la cobertura completa (dos dosis) de suplementos de vitamina A.
Mejorar la salud materna (ODM 5) A fin de reducir la mortalidad infantil, es indispensable mejorar la salud de las mujeres embarazadas y de las nuevas madres. Ms de medio milln de mujeres mueren todos los aos por causas relacionadas con el embarazo, y muchas ms sufren efectos debilitantes a largo plazo, como fstula obsttrica, que podran evitarse fcilmente con una asistencia materna apropiada. Adems, mejorar la salud materna es vital para la supervivencia de los nios; se sabe que los que pierden a sus madres tienen una probabilidad ms alta de morir antes de cumplir dos aos que aquellos cuyas madres sobreviven6. Mejorar la salud y la nutricin de las futuras madres y brindar servicios de salud reproductiva de buena calidad son medidas fundamentales para abordar muchas causas subyacentes de las muertes infantiles. La mala nutricin de las madres puede llevar a partos prematuros y al bajo peso de los recin
11
Grfico 1.12
La probabilidad de muerte materna es mucho ms alta en el mundo en desarrollo que en los pases industrializados
frica subsahariana Asia meridional Oriente Medio y frica del Norte Asia oriental y el Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados 8 Pases/territorios en desarrollo 0 100 200 300 400 450 500 600 700 800 900 1,000 46 150 130 210 500 920
Nmero de muertes anuales de mujeres por causas relacionadas con el embarazo por cada 100.000 nacimientos vivos, 2005*
nacidos. Visitar durante el embarazo a un profesional de la salud puede evitar el parto prematuro y el ttanos neonatal, que casi siempre es fatal. La asistencia calificada durante el alumbramiento, respaldada por servicios de atencin obsttrica de emergencia, disminuye el riesgo de que las mujeres mueran, y puede ser de gran ayuda para evitar y tratar infecciones y complicaciones. La atencin postnatal es decisiva para alentar a las nuevas madres a amamantar a sus hijos, para evitar la hipotermia y la neumona y, de ser necesario, para la reanimacin de los recin nacidos. Pese a la importancia de la salud materna, los datos reflejan lamentablemente que el acceso a los servicios de salud es demasiado bajo. En los pases y territorios, una de cada cuatro mujeres embarazadas no recibe atencin prenatal, y ms del 40% no cuenta con asistencia calificada durante el parto. Combatir el SIDA, el paludismo y otras enfermedades graves (ODM 6)
*Estas estimaciones reflejan ajustes peridicos a los datos nacionales hechos por UNICEF, la OMS, el UNFPA y el Banco Mundial para resolver los problemas de notificaciones incompletas y los errores en la clasificacin de las muertes maternas, y para formular estimaciones para los pases que carecen de datos. En consecuencia, pueden diferir marcadamente de las estimaciones reveladas por los pases.
Grfico 1.13
Los bajos niveles de atencin materna contribuyen a las altas tasas de mortalidad entre las madres de Asia meridional y frica subsahariana
Pases sin datos industrializados sin datos Amrica Latina y el Caribe sin datos ECE/CEI Asia oriental y el Pacfico Oriente Medio y frica del Norte frica subsahariana 36 43 69 36 41 65 Pases/territorios en desarrollo 0 20
Cobertura de atencin prenatal
99 86 94 89 90 69 87 89 79 72 95
68
Asia meridional
53
59 60
75 80 100
40
%, 20002006*
Asistencia calificada durante el parto
Partos institucionales
El Objetivo de Desarrollo del Milenio 6 se centra en la reduccin de la enorme carga que suponen el VIH y el SIDA, el paludismo y otras enfermedades graves. Si bien pocos indicadores se enfocan especficamente en la niez, las enfermedades graves pueden tener efectos directos e indirectos muy profundos en los nios. La mitad de los lactantes infectados con el VIH mueren antes de cumplir dos aos7 y ms de 15 millones de menores de 18 aos han perdido a un progenitor, o a ambos, por causas relacionadas con el SIDA. Al paludismo se debe el 8% de las muertes de nios menores de cinco aos, y al sarampin, el 4%.
* La informacin se refiere al ao ms reciente sobre el cual se dispone de datos para el perodo especificado. Cobertura de atencin prenatal Porcentaje de mujeres de 15 a 49 aos que consultaron por lo menos una vez durante el embarazo a un profesional de la salud calificado (mdico, enfermera o partera). Asistencia calificada durante el parto Porcentaje de nacimientos asistidos por personal sanitario calificado (mdicos, enfermeras o parteras). Partos institucionales Porcentaje de mujeres de 15 a 49 aos que dieron a luz en un centro de salud en el transcurso de los dos aos previos a la encuesta. Fuente: Tabla 8, Situacin de las mujeres, pg.142 de este informe.
VIH y SIDA
En el mundo entero, 2,3 millones de nios y nias menores de 15 aos viven con el VIH, y en 2006 se registraron 530.000 nuevos casos de infec-
12
cin con el virus, la mayora a travs de la transmisin de madre a hijo. Las muchachas corren mayor peligro de contraer el VIH, tanto por su fisiologa como por el desequilibrio de poder social y cultural que caracteriza sus relaciones con los hombres. Evitar que se presenten nuevos casos es la primera lnea de defensa contra el SIDA y la mejor manera de proteger a la prxima generacin. Una mujer embarazada que est infectada con el VIH y no reciba tratamiento tiene una probabilidad del 35% de transmitir el virus a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia8. La terapia con medicamentos antirretrovirales reduce significativamente esta probabilidad y es crucial para detener el crecimiento de las tasas de mortalidad en la infancia en pases donde el SIDA ha alcanzado niveles epidmicos. Con las medicinas indicadas y una atencin mdica apropiada, los lactantes VIH positivos pueden permanecer sanos indefinidamente, aunque sus perspectivas de supervivencia a largo plazo no se conocen9. Pero a pesar de los obvios beneficios de la terapia con medicamentos y su relativa asequibilidad, en los pases de bajos y medianos ingresos solamente el 11% de las mujeres con VIH que estn embarazadas accedieron a los servicios para prevenir la transmisin del virus a sus hijos en 2005. Estimaciones preliminares para 2006, que no se haban dado a conocer cuando este informe se imprimi, indican que las tasas de cobertura aumentaron al 20% en 200610. La gran mayora de esas mujeres viven en frica subsahariana.
UNICEF/HQ06-2770/Bruno Brioni
El paludismo enferma y mata a muchos nios todos los aos. Una madre y su beb duermen protegidos por un mosquitero tratado con insecticida, Cte dIvoire.
Grfico 1.14
Casi el 90% de los casos de infeccin peditrica con el VIH se registran en frica subsahariana
ECE/CEI 9 Pases industrializados 13 Oriente Medio y frica del Norte Asia oriental y el Pacfico Amrica Latina y el Caribe Asia meridional frica occidental y central frica oriental y meridional frica subsahariana Pases/territorios en desarrollo 0 500 1,000 1,500 2,000 33 50 54 130 650 1,400 2,000 2,300 2,500
Paludismo
El paludismo provoca ms de 1 milln de muertes todos los aos, de las cuales hasta el 80% corresponden a nios menores de cinco aos11. Las mujeres embarazadas y los hijos que
Nmero estimado de nios de 0 a 14 aos que vivan con el VIH a fines de 2005 (en miles)
Fuente: ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial del SIDA, 2006.
13
Grfico 1.15
Cerca del 80% de la poblacin del mundo en desarrollo tiene acceso a fuentes mejoradas de agua
Pases industrializados % de la poblacin rural % de la poblacin urbana % de la poblacin total
esperan son especialmente vulnerables a esta enfermedad, que constituye una de las principales causas de bajo peso al nacer, anemia y muerte entre los lactantes. Slo en frica subsahariana, todos los das mueren ms de 2.000 menores de cinco aos a causa del paludismo12, y la fiebre y la anemia pueden alterar el desarrollo fsico y mental de los nios que sobreviven a la enfermedad. Prevenir y tratar el paludismo requiere varias intervenciones bsicas, como dormir bajo la proteccin de un mosquitero tratado con insecticida y administrar medicamentos antipaldicos a las mujeres embarazadas y a los nios que presentan sntomas de la enfermedad. La cobertura de mosquiteros tratados con insecticida se est incrementando rpidamente, gracias, en parte, a que la financiacin internacional para el control del paludismo se ha multiplicado por diez. Datos sobre tendencias en frica subsahariana revelan que el uso de estos mosquiteros ha aumentado en todos los pases, y en 16 de 20 pases que disponen de datos, la cobertura por lo menos se ha triplicado desde 2000. Pese a estos xitos, los niveles generales siguen siendo bajos y la mayora de los pases estn atrasados con respecto al cumplimiento de los objetivos mundiales sobre paludismo. Apenas un tercio, o un poco ms, de los nios de frica subsahariana que tienen fiebre toman medicamentos antipaldicos. Aun cuando la resistencia a estos medicamentos est aumentando, un avance prometedor es la terapia combinada a base de artemisinina, un tratamiento seguro, eficaz y rpido contra cepas de paludismo resistentes a una gran variedad de frmacos. Esta terapia tambin ayuda a evitar la reaparicin de la enfermedad13.
ECE/CEI Amrica Latina y el Caribe Oriente Medio y frica del Norte Asia meridional
Asia oriental y el Pacfico frica subsahariana Pases/territorios en desarrollo 0 20 40 60 80 100 120 140
% de la poblacin con acceso a fuentes mejoradas de agua potable, 2004
Grfico 1.16
Solo la mitad de la poblacin del mundo en desarrollo tiene acceso a servicios adecuados de saneamiento
Pases industrializados % de la poblacin rural % de la poblacin urbana % de la poblacin total
ECE/CEI Amrica Latina y el Caribe Oriente Medio y frica del Norte Asia oriental y el Pacfico Asia meridional
frica subsahariana Pases/territorios en desarrollo 0 20 40 60 80 100 120
% de la poblacin con acceso a servicios adecuados de saneamiento, 2004
Fuente: UNICEF, OMS, Encuestas de Indicadores Mltiples por Conglomerados y Encuestas de Demografa y Salud.
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Incrementar el acceso a agua salubre y saneamiento bsico (ODM 7) De acuerdo con los datos ms recientes, el mundo va camino de conquistar la meta del ODM sobre agua potable, y nicamente 23 pases en desarrollo estn rezagados. No obstante, los progresos en materia de acceso a saneamiento mejorado han sido insuficientes, y es probable que 41 pases no puedan cumplir el objetivo14. En los pases en desarrollo, una de cada cinco personas carece de acceso a agua apta para el consumo, y ms o menos la mitad de la poblacin carece de servicios adecuados de saneamiento, con consecuencias a menudo mortales. Alrededor de 2 millones de nios menores de cinco aos de todo el mundo mueren anualmente a causa de la diarrea; en muchos pases, la proporcin de muertes infantiles ocasionadas principalmente por esta enfermedad es de alrededor de un 20%15. Se calcula que el 88% de las defunciones provocadas por esta enfermedad se deben a la higiene deficiente y a la falta de agua potable y de saneamiento adecuado16.
El acceso a un saneamiento adecuado ayuda a combatir la diarrea, una enfermedad que no deja de cobrar vidas infantiles en el mundo entero. Estas nias aprenden buenas prcticas de higiene en una escuela, Filipinas.
Acelerar el progreso hacia el logro de los ODM relacionados con la salud

Las intervenciones que se requieren para abordar las principales causas de muerte infantil son bien conocidas. De hecho, las investigaciones indican que solo alrededor del 1% de las muertes de menores de cinco aos se producen por causas desconocidas y que dos terceras partes se pueden evitar completamente17. Las intervenciones y los servicios ms bsicos y, a la vez, ms importantes, son: la asistencia calificada durante el parto y la atencin al recin nacido; la atencin a los recin nacidos con bajo peso; la promocin de las buenas prcticas de higiene; la prevencin de la transmisin del VIH de la madre al
nio y el tratamiento peditrico del SIDA; la nutricin adecuada, particularmente la alimentacin exclusiva con leche materna durante los primeros seis meses de vida; la lactancia materna combinada con alimentacin complementaria por lo menos durante dos aos ms; la administracin de suplementos de micronutrientes para fortalecer el sistema inmunolgico; la inmunizacin para proteger a los nios contra seis enfermedades graves que se pueden evitar con vacunas; la terapia de rehidratacin oral y el zinc para combatir las enfermedades diarreicas; los antibiticos para combatir la neumona; los mosquiteros tratados con insecticida; y los medicamentos eficaces para prevenir y tratar el paludismo18. A pesar de los progresos que se han realizado, poner en prctica estas
soluciones aparentemente sencillas, y obtener resultados favorables, ha sido bastante ms difcil de lo que se esperaba cuando se dio inicio a la revolucin de la supervivencia infantil. La comunidad para el desarrollo est cada vez ms de acuerdo en torno a varias prioridades que podran impulsar el logro de los ODM relativos a la salud, las cuales estn organizadas segn las siguientes categoras: Centrar los esfuerzos en los 60 pases con la mayor carga de mortalidad en la infancia. Reunir diversas intervenciones y beneficiar con ellas a las madres, los recin nacidos y los nios en etapas decisivas del ciclo vital y en el marco de un proceso de atencin continua.
15
UNICEF/HQ06-1450/Ninfa Bito
Grfico 1.17
Los 60 pases prioritarios en materia de supervivencia infantil propuestos por la iniciativa Cuenta Regresiva para 2015
frica occidental y central (22) Benn Burkina Faso Camern Chad Congo Cte dIvoire Gabn Gambia Ghana Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Liberia Mal Mauritania Nger Nigeria Repblica Centroafricana Repblica Democrtica del Congo Senegal Sierra Leona Togo
Oriente Medio y frica del Norte (5) Djibouti Egipto Iraq Sudn Yemen
ECE/CEI (3) Azerbaiyn Tayikistn Turkmenistn Asia meridional (5) Afganistn Bangladesh India Nepal Pakistn Asia oriental y el Pacfico (6) Camboya China Filipinas Indonesia Myanmar Papa Nueva Guinea
Amrica Latina y el Caribe (3) Brasil Hait Mxico
frica oriental y meridional (16) Angola Botswana Burundi Etiopa Kenya Madagascar Malawi Mozambique Repblica Unida de Tanzana Rwanda Somalia Sudfrica Swazilandia Uganda Zambia Zimbabwe
Fuente: Cuenta Regresiva para 2015, Tracking Progress in Child Survival: The 2005 report, Seccin de Salud de UNICEF, Nueva York, 2006, p. 37.
Fortalecer las alianzas comunitarias y los sistemas de salud. Como indica la siguiente seccin, ya se emprendieron acciones concernientes a la primera prioridad. Con respecto a la segunda, ha habido avances, pero todava queda mucho por hacer. Y en cuanto a la tercera, a pesar de que se han desarrollado muchos proyectos piloto y programas de eficacia comprobada, es urgente seguir ampliando su escala. Prioridad 1: Centrar los esfuerzos en los pases con la mayor carga de mortalidad en la infancia Preocupados por la lentitud de los progresos en materia de supervivencia infantil, un grupo de expertos en diversos temas de salud infantil participaron en un seminario que, con el
patrocinio de la Fundacin Rockefeller, se llev a cabo en Bellagio, Italia, en 2003. Ms tarde, ese mismo ao, el Grupo Bellagio para el Estudio de la Supervivencia Infantil public en la revista mdica inglesa The Lancet varios artculos sobre supervivencia y salud de la madre, el recin nacido y el nio conocidos en su conjunto como Series sobre Supervivencia Infantil. Esos artculos ayudaron a crear conciencia sobre este tema y en ellos se haca un llamamiento para convertir los conocimientos en acciones prcticas con carcter urgente. Al grupo se vincularon recientemente cientficos, especialistas en formulacin de polticas, activistas y directores de programas de salud que participan en la iniciativa Cuenta Regresiva para 2015: Seguimiento de los Progresos en
materia de Mortalidad Materna, Neonatal e Infantil. Esta iniciativa est patrocinando una serie de conferencias que comenzaron en diciembre de 2005 y que se llevarn a cabo cada dos aos hasta 2015 (la prxima tendr lugar en abril de 2008 en Cape Town, Sudfrica)19. La iniciativa Cuenta Regresiva para 2015 rene datos sobre los progresos de los pases, a medida que amplan la cobertura de intervenciones que han demostrado ser eficaces para reducir la mortalidad de nios menores de cinco aos. Al principio se determin que, aunque todas las regiones del mundo tenan que acelerar sus progresos, deban tener prioridad las que presentaran las tasas ms altas o el mayor nmero de defunciones de nios menores de cinco aos. Con este
16
Atencin continua a la salud de la madre, del recin nacido y del nio a travs del tiempo y del espacio
El proceso de atencin continua a la salud materna, neonatal e infantil hace hincapi en la interrelacin que existe entre la desnutricin y la mortalidad de las madres, los recin nacidos y los nios pequeos. La continuidad se basa en dos dimensiones de la prestacin del conjunto de servicios esenciales de atencin primaria de salud:
Grfico 1.18
Conectar la salud materna, neonatal e infantil con la atencion continua

Adolescencia Preembarazo Embarazo Parto Posparto Salud materna
Tiempo: Se refiere a la prestacin de servicios esenciales a las madres y los nios durante el embarazo, el parto, el posparto, la etapa de lactancia y la primera infancia (vase el Grfico 1.18). Esta dimensin es importante porque la experiencia demuestra que tanto las madres como sus hijos corren mayor peligro de morir y enfermarse durante el parto y los perodos inmediatamente anterior y posterior.
Conexin entre las pocas en las que se presta atencin de la salud
Neonatal Postnatal
Lactancia
Infancia
Fuente: Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio, <www.who.int/pmnch/about/continuum_of_care/en/index.html>, consultado el 30 de septiembre de 2007.
cas a lo largo del ciclo vital mediante un sistema integrado de atencin primaria de la salud. Al alcanzar altas tasas de cobertura, la atencin continua de la salud deber tener profundas consecuencias. Si mediante este esquema se logra beneficiar al 90% de las madres y los recin nacidos de frica subsahariana, se evitarn dos tercios de las muertes neonatales, lo que significa que todos los aos se salvarn 800.000 vidas. Las polticas y los programas de salud pblica internacional estn adoptando cada vez ms este paradigma, que constituye el fundamento de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio (para conocer detalles sobre esta alianza, vase el captulo 2, pg. 43).
Lugar: Se refiere a integrar la prestacin de los servicios

esenciales en un sistema dinmico de atencin primaria de la salud del que forman parte el hogar, la comunidad, los servicios de difusin y los establecimientos sanitarios (vase el Grfico 1.19). La importancia de esta dimensin radica en que las deficiencias en la atencin son ms marcadas en el hogar y la comunidad, donde por lo regular comienza el proceso de brindar asistencia. El origen del concepto de atencin continua de la salud fue la comprensin de que las muertes maternas, neonatales e infantiles comparten varias causas estructurales con la desnutricin. Entre esas causas estn la inseguridad alimentaria; el analfabetismo de la mujer; el embarazo precoz; el bajo peso al nacer; las prcticas inadecuadas de alimentacin; la higiene deficiente, la falta de acceso a agua apta para el consumo o a servicios adecuados de saneamiento; la imposibilidad de acceder a los servicios de salud y nutricin debido a la pobreza o a la marginacin por motivos geogrficos o polticos; y los servicios de salud pobremente dotados, sin capacidad de respuesta y culturalmente inapropiados. El concepto de atencin continua de la salud tambin refleja lecciones aprendidas a partir de las evidencias y las experiencias en el mbito de la salud materna, neonatal e infantil durante las ltimas dcadas. En el pasado, los programas de supervivencia infantil y maternidad sin riesgo se solan aplicar por separado, lo que generaba brechas en la atencin que afectaban tanto a las madres como a sus hijos recin nacidos. Actualmente se reconoce que ejecutar determinadas intervenciones en momentos cruciales de la atencin continua redunda en mltiples beneficios. Reunir las intervenciones en paquetes tambin puede aumentar su eficacia y su rentabilidad. Integrar los servicios puede aumentar su aceptacin y, por lo tanto, mejorar la cobertura. El inters primordial es proporcionar cobertura universal de las intervenciones bsi-
Grfico 1.19
Conectar la asistencia dispensada en el hogar y los establecimientos sanitarios para reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil
Conexin entre los lugares donde se presta atencin de la salud LUGARES DONDE SE PRESTA ASISTENCIA Establecimientos sanitarios Atencin primaria y atencin en caso de derivacin
SERVICIOS DE EXTENSIN
Comunidades
Hogares
Fuente: Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio, <www.who.int/pmnch/about/continuum_of_care/en/index.html>, consultado el 30 de septiembre de 2007.
17
propsito, los aliados de Cuenta Regresiva para 2015, incluido UNICEF, identificaron 60 pases para que se beneficiaran de los programas de supervivencia infantil con carcter prioritario y con base a dos criterios: ms de 50.000 defunciones de menores de cinco aos y tasas anuales de mortalidad de menores de cinco aos de, por lo menos, 90 por cada 1.000 nacimientos vivos. En 2005, a esos 60
pases correspondi el 93% de todas las muertes de nios menores de cinco aos a escala mundial. De ellos, se considera que solamente siete Bangladesh, el Brasil, Egipto, Filipinas, Indonesia, Mxico y Nepal van camino de conquistar el ODM 4. En cambio, 19 de los pases prioritarios tendrn que lograr reducciones del 10% o ms todos los aos a fin de cumplir la meta fijada para 201520.
Prioridad 2: Reunir diversas intervenciones y beneficiar con ellas a las madres, los recin nacidos y los nios en etapas decisivas del ciclo vital y en el marco de un proceso de atencin continua Algunos programas de salud infantil dirigidos a combatir enfermedades y problemas especficos han dado resultados asombrosos. Esas intervenciones verticales, como se conocen,
Salud infantil en situaciones complejas de emergencia

Si responder a las necesidades de salud de los nios, las mujeres y las familias plantea considerables desafos en tiempos de paz, hacerlo durante las situaciones de emergencia, naturales u ocasionadas por el hombre, supone desafos muchsimo ms grandes. No obstante, prestar servicios de salud a la poblacin, en general, y a los nios, en particular, es fundamental en estas circunstancias. De hecho, una alta proporcin de los nios que actualmente no se benefician de las intervenciones disponibles viven en pases donde la prestacin de los servicios de salud se ha visto tremendamente alterada. Entre 1989 y 2000 se registraron 110 conflictos, de los cuales 103 fueron guerras civiles, muchas de ellas extremadamente prolongadas y acompaadas por un colapso institucional y por actos de violencia dirigida contra la poblacin civil. Ms de 40 pases, de los que el 90% tienen bajos ingresos, viven hoy la tragedia de un conflicto armado. El informe de UNICEF Humanitarian Action Report 2006 destaca 29 situaciones de emergencia que estn afectando a los nios y a las mujeres. Una situacin compleja de emergencia se define, en trminos generales, como una situacin de conflicto armado, desplazamiento de la poblacin y/o inseguridad alimentaria que conlleva un aumento de la mortalidad y la desnutricin. La mayora de las causas de mortalidad en la infancia en situaciones complejas de emergencia son las mismas que usualmente cobran el mayor nmero de vidas infantiles, como el sarampin, el paludismo, las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias agudas y la desnutricin. Estos problemas de salud con frecuencia empeoran debido a que se producen brotes de otras enfermedades transmisibles, como meningitis, y a deficiencias nutricionales que pueden contribuir notablemente a la morbilidad y la mortalidad en la infancia. Por ejemplo, las tasas ms altas de mortalidad entre las poblaciones de refugiados casi siempre corresponden a nios menores de cinco aos. Las tasas de mortalidad en la infancia suelen ser ms altas durante la fase inicial y aguda de las emergencias complejas. Por el contrario, cuando lo peor de la situacin de emergencia ya ha pasado y los nios han vivido durante largos perodos en campamentos de refugiados estables, la mortalidad en la infancia puede ser menor entre la poblacin de refugiados que entre los nios que viven en los barrios vecinos al campamento. Entre los factores que dificultan la prestacin de asistencia sanitaria a los nios durante las emergencias complejas se cuentan el acceso limitado, las barreras culturales, la inseguridad, la escasez de medicamentos y suministros, y la falta de comunicacin entre los distintos organismos de socorro. Las comunidades desempean un papel de suma importancia en circunstancias como estas. Aunque existe la creencia de que, en situaciones de crisis, las comunidades se debilitan y tienden a fragmentarse debido a las tensiones, al hambre y a la conmocin imperante, las investigaciones sugieren de manera creciente que, en condiciones de estrs, casi siempre se logra algn grado de movilizacin comunitaria y que importantes elementos de la comunidad permanecen intactos, e incluso se fortalecen. Al examinar el reto que implica tratar la desnutricin grave en situaciones complejas de emergencia, ejemplos procedentes de Etiopa, Malawi y el sur del Sudn indican que el xito de las intervenciones depende bsicamente de la vinculacin de personajes clave para los miembros de las comunidades (por ejemplo, dirigentes tradicionales, maestros y trabajadores sanitarios), as como tambin de la participacin de organizaciones comunitarias, redes de voluntarios y organizaciones femeninas. La vinculacin de los curanderos tambin es valiosa porque ellos son, en muchos casos, los primeros a quienes se recurre ante un problema de salud y, por lo tanto, son decisivos para identificar a los nios en etapas tempranas de desnutricin grave.
18
suelen llevarse a cabo en una sola oportunidad y enfocarse en un solo problema de salud, como campaas de vacunacin contra una enfermedad determinada. Sin embargo, como se examina detalladamente en el captulo 2, la experiencia demuestra que esta clase de programas no son idneos para brindar a las madres, a los recin nacidos y a los nios la atencin ms general y sostenible que necesitan. Experiencias recientes sugieren que es posible realizar incluso mayores progresos cuando esas intervenciones vitales se combinan en paquetes y se administran en momentos clave del ciclo vital. Una medida eficaz que, adicionalmente, garantiza una atencin ms completa a los nios, es integrar intervenciones de eficacia demostrada y rentables, como la inmunizacin y la administracin de suplementos de vitamina A. Recientemente se estableci un conjunto de 16 intervenciones que podran evitar hasta el 72% de todas las muertes de recin nacidos, entre ellas, la vacunacin contra el toxoide tetnico, la asistencia calificada durante el parto, el acceso a la atencin obsttrica, la alimentacin exclusiva e inmediata con leche materna, mantener secos y abrigados a los recin nacidos, el acceso a la reanimacin cardiopulmonar en caso de ser necesario, la atencin especial a los recin nacidos con bajo peso y el tratamiento de las infecciones21. Poner en prctica oportunamente este conjunto de intervenciones puede ser cuestin de vida o muerte. Pese a que ms de la mitad de todas las defunciones maternas y neonatales ocurren durante el parto y los primeros das de vida, ste es, lamentablemente, el perodo con la menor cobertura de salud. Un proceso continuo y eficaz de atencin en salud (vase el recuadro, pg. 17) rene los conjuntos de actividades esenciales de salud
materna, neonatal e infantil a lo largo del embarazo, el parto y el perodo postnatal, y posteriormente a travs de la infancia y la adolescencia. La ventaja es que cada etapa aprovecha los logros de la etapa anterior. Por ejemplo, brindar servicios integrados a las muchachas adolescentes redunda en menos embarazos no deseados. Visitar a un profesional de la salud puede evitar problemas durante el embarazo y aumentar la probabilidad de contar con asistencia apropiada durante el parto. La atencin calificada antes, durante e inmediatamente despus del nacimiento disminuye el riesgo de que la madre o su hijo mueran o queden discapacitados. La atencin continua reafirma el derecho de los nios a gozar de buena salud. Un proceso eficaz de atencin continua tambin ayuda a solucionar las deficiencias de la asistencia en el hogar, la comunidad, los centros de salud y los hospitales. Los recin nacidos que presentan asfixia del parto, sepsis o complicaciones derivadas del parto prematuro pueden morir pocas horas o incluso pocos minutos despus de nacer si no reciben los cuidados apropiados. Puesto que ms de 60 millones de mujeres del mundo en desarrollo dan a luz en sus hogares22, es fundamental que los partos cuenten con la presencia de personal capacitado, respaldado por clnicas locales o por centros de salud de primer nivel para el caso de que surjan complicaciones. La calidad de la atencin a estos niveles es decisiva. Prioridad 3: Fortalecer los sistemas de salud y las alianzas comunitarias Una completa atencin de la salud infantil requiere medidas preventivas, as como tambin tratamiento de las enfermedades. La prevencin casi siempre exige cambios de conducta, un proceso que usualmente comienza
en el hogar y se afianza en la comunidad. Por ejemplo, mejorar la nutricin suele ser resultado del cambio de costumbres relativas a la alimentacin de los nios por parte de las madres o cuidadores, bien a travs de la lactancia materna o, ms adelante, por medio de una dieta variada que se obtiene en las cocinas o los comedores comunitarios. Los pozos, las bombas y las letrinas son elementos importantes para una higiene adecuada, pero su eficacia depende del uso y el mantenimiento que les d la comunidad. Los nios deben acostumbrarse a lavarse las manos y a observar buenas prcticas de higiene, lo cual se aprende en el hogar, en la escuela y entre vecinos y amigos. Como parte integral del sistema de salud, las alianzas comunitarias de atencin primaria de la salud cumplen una funcin doble: vincular activamente a los miembros de la comunidad como trabajadores sanitarios y movilizar a la comunidad para promover mejores prcticas de salud. Estas alianzas tambin pueden exigir a los gobiernos servicios sanitarios de calidad. La participacin de la comunidad fomenta el sentido de pertenencia, revitaliza los burocratizados sistemas de salud y es crucial para llegar a los sectores ms aislados y excluidos de la poblacin. Como se ver en los siguientes captulos, muchos pases, incluidos algunos de los ms pobres del mundo, han implantado con xito programas de salud basados en la comunidad. Ahora, el reto consiste en aprender de la experiencia, ampliar la escala de los programas y llegar a los millones de nios y nias que, hasta ahora, no han resultado beneficiados por los sistemas de salud.
Creacin de un ambiente favorable para las estrategias de supervivencia infantil

Los contextos institucional y ambiental en los cuales estn inmersas las
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La importancia de dotar a las mujeres de medios para impulsar la salud materna, neonatal e infantil
Promover la autonoma de la mujer, especialmente a escala de la comunidad, es esencial para que disminuya la mortalidad entre los nios menores de cinco aos y para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5, que busca reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes para 2015. Desafortunadamente, la baja posicin jurdica y social de las mujeres en muchas sociedades y su limitado poder de decisin en el seno de sus familias suele restringir gravemente el progreso en estas dos esferas. Por ejemplo, los resultados de las Encuestas de Demografa y Salud que se efectuaron recientemente en 30 pases sugieren que en muchos hogares, especialmente de Asia meridional y frica subsahariana, las mujeres tienen muy poca influencia en las decisiones relacionadas con la salud de sus familias, incluida la suya y la de sus hijos. En Burkina Faso, Mal y Nigeria, casi el 75% de las mujeres que respondieron a la encuesta informaron que los hombres son los nicos que toman decisiones concernientes a la salud de sus mujeres. En los dos pases de Asia meridional donde se realiz la encuesta, Bangladesh y Nepal, este coeficiente fue de aproximadamente el 50%. Esta situacin compromete la salud y el bienestar de los miembros de las familias, particularmente de las mujeres y los nios, y se asocia frecuentemente con las altas tasas de mortalidad materna e infantil los cinco pases antes mencionados se cuentan entre los 60 pases propuestos por Cuenta Regresiva para 2015 que se beneficiarn, con carcter prioritario, de los programas de supervivencia infantil (para mayores detalles, vase el Grfico 1.17, pg. 16). La situacin casi siempre es ms grave en las zonas rurales y en los barrios marginales de las zonas urbanas, donde la mayora de las mujeres son analfabetas y las barreras socioculturales restricciones para salir de sus hogares o relacionarse con extraos, entre otras les impiden acceder a los servicios de salud y a los establecimientos sanitarios. En el Afganistn, por ejemplo, las mujeres tienen prohibido recibir atencin mdica en hospitales cuyo personal es exclusivamente masculino, y las normas culturales les impiden trabajar y formarse como profesionales de la medicina. Diversos programas de salud comunitaria que capacitan primordialmente a mujeres han logrado burlar los obstculos que les impiden utilizar los servicios de salud. El Comit de Fomento Rural de Bangladesh prepar como trabajadoras sanitarias de la comunidad a mujeres casadas de mediana edad de ese pas, y los servicios domiciliarios que prestan les permiten pasar por alto las reglas de la purdah (encierro forzoso de las mujeres en sus hogares) y acceder a los centros de salud por sus propios medios. En el Pakistn, donde en 1999 solo ms o menos el 50% de las mujeres en edad reproductiva estaban vacunadas contra el ttanos, una campaa iniciada por el Ministerio de Salud elev esa proporcin al 80% de una poblacin objetivo de 5 millones de mujeres, gracias a las visitas domiciliarias realizadas por las Damas Trabajadoras de la Salud que, a diferencia de los hombres vacunadores, tenan mucho mejor acogida entre las mujeres. Por otra parte, las intervenciones que han dado una mayor importancia al papel de la mujer y han impulsado la formacin de dirigentes femeninas a escala de las comunidades tambin han contribuido en gran medida a mejorar el estado de salud de las mujeres y los nios. En Ghana, la prevalencia de la enfermedad del gusano de Guinea, que se transmite por el agua y puede incapacitar durante meses a las personas infectadas, requiri una gran campaa de erradicacin. Un grupo de mujeres voluntarias, ms familiarizadas con las fuentes de agua mejorada que los hombres, realiz una labor de vigilancia casa por casa para distribuir filtros, detectar depsitos de agua potencialmente contaminada e impartir educacin. El resultado fue un descenso del 36% en la incidencia de la enfermedad entre 2002 y 2003. Igualmente, mujeres designadas por la comunidad promovieron una iniciativa para prevenir la fiebre del dengue, que la OMS y los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades de los Estados Unidos pusieron en marcha en Puerto Rico. Ellas realizaron visitas a los hogares, entrevistaron a los jefes de familia e inspeccionaron los predios en busca de lugares de reproduccin de los vectores. Adems, llevaron a cabo actividades destinadas a crear conciencia entre los miembros de las comunidades, incluida una exposicin sobre prevencin de la enfermedad en un supermercado local. Esta estrategia motiv al 20% de las familias a participar en la campaa.
familias moldean las perspectivas de la supervivencia infantil. Por eso, no sorprende que las mayores tasas de mortalidad de lactantes y nios pequeos se registren en: los pases ms pobres; los distritos y las comunidades menos favorecidos, ms marginados y con los
niveles educativos ms bajos; y en los pases afectados por conflictos civiles, con una mala gestin de los asuntos pblicos y una falta crnica de inversin en la infraestructura fsica y en los sistemas de salud pblica. De los 11 pases donde el 20% de los
nios, o ms, mueren antes de cumplir cinco aos el Afganistn, Angola, Burkina Faso, el Chad, Guinea-Bissau, Guinea Ecuatorial, Liberia, Mal, el Nger, la Repblica Democrtica del Congo y Sierra Leona23, ms de la mitad han padecido un conflicto
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Cuando las mujeres participan en la toma de decisiones relacionadas con la salud, los nios y las nias reciben mejores cuidados y atencin. Una charla sobre asistencia sanitaria durante una reunin, India.
armado importante desde 1989. De igual manera, los pases que se caracterizan por tener instituciones poco slidas, altos niveles de corrupcin, inestabilidad poltica y un dbil estado de derecho, por lo regular no pueden proporcionar servicios bsicos a sus ciudadanos. Los factores institucionales y ambientales muchas veces son determinantes para la supervivencia infantil. Por ejemplo, en los pases donde el SIDA ha alcanzado niveles epidmicos, combatir la enfermedad constituye el principal reto para la supervivencia de los nios. Por su escala y naturaleza, mientras no se afronte este problema y se encuentren soluciones, cualquier otra intervencin ser ineficaz. Los pases que sufren de inseguridad alimentaria o de sequas tambin tienen una
mayor propensin a que en ellos se registren bajas tasas de supervivencia infantil. La imposibilidad de diversificar la dieta conduce a la desnutricin crnica de los nios, a aumentar su vulnerabilidad a las enfermedades y, por ltimo, a la muerte. El reto de llevar las intervenciones a los nios de los pases que afrontan problemas tan difciles de resolver es abrumador. Pero cuando existe voluntad poltica, esos pases pueden tomar medidas que permiten crear ambientes favorables para la supervivencia y el desarrollo de los nios. Promulgar leyes para proteger a la niez contra la violencia y garantizar su cumplimiento Datos de pases miembros de la Organizacin de Cooperacin y
Desarrollo Econmico muestran que entre los menores de 18 aos, los nios que tienen menos de un ao corren el segundo riesgo ms alto de ser vctimas de homicidio; en realidad, corren un riesgo tres veces mayor de morir que los nios de uno a cuatro aos. A menor edad, mayor es la probabilidad de que el pequeo muera a manos de un miembro de su familia. En los lugares donde las muertes no se registran ni se investigan, la verdadera dimensin de la violencia fatal contra la niez no se llega a conocer y puede ocultarse en las cifras, usualmente altas, de mortalidad de menores de cinco aos. Se supone que la violencia en cualquiera de sus formas, incluido el abandono, casi siempre se relaciona con las defunciones de lactantes y nios pequeos que no se registran como homicidios o que, sencillamente, no
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UNICEF/HQ06-2640/Tom Pietrasik
se registran. Hay un acuerdo general sobre el hecho de que la violencia contra los nios ejercida por miembros de la familia termina en muerte con mucha ms frecuencia de lo que indican los informes oficiales24. Otra forma de violencia contra los nios que la sociedad suele tolerar y que tiene implicaciones para la supervivencia infantil es el matrimonio forzado. Cuando una nia da a luz antes de que su organismo est totalmente desarrollado, aumenta el riesgo de que ella y su hijo mueran. La muerte asociada con el embarazo es
la principal causa de mortalidad entre las muchachas de 15 a 19 aos de todo el mundo, casadas o no25. Las nias menores de 15 aos tienen cinco veces ms probabilidades de perder la vida durante el parto que las mujeres de ms de 20 aos26 y sus hijos tambin tienen menos probabilidades de sobrevivir. Los hijos de madres menores de 18 aos tienen un 60% ms de probabilidades de morir durante el primer ao de vida que los hijos de mujeres mayores de 19 aos27. Adems de leyes que prohban el matrimonio precoz y otras formas
de violencia contra la infancia, los pases que aspiran a crear un ambiente que favorezca la supervivencia, el bienestar y el desarrollo de los nios deben adoptar una poltica de cero tolerancia. Otra medida crucial para la proteccin de la niez es la inscripcin de todos los nacimientos. Este reconocimiento legal de la existencia del nio se requiere con frecuencia para acceder a servicios esenciales, como la vacunacin y la administracin de suplementos de vitamina A, y es imprescindible para las cuestiones patrimoniales28.
Inscripcin de los nacimientos: una medida importante para acceder a los servicios esenciales
El derecho a un nombre y a una nacionalidad fue consagrado por la Convencin sobre los Derechos del Nio, cuyo artculo 7 pide expresamente registrar a los nios inmediatamente despus de nacer. Sin embargo, todos los aos dejan de registrarse unos 51 millones de nacimientos. Estos nios pertenecen por lo regular a familias pobres, marginadas o desplazadas, o a pases con sistemas de registro ineficientes, y las consecuencias para su salud y bienestar suelen ser graves y duraderas. Si bien frica subsahariana tiene la proporcin ms alta de nios que no son inscritos al nacer (el 66%), el nmero ms alto corresponde a Asia meridional, con un coeficiente del 64%. Esta situacin plantea serias dificultades
Grfico 1.20
Las tasas ms bajas de registro de los nacimientos* corresponden a Asia meridional y a frica subsahariana
Pases/territorios en desarrollo Amrica Latina y el Caribe Asia oriental y el Pacfico Asia meridional frica occidental y central frica oriental y meridional frica subsahariana 0 20 24 34 40 60 80 100 36 41 72 49 89
Porcentaje de nios menores de cinco aos que estn registrados
* El registro de los nacimientos se refiere al porcentaje de nios menores de cinco aos que estaban registrados cuando se llev a cabo la encuesta. El numerador de este indicador incluye a los nios cuyos certificados de nacimiento vio el entrevistador, o a los nios que fueron registrados, segn informaron sus madres o cuidadores. Los datos de la Encuesta de Indicadores Mltiples por Conglomerados se refieren a los nios que estaban vivos cuando se efectu la encuesta. Fuente: Encuestas de Indicadores Mltiples por Conglomerados, Encuestas de Demografa y Salud, otras encuestas nacionales y sistemas de registro de datos vitales. Los datos de los pases y las regiones se pueden consultar en la tabla estadstica 9, pg. 146 de este informe.
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Educar a las mujeres y promover su autonoma Las estimaciones ms recientes indican que, en promedio, uno de cada cuatro adultos (definidos aqu como las personas que tienen 15 aos de edad, como mnimo) no sabe leer ni escribir, y, segn los ltimos datos del Instituto de Estadstica de la UNESCO, casi dos tercios son mujeres29. Las investigaciones revelan que, en comparacin con los cuidadores ms educados, aquellos cuyo nivel educativo es ms bajo tienen por lo general menos acceso a informacin sobre atencin bsica de la salud30, lo que puede llevarlos a tomar
decisiones equivocadas sobre cundo y cmo buscar asistencia para los nios enfermos31. Por el contrario, en Bangladesh se ha comprobado que los hijos de madres con educacin primaria tienen un 20% ms de probabilidades de sobrevivir, en comparacin con los hijos de madres que no asistieron a la escuela. Ms an, la probabilidad aumenta al 80% cuando la madre curs la enseanza secundaria32. Promover la autonoma social y econmica de las mujeres puede ser otro camino para mejorar las tasas de supervivencia infantil. En muchos
pases las mujeres no pueden siquiera tomar decisiones relativas a su salud o a la salud de sus hijos. Un hecho conocido es que cuando las mujeres estn a cargo de las finanzas domsticas, tienden a gastar una proporcin ms alta del presupuesto familiar en alimentos y otras necesidades de los hijos. Por eso, proporcionarles los medios para volverse ms independientes desde el punto de vista econmica puede ser muy positivo para los nios. Promover la equidad social Por su pobreza y condicin de marginalidad, millones de mujeres y
a pases como el Afganistn, Bangladesh, la Repblica Unida de Tanzana y Zambia, cuyas tasas de registro son muy bajas debido a la falta de sistemas eficaces y funcionales de inscripcin de los nacimientos. Segn estimaciones de UNICEF, en Bangladesh y Zambia solo se registra el 10% de los nacimientos, mientras que en la Repblica Unida de Tanzana la tasa es de apenas el 8%. La inscripcin del nacimiento y el acceso a la atencin de salud, en particular, estn estrechamente ligados, sobre todo en el caso de los nios menores de cinco aos. Datos de varios pases de frica indican que hay una estrecha correlacin entre la asistencia calificada durante el parto y el registro del nacimiento. En Benn, por ejemplo, el 74% de los nios cuyos nacimientos contaron con la presencia de personal calificado tambin fueron registrados, en comparacin con el 28% de los nios que no tuvieron esta clase de atencin durante su nacimiento. Los datos tambin sugieren que los niveles de inscripcin de los nacimientos se correlacionan con el nmero de vacunas que los nios reciben, con las dosis de suplementos de vitamina A y con la calidad de los servicios mdicos disponibles. As, en el Chad, el 38% de los nios que reciben suplementos de vitamina A estn registrados, en comparacin con el 15% de los que no se benefician de la administracin de suplementos. En muchos pases, la falta de un certificado de nacimiento hace que se niegue a los nios el acceso a programas e intervenciones vitales. Los escollos que deben sortear los padres y madres para registrar el nacimiento de sus hijos tienen que ver a menudo con tendencias ms amplias de exclusin social y falta de acceso a servicios sociales. Por ejemplo, en las zonas remotas, los progenitores casi nunca perciben los
beneficios de ser ciudadanos, por lo que tampoco perciben las ventajas de registrar los nacimientos de sus hijos. Y lo que es peor, aunque lo quieran hacer, los disuaden el alto costo de la gestin y las grandes distancias a los centros de registro. Segn un anlisis reciente de UNICEF, en no menos de 20 pases en desarrollo, la razn principal para no registrar los nacimientos es el alto costo, lo que genera grandes desigualdades en materia de registro de los nacimientos entre los nios ricos y los pobres. En la Repblica Unida de Tanzana, donde el nivel de registro es muy bajo, existe una marcada disparidad entre los ricos y los pobres, y solo el 2% de los nios pertenecientes al quintil ms pobre de la poblacin son registrados, en comparacin con el 25% de los nios que pertenecen al quintil ms rico. Lograr el registro universal de los nacimientos exige que los gobiernos, los progenitores y las comunidades trabajen juntos para convertirlo en una prioridad, y un enfoque integrado como combinar las campaas nacionales de inmunizacin con campaas para registrar los nacimientos es la estrategia ms conveniente. Incluso en las circunstancias ms duras, cuando este enfoque se ha puesto en prctica, los resultados han sido excelentes. En el Afganistn, una campaa nacional realizada en 2003 para registrar a todos los nios menores de un ao se combin con los Das Nacionales de Inmunizacin contra la Poliomielitis. La campaa se ampli en 2004 y para mediados de octubre de ese ao haba beneficiado a 2 millones de nios menores de cinco aos.
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Supervivencia infantil en situaciones posteriores a los conflictos: desafos y triunfos de Liberia

Por Ellen Johnson-Sirleaf, Presidenta de Liberia
Segn la Comisin de Mujeres para las Mujeres y los Nios Refugiados, con sede en Nueva York, el trato que una sociedad da a sus nios es un reflejo de su vala. En cuanto a la situacin posterior al conflicto en Liberia, la suerte del pas est inextricablemente unida a la de su poblacin ms vulnerable. La supervivencia de la niez de este pas es fundamental para apuntalar nuestro programa de desarrollo porque determina el progreso de Liberia como pas. Las repercusiones del conflicto sobre la supervivencia de los nios de Liberia son dramticas: la tasa de mortalidad de menores de cinco aos es la quinta ms alta del mundo (235 muertes por cada 1.000 nacimientos vivos); la mortalidad de lactantes es la tercera ms alta y la mortalidad materna, la vigsimo primera. Las tendencias de la mortalidad materna son un importante parmetro para alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio 4 y otras metas relacionadas con la salud infantil, puesto que de la salud de las madres depende en gran medida la supervivencia de los nios. Cuando no existe una poltica rigurosa sobre desarrollo y promocin de la autonoma de la mujer, en cualquier situacin posterior a un conflicto, los nios son un recordatorio del fracaso de un pas. Desconcierta que, pese a todos los avances de la medicina moderna, los nios menores de cinco aos de Liberia sigan muriendo a causa del paludismo (18% del total de muertes), la diarrea y algunas enfermedades prevenibles mediante vacunacin, como el sarampin, el ttanos neonatal, la difteria, la tos ferina y las infecciones respiratorias agudas. La desnutricin crnica y la carencia de vitaminas y minerales, comunes entre los menores de cinco aos, son causas frecuentes de estos trastornos. El 51% de la poblacin adolece de inseguridad alimentaria. La proporcin de mujeres embarazadas infectadas con el VIH en 2007 se calcula en 5,7%, en comparacin con el 4% en 2004, lo que constituye un ejemplo adicional de los desastrosos efectos, en las mujeres y las nias, de los 15 aos de conflicto y los problemas estructurales de la economa. El acceso a los servicios asistenciales bsicos est mejorando, pero la cobertura y la distribucin siguen siendo inadecuadas, especialmente en las zonas rurales. Lograr el acceso universal es una tarea gigantesca debido a los efectos devastadores del conflicto armado, como la destruccin de la infraestructura de salud, el bajo nmero de trabajadores sanitarios capacitados y los limitados recursos asignados por el sector pblico a la salud. El Gobierno de Liberia est haciendo ingentes esfuerzos para reducir de manera significativa la morbilidad y la mortalidad en la infancia para 2011, y ya formul y est poniendo en prctica una poltica nacional de salud y un plan de accin cuyo objetivo es el acceso universal. As mismo, ya prepar una estrategia nacional para acelerar la supervivencia infantil, y est definiendo un plan de accin que servir de hoja de ruta para reducir la mortalidad materna. Gracias a la paz, la inmunizacin de los nios y las mujeres embarazadas ha aumentado considerablemente. Pese a todos los progresos, an quedan muchos problemas por resolver. Antes del conflicto, el agua potable, decisiva para la supervivencia, no faltaba en los grandes centros poblacionales como Monrovia, la capital de Liberia. Sin embargo, la mayor parte de los sistemas de abastecimiento de agua corriente resultaron destruidos durante el conflicto. Hoy en da, adems de Monrovia, donde este sistema est en proceso de rehabilitacin, los centros urbanos carecen de acceso a agua corriente. Los nios no pueden sobrevivir ni, obviamente, prosperar sin agua apta para el consumo, y en Liberia solo el 32% de la poblacin goza actualmente de este recurso vital. La salud y la educacin, lados opuestos de la misma moneda, son los pilares de cualquier estrategia seria de supervivencia infantil, y Liberia tiene que abordarlos simultneamente para conquistar el ODM 4. Se calcula que un 68% de la poblacin es analfabeta (el 55% entre los hombres y el 81% entre las mujeres). Por su parte, la capacidad de leer y escribir y la educacin, especialmente entre las nias, se relacionan estrechamente con mejores tasas de supervivencia infantil. La Poltica para la Educacin de las Nias de 2006 aspira a brindar educacin a todas las nias. Con el propsito de garantizar la supervivencia de la infancia, ellas tambin requieren proteccin. El conflicto dej a muchas nias embarazadas o con hijos. Se requieren esfuerzos especiales para proteger a las adolescentes contra la explotacin y el abuso sexuales, el embarazo y el SIDA, no solo para garantizarles su derecho a la supervivencia, sino para garantizar los derechos de sus hijos. Debe darse un nuevo impulso al tema de la supervivencia infantil y Liberia est a la cabeza de este esfuerzo. No solo queremos garantizar que nuestros nios sobrevivan; aspiramos a que se desarrollen sanamente, a que prosperen y lleguen a ser ciudadanos productivos.
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nios han sido excluidos del progreso durante las ltimas dcadas. Las perspectivas de supervivencia de los nios de familias pobres y de familias con recursos son tremendamente distintas, y no solo entre los pases sino tambin dentro de ellos. Por ejemplo, en todos los pases que disponen de datos, los nios que viven en el 20% de los hogares ms pobres tienen una probabilidad mucho mayor de morir antes de su quinto cumpleaos que los nios del 20% de los hogares ms ricos de la poblacin, y en algunos pases el riesgo es hasta cinco veces ms alto33. Adoptar polticas que permitan eliminar esas desigualdades es decir, lograr que las tasas de mortalidad en la infancia del 80% ms pobre de la poblacin igualen las del 20% ms rico repercutira de manera impresionante sobre la mortalidad de los nios menores de cinco aos de cualquier pas34. A escala mundial, esto equivaldra a evitar cerca del 40% de las defunciones de nios de este grupo de edad35. Otros factores que explican la exclusin de los nios de los servicios de salud son la discriminacin, el aislamiento geogrfico, el bajo nivel educativo de los progenitores, la epidemia de SIDA y las situaciones complejas de emergencia, como los conflictos armados y los desas-
tres naturales. Muchos nios resultan afectados simultneamente por dos o ms de estas circunstancias, lo que disminuye an ms su probabilidad de acceder a intervenciones vitales. Entre las frmulas para solucionar estas desigualdades se cuentan los programas de intervenciones en salud dirigidos a los pobladores de las zonas ms remotas. Otras opciones son subsidiar la asistencia sanitaria para los pobres y dirigir los programas de ventas subvencionadas a las personas excluidas. Lo fundamental es asignar prioridad a la equidad en las intervenciones y estrategias de supervivencia infantil. Hacerlo requerir conocer a fondo la situacin mediante datos de encuestas, que tambin se utilizaran para fines educativos y de promocin. Debe instituirse el seguimiento peridico, junto con mecanismos para garantizar la transparencia en la rendicin de cuentas a escala nacional e internacional.
actualmente se hallan excluidos de los servicios bsicos. El reto principal en materia de supervivencia infantil ya no consiste en establecer las causas inmediatas de la mortalidad ni sus soluciones, sino en beneficiar a los pases y a las comunidades ms marginados con los servicios y la educacin que esas soluciones requieren. Como mostrar el resto del presente informe, muchos pases, entre ellos algunos de los ms pobres del mundo, han favorecido a un gran nmero de nios y familias con servicios esenciales, lo que representa un logro extraordinario. No obstante, para ampliar la escala es preciso aprender de las experiencias de las ltimas dcadas, prestando especial atencin a la consolidacin de los enfoques integrados de salud infantil en el mbito comunitario.
El reto de ofrecer servicios asistenciales a las madres, a los recin nacidos y a los nios en el marco de un proceso de atencin continua
stos son los desafos que los trabajadores de la salud afrontan para beneficiar a los nios y nias que
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RESUMEN
La notable reduccin de la mortalidad entre los lactantes y los nios pequeos en muchas partes del mundo durante el siglo pasado constituye uno de los logros ms importantes en materia de salud pblica internacional, y ha tenido profundas repercusiones en la esperanza de vida. Sin embargo, un anlisis de esta tendencia revela que los progresos han sido desiguales. Algunos pases y regiones dejaron de avanzar en el decenio de 1990. En frica meridional, las muertes de lactantes y nios menores de cinco aos se han incrementado debido a que el SIDA reduce la esperanza de vida y aumenta la mortalidad por infecciones oportunistas, tuberculosis, paludismo y desnutricin. frica y Asia meridional registraron muy pocos progresos durante las ltimas dcadas y sus tasas de mortalidad materna siguen siendo inaceptablemente altas.
Teniendo en cuenta que se acerca el ao 2015, cuando se debern cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio, y que los progresos realizados por muchos pases para alcanzar las metas son insuficientes, surgen algunos interrogantes esenciales; por ejemplo: Cmo se podran lograr tasas ms altas de supervivencia materna, neonatal e infantil durante los prximos ocho aos? Qu nivel de reduccin de la mortalidad materna es realista esperar durante el mismo perodo? Cmo deben los pases establecer prioridades en materia de salud de las madres, los recin nacidos y los nios pequeos? Un anlisis de diferentes enfoques hacia la prestacin de servicios esenciales desde el comienzo del siglo XX hasta el momento actual demuestra que diversas intervenciones y polticas tienen una gran capacidad para acelerar el progreso. Entre esas medidas vitales cabe
Es necesario centrarse ms en estrategias que permitan avanzar el proceso de atencin continua de la salud materna, del recin nacido y del nio. Una clnica en un campamento de refugiados, ex Repblica Yugoslava de Macedonia.
citar la aplicacin, en una amplia gama de escenarios, de intervenciones relacionadas con salud, nutricin, agua, saneamiento, higiene, VIH y SIDA de comprobada eficacia y bajo costo, que permiten brindar atencin mdica de calidad a las mujeres y los nios. Tambin hay que mencionar las medidas para facilitar el acceso a las intervenciones y la movilizacin de recursos financieros y humanos adicionales. Obtener resultados positivos exige estrategias fundamentadas en el conocimiento colectivo sobre supervivencia y salud materna, neonatal e infantil, con el objeto de identificar las soluciones que mejor se adapten a cada pas y a cada comunidad.
Experiencias adquiridas a partir de la evolucin de las prcticas y los sistemas de atencin de salud
La formulacin de un proceso de atencin primaria de salud de buena calidad para las madres, los recin nacidos y los nios, orientado hacia los resultados y basado en pruebas empricas, requiere evaluar los anlisis, la informacin y los datos ms slidos a fin de extraer lecciones tiles para las acciones presentes y futuras. Una medida imprescindible es examinar detenidamente los distintos enfoques que se utilizan en la actualidad para la prestacin de servicios de salud esenciales a los nios y las madres. Esos enfoques varan, desde iniciativas centradas especficamente a una enfermedad o condicin, como el sarampin o la desnutricin, hasta el ideal de proporcionar un conjunto continuo de servicios de atencin primaria de salud que integre las instalaciones hospitalarias y clnicas, los servicios ambulatorios y de extensin y los sistemas de atencin domiciliaria y comunitaria. A lo largo de los aos ha habido intensos debates en torno a los mritos relativos de las principales intervenciones y cambios de polticas y, en particular, sobre las ventajas y desventajas de las estrategias ms amplias en comparacin con las ms selectivas, lo que ha generado una extensa bibliografa. Las diferencias entre estas dos clases de estrategias no son muy marcadas, pues de hecho surgieron, en parte, como resultado de las limitaciones de las estrategias anteriores. La siguiente revisin histrica sobre los logros y las dificultades de los sistemas de atencin de salud y las prcticas de salud pblica durante el siglo pasado, aunque breve, ayuda a comprender la situacin actual y a orientar las acciones futuras.
El perodo colonial: 19001949

Hasta comienzos del siglo XX, la muerte de recin nacidos y nios pequeos era muy comn en todo el mundo. Las altas tasas de mortalidad y la discapacidad producida por la diarrea, el paludismo, el sarampin, la neumona, la viruela, la tuberculosis y las diversas formas de desnutricin afectaban a una gran proporcin de la poblacin mundial. Para 1900, la poblacin del mundo ascenda a 1.650 millones. Si bien en ese entonces se haban registrado mejoras en la esperanza de vida en algunos lugares como Inglaterra y los pases escandinavos, el promedio mundial estimado era de solo 30 aos1. A comienzos del siglo XX, los esfuerzos para controlar algunas enfermedades infecciosas, como la anquilostomiasis, el paludismo y la fiebre amarilla, sentaran la base para las futuras interven-
ciones de control de las enfermedades. En la primera mitad del siglo se desarrollaron unos cuantos programas decisivos contra el paludismo, que combinaban la investigacin y el control de la enfermedad en frica. Esos esfuerzos preliminares eran fragmentarios y los llevaban a cabo gobiernos coloniales cuyo inters primordial eran los territorios y la fuerza de trabajo de sus colonias. Pese a su limitado alcance, algunas iniciativas por ejemplo, la lucha contra el paludismo en las minas de cobre de lo que actualmente es Zambia, entre 1930 y 1950 dieron resultados bastante satisfactorios. Todos los servicios de salud coloniales tenan instalaciones sanitarias marcadamente segregadas que daban prioridad a sus expatriados y militares. En la India y frica anglfona, las investigaciones sobre enfermedades exticas condujeron a la creacin de programas y especialidades tropicales. Pocas facultades de medicina reciban a estudiantes locales y, cuando lo hacan, era debido a la partida de profesionales extranjeros como consecuencia de la independencia de muchos pases en desarrollo en las dcadas de 1950 y 1960. Los servicios de salud para la poblacin en general fueron instituidos, principalmente, por misiones que
UNICEF/HQ99-0390/Mark Thomas
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solan dispensar la atencin en establecimientos especiales. La capacitacin del personal local empez con las escuelas de enfermera. Debido a la abrumadora carga de trabajo, los enfermeros y enfermeras pronto tuvieron que dirigir la mayora de los servicios perifricos. En algunos pases, los gobiernos distritales establecieron clnicas y pequeos hospitales locales. No obstante, en la mayora de los pases, los hospitales de las misiones proporcionaban entre el 50% y el 80% de las camas. La salud pblica se centraba en la proteccin ambiental, sobre todo en los primeros esfuerzos para abastecer de agua salubre e instalaciones mejoradas de saneamiento a las zonas urbanas. Los servicios de salud en las colonias francfonas y otras colonias europeas eran muy distintos de los de los pases anglfonos, puesto que los primeros ponan un mayor hincapi en los
programas sobre las principales enfermedades endmicas. As, los niveles independientes de una red nacional se concentraban en un solo trastorno, como la enfermedad del sueo, la elefantiasis, la lepra y otras condiciones de alta prevalencia que afectaban la capacidad laboral. Unidades mviles generosamente equipadas prestaban atencin a gran escala. Se parta de la base de que tratar a los pacientes en reuniones a gran escala por medio de servicios de extensin beneficiaba a un nmero ms alto de personas que invertir en instalaciones estticas. Los ciclos de tratamiento no se concentraban en intervenciones de prevencin y control, sino de curacin. Al igual que en frica, los primeros hospitales de China fueron establecidos principalmente por misiones. En 1920 se cre un sistema de salud pblica para controlar la plaga neumnica, que
se estaba propagando a gran velocidad en la provincia de Manchuria. Un hecho histrico que vale la pena destacar es que el primer estudio de caso sobre atencin de salud primaria basada en la comunidad que fue publicado se refiere a un proyecto exitoso de este perodo, que se llev a cabo en Ding Xian (anteriormente Ting Hsien), a unos 200 kilmetros al sur de Beijing. En esta provincia de cerca de medio milln de habitantes, trabajadores sanitarios que fueron los precursores de los mdicos descalzos de China dispensaban la atencin de salud. Durante un cuarto de siglo, China benefici mediante uno de los sistemas sanitarios ms equitativos jams diseados a ms de una quinta parte de la poblacin mundial. Esa experiencia dej importantes lecciones que sirviron para planificar la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria
La Iniciativa relativa al sarampin

La Iniciativa relativa al sarampin demuestra que un programa mundial con un enfoque vertical, bien orientado y dirigido, y con los recursos necesarios, puede ampliar su escala rpidamente y producir resultados impresionantes. La Iniciativa es una alianza entre UNICEF, la OMS y otros importantes organismos internacionales y organizaciones del sector privado. Puesta en marcha en 2001, adopt la meta fijada durante la Sesin Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas en favor de la Infancia, en mayo de 2002, de reducir las muertes infantiles causadas por el sarampin entre 1999 y 2005. La Iniciativa ha sido el principal patrocinador de la campaa de vacunacin a gran escala contra el sarampin, que benefici, entre 2001 y 2005, a ms de 217 millones de nios, especialmente en frica. Los resultados superaron la meta de las Naciones Unidas, pues la mortalidad por sarampin se redujo en un 60% entre 1999 y 2005. El 72% de la reduccin absoluta correspondi a frica. Las estimaciones indican que la vacunacin ayud a evitar casi 7,5 millones de muertes infantiles a causa de esta enfermedad. La disminucin de la mortalidad por sarampin refleja tanto el compromiso de la Iniciativa Relativa al Sarampin de promover la cobertura de inmunizacin, como el compromiso de los gobiernos de cumplir la estrategia de UNICEF/OMS tendiente a reducir la mortalidad por esta causa. La estrategia consta de cuatro componentes fundamentales: Aplicar por lo menos al 90% de los nios de todos los distritos a nivel nacional, a los nueve meses de edad o poco despus, al menos una dosis de la vacuna contra el sarampin, aprovechando los servicios peridicos de vacunacin. Dar a todos los nios una segunda oportunidad de recibir la vacuna contra el sarampin. Crear mecanismos eficientes de vigilancia. Mejorar la gestin clnica de los casos complicados, incluyendo la distribucin de suplementos de vitamina A. Las actividades para controlar el sarampin contribuyen al desarrollo del sistema de salud de diversas maneras; por ejemplo, promoviendo prcticas seguras para aplicar la vacuna, mejorando la capacidad de la cadena de refrigeracin para el almacenamiento de las vacunas y estableciendo una red mundial de laboratorios de salud pblica. Adicionalmente, las campaas de vacunacin con frecuencia se combinan con otras intervenciones esenciales, como la distribucin de suplementos de vitamina A, medicamentos antiparasitarios y mosquiteros tratados con insecticida.
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de Salud celebrada en Alma-Ata, Unin de Repblicas Socialistas Soviticas (actualmente Almaty, Kazajstn), en 1978. A comienzos de siglo, pases como Dinamarca, los Pases Bajos, Noruega y Suecia lograron reducir la mortalidad materna con gran rapidez. Al parecer, la forma como estaba organizada la asistencia cualificada durante el parto fue el factor decisivo. En el caso de esos cuatro pases, los esfuerzos se centraron en brindar atencin profesional cerca de los lugares donde vivan las mujeres y, sobre todo, en capacitar adecuadamente a las parteras de las comunidades2.
esperanza de vida promedio se haba elevado a 47 aos. Durante los decenios de 1950, 1960 y 1970 se realizaron numerosos esfuerzos para controlar algunas enfermedades, a menudo llamados campaas a gran escala o respuestas centradas en las enfermedades. Mediante intervenciones cientficamente slidas y epidemiolgicamente comprobadas se combata una enfermedad o un trastorno especficos. Esas intervenciones se caracterizaban por tener objetivos claramente definidos e incluan la fecha en la cual se deba reducir o erradicar la enfermedad, recurriendo a tecnologas especficas aplicadas por trabajadores sanitarios entregados a su labor3. La ms satisfactoria de esas campaas fue la iniciativa para erradicar
la viruela, que inform sobre el ltimo caso de contagio de persona a persona en 1977. Otras campaas a gran escala han erradicado o reducido significativamente enfermedades como la dracunculosis o enfermedad del gusano de Guinea, el tracoma y el pian o frambesia. Los excelentes resultados de la campaa de erradicacin de la viruela fueron clave para el diseo del programa preventivo de salud pblica posiblemente ms exitoso de la historia: el Programa Ampliado de Inmunizacin, que se inici en 1974. Al principio se aspiraba a vacunar a los nios contra seis enfermedades difteria, ttanos, tos ferina, poliomielitis, sarampin y tuberculosis durante su primer ao de vida. Cuando se empez a ejecutar el programa, menos del 5% de los nios del mundo estaban
Campaas a gran escala para controlar las enfermedades: 19501977

Para 1950, la poblacin mundial superaba los 2.500 millones, y la
Grfico 2.1
Carga mundial de mortalidad por sarampin*

El 90% de las defunciones por sarampin corresponden a nios menores de cinco aos
Pacfico occidental, 5.000 (1%) frica, 126.000 (37%)
Amrica, <1.000 (<0.15%) Asia sudoriental, 174.000 (51%) Mediterrneo oriental, 39.000 (11%) Europa, <1.000 (<0.15% )
* Las regiones se refieren a las regiones de la Organizacin Mundial de la Salud.
Fuente: Estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud publicadas en The Lancet, vol. 369, 20 de enero de 2007, pg, 194
En mayo de 2005, la Asamblea Mundial de la Salud traz un nuevo objetivo mundial: reducir la mortalidad por sarampin en un 90% para 2010, en comparacin con las cifras registradas en 2000. Cumplir este ambicioso objetivo exigir que los
pases que han mostrado un buen desempeo continen progresando. As mismo, se requerirn grandes esfuerzos para modificar la situacin de los pases que tienen altas tasas de mortalidad por sarampin, como la India y el Pakistn. An queda mucho por hacer en la lucha contra esta enfermedad; en efecto, 345.000 personas murieron por esta causa en 2005, de las cuales el 90% fueron nios menores de cinco aos. Esta enfermedad altamente contagiosa sigue constituyendo una causa importante de muerte entre los menores de cinco aos y representa cerca del 4% de la carga mundial. Adems, debilita el sistema inmunolgico, haciendo que los nios sean propensos a otras enfermedades que ponen en peligro sus vidas, como la neumona, la diarrea y la encefalitis aguda, y es una de las principales causas de muerte infantil que se pueden prevenir mediante vacunacin. El xito de la lucha contra el sarampin entre 1999 y 2005 es un ejemplo de lo que se puede lograr cuando los gobiernos y los aliados internacionales demuestran voluntad poltica, comprometen recursos y disean estrategias slidas para brindar tratamientos eficaces en funcin del costo. Siempre y cuando se mantenga este grado de compromiso, es razonable creer que la nueva meta se alcanzar, contribuyendo a avanzar hacia el logro del Objetivo de Desarrollo del Milenio 4.
Vanse las referencias, pg. 106
E X P E R I E N C I A S A D Q U I R I D A S A PA RT I R D E L A E V O L U C I N D E L A S P R C T I C A S Y L O S S I S T E M A S D E AT E N C I N D E S A L U D
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vacunados contra estas enfermedades. Las estadsticas ms recientes indican que las tasas de inmunizacin a nivel mundial, medidas por la cobertura de vacunacin contra la difteria, el ttanos y la tos ferina, son actualmente superiores al 75%. Cuando se introdujeron las campaas a gran escala, los enfoques para la prestacin de los servicios de salud usualmente se clasificaban como verticales (o categricos) u horizontales. Esta distincin se refera, bsicamente, a dos dimensiones de la estructura de los programas: La medida en la cual la gestin del programa formaba parte de la gestin general del sistema de salud, especialmente a niveles administrativos bajos (horizontal), por oposicin a una total separacin (vertical). La medida en la cual los trabajadores sanitarios desempeaban una funcin (vertical) o muchas funciones (horizontal)4. Las ventajas y desventajas relativas de los enfoques vertical y horizontal estn bien documentadas, y un examen exhaustivo de este tema va ms all del alcance de esta breve resea histrica. De todas maneras, las ventajas de un enfoque reflejan las desventajas del otro.
la comunidad en Indonesia, mdicos descalzos en China y los sistemas de salud de Cuba y Viet Nam5. La conferencia de Alma-Ata y su declaracin final constituyeron hitos de la mayor trascendencia. La conferencia fue la ms grande jams realizada hasta ese momento sobre un tema de salud y desarrollo internacional; de hecho, participaron representantes de 134 naciones, de 67 organizaciones no gubernamentales y de las Naciones Unidas. Al materializar novedosos conceptos que llegaran a convertirse en sabidura convencional, la Conferencia de Alma-Ata allan el camino hacia compromisos mundiales de gran importancia, como Salud para Todos en el Ao 2000, la Cumbre Mundial en favor de la Infancia de 1990 y, ms recientemente, la Declaracin del Milenio y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La aproximacin a la atencin primaria de salud que surgi en AlmaAta postula los principios de equidad, participacin de la comunidad, colaboracin intersectorial, utilizacin de tecnologa apropiada, disponibilidad de recursos y promocin de la salud. Todos ellos se han convertido en los principios rectores del desarrollo de sistemas sanitarios que toman en consideracin aspectos ms amplios de la salud de la poblacin, reforzando las funciones de la salud pblica; que hacen hincapi en la integracin de la atencin mdica a lo largo del tiempo y en una gran variedad de entornos; que incluyen la prevencin y la atencin aguda y crnica en todos los componentes del sistema; que evalan el desempeo y se esfuerzan para mejorarlo, y que retoman el criterio de salud poblacional como base de las decisiones que afectan la manera de organizar, financiar y prestar servicios sanitarios a las personas y a las comunidades6.
La Declaracin de Alma-Ata recomend incluir en la atencin primaria de salud, como mnimo, las siguientes actividades: Educacin sobre la salud. Educacin sobre la alimentacin y nutricin. Agua salubre y saneamiento bsico. Atencin maternoinfantil. Vacunacin contra las principales enfermedades de la infancia. Tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesiones ms comunes. Prevencin y control de las enfermedades endmicas locales. Suministro de medicamentos esenciales. El concepto de sistema de salud distrital, tambin conocido en Europa y otros pases como enfoque de zona seleccionada de influencia, de pequea zona o de grupo intermedio, fue adoptado posteriormente por la Organizacin Mundial de la Salud como modelo para la prestacin de la atencin primaria de salud7. A pesar de los muchos beneficios de la atencin primaria de salud, un clima econmico desfavorable particularmente durante el decenio de 1980 motiv a varios Estados a suspender el suministro de servicios pblicos, como la atencin de salud, el abastecimiento de agua, la eliminacin de desechos y el control de calidad de los alimentos. Esa situacin condujo casi al colapso de los servicios perifricos de salud en muchos pases en desarrollo y a la reduccin del apoyo a las actividades de salud comunitaria8.
Atencin primaria de salud: 19781989

El origen de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud efectuada en 1978 en AlmaAta fueron las exitosas innovaciones en materia de salud comunitaria desarrolladas tras la II Guerra Mundial en entornos pobres. Entre esas innovaciones se contaban clnicas para nios menores de cinco aos en Nigeria, trabajadores sanitarios de
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Atencin primaria selectiva y revolucin de la supervivencia infantil: decenio de 1980

Al iniciarse la dcada de 1980, la salud infantil segua siendo una emergencia silenciosa; en efecto, 15 millones de nios moran todos los aos antes de su quinto cumpleaos. A finales de los aos 1970, dos cientficos, Julia Walsh y Kenneth Warren, publicaron Selective Primary Health Care: An interim strategy for disease control in developing countries, un documento que marc un hito al proponer una estrategia alternativa para disminuir rpidamente y a bajo costo la mortalidad de los lactantes y de los nios de corta edad9. Luego de determinar el peso relativo de cada una de las principales causas de muerte y de identificar las intervenciones existentes de eficacia comprobada para su tratamiento, concluyeron que las causas de la gran mayora de las defunciones de nios menores de cinco aos eran pocas (diarrea, paludismo, enfermedades respiratorias y sarampin, entre otras). Tambin determinaron que esas muertes se podan evitar fcilmente mediante vacunacin (a nivel mundial, solo el 15% de los nios estaban vacunados en esa poca), terapia de rehidratacin oral, lactancia materna y medicamentos antipaldicos10. Esa investigacin se realiz en un momento crtico del debate sobre las ventajas relativas de los enfoques horizontal y vertical y sobre si los principios de la atencin primaria de salud se podan llevar al terreno de la realidad convirtindolos en programas eficaces. El resultado fue una nueva estrategia conocida como atencin primaria de salud selectiva11. Incorporada un ao despus de la Declaracin de Alma-Ata, inicialmente se consider un primer paso hacia la puesta en prctica de la atencin primaria de la salud de carcter general, pero pron-
to se convirti en un modelo por derecho propio. Al incorporar elementos clave del enfoque vertical y centrarse en las enfermedades definidas como principales causantes de las altas tasas de mortalidad entre los lactantes y los nios pequeos, se buscaba que esta estrategia fuera ms selectiva y viable que la atencin primaria de salud12. La revolucin de la supervivencia infantil, encabezada por UNICEF y puesta en marcha en 1982, parti de este esquema y se concentr en cuatro intervenciones de bajo costo, conocidas en conjunto como estrategia GOBI: vigilancia del crecimiento para evaluar el estado nutricional, terapia de rehidratacin oral para tratar la diarrea infantil, lactancia materna para garantizar la salud de los nios pequeos, e inmunizacin contra seis enfermedades mortales de la niez. La estrategia GOBI recibi apoyo de las principales iniciativas dirigidas por la OMS, como el Programa Ampliado de Inmunizacin y otros programas para el control de las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas. Posteriormente, la estrategia GOBI agreg tres componentes alimentos complementarios, espaciamiento de los nacimientos y alfabetizacin de la mujer y se convirti en estrategia GOBI-FFF13. Las actividades mundiales encaminadas a promover la importancia de estas intervenciones bsicas para la supervivencia infantil llevaron a muchos pases a crear sus propios sistemas para impulsar y aplicar intervenciones clave14. Desde el comienzo, la atencin primaria de salud selectiva recibi el decidido apoyo de los donantes, que eran partidarios de invertir recursos en programas de supervivencia infantil. Como lo haban hecho desde sus inicios, esas iniciativas estaban dirigidas a la atencin primaria
UNICEF/HQ06-2765/Bruno Brioni
Se ha comprobado que la vacunacin protege a los nios contra las principales enfermedades de la infancia. Un pequeo recibe la vacuna DTP3, Cte dIvoire.
de la salud a la comunidad, a la vez que tenan la ventaja de utilizar tecnologas mdicas relativamente poco costosas para conseguir objetivos especficos. Las iniciativas de atencin primaria selectiva tuvieron un xito relativo durante las pasadas dcadas. Las notables mejoras en la cobertura de atencin primaria de salud, particularmente en inmunizacin y terapia de rehidratacin oral, se atribuyen en gran parte a la estrategia GOBI-FFF y a los programas de la Organizacin Mundial de la Salud. Esos esfuerzos indudablemente contribuyeron al descenso de la mortalidad entre los menores de cinco aos de todo el mundo: de 115 por 1.000 nacimientos vivos en 1980, a 93 en 1990, o sea, una reduccin del 19% en el transcurso de 10 aos.
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Sistemas de salud y enfoques integrado y sectorial: decenio de 1990

A pesar de los logros de la atencin primaria de salud selectiva, hacia fines de los aos 1980 los sistemas de salud de muchos pases en desarrollo atravesaban una grave situacin. Tres de los factores que contribuyeron a las dificultades fueron el crecimiento de la poblacin, la crisis de la deuda en muchos pases de Amrica Latina y frica subsahariana y la transicin poltica y econmica de la antigua Unin Sovitica y Europa Central y Oriental. Para superar sus dificultades, varios pases adoptaron medidas destinadas a reformar sus deteriorados y empobrecidos sistemas de salud, y a aumentar su eficiencia, equidad y viabilidad econmica. La Iniciativa de Bamako Una de esas medidas fue la adopcin, por parte de muchos pases, de la
Iniciativa de Bamako, puesta en marcha en 1987 en Bamako, Mal, durante la reunin de ministros de salud de frica convocada por la Organizacin Mundial de la Salud. La finalidad de esta estrategia era incrementar el acceso a la atencin primaria de salud y responder a las necesidades bsicas de las comunidades de frica subsahariana mediante la prestacin, en centros sanitarios, de un conjunto mnimo de servicios integrados de atencin de salud. El hincapi recaa en el acceso a los medicamentos y el contacto regular entre los trabajadores de la salud y las comunidades (para obtener ms informacin sobre la Iniciativa de Bamako, vase el recuadro, pg. 36). Integracin El hincapi en la integracin de los servicios esenciales, un aspecto central de la Iniciativa de Bamako, llegara a ser la fuerza impulsora en
los aos 1990. El enfoque integrado buscaba combinar las ventajas de la atencin primaria selectiva con las de la atencin primaria. Al igual que el enfoque selectivo, para el enfoque integrado era crucial brindar soluciones econmicas y oportunas a problemas de salud especficos y, al igual que la atencin primaria de salud, atribua la mayor importancia a la participacin de la comunidad, la colaboracin intersectorial y la integracin en el sistema general de atencin de la salud. Un ejemplo del hincapi en la integracin durante la dcada de 1990 es la estrategia llamada Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Establecida en 1992 por UNICEF y la OMS y aplicada desde entonces en ms de 100 pases, adopta una
Das Nacionales de Inmunizacin y Das de la Salud Infantil

El origen de los Das Nacionales de Inmunizacin fueron las jornadas de vacunacin a gran escala contra la poliomielitis en el mundo en desarrollo. Estas jornadas todava se celebran en muchos pases y complementan la vacunacin peridica, pero no la reemplazan. Su propsito inicial era evitar la propagacin de la poliomielitis vacunando a todos los nios menores de cinco aos, independientemente de su historia de vacunacin contra la enfermedad. Reservar un da para llevar a cabo intervenciones de salud infantil a gran escala no es una frmula nueva. En el decenio de 1980 se hicieron ensayos exitosos en pases como Burkina Faso, Colombia y Turqua. Recientemente, se ha logrado un alto el fuego en los combates de varias guerras civiles para permitir que los nios sean vacunados sin correr peligro, en pases como Angola, Sierra Leona y Somalia. La vacunacin para un gran nmero de personas permite lograr economas de escala, ya que profesionales capacitados supervisan a los voluntarios y, en particular, vigilan la manera en que administran la vacuna oral contra la polio, que no requiere aguja ni jeringa. Los Das de la Salud Infantil no se limitan a la vacunacin contra la poliomielitis, sino que tambin incluyen la distribucin de suplementos de vitamina A y, en el caso de Zimbabwe, la aplicacin de otras vacunas y el suministro de mosquiteros tratados con insecticida. Otros pases que celebran jornadas similares son Nepal y Nigeria. El Programa de Vitamina A de Nepal es digno de mencin porque la distribucin de los suplementos est a cargo de una red existente de mujeres de las comunidades que trabajan como voluntarias en el sector de la salud. Se ha encontrado que el programa es sumamente eficaz en funcin de los costos, pues el costo estimado por muerte evitada oscila entre 327 y 397 dlares, mientras que la ganancia por costo de vida ajustado en funcin de la discapacidad oscila entre 11 y 12 dlares. El programa ha crecido constantemente y pas de los 32 distritos prioritarios originales a 75, en incrementos anuales de 8 a 10 distritos durante un perodo de 8 aos. Al promover la cobertura, los Das Nacionales de Inmunizacin facilitaron la ampliacin del programa. Los Das de la Salud Infantil son una estrategia eficiente y cmoda para las familias y los trabajadores sanitarios, puesto que se ejecutan distintas intervenciones en un solo lugar y en la misma oportunidad. Gracias a programas similares, como las Semanas de la Salud Infantil, aumentan las oportunidades de beneficiar con intervenciones esenciales a un gran nmero de nios que usualmente no tienen acceso a ellas.
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aproximacin transversal y amplia hacia la gestin de los casos de enfermedad infantil, y reconoce que generalmente existe ms de un factor causal15. En efecto, los nios enfermos a menudo presetan sntomas superpuestos, lo que dificulta el diagnstico incluso en comunidades que cuentan con los recursos necesarios para practicar exmenes de primer nivel. La AIEPI tiene tres componentes bsicos que deben ser adaptados al contexto del pas: Mejoramiento del desempeo de los trabajadores sanitarios: Implica capacitar a los trabajadores de la salud en la evaluacin de los sntomas, la realizacin de una correcta cartografa de las enfermedades, la prestacin de tratamientos adecuados a los nios y el suministro de
informacin a las personas encargadas de su cuidado. Mediante directrices adaptadas a cada localidad, el personal sanitario adquiere habilidades para prestar asistencia individualizada a los pacientes de cinco causas principales de mortalidad infantil: infecciones respiratorias agudas, especialmente neumona; enfermedades diarreicas; sarampin; paludismo y desnutricin. Mejoramiento de los sistemas de salud: El objetivo de este componente es fortalecer los sistemas de salud para incrementar la eficiencia de la gestin de las enfermedades infantiles. Esto se logra apoyando la disponibilidad de medicamentos, intensificando la supervisin, fortaleciendo el sistema de remisin de pacientes y mejorando los sistemas de informacin
sanitaria. Los administradores de los niveles distrital y nacional reciben guas de planificacin Mejoramiento de las prcticas familiares y comunitarias: El componente final, denominado AIEPI en las Comunidades, se centra en los hbitos bsicos que deben observar las familias y las comunidades, como se expone en el recuadro del captulo 3, pg. 4716. La integracin de la gestin de los casos busca proteger a los nios contra todas las enfermedades principales no solo contra una o dos y brindarles tratamiento. Para este enfoque tambin es importante adaptar soluciones curativas a la capacidad y las funciones de los sistemas sanitarios locales, as como tambin promover la prevencin de las enfermedades instruyendo a los
Financiacin del sector de la salud: enfoque sectorial e Iniciativa en favor de los pases pobres muy endeudados
Durante el decenio de 1990 hubo una gran preocupacin por el predominio potencial del enfoque vertical, que tiende a crear y a utilizar estructuras directivas, operacionales y logsticas independientes de los sistemas nacionales de salud para abordar el control de las enfermedades. Esa preocupacin contribuy al desarrollo de un modelo novedoso para la financiacin de la salud: el enfoque sectorial. Bajo este modelo, y con respaldo de los dirigentes gubernamentales, las principales contribuciones econmicas para el sector de la salud apoyan un plan nico para las polticas, las estrategias y los gastos. El sector adopta esquemas comunes para la prestacin de los servicios sanitarios, y los procedimientos gubernamentales controlan cada vez ms el desembolso y la contabilidad de los fondos. El enfoque sectorial se cre con varios fines: abordar las limitaciones de la asistencia de los donantes a proyectos especficos, garantizar el cumplimiento de los objetivos de la reforma general del sistema de salud, reducir los grandes costos de las transacciones de los pases y establecer verdaderas alianzas entre los donantes y los pases; en otras palabras, alianzas en las que todas las partes tuvieran derechos y responsabilidades. El enfoque sectorial constituye un proceso dinmico y vara considerablemente entre pases. Ha favorecido el dilogo y la confianza, y ha permitido prestar especial atencin a aspectos prioritarios para el sector y establecer lazos ms estrechos entre las polticas y su aplicacin. Sin embargo, no est exento de problemas, como el excesivo hincapi que pone en los detalles de planificacin y desarrollo de procedimientos, la escasa participacin de la sociedad civil, la deficiente gestin de la actuacin profesional, y la lenta transicin, desde hacer hincapi en la coordinacin de los donantes hacia el examen de una mejora del servicio y los resultados. A finales de los aos 1990 y en el marco de la Iniciativa en favor de los pases pobres muy endeudados, llevada a la prctica por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, el inters especial de muchos pases de bajos recursos en el sector de la salud y la reforma financiera se ampli para incluir los Documentos de Estrategia para la Lucha contra la Pobreza. Los marcos de gastos a mediano plazo son los instrumentos pblicos de planificacin plurianual asociados con los Documentos de Estrategia para la Lucha contra la Pobreza, y se utilizan para programar las futuras necesidades presupuestarias de los servicios pblicos y evaluar las implicaciones que los cambios en las polticas y los nuevos programas tendran sobre los recursos.
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UNICEF/HQ06-2720/Shehzad Noorani
La estrategia de AIEPI ha dado resultados positivos en varios pases de frica subsahariana. Por ejemplo, un estudio realizado en los distritos rurales de la Repblica Unida de Tanzana encontr que, en comparacin con los distritos de control, aquellos donde la estrategia se aplicaba junto con alguna iniciativa para fortalecer el sistema de salud registraban una reduccin mayor del 13% en la mortalidad infantil19. Resultados de encuestas efectuadas en Malawi, Sudfrica, la Repblica Unida de Tanzana y Uganda revelan que la aplicacin a gran escala de la estrategia de AIEPI en las Comunidades produce mejoras significativas de algunas costumbres familiares. Este resultado se ha observado en la nutricin y la supervivencia de los recin nacidos, la prevencin de las enfermedades, la atencin a los nios enfermos en el hogar y la bsqueda de asistencia mdica, as como tambin en la creacin de un entorno que promueva el crecimiento y el desarrollo de los nios20. Logros como los anteriores han llevado a expertos en formulacin de polticas sanitarias a recomendar la elaboracin de polticas nacionales basadas en las prioridades de los pases, definiendo con claridad tanto las funciones de la estrategia de AIEPI como las de otras intervenciones en favor de la salud infantil. Los expertos tambin han recomendado analizar crticamente los inconvenientes del sistema y buscar soluciones21. Una serie de estudios publicados por The Lancet sobre supervivencia materna, del recin nacido y del nio propiciaron el diseo de modelos integrados de atencin dentro del contexto de la atencin continua de la salud materna, neonatal e infantil (para mayores detalles sobre el proceso de atencin continua, vase el captulo 1, pg. 17). De
La prestacin de servicios de atencin primaria de salud debe adecuarse a las necesidades y los recursos de cada pas y comunidad. Una enfermera toma la presin arterial a una mujer embarazada, Bangladesh.
trabajadores del sector y a las personas que cuidan a los nios sobre la importancia de los servicios esenciales. Es vital que los progenitores y los cuidadores aprendan a detectar los sntomas ms comunes de enfermedad, lleven a los nios a los centros de salud y tomen medidas preventivas, como buenas prcticas de higiene y una alimentacin adecuada. La estrategia de la AIEPI ha sido rigurosamente evaluada desde que se implant a mediados del decenio de 1990. Varios organismos incluidos la OMS, UNICEF, el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) realizaron evaluaciones en varios pases a prin-
cipios del decenio de 2000. En 2004 y 2005, UNICEF tambin revis el componente comunitario y familiar (Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en las Comunidades17). A pesar de que los resultados iniciales fueron decepcionantes, sobre todo por la aplicacin incompleta de los tres componentes fundamentales de la AIEPI, los resultados posteriores fueron notables. Segn algunos estudios, la gestin de los casos en el marco de la AIEPI no solo ha elevado la calidad de la atencin en los establecimientos sanitarios de primer nivel, sino que ha motivado a los administradores y a los trabajadores de la salud, mejorando su desempeo. Y, no menos importante, los costos son iguales o menores que los de los servicios existentes18.
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Atencin Integrada a las Enfermedades Neonatales y de la Infancia en la India

Durante los aos 1990, en la India se registr una disminucin importante en las tasas de mortalidad de lactantes y nios menores de cinco aos. Sin embargo, esa tendencia no se reflej en las tasas de mortalidad neonatal. Para 2000, las muertes de recin nacidos representaron cerca de dos tercios de todas las defunciones de lactantes del pas, y aproximadamente el 45% de las de nios menores de cinco aos. Casi la mitad de las muertes neonatales ocurren durante la primera semana de vida, y muchas se podran evitar si los progenitores reconocieran las seales de peligro, observaran hbitos adecuados de alimentacin o tuvieran acceso a atencin de salud calificada en instalaciones apropiadas. En 2000, el gobierno de la India decidi dar ms relevancia a la atencin neonatal, para lo cual hizo algunos ajustes a la estrategia de AIEPI. El enfoque resultante, Atencin Integrada a las Enfermedades Neonatales y de la Infancia, incluye modificaciones y acciones especficas en favor de la salud y la supervivencia de los recin nacidos. Al igual que la AIEPI, consta de tres componentes fundamentales para la prestacin eficaz de servicios esenciales a los recin nacidos, los lactantes y los nios pequeos: fortalecimiento de la infraestructura del sistema de salud, mayor capacitacin a los trabajadores sanitarios y promocin de la participacin de la comunidad. Todos estos componentes hacen hincapi en la salud y la supervivencia de los recin nacidos. La Atencin Integrada a las Enfermedades Neonatales y de la Infancia consiste en: tres visitas domiciliarias durante los 10 das posteriores al nacimiento, a fin de ensear a los progenitores prcticas saludables para el recin nacido; un sistema de seguimiento a los lactantes con bajo peso al nacer; el reforzamiento de la informacin a travs de reuniones de grupos de mujeres y de la creacin de vnculos entre la aldea y el hogar, y la evaluacin de los nios en los establecimientos sanitarios de las localidades, previa derivacin. Esta estrategia fue incorporada en el Programa de Salud Reproductiva e Infantil II, un enfoque integrado hacia la salud de las mujeres, que aspira a proporcionar atencin continua desde el nacimiento hasta la edad adulta. El costo de agregar el componente de los recin nacidos y, ms que todo, las visitas domiciliarias, es de apenas 10 centavos de dlar por nio.
% de nios de un ao de edad que han sido inmunizados
hecho, el concepto de atencin continua ampli el alcance de la estrategia de AIEPI, incorporando la gestin integrada de las enfermedades neonatales22. El primer pas que adopt en su totalidad el nuevo enfoque llamado Atencin Integrada a las Enfermedades Neonatales y de la Infancia fue la India, con muy buenos resultados (vase el recuadro, arriba).
Grfico 2.2
Atencin primaria de salud selectiva y tendencias de las tasas de inmunizacin desde 1980
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Cobertura mundial de vacunacin con DTP3 Cobertura mundial de vacunacin contra el sarampin
El origen de la atencin primaria de salud selectiva fueron las cuatro intervenciones conocidas, en conjunto, como la estrategia GOBI (vigilancia del crecimiento, terapia de rehidratacin oral, lactancia materna e inmunizacin).
Objetivos de Desarrollo del Milenio y enfoques basados en los resultados: ao 2000 y ms all
La esperanza de vida a escala mundial pas de 47 aos a comienzos del decenio de 1950 a aproximadamente 65 aos en 2000. Sin embargo, muchos pases no haban compartido los xitos en materia de salud que contribuyeron a este aumento de la longevidad, y la pandemia de SIDA amenazaba con contrarrestar esa
Tras estancarse durante la primera mitad del decenio de 1990, la cobertura de inmunizacin ha aumentado lentamente, pero sin pausa, en los ltimos 10 aos.
La estrategia GOBI y el Programa Ampliado de Inmunizacin contribuyeron al rpido avance de la cobertura de vacunacin en los aos 1980.
Fuente: Datos de la Seccin de Informacin Estratgica, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
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La Iniciativa de Bamako
Patrocinada por UNICEF y la OMS, y adoptada por los ministros de salud de frica en 1987, la Iniciativa de Bamako se bas en el hecho de que, no obstante la aceptacin de los principios esenciales de la atencin primaria de la salud de carcter general, hacia finales de los aos 1980 muchos pases especialmente de frica subsahariana atravesaban una difcil situacin por falta de recursos y de estrategias prcticas para la aplicacin de programas. En particular, muchos centros de salud adolecan de falta de recursos y suministros para funcionar adecuadamente. En consecuencia, los trabajadores sanitarios muchas veces deban limitarse a prescribir medicinas que los pacientes se vean obligados a comprar en establecimientos privados que no siempre contaban con licencia ni supervisin. Adicionalmente, muchos pacientes haban perdido confianza en los ineficientes y mal dotados centros de salud pblica. Todos esos factores amenazaron con echar a perder los logros de los aos 1980. Los desafos principales eran promover inversiones adicionales por parte de los donantes; detener y revertir la poltica gubernamental de reducir el gasto social, en general, y el gasto en el sector de la salud, en particular, y retornar al sistema pblico el dinero gastado en los sectores privado e informal. La Iniciativa de Bamako aspiraba a mejorar el acceso a la atencin primaria de la salud aumentando la eficiencia, viabilidad econmica y equidad de los servicios sanitarios. A fin de responder a las necesidades bsicas de salud de las comunidades, los centros de salud de Bamako adoptaron un plan de cobertura mnima, enfocado en el acceso a los medicamentos y el contacto regular entre los profesionales de la salud y los miembros de la comunidad. Partiendo del concepto de que las comunidades deban participar directamente en la gestin y la financiacin de los medicamentos esenciales, los comits de las aldeas intervinieron en todos los aspectos de la gestin de los centros de salud, con resultados positivos para la salud de los nios de frica occidental, en particular. La financiacin por parte de la comunidad tena por objeto captar una fraccin del dinero que las familias gastaban en el sector informal y combinarlo con los fondos del gobierno y de los donantes para vigorizar los servicios de salud y mejorar su calidad. Las intervenciones ms eficaces costaban menos que en el sector privado y contaban con subsidio cruzado mediante un recargo a las intervenciones menos prioritarias y un copago ms alto. La vacunacin y la terapia de rehidratacin oral se suministraban sin costo. Cada comunidad estableca los criterios para eximir a las personas de menores recursos. Aun cuando los pases seguan distintos caminos para aplicar la Iniciativa de Bamako, tenan un objetivo comn: ofrecer un conjunto bsico de servicios integrados a travs de centros de salud revitalizados, que utilizaban las tarifas que cobraban a los usuarios y administraban los fondos junto con la comunidad. En torno a este programa se organizaron estructuras comunes de apoyo, como suministro de medicinas esenciales, capacitacin, supervisin y vigilancia. Ampliar la escala fue una etapa fundamental en el proceso de aplicacin. El ritmo de la expansin cambiaba dependiendo de la disponibilidad de recursos internos y externos, la capacidad local, la obligacin de trabajar al ritmo que exigan las necesidades de la comunidad y las presiones de los gobiernos y los donantes. La mayora de los pases de frica subsahariana que adoptaron la Iniciativa de Bamako recurrieron a algn mecanismo para ampliar gradualmente su escala, y algunos especialmente Benn, Mal y Rwanda alcanzaron resultados importantes. Poner en prctica la Iniciativa de Bamako fue, bsicamente, un proceso poltico que implic cambiar los patrones imperantes de autoridad y poder. La participacin de la comunidad en la gestin y el control de los recursos a escala de los establecimientos sanitarios fue el mecanismo principal para garantizar a los usuarios la seriedad de los servicios de salud pblica. Los comits que se ocupaban de la salud y representaban a las comunidades efectuaban reuniones de vigilancia durante las cuales fijaban, analizaban y comparaban metas de cobertura y gastos. Se considera que la iniciativa mejor la disponibilidad de los recursos y la utilizacin de los servicios de salud en muchas partes de frica; que elev la cobertura de inmunizacin y la mantuvo, y que increment la utilizacin de los servicios por parte de los nios y las mujeres del quintil ms pobre. La Iniciativa de Bamako no estuvo exenta de problemas. El cobro de tarifas a los usuarios de las familias menos favorecidas y el concepto de recuperacin del costo suscitaron fuertes crticas, y aunque muchos pases de frica la adoptaron, en muy pocos alcanz una gran escala. Incluso en los pases donde se consider exitosa, el precio constituy un obstculo para mucha gente a principios del decenio de 2000, y una gran parte de la poblacin no utiliz los servicios de salud bsicos, a pesar de las exenciones y los subsidios. El reto que Benn, Guinea y Mal an enfrentan, junto con otras naciones de frica que adoptaron la Iniciativa de Bamako, es proteger a los miembros de las comunidades ms desfavorecidas y marginadas, garantizando que los costos no les impidan acceder a los servicios esenciales de atencin primaria de la salud.
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tendencia positiva en zonas con alta prevalencia. Lo anterior motiv la inclusin de tres objetivos relacionados con la salud en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que fueron adoptados por 189 pases en 2000 y que debern cumplirse para el ao 2015 (para conocer la lista completa de Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud y sus respectivos indicadores, vase el Grfico 1.9, pg. 9). Como se explic en el captulo 1, los avances hacia los ODM relativos a la salud han sido menos rpidos de lo que se esperaba. Existe la preocupacin de que, particularmente para frica subsahariana, ser sumamente difcil alcanzar los objetivos mientras no se haga un esfuerzo concertado y sostenido para ampliar la cobertura de las intervenciones esenciales y beneficiar a los millones de madres y nios que actualmente carecen de acceso a ellas. En los ltimos aos se han efectuado varias reuniones de alto nivel para determinar las oportunidades que permitan alcanzar los ODM, explorar las prcticas ms convenientes y suscribir compromisos para lograr resultados cuantificables a escala de pas, as como tambin para apoyar los ajustes institucionales requeridos en los mbitos nacional, regional y mundial. Una inquietud central de estas reuniones es el progreso de frica subsahariana, la regin con las tasas ms altas de mortalidad materna, neonatal e infantil, y la que menos ha avanzado hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio concernientes a la salud. De mantenerse el ritmo actual, para la mayora de los 46 pases de frica subsahariana junto con el Sudn ser imposible cumplir la mayor parte de los ODM. Proyecciones actuales indican que la tasa de pobreza de frica subsahariana,
Grfico 2.3
AIEPI Asistencia individualizada a nios enfermos de 2 meses a 5 aos de edad en centros de salud ambulatorios, en centros de derivacin de primer nivel y en el hogar
PROCESO INTEGRADO DE GESTIN DE LOS CASOS
CENTRO DE SALUD AMBULATORIO

Verificar SEALES DE PELIGRO Convulsiones Aletargamiento/inconsciencia Incapacidad para beber/ amamantarse Vmito
Evaluar SNTOMAS PRINCIPALES Tos/dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problemas de odo
Evaluar el estado NUTRICIONAL y de INMUNIZACIN y POSIBLES PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Verificar la existencia de OTROS PROBLEMAS CLASIFICAR LOS PROBLEMAS y DETERMINAR QU TRATAMIENTOS SE DEBEN SEGUIR
Derivacin urgente
Tratamiento en centro de salud ambulatorio CENTRO DE SALUD AMBULATORIO Tratar infeccin local Dar medicamentos orales Hacer recomendaciones e impartir instrucciones a los cuidadores Hacer seguimiento
Gestin domiciliaria
CENTRO DE SALUD AMBULATORIO Tratamientos previos a la derivacin Avisar a los progenitores Derivar al nio
HOGAR El cuidador es instruido acerca de: Tratamiento(s) en el hogar Alimentacin e ingesta de lquidos Cundo regresar inmediatamente Seguimiento
CENTRO DE DERIVACIN DE PACIENTES Evaluacin, clasificacin y tratamiento de emergencia Diagnstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, captulo modelo para libros de texto: Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. OMS y UNICEF, Ginebra y Nueva York, 2001, p. 6.
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medida como la proporcin de la poblacin que vive con menos de un dlar diario, llegar casi al 40% en 2015. En algunos pases, las tasas de mortalidad entre los menores de cinco aos se han estancado o han empeorado, y el nmero de muertes infantiles a causa del SIDA contina aumentando23.
A pesar de este sombro panorama, las experiencias de pases que han logrado reducir significativamente sus tasas de mortalidad de menores de cinco aos permiten abrigar esperanzas24. Exhaustivos estudios basados empricamente sobre diversas intervenciones en favor de la supervivencia infantil, realizados en los
ltimos aos, han confirmado que intervenciones existentes de bajo costo pueden evitar hasta dos tercios de las muertes de nios menores de cinco aos y ms de la mitad de las muertes de recin nacidos25. Adicionalmente, entre el 88% y el 98% de las defunciones maternas se pueden prevenir26.
Enfoque diagonal: la frmula de Mxico

De acuerdo con uno de sus principales proponentes, Jaime Seplveda, del Instituto Nacional de Salud de Mxico, el enfoque diagonal se refiere a la provisin proactiva, a gran escala e impulsada por la demanda de una serie de intervenciones altamente costo-efectivas para acercar los servicios de salud de atencin primaria a los hogares. Las intervenciones verticales generalmente son el punto de partida del enfoque diagonal, siempre y cuando aumente a lo largo del tiempo el nmero de intervenciones con apoyo de los trabajadores sobre el terreno y de los centros de salud existentes. El enfoque diagonal hace hincapi en la importancia de la integracin y la coordinacin entre las intervenciones verticales, las iniciativas basadas en la comunidad y las instalaciones sanitarias o los servicios de extensin. Sobre la base de las prioridades, aborda cuestiones clave, como el suministro de medicinas, la planificacin de las instalaciones, la financiacin, el desarrollo de los recursos humanos y el control de la calidad. Entre 1980 y 2005, Mxico implant con xito varios programas verticales cuya escala se ampli gradualmente a lo largo de esos 25 aos. Dichos programas se concentraron en las enfermedades diarreicas (distribucin de sales de rehidratacin oral y Programa de Agua Salubre), las enfermedades prevenibles mediante vacunacin (Das Nacionales de Vacunacin, campaas de vacunacin contra el sarampin, Programa Universal de Vacunacin, Semanas Nacionales de Salud), la administracin de suplementos de vitamina A y la terapia antiparasitaria (Semanas Nacionales de Salud). PROGRESA un programa condicional de transferencias de efectivo diseado para vincular a las familias ms pobres del pas ofrece incentivos econmicos por mejorar los hbitos sanitarios y nutricionales y mantener a los nios en la escuela. Los beneficios se condicionan a la asistencia regular a las clnicas que ofrecen servicios esenciales de salud y nutricin. Los suplementos alimentarios se distribuyen en los hogares a todos los nios de seis a 23 meses de edad, y a los nios de dos a cuatro aos con peso inferior al normal. A este programa se atribuyen resultados muy favorables del estado nutricional de los nios. En 2001 se introdujo un conjunto ms completo de medidas en favor de la salud de las madres, los recin nacidos y los nios pequeos, cuando el Ministerio de Salud cre el programa Arranque Parejo en la Vida, que ha alcanzado altos niveles de cobertura. Entre otros factores, esta iniciativa promueve la participacin social y comunitaria, fortalece y ampla el alcance de la atencin prenatal y neonatal, y distribuye suplementos de cido flico a las mujeres. Gracias al Seguro Popular, un plan de seguros de salud pblica, la salud maternoinfantil se convirti en un derecho. El enfoque diagonal surgi, en parte, como resultado de las investigaciones sobre el sistema de salud de Mxico y su desarrollo en los ltimos 25 aos. A diferencia de otros enfoques, es una respuesta prctica a la creciente complejidad de los perfiles de las enfermedades y a la presin que ha recibido el pas para disear intervenciones y sistemas sanitarios que ofrezcan servicios de calidad a costos razonables y beneficien a las poblaciones ms pobres y desprotegidas. La aplicacin del enfoque diagonal se ha traducido en que Mxico es uno de los apenas siete pases en camino de conquistar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, entre los 60 pases elegidos en 2005 para recibir atencin prioritaria por el programa Supervivencia Infantil: Cuenta Regresiva para 2015. Este enfoque busca superar las dicotomas entre las aproximaciones horizontal y vertical, las polticas sectoriales e intersectoriales y los esfuerzos nacionales e internacionales, ofreciendo una tercera frmula mediante la cual intervenciones eficaces se conviertan en el motor del desarrollo del sistema de salud. Ya fue oficializado y recibe el apoyo del ex Ministro de Salud de Mxico, Julio Frenk, quien considera que debera integrarse en una poltica sanitaria de mayor alcance.
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Grfico 2.4
Marco conceptual para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud
Resultados previstos en materia de salud, nutricin y poblacin: Objetivos de Desarrollo del Milenio
Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud 1. Erradicar el hambre 4. Reducir las tasas de mortalidad de los nios menores de cinco aos 5. Mejorar la salud materna 6. Combatir el VIH y el SIDA, el paludismo y otras enfermedades 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente Proteccin del ingreso familiar ODM: Erradicar la pobreza extrema
Acciones a nivel micro: Hogares y comunidades
Acciones a nivel meso: Sistema de salud y otros sectores
Acciones a nivel macro: Polticas y financiacin ODM centrado y basado en pruebas empricas Polticas, estrategias y planes nacionales
Atencin a nivel de la familia y la comunidad
Sistema de informacin y vigilancia
Capacitacin y supervisin
Documentos de Estrategia de Lucha contra la Pobreza Enfoque sectorial
Servicios (de extensin) dirigidos a la poblacin
Movilizacin social Apoyo presupuestario Mecanismos equitativos de financiacin Marco de gastos a mediano plazo
Atencin individual (clnica)
Adquisiciones y suministros
Infraestructura y logstica
Hacia un marco unificado para garantizar resultados en materia de salud materna, del recin nacido y del nio
En aos recientes, gobiernos y aliados para el desarrollo renovaron su compromiso de conquistar los Objetivos de Desarrollo del Milenio concernientes a la salud, y de garantizar la creacin de estrategias regionales conjuntas o coordinadas. Al mismo tiempo, los expertos en salud materna, neonatal e infantil estn cada vez ms unidos en torno a tres principios estratgicos fundamentados en las experiencias del siglo pasado, a saber: El renovado seguimiento de los principios de la atencin primaria de salud, que sealan la importan-
cia de la alianza entre las familias y la comunidad para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los nios27. Esto ha generado un renovado inters en otro principio relacionado con la atencin primaria de la salud: la necesidad de que las alianzas comunitarias apoyen a las familias para que mejoren sus hbitos de atencin a los nios y responsabilicen a los sistemas de salud por la prestacin de servicios de calidad a costos asequibles (en el captulo 3 se examina las alianzas comunitarias de apoyo a la salud materna, neonatal e infantil y a las prcticas de atencin a la familia). El desarrollo de sistemas de salud orientados hacia los resultados, que
combina las puntos fuertes de los enfoques selectivo/vertical y amplio/horizontal, y se est adoptando para ampliar la escala de las intervenciones eficaces en funcin de los costos e integrarlas en el proceso de atencin materna, neonatal e infantil. Este enfoque propugna la expansin de las prcticas e intervenciones basadas empricamente y de gran repercusin en torno a la salud, la nutricin, el VIH y el SIDA, el agua, el saneamiento y la higiene, y subraya la importancia de eliminar los obstculos para la utilizacin y la prestacin de los servicios de salud. Si se ampla su escala y se aplican conjunta y extensivamente, es de esperar que estas intervenciones produzcan un impacto doble y sinrgico tanto en la supervivencia
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Programa acelerado de supervivencia y desarrollo de la infancia en frica Occidental

Un ejemplo reciente de un enfoque integrado hacia la atencin primaria de la salud es el Programa acelerado de supervivencia y desarrollo de la infancia, puesto en marcha por los gobiernos de frica occidental y central en cooperacin con UNICEF. El origen de esta iniciativa, que busca reducir las tasas de mortalidad de las madres, los lactantes y los nios menores de cinco aos, fue la peticin que la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional formul a UNICEF de preparar un proyecto innovador que permitiera reducir la mortalidad de menores de cinco aos. Se inici en 2002 en cuatro pases, beneficiando a 16 distritos y a 3 millones de personas. Desde entonces, se ha extendido rpidamente y, en 2004, benefici a ms de 16 millones de personas en determinados distritos de 11 pases de frica occidental y central con altas tasas de mortalidad de menores de cinco aos. El Programa acelerado de supervivencia y desarrollo de la infancia se concentra en tres estrategias para aumentar la cobertura entre las mujeres y los nios: Promocin, a escala de las comunidades, de un conjunto de prcticas de salud y nutricin familiar, empleando ms que todo personal voluntario. Servicios de extensin y campaas para brindar productos y servicios esenciales, como vacunacin, administracin de suplementos de vitamina A, tratamiento antiparasitario y determinados servicios prenatales. Prestacin de un conjunto mnimo e integrado de medidas prioritarias de atencin de la salud, organizadas alrededor de tres esferas que aprovechan las fortalezas de los enfoques y programas existentes: Atencin Prenatal Plus, que ofrece tratamiento preventivo intermitente contra el paludismo a las mujeres embarazadas, suplementos de hierro y cido flico, vacuna contra el ttanos y prevencin de la transmisin del VIH de la madre al hijo. Programa Ampliado de Inmunizacin Plus, que incluye vacunacin, distribucin de suplementos de vitamina A y desparasitacin. AIEPI Plus, que incluye la distribucin de mosquiteros tratados con insecticida y medicamentos antipaldicos, y promueve la terapia de rehidratacin oral, la alimentacin exclusiva con leche materna y la alimentacin complementaria. El marco tres por tres para llevar a cabo intervenciones se apoya en estrategias transversales que abordan las limitaciones del comportamiento, institucionales y ambientales, a saber: Promocin, movilizacin social y comunicacin para el cambio de comportamiento. Un enfoque centrado en los resultados para la prestacin de servicios a nivel comunitario. Seguimiento y microplanificacin a nivel distrital. Capacitacin integrada. Mejoramiento de los sistemas de suministro. El Programa acelerado de supervivencia y desarrollo de la infancia se basa en un marco integrador que aprovecha las intervenciones existentes con sus aliados internacionales y locales. El programa insiste en la importancia de incorporar el marco en las polticas y programas nacionales, como el enfoque sectorial en materia de salud, las estrategias para reducir la pobreza y sus marcos asociados de gastos a mediano plazo, la financiacin con fondos colectivos y el apoyo presupuestario. Tambin propugna la creacin de capacidad a nivel regional, distrital y comunitario. El Programa acelerado de supervivencia y desarrollo de la infancia incluye un componente claramente orientado a la comunidad, y se considera centrado en el comportamiento porque la mayora de las intervenciones como la utilizacin de mosquiteros tratados con insecticida en comunidades donde el paludismo es endmico, el mejoramiento de la atencin a los recin nacidos y a los nios enfermos y la promocin de la lactancia materna y la alimentacin complementaria fomentan el cambio de conducta. Tambin incluye actividades de divulgacin y estrategias mviles, esenciales para llegar a las zonas ms remotas. Sobre la base de datos preliminares que fueron presentados por equipos sanitarios distritales en Ghana, este enfoque integrado que incluye inmunizacin, alimentacin de los lactantes y de los nios pequeos, gestin integrada de las enfermedades de la infancia y atencin prenatal, ya est generando un impacto positivo en las tasas de vacunacin peridica. Junto con las actividades de inmunizacin, se estn distribuyendo mosquiteros tratados con insecticida que gozan de subsidio.
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de los nios como en su crecimiento y desarrollo. Esta aproximacin pone en entredicho la antigua dicotoma entre el enfoque vertical para obtener resultados y el enfoque integrado para fortalecer los sistemas, con el argumento de que estos dos objetivos se pueden alcanzar adaptando los sistemas de salud a la consecucin de resultados. Tambin reconoce que es ms probable que los nios sobrevivan, crezcan y se desarrollen adecuadamente cuando las futuras madres (por ejemplo, nias adolescentes y mujeres jvenes) tienen acceso a medidas preventivas y a una atencin continua que forme parte de un mtodo integrado y en evolucin hacia la salud reproductiva, materna, neonatal e infantil (en el captulo 4 se profundiza sobre la manera de ampliar la escala de estas estrategias). El mejoramiento de la forma de trabajar en los planos nacional e internacional, con hincapi en la coordinacin, la armonizacin y los resultados. Es necesario que la comunidad mundial adopte una forma de trabajar que permita a los pases ampliar la escala de la atencin primaria de salud mediante el enfoque diagonal. Para un paradigma unificado es crucial armonizar el apoyo de los donantes a los ODM relacionados con la salud y la inmensa cantidad de alianzas e iniciativas mundiales en torno a este mismo tema. Otros requisitos son: Respaldar ms a los pases en desarrollo en materia de planificacin nacional, polticas y marcos presupuestarios para los ODM relacionados con la salud. Alinear a los donantes para que apoyen las prioridades y los proyectos de los pases, y suministren
UNICEF/HQ05-2059/Donna DeCesare
Para tener un comienzo saludable en su vida, los nios pequeos necesitan una nutricin adecuada. Comiendo juntos, Honduras
fondos previsibles y a largo plazo para los ODM que tienen que ver con la salud. Fortalecer los sistemas de salud y otros sectores que inciden en los resultados de los ODM. Aumentar la efectividad del apoyo multilateral en un contexto de armonizacin de las Naciones Unidas, creando conciencia en todo el mundo sobre la urgencia de alcanzar los ODM asociados con la salud. Modificar los mecanismos institucionales para hacer negocios, con miras a conquistar los ODM y desarrollar un enfoque ms fuerte y sistemtico hacia la gestin del conocimiento y el aprendizaje. Aprovechar la oportunidad que representa el renovado inters en obtener resultados en materia de salud. Reconocer que el papel que desempean la sociedad civil y el sector privado ser decisivo para el xito
(el captulo 5 se refiere a esta nueva forma de trabajar). El Grfico 2.4 demuestra la complementariedad de estos novedosos principios estratgicos hacia la consecucin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, y pone en evidencia que aun cuando lograr los ODM depender primordialmente de los niveles domstico y comunitario, se requiere que las familias y las comunidades reciban apoyo de los sistemas de salud y otros sectores. Se necesitan polticas y financiacin mundial y nacional para que los sistemas de salud y otros sectores puedan respaldar a las familias y a las comunidades, y garantizar la transparencia de los resultados28.
Aprovechar las experiencias de otros tiempos.

Como muestra esta breve resea, la comunidad de la salud pblica aprende y evoluciona continuamente. Para superar las principales causas de mortalidad infantil es preciso concentrarse en estrategias comprobadas. Hacer esto correctamente exige que
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Repercusiones del VIH y el SIDA sobre las mujeres y los nios de frica
Elizabeth N. Mataka, Enviada Especial del Secretario General de las Naciones Unidas para la cuestin del VIH/SIDA en frica
Es descorazonador saber que casi la mitad de todos los adultos que viven con el VIH en el mundo son mujeres. Solo en frica subsahariana, de los 23 millones de adultos entre los 15 y los 49 aos que estn infectados con el VIH, 13,1 millones es decir, el 57% son mujeres. En Zambia, por ejemplo, las mujeres y las nias estn sumamente expuestas a contraer el VIH y el SIDA, y las mujeres de 15 a 24 aos tienen tres veces ms probabilidades de infectarse que los hombres del mismo grupo de edad. El impacto del VIH en las vidas de las mujeres, especialmente de frica, se ha subestimado. Los nios tampoco han escapado a los devastadores efectos del SIDA. Se calcula que, a fines de 2006, 2,3 millones de nios menores de 15 aos vivan con el VIH. Muchos nios siguen perdiendo a sus progenitores a causa del SIDA, lo que aumenta cada vez ms el nmero de nios hurfanos y vulnerables. Se prev que, para 2010, habr alrededor de 15,7 millones de nios y nias hurfanos a causa del SIDA solamente en frica subsahariana. Los nios, pero en especial las nias, sufren desde mucho antes de que sus padres mueran. Ellas tienen que abandonar la escuela y dedicarse a cuidar a sus progenitores enfermos, particularmente a sus madres. Los nios y las nias pierden la oportunidad de educarse y de desarrollar todo su potencial por falta de apoyo. Cuando los padres fallecen, muchas veces los nios tienen que mudarse a otros lugares, perdiendo a sus amigos y el entorno en el cual han vivido y donde se sienten cmodos. La verdadera magnitud del trauma que sufren an no se conoce porque los servicios de apoyo psicolgico no estn bien estructurados en frica. Supongo que la mayora de los esfuerzos se han centrado en responder a las necesidades fsicas y concretas, pasando por alto las necesidades psicolgicas, ms complejas y difciles de solucionar. Los nios ya no pueden depender del soporte del tradicional sistema familiar extendido, que prestaba apoyo a los ancianos, los hurfanos y los miembros vulnerables y ms necesitados de las familias. Este sistema ya lleg al lmite de su capacidad debido a la pobreza y al alto nmero de nios que necesitan atencin y cuidado, teniendo en cuenta que el SIDA afecta a los miembros ms productivos de las familias en plena flor de la vida. El resultado es que, a menudo, los nios terminan viviendo en hogares que atraviesan grandes dificultades y donde realmente no son bienvenidos. Algunos quedan sin hogar y se ven obligados a vivir en las calles de las principales capitales de frica. Adems de un hogar, todos los nios necesitan una buena nutricin, personas que los cuiden y sistemas de que les permitan abrigar la esperanza de un futuro mejor. Sin la educacin ni la socializacin que da la compaa de los padres y otras personas encargadas de cuidarlos, los nios no adquieren las destrezas ni los conocimientos que necesitan para convertirse en adultos productivos y tiles a la sociedad. El VIH y el SIDA estn dejando una generacin de nios que estn siendo criados por los abuelos, que, en la mayora de los casos, tambin necesitan apoyo debido a su edad. Las tasas de infeccin entre las mujeres y las nias preocupan profundamente, y cuando esta situacin se combina con la carga de trabajo que soportan las mujeres el cuidado de sus propias familias, de los pacientes de SIDA y de los nios hurfanos, la situacin se vuelve insostenible, especialmente en frica meridional. La desigualdad en la condicin socioeconmica de los hombres y mujeres tiene efectos muy serios en la propagacin del VIH y contribuye enormemente a la infeccin de mujeres y nias. Las costumbres culturales y el matrimonio precoz explican la vulnerabilidad de las mujeres jvenes a la infeccin. Debido a que la sexualidad es un tema tab, la posibilidad de que establezcan prcticas sexuales ms seguras se reduce y las puede forzar a permanecer en relaciones que conllevan riesgos. Adems, los problemas socioeconmicos limitan su capacidad de buscar orientacin y tratamiento. En un entorno as, las mujeres no tienen propiedades ni acceso a recursos econmicos, y dependen de sus esposos, padres, hermanos e hijos para su mantenimiento. Con una situacin tan precaria, fcilmente caen vctimas de la violencia sexual, y la amenaza de esta clase de violencia es un factor adicional que reduce su capacidad para protegerse contra el VIH y el SIDA. La crisis est lejos de terminar. Los gobiernos de frica deben comprometerse a fortalecer los programas que favorecen la capacidad de las personas para protegerse a s mismas, especialmente las mujeres y los nios. Promover la autonoma de la mujer requiere mucho ms que ttulos tan vagos como Incorporacin de la Perspectiva de Gnero en Todos los Aspectos del Desarrollo. Promover la autonoma de la mujer, al igual que el apoyo a los hurfanos y a los nios y nias vulnerables, debe avanzar al siguiente nivel: desarrollar programas con plazos fijos, resultados cuantificables, bien orientados y debidamente financiados. Se necesita respaldar iniciativas que vayan ms all de crear conciencia ; es decir, iniciativas que se centren en la adquisicin de destrezas y conocimientos; la promocin de la salud a escala de las comunidades; el fomento de un modo de vida positivo; la igualdad entre los gneros, y el acceso universal a la prevencin, la atencin y el tratamiento. Las ramificaciones de la pandemia de SIDA son muchas y ejercen un impacto negativo sobre todos los aspectos del desarrollo. Hay mucho por hacer en frica para garantizar que la respuesta sea proporcional a los desafos humanos y financieros que plantean el VIH y el SIDA. Se requieren programas sostenibles y a largo plazo de prevencin, atencin y apoyo, e inyectar recursos de manera estable, previsible y sostenible. As mismo, es preciso promover la autonoma de las mujeres y el cambio de una serie de costumbres culturales que las discriminan. Emprender acciones sostenibles y a largo plazo es vital, pero esto solo se lograr mediante el trabajo conjunto de las partes interesadas.
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Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio

Creada en septiembre de 2005, la Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio rene a 180 comunidades de madres, recin nacidos y nios pequeos con el propsito de reducir la morbilidad y la mortalidad. Su origen es una asociacin entre las tres alianzas ms importantes para la salud materna, neonatal e infantil: Partnership for Safe Motherhood and Newborn Health, ubicada en la sede de la OMS, Ginebra; Healthy Newborn Partnership, patrocinado por Save the Children, Estados Unidos, y Child Survival Partnership, ubicada en la sede de UNICEF, Nueva York. La alianza trabaja en cuatro esferas clave: Promocin. Su misin bsica es elevar el perfil de la salud materna, del recin nacido y del nio en los programas polticos, y presionar para que se aporten ms recursos econmicos y de otra ndole. Promocin y evaluacin de intervenciones eficaces y basadas empricamente para ampliar la escala, de modo que sea posible reducir la inequidad en el acceso a la atencin de salud. Apoyo a los pases para incluir la atencin materna, del recin nacido y del nio en los planes nacionales de La alianza aspira a ayudar a encaminar hacia el logro de los ODM 4 y 5, en 2010, por lo menos a la mitad de los 60 pases seleccionados por el programa Supervivencia Infantil: Cuenta Regresiva para 2015. Un principio definitorio de su trabajo es generar un proceso integrado y continuo de atencin sanitaria dirigido a las madres, los recin nacidos y los nios, a lo largo del tiempo (embarazo, parto y perodos neonatal e infantil) y en diversos entornos (hogar, comunidad e instalaciones sanitarias). desarrollo e inversin, fortalecer los sistemas de salud y lograr un acceso ms equitativo a la cobertura. Vigilancia y evaluacin de la cobertura de las intervenciones prioritarias, de los avances hacia los ODM 4 y 5 y de la equidad de la cobertura. Los miembros de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio se dividen en seis grupos: instituciones acadmicas y de investigacin, profesionales de la salud, organismos de las Naciones Unidas, organizaciones no gubernamentales, donantes y fundaciones, y gobiernos.
las intervenciones formen parte de un proceso continuo de atencin que incluya a las comunidades, las familias, los sistemas de extensin y los centros sanitarios. Los sistemas de salud deben ser fortalecidos y ampliados para apoyar nuevas iniciativas, incluida las alianzas comunitarias, y deben estar respaldados por un fuerte liderazgo y por el compromiso nacional e internacional. As mismo, las numerosas instituciones comprometidas con la supervivencia, la salud y la nutricin maternoinfantil deben trabajar hombro a hombro y de una manera eficiente. Un principio general que ha surgido del examen de los enfoques hacia la supervivencia y la salud infantil que prevalecieron durante seis decenios es que ninguno se puede aplicar en todas las circunstancias. La orientacin de las intervenciones de salud, su organizacin y aplicacin deben
adecuarse a las limitaciones de los recursos humanos y financieros, al contexto socioeconmico, la capacidad del sistema de salud existente y, por ltimo, la urgencia de conseguir resultados. En el captulo 3, donde se destaca la necesidad impostergable de desarrollar sistemas de salud que proporcionen un continuo de servicios de calidad y se centren en los beneficios de aprovechar las alianzas de las comunidades en pases cuyos sistemas de salud tienen poca capacidad, se indicar cmo se estn aplicando los conocimientos adquiridos. Con frecuencia, los resultados son prometedores y hasta sorprendentes, pero todava hay mucho por hacer y, desde luego, por aprender sobre los mecanismos que permitan ampliar la escala de estos enfoques y bene-
ficiar a los millones de madres, recin nacidos y nios pequeos que actualmente viven o mueren sin tener acceso a una atencin de salud de buena calidad.
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RESUMEN
Para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio ser preciso fortalecer los sistemas de salud en todos sus niveles: los servicios prestados en establecimientos sanitarios, los programas oficiales de salud y las alianzas comunitarias. Cada vez es ms evidente que la mejora de las prcticas sanitarias en el seno de la comunidad y en los hogares, en conjuncin con un buen acceso a los mecanismos de remisin de pacientes, pueden repercutir enormemente en la reduccin de la mortalidad de los nios y nias menores de cinco aos. Como resultado de ello, los sistemas de salud integrados y la atencin primaria en el seno de la comunidad cobran de nuevo una importancia y un protagonismo crecientes en las polticas nacionales y en las alianzas y programas internacionales en pro de la salud. La experiencia demuestra que las alianzas comunitarias exitosas pre-
sentan varios aspectos en comn: una organizacin y una participacin comunitaria solidaria e inclusiva; ayudas e incentivos para los trabajadores sanitarios de mbito comunitario; un apoyo a los programas y una supervisin adecuada de los mismos; unos mecanismos eficaces de remisin de pacientes a los establecimientos de atencin sanitaria; la cooperacin y coordinacin con otros programas y sectores; una financiacin segura, y la integracin con los programas y las polticas nacionales y de distrito. El control y la direccin de las alianzas comunitarias a escala nacional son fundamentales para garantizar la sostenibilidad y fomentar la expansin. Los gobiernos desempean un papel capital en la formulacin y aplicacin de polticas dirigidas a reducir los obstculos que dificultan la atencin primaria, en el mejoramiento de la calidad y la eficacia de los servicios prestados y en la promocin de la transparencia pblica.
Las alianzas comunitarias son fundamentales para reducir la mortalidad materna, neonatal y de menores de cinco aos. Una coordinadora del desarrollo comunitario, en la India.
La concepcin de unas polticas sanitarias eficaces y centradas en la infancia, as como de unas instituciones robustas que acten como vnculo entre las comunidades y los sistemas sanitarios, constituyen pasos fundamentales en el avance hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la salud, debido a que en muchos pases el incremento del gasto sanitario habr de acompaarse de mejoras considerables en el contexto poltico a fin de lograr avances importantes. A su vez, los donantes debern unirse en apoyo de las polticas y estrategias nacionales destinadas a mejorar la salud, la supervivencia y la nutricin materna e infantil y, junto con los gobiernos, invertir los recursos humanos y financieros suficientes para ampliar y fortalecer las alianzas comunitarias.
Alianzas comunitarias para la atencin primaria de las madres, los recin nacidos y la infancia
La importancia de la funcin de las alianzas comunitarias
Cuando los bebs y los nios y nias caen enfermos, son sus familias, en especial los progenitores y otros cuidadores, quienes les dispensan los primeros cuidados. Los miembros del hogar, en particular las madres, se encargan de diagnosticar la enfermedad, de evaluar su gravedad y las posibles consecuencias, y de decidir sobre el tipo de tratamiento y los cuidados entre ellos la atencin en el hogar, as como de adquirir y administrar los medicamentos y otros remedios. Son las familias y los cuidadores los que deciden buscar ayuda profesional para las mujeres embarazadas o los nios y nias que caen enfermos, y quienes determinan la adopcin de unas u otras prcticas de alimentacin e higiene. Capacitar a las comunidades y los hogares para que participen en la atencin sanitaria y la nutricin materna, neonatal e infantil es una forma lgica de mejorar la prestacin de la atencin, en especial en aquellos pases y comunidades que carecen de servicios de atencin sanitaria primaria y servicios ambientales. El imperativo de la participacin de las comunidades en la atencin sanitaria y la nutricin de las personas y familias fue ratificado en la
UNICEF/HQ06-2052/Pablo Bartholomew
Declaracin de Alma-Ata de 19781. Desde hace mucho tiempo est claro que sin la participacin de la comunidad, el objetivo de una salud para todos continuar siendo una meta muy difcil de alcanzar, sobre todo en las zonas ms marginadas y empobrecidas2. Los beneficios conocidos de las alianzas comunitarias forman parte de la experiencia de aprendizaje que se precisa para mejorar la atencin sanitaria a largo plazo. La participacin comunitaria se considera como un mecanismo para reducir y, en ltimo trmino, eliminar, la arraigada falta de conexin entre los conocimientos, las polticas y las acciones, que obstaculiza los esfuerzos dirigidos a abordar las cuestiones que afectan tanto a la demanda como a la oferta de la atencin sanitaria3. La importancia de la participacin en la atencin sanitaria, en las prcticas de higiene, en la nutricin y en los servicios de abastecimiento de agua y saneamiento, va mucho ms all de los beneficios directos que los miembros de las comunidades derivan del hecho de participar en actividades que pueden influir de manera positiva en su salud. Constituye el pilar bsico de un planteamiento del progreso humano basado en los derechos. La participa-
cin es fundamental para que las personas puedan desarrollar sus capacidades al completo y ejercitar su derecho a participar en cuestiones de carcter pblico y comunitario, al tiempo que promueve la igualdad, la equidad y la autonoma, aspectos fundamentales para alcanzar un desarrollo humano sostenible y para la consecucin de los objetivos que se contemplan en pactos como la Declaracin Universal de Derechos Humanos, la Convencin sobre los Derechos del Nio, la Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer y la Declaracin del Milenio, entre muchos otros.
Diversidad de alianzas comunitarias

En los materiales publicados sobre salud pblica no existe una definicin universal de lo que es una comunidad, de modo que las definiciones pueden ser amplias o ms restringidas, dependiendo de las circunstancias. No obstante, intuitivamente y en la prctica, podra afirmarse que, en general, el trmino comunidad se refiere a un grupo de personas que residen en una zona geogrfica concreta y que comparten un patrimonio comn y determinados intereses y activos. Es probable tambin que compartan una privacin similar de sus derechos a una
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UNICEF/ HQ05-2186/Giacomo Pirozzi
La asistencia a las mujeres embarazadas por medio de servicios perifricos comunitarios contribuye a mejorar la atencin sanitaria prestada tanto a las madres como a su progenie. Sesin de asesoramiento sobre el VIH para mujeres embarazadas en un centro de salud local, en la Repblica Democrtica del Congo.
atencin sanitaria de calidad, a una nutricin adecuada y al abastecimiento de agua potable y saneamiento4. A partir de esta amplia definicin de comunidad se infiere que las alianzas comunitarias constituyen medidas y estrategias cuyo propsito es lograr la participacin activa de los miembros de la comunidad en el cuidado de su propia salud y bienestar y en el de sus nios y nias y otros miembros de la familia. Las alianzas comunitarias en materia de salud materna, neonatal e infantil presentan una gran diversidad. Algunas actan a pequea escala y cuentan con la participacin de tan slo unos miles, o incluso cientos, de personas; otras iniciativas, tales como la red de trabajadores sanitarios de mbito comunitario implantada en el Brasil o el programa de Mujeres trabajadoras en pro de la salud del Pakistn, comprenden a miles de trabajadores que prestan servicio a millones de nios, nias y mujeres. Algunos programas se centran en aspectos relacionados con la oferta, como la prestacin de servicios a travs de trabajadores sanitarios de mbito comunitario, mientras que
otros se concentran en iniciativas relacionadas con la demanda, al objeto, por ejemplo, de estimular la exigencia social de rendicin de cuentas y presentacin de resultados por parte de los gobiernos. Algunas iniciativas de trabajadores sanitarios de mbito comunitario dependen de la participacin voluntaria, mientras que otras ofrecen una remuneracin parcial en especie o al contado. Algunos programas de mbito comunitario reciben apoyo nacional y forman parte de polticas ms amplias que afectan al sector y a todo el sistema sanitario en su conjunto, mientras que otros estn an pendientes de incorporacin total o parcial5. La diversidad de programas y enfoques existentes en materia de participacin comunitaria en la atencin sanitaria es un reflejo, en parte al menos, de la variedad de comunidades. Todas poseen caractersticas sociales particulares, as como sus propias estructuras organizativas y sus vinculaciones con otros grupos. En consecuencia, para que resulten eficaces, los programas y enfoques dirigidos a las comunidades han de ser gestionados por stas y adaptarse al contexto y a las necesidades locales.
La adaptacin de las estrategias a los entornos concretos es un proceso complejo, debido a que las comunidades, al igual que los pases y regiones, a menudo constituyen entidades heterogneas. No slo existen marcadas diferencias entre las comunidades pertenecientes a un mismo pas o distrito, sino que suele haber tambin disparidades dentro de las mismas. Puede que los miembros de una comunidad posean un patrimonio y unos intereses comunes, y que compartan unas privaciones, una discriminacin y una falta de autonoma similares; sin embargo, sus necesidades, preocupaciones y expectativas en relacin con la salud sern especficas. En todas las comunidades suele haber personas poderosas que poseen el potencial para impulsar u obstaculizar los programas de salud en funcin de sus intereses o de su punto de vista. A pesar de estas diferencias, a partir de las pruebas y la observacin es posible concretar unos factores comunes a todos los planteamientos comunitarios en materia de salud y nutricin. Un objetivo comn a todos ellos es que los programas de mbito comunitario potencien el acceso de la poblacin local a las intervenciones y los servicios sanitarios. Adems, se considera que poseen el potencial para facilitar la modificacin de los hbitos, la mejora de las prcticas sanitarias y el acceso a los servicios, as como para potenciar a las comunidades y los hogares a fin de que exijan unos servicios de calidad6. En el recuadro de la pgina 48 se mencionan otros aspectos comunes a los enfoques de mbito comunitario en materia de salud y nutricin.
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Prcticas bsicas para las intervenciones de atencin de la salud en las comunidades

Una serie de organizaciones, entre ellas UNICEF y la OMS, han acordado 12 medidas en relacin con los lactantes y los nios y nias de corta edad, que pueden adoptarse en el hogar al objeto de promover la supervivencia, la salud y la nutricin infantil en las comunidades: atencin de los nios y nias, hablando y jugando con ellos, y creando un entorno estimulante a su alrededor.
Administracin de alimentos y lquidos a los nios y

nias enfermos: Continuar alimentando a los nios y nias cuando estn enfermos, administrndoles una mayor cantidad de lquidos, en especial leche materna.
La lactancia materna como mtodo exclusivo de alimentacin: El empleo de la lactancia materna como mtodo exclusivo de alimentacin desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. (Las madres que resulten seropositivas precisarn asesoramiento sobre otras opciones de alimentacin posibles).
El tratamiento en el hogar: Administrar a los nios y

nias enfermos el tratamiento adecuado en el hogar para combatir las infecciones.
Buscar atencin mdica: Reconocer cundo los nios y

nias enfermos precisan tratamiento fuera del hogar, y buscar la atencin adecuada por parte de los proveedores correspondientes.
La alimentacin complementaria: La administracin a

los nios y nias, a partir de los seis meses de edad, de alimentos de alto valor energtico y nutricional, en combinacin con la lactancia materna durante al menos dos aos, podra prevenir ms del 10% de las muertes por diarrea y por infecciones respiratorias agudas, en particular la neumona, as como fortalecer la resistencia frente al sarampin y otras enfermedades.
Unas prcticas adecuadas: Seguir los consejos del profesional sanitario sobre el tratamiento, el seguimiento y la posible remisin a un centro de consulta.
La atencin prenatal: Todas las mujeres embarazadas deberan recibir una atencin prenatal adecuada. Esto significa que debern realizar al menos cuatro visitas prenatales a un proveedor de atencin sanitaria adecuado y recibir las dosis recomendadas de inmunizacin contra el ttanos toxoide. La madre debera, asimismo, recibir ayuda de su familia y de su comunidad para buscar atencin sanitaria en el momento del parto y durante el periodo de postparto y lactancia. Otras medidas importantes para proteger a la infancia consisten en dispensar los cuidados adecuados a los enfermos de VIH y SIDA, en especial los nios y nias hurfanos y vulnerables; en proteger a los nios y nias frente al dao, los accidentes, el maltrato y el desamparo, y en fomentar la participacin de los padres y madres en el cuidado de su progenie. Muchas de estas medidas pueden ser adoptadas por los trabajadores sanitarios de mbito comunitario o por los propios miembros de la comunidad, si se dan las condiciones adecuadas de apoyo y de distribucin de los productos y servicios. La participacin directa de la comunidad probablemente sea lo ms adecuado en relacin con aquellos aspectos de la atencin sanitaria que diariamente afectan de forma ms directa a los miembros de sta. Se incluyen entre dichos aspectos la alimentacin de los lactantes y los nios y nias de corta edad, otras prcticas de atencin y el abastecimiento de agua y saneamiento.
La administracin de suplementos de micronutrientes:

Redoblar el consumo de vitamina A a travs de la dieta o de la administracin de suplementos en las comunidades en las que existan deficiencias puede reducir la mortalidad de los nios y nias de entre 6 meses y 5 aos en un 20%.
La higiene: El empleo de unas mejores prcticas de

higiene, en particular el lavado de las manos con jabn (o cenizas) y la destruccin segura de las heces, podra reducir la incidencia de la diarrea en un 35%.
La inmunizacin: Vacunar a los nios y nias menores

de un ao contra el sarampin podra prevenir la mayor parte de las muertes relacionadas con el sarampin que acontecen cada ao. Los cuidadores deberan asegurarse de que los nios y nias reciben una serie completa de inmunizaciones antes haber cumplido un ao, que son: la vacuna contra el bacilo Calmette-Gurin, la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el ttanos, la vacuna oral contra la poliomielitis y la vacuna contra el sarampin.
La prevencin del paludismo: El empleo de mosquiteros

tratados con insecticida en los hogares de las zonas endmicas de paludismo podra reducir el nmero de muertes infantiles asociadas al paludismo hasta en un 23%.
La atencin y el desarrollo psicosocial: Promover el

desarrollo mental y social satisfaciendo la necesidad de
Factores del xito en las alianzas de mbito comunitario

Los enfoques de mbito comunitario exitosos presentan varios aspectos en comn. La ejecucin en cualquier entorno depende del contexto local. Determinar los factores del xito no slo es una forma positiva
de evaluar los programas y de aprender sobre la marcha, sino que es mucho ms fcil que intentar disgregar los elementos que no han dado resultado en un programa de mbito comunitario de los factores contextuales. En consecuencia, mientras que el recuadro de la pgi-
na 48 designa varios de los retos que comprometen las alianzas comunitarias en el mbito de la atencin primaria, el presente captulo se centrar principalmente en la definicin y en la explicacin de los principios comunes a las iniciativas de xito.
A L I A N Z A S C O M U N I TA R I A S PA R A L A AT E N C I N P R I M A R I A D E L A S M A D R E S , L O S R E C I N N A C I D O S Y L A I N FA N C I A
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A continuacin figuran resumidos algunos de los factores del xito derivados de las pruebas y de la experiencia: Una organizacin y una participacin comunitaria solidaria e inclusiva. Ayudas e incentivos para los trabajadores sanitarios de mbito comunitario. Un apoyo a los programas y una supervisin adecuada de los mismos.
Unos mecanismos eficaces de remisin de pacientes a los establecimientos de atencin sanitaria. La cooperacin y coordinacin con otros programas y sectores. Una financiacin segura. La integracin con los programas y polticas nacionales y de distrito. En las pginas siguientes se ofrece un breve resumen de cada uno de estos aspectos.
Una organizacin y una participacin comunitaria solidaria e inclusiva La organizacin solidaria e inclusiva constituye una caracterstica fundamental de las alianzas de mbito comunitario exitosas. Las comunidades operan con arreglo a unas normas y pautas establecidas que por lo general se hallan muy arraigadas en su patrimonio social, religioso o cultural. Los programas que respetan este patrimonio han demostrado ser los enfoques comunitarios de salud y nutricin ms
Aspectos comunes y desafos de las alianzas comunitarias en salud y nutricin

Propsito fundamental
Otros aspectos de la atencin sanitaria primaria en

especial el abastecimiento de agua y saneamiento y las intervenciones agrcolas forman parte del programa. Caractersticas adicionales comunes a algunas alianzas de mbito comunitario, pero no a todas
Reducir la mortalidad y la morbilidad materna, neonatal e infantil.
Objetivos
Mejorar el acceso a servicios bsicos de prevencin y

curacin.
Mecanismos de remisin a establecimientos de atencin

sanitaria.
Promover un contacto directo y ms frecuente entre los

trabajadores sanitarios y los cuidadores, las madres y los nios y nias.
El apoyo por parte de los trabajadores que prestan servicios perifricos.
Estimular unos cambios de hbitos sostenibles. Prestar respaldo a las prcticas de atencin. Estimular la movilizacin social por parte de la comunidad
al objeto de que exija servicios de ms calidad y una mayor transparencia. Caractersticas principales
La integracin de los programas en el contexto ms

amplio del sector sanitario.
La integracin en los programas y las polticas nacionales

de desarrollo.
La adopcin de medidas destinadas a fortalecer un

entorno de apoyo como, por ejemplo, iniciativas que promueven la igualdad entre los gneros. Obstculos comunes que dificultan la labor de las alianzas comunitarias
Las actividades de atencin sanitaria y nutricin se practican fuera de los establecimientos oficiales de salud.
Los trabajadores sanitarios de mbito comunitario, que

a menudo son voluntarios o trabajan a tiempo parcial, desempean con frecuencia un papel clave a la hora de dispensar servicios esenciales y de promover unas mejores prcticas de atencin.
La falta de trabajadores sanitarios de mbito comunitario

que presten servicios de calidad.
Una coordinacin inadecuada de los distintos participantes. Una financiacin insuficiente de las actividades que se
realizan en el seno de la comunidad.
La formacin, el apoyo y la supervisin de los trabajadores sanitarios de mbito comunitario constituyen caractersticas comunes de los programas. geogrfica desde el que dispensan los servicios o se realizan las visitas a los hogares.
Un suministro irregular de medicamentos y productos

bsicos.
Por lo general existe un punto central en la cercana
Un apoyo y una supervisin deficientes de los trabajadores sanitarios de mbito comunitario.
Una organizacin de la comunidad presta apoyo al

programa, encargndose no slo de su administracin e implementacin, sino a menudo tambin de la concepcin y evaluacin del mismo.
Unas prcticas tradicionales arraigadas de cuidado infantil. La posicin de inferioridad econmica de las mujeres.
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exitosos. En Asia, por ejemplo, las iniciativas a gran escala implantadas en Bangladesh (BRAC), la India (Jamkhed y otras), el Pakistn (Mujeres trabajadoras en pro de la salud) y otros pases, fueron dirigidas por organizaciones locales, a menudo agrupaciones femeninas. Estas agrupaciones aprovecharon estructuras ya existentes en la comunidad que se extendan a otros mbitos de desarrollo en especial la educacin y la obtencin de crditos adems de la salud7. La organizacin por s sola no es suficiente para generar un cambio duradero. Para que sea realmente eficaz y universal en su alcance, la participacin comunitaria ha de ser socialmente inclusiva. Dado que las comunidades son a menudo heterogneas en su composicin y estructura, la creacin de una alianza comunitaria que sea socialmente inclusiva puede resultar todo un reto. Unas pautas arraigadas de exclusin y discriminacin por motivos de gnero, religin, origen tnico o discapacidad pueden obstaculizar el alcance de las intervenciones. Las divisiones entre los miembros de la comunidad pueden tambin deberse a sucesos y circunstancias ms recientes, como puedan ser enfrentamientos civiles o el estigma asociado al VIH y el SIDA8. Incluso cuando las comunidades cuentan con organizaciones respetadas y socialmente inclusivas, la participacin no se produce de forma automtica. La informacin y la comunicacin son necesarias a fin de que las comunidades puedan manifestar sus preferencias y necesidades en relacin con los servicios de atencin sanitaria, nutricin y agua y saneamiento. Una vez puestos en marcha e implementados los programas, los miembros de la comunidad deben poder constatar que avanzan hacia los objetivos manifestados, tanto de
UNICEF/HQ07-0463/Christine Nesbitt
Los dirigentes de las aldeas pueden ser unos firmes promotores de intervenciones esenciales de salud en el seno de las comunidades. Un jefe de distrito vacuna a su hijo contra la polio, en Nigeria.
forma individual como colectiva. A medida que los programas avanzan, deber evaluarse de forma habitual si siguen siendo pertinentes9. Cuando los programas limitan la participacin comunitaria en la implementacin, existe el riesgo de que el control de los mismos por parte de la poblacin sea escaso, con el consiguiente resultado de una participacin tmida y endeble10. Las reuniones peridicas de las organizaciones comunitarias que participan en los programas de mbito comunitario son un aspecto importante de la participacin. En estas reuniones puede debatirse acerca de los resultados y las pruebas en el contexto de la planificacin, la vigilancia y la evaluacin. Ayudas e incentivos para los trabajadores sanitarios de mbito comunitario Los trabajadores sanitarios constituyen una parte integral de los programas de mbito comunitario, actuando
como enlace entre el personal sanitario profesional y la comunidad, y ayudando a las comunidades a definir y abordar sus propias necesidades en materia de salud. Los trabajadores sanitarios de mbito comunitario son por lo general los principales agentes del tratamiento sanitario y de la educacin y el asesoramiento en la comunidad, funciones que realizan principalmente mediante visitas a los hogares. Adems, atienden en los establecimientos de salud, obtienen y dispensan los suministros de medicamentos y otros productos esenciales, participan en reuniones de la comunidad y cumplen con sus responsabilidades relativas a la gestin de los programas. Otra de sus funciones es en asistir a reuniones locales regionales y de distrito al objeto de recibir formacin y retroalimentacin y de representar a la comunidad en el dilogo con otras comunidades y con el personal sanitario de mbito estatal. Gracias a su capacidad para llegar a los nios y nias vulnerables, que de
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otro modo careceran de acceso a servicios sanitarios bsicos, los trabajadores sanitarios de mbito comunitario han demostrado ser particularmente eficaces a la hora de mejorar los resultados de los proyectos en pases tan diversos como el Ecuador, Etiopa, Colombia y el Nepal. Los esfuerzos de ampliacin realizados con xito en todo el mundo desarrollado acreditan el potencial de los trabajadores sanitarios de mbito comunitario para prestar unos servicios equitativos de atencin sanitaria a los nios y nias que viven en zonas remotas, as como para contribuir a suplir la demanda no satisfecha de unos servicios sanitarios de carcter regular en pases que cuentan con un sistema de salud dbil.
Las labores de ampliacin de los programas de trabajadores sanitarios de mbito comunitario, que se exponen de forma ms profusa en el captulo 4, pueden enfrentarse a obstculos y estrangulamientos. Por ejemplo, el simple hecho de mantener una estructura y un nmero adecuado de participantes supone a menudo uno de los mayores retos. Los programas existentes, con independencia de su alcance, por lo general tienen que enfrentarse a una formacin deficiente, a una supervisin inadecuada, a una escasez de suministros y a una relacin escasa con la comunidad a la que prestan servicio. Los ndices de desercin en los programas de trabajadores de mbito comunitario suelen
ser elevados. Segn un examen realizado, los ndices de desercin registrados en el Senegal a lo largo de un perodo de nueve meses fueron del 30%, y en Nigeria, de un 50% en relacin con un periodo de dos aos. En la India, Sri Lanka y la Repblica Unida de Tanzania se han detectado situaciones similares11. La desercin puede deberse a mltiples causas. Cumplir con las responsabilidades de un trabajador sanitario de mbito comunitario requiere tiempo y recursos econmicos, adems de que puede implicar unos costes de oportunidad considerables. Los trabajadores sanitarios de mbito comunitario, en especial los que pres-
India: reducir la desnutricin mediante las alianzas comunitarias

El reto
Pese a las importantes mejoras registradas en la economa del pas, la desnutricin contina siendo un problema en la India. En 1999, la encuesta nacional de salud familiar revel que el 47% de los todos los nios y nias menores de tres aos presentaban un peso inferior al normal, lo que significa un promedio de prevalencia mayor que en frica subsahariana. Datos procedentes de la encuesta ms reciente, practicada en 2006, revelan una disminucin muy reducida en los niveles de desnutricin, que continan siendo cercanos al 45% en el caso de los nios y nias de menos de tres aos; en numerosos estados tales como Madhya Pradesh y Bihar, los niveles de desnutricin han aumentado desde que se practicara la encuesta previa. Algunas de las causas de esta elevada prevalencia son la falta de conocimientos de los cuidadores en lo que se refiere a la alimentacin correcta de los lactantes y los nios y nias de corta edad, a la incidencia de infecciones frecuentes que empeoran debido a la higiene deficiente, a la elevada presin demogrfica, a la condicin de inferioridad de las mujeres y las nias, y a una prestacin de servicios sociales que se halla por debajo de los niveles ptimos. Para combatir la malnutricin en los nios y nias de corta edad, el Gobierno de la India se basa fundamentalmente en el plan integrado para el desarrollo infantil. Dicho plan, iniciado en 1975, consiste en impartir formacin en materia de salud y nutricin a las madres que tienen bebs y nios y nias de corta edad, prestndoles adems servicios de alimentacin complementaria, de atencin sanitaria y prenatal bsica, de supervisin y promocin del crecimiento, de educacin preescolar no acadmica, de administracin de suplementos de micronutrientes y de inmunizacin. Estos servicios se dispensan a travs de una red de aproximadamente 700.000 trabajadores comunitarios de los anganwadi. No obstante, factores muy diversos, entre los que se incluyen la falta de preparacin y de conocimientos de los trabajadores de los anganwadi, la falta de supervisin, y los fallos y vacos que afectan a las polticas de los programas, como es el caso de la atencin inadecuada a los nios y nias muy pequeos, afectan la eficacia de los planes integrados para el desarrollo infantil.
Estrategia y enfoque
UNICEF colabora con el Gobierno de la India con el fin de aumentar la eficacia de los planes integrados para el desarrollo del nio. Estas son algunas de las intervenciones especficas a la que presta apoyo: el fortalecimiento del sistema de gestin y supervisin; la mejora de los conocimientos y las habilidades de los trabajadores de los anganwadi y el aumento del tiempo y los cuidados que dedican los lactantes; el fomento de la participacin de la comunidad mediante anlisis de la situacin conjunta de las aldeas, la designacin de voluntarios en el seno de la comunidad, impartindoles formacin bsica en materia de atencin infantil, y el aumento del nmero de visitas que los voluntarios y los trabajadores de los anganwadi realizan a los hogares con el fin de promover el cuidado infantil por parte de los progenitores y de mejorar el alcance de los servicios de salud perifricos.
Resultados
La estrategia descrita anteriormente se implant en ocho estados, cada uno de los cuales abarca a unas 1.000 aldeas, lo que significa ms de un milln de personas por estado. Cuando haban transcurrido unos tres aos tras la implantacin de las intervenciones, se practic una evaluacin de sus efectos en varios de los estados, empleando unas encuestas realizadas en hogares representativos para comparar las aldeas de intervencin con las aldeas de control que presen-
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tan servicios voluntarios o son remunerados parcialmente o en especie, pueden tener otras obligaciones y necesitar ingresos para mantener a sus familias. La sostenibilidad de los programas de trabajadores sanitarios de mbito comunitario depende de la creacin de un paquete de incentivos que resulte lo suficientemente atractivo como para evitar la desercin. Estos paquetes variarn en funcin de los contextos, por lo que tomarn en cuenta las diferentes funciones que los trabajadores sanitarios de mbito comunitario desempean en las distintas comunidades. No obstante, todos ellos debern centrarse en ciertos aspectos prioritarios, como la necesidad de compensar a los trabaja-
dores sanitarios de mbito comunitario por la prdida de oportunidades econmicas; la provisin de unos mecanismos de supervisin y de ayuda mutua adecuados, y la creacin de oportunidades para el crecimiento y el desarrollo personal y de un sistema de apoyo slido en el seno de la comunidad12. Los incentivos que se requieren para retener y motivar a los trabajadores sanitarios de mbito comunitario no necesariamente son pecuniarios. Los decepcionantes resultados obtenidos a partir de las evaluaciones realizadas tras la Declaracin de Alma Ata en relacin con la formacin y asignacin de trabajadores sanitarios de mbito comunitario, ponen de relieve que una firme direc-
cin de los programas y la administracin de cursos de refresco resultan ms eficaces a la hora de mantener el rendimiento de los trabajadores que la formacin recibida inicialmente. El apoyo y la participacin activa de la comunidad son una parte esencial de cualquiera de los programas de trabajadores sanitarios de mbito comunitario sostenibles que se han implantado con xito en todo el mundo. En Filipinas, por ejemplo, los trabajadores sanitarios que prestan servicio en el mbito de los barangay (la divisin poltica ms pequea del pas), se han convertido en una importante fuerza impulsora de la supervivencia infantil. Este xito se debe en gran medida a la Ley de 1995
taban una situacin econmica, social y geogrfica similar. Los resultados mostraban que en Rajastn, por ejemplo, el ndice de inicio temprano de la lactancia materna era ms elevado y la prevalencia del retraso en el crecimiento, considerablemente menor en las aldeas de intervencin que en las aldeas de control (vase el grfico 3.1). En Bengala occidental, los ndices de inicio temprano de la lactancia materna (que era de un 76% en las aldeas de intervencin frente al 44% en las aldeas de control), de administracin de suplementos de vitamina A (del 50% frente al 33%) y los ndices de inmunizacin (del 89% frente al 71% en el caso del sarampin) resultaron ms elevados en las aldeas de intervencin que en las aldeas de control, y los ndices de malnutricin fueron menores (el ndice de retraso en el crecimiento era del 27%
frente al 32%). El coste de estas intervenciones adicionales es modesto: entre 150 y 200 dlares por aldea al ao, lo que representa entre un 9% y un 10% de los importes que el Gobierno actualmente destina por aldea y ao a los planes integrados para el desarrollo del nio.
Enseanzas derivadas
Considerando el ndice de desnutricin infantil elevado y constante que se registra en la India, es importante demostrar que se pueden introducir cambios de bajo coste en los planes integrados para el desarrollo del nio, que pueden mejorar notablemente la atencin sanitaria prestada a los lactantes y a los nios y nias de corta edad, y que estos cambios pueden producir mejoras importantes en poco tiempo. En la India, aproximadamente el 43% de los nios y nias menores de cinco aos registran un peso inferior al normal, de modo que el xito de las soluciones de bajo coste a la desnutricin en los estados ms prioritarios del pas tendr una repercusin de alcance nacional.
Grfico 3.1
Prevalencia del retraso en el crecimiento por edad (en meses)

70 60 50
Porcentaje
Provincia de Rajastn, la India
Retos que persisten

Los gobiernos de los estados en los que se estn implantando estas intervenciones han decidido ampliarlas utilizando para ello sus propios recursos. UNICEF continuar colaborando con ellos con el fin de asegurar la calidad adecuada de la ejecucin y de abordar los problemas relativos a determinados hbitos que resultan ms difciles de cambiar, tales como la tendencia de los cuidadores a retrasar el inicio de la alimentacin complementaria (lo que hacen mucho despus de que el nio o nia haya cumplido los seis meses de edad). Si bien el estado nutricional de los nios y nias de corta edad en los distintos estados relacionados con este proyecto ha mejorado, es evidente que an queda mucho por hacer en el futuro.
40 30 20 10 0 <6 6-12 Edad Aldeas de intervencin Aldeas de control 12-24 >24
Fuente: Oficina de UNICEF en la India, Informe anual 2006, pg. 47.
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sobre beneficios e incentivos para los trabajadores sanitarios de los barangay, en la que se contemplan aspectos como la concesin de dietas, la implantacin de programas especiales de formacin y enriquecimiento profesional y el acceso preferencial a prstamos. De un modo similar, en Cear, el Brasil, se han logrado espectaculares avances, entre ellos la reduccin de la mortalidad infantil en un 32%, mediante la puesta en marcha de un programa basado en un planteamiento descentralizado que permite que los trabajadores sanitarios de mbito comunitario perciban una remuneracin mensual considerable (el doble del promedio en la zona)13.
Un apoyo a los programas y una supervisin adecuada de los mismos Los sistemas de apoyo y supervisin de las alianzas comunitarias en materia de atencin sanitaria primaria pueden disminuir la sensacin de aislamiento de los trabajadores y contribuir a mantener el inters y la motivacin, reduciendo as el riesgo de desercin. Por lo general son los trabajadores sanitarios cualificados que prestan servicio en los establecimientos de salud, o que se hallan estrechamente vinculados a stos, quienes se encargan de la supervisin, lo que no hace sino aumentar an ms su carga de trabajo, ya de por s onerosa. Los
supervisores precisan tambin formacin a fin de adquirir las habilidades adecuadas para la vigilancia de los programas de mbito comunitario. Los obstculos a los recursos humanos, financieros u organizativos pueden limitar el alcance y la profusin de la formacin, dejando a los supervisores y a los trabajadores sanitarios de mbito comunitario en situacin de considerable desventaja a la hora de implementar y gestionar los programas. Las visitas por parte de los supervisores a las comunidades son particularmente importantes para la formacin en el lugar de trabajo y el aprendizaje sobre la marcha de ambas partes; estas visitas, sin embar-
Evitar la transmisin de madre a hijo del VIH: repercusiones de los programas mothers2mothers en frica oriental y meridional
La urgencia de prevenir la transmisin materno-infantil del VIH es un hecho evidente. Se calcula que en 2006 se contagiaron con el virus 530.000 nios y nias, la mayora de ellos debido a la transmisin materno-infantil. De no recibir tratamiento, la mitad de los nios y nias que nacen con el virus morirn antes de haber cumplido los dos aos. Sin embargo, es posible lograr una reduccin importante mediante la implantacin de unas medidas sencillas pero fundamentales, como la deteccin de los casos de infeccin por VIH en las mujeres embarazas mediante la prctica de pruebas peridicas, la incorporacin de aqullas que resulten seropositivas a programas de prevencin de la transmisin materno-infantil, garantizando que los sistemas de salud posean la capacidad suficiente para proveer regmenes eficaces, tanto de profilaxis como de tratamiento, y el apoyo a las mujeres a fin de que puedan seguir un mtodo ptimo y seguro para alimentar a sus bebs. Aun cuando estos servicios e intervenciones se encuentran disponibles, muchas de las mujeres embarazadas no hacen uso de ellos porque no reciben la informacin necesaria, porque temen el estigma que se asocia al VIH y el SIDA o porque los trabajadores sanitarios se hallan desbordados. La falta de participacin en los programas relacionados con la prevencin de la transmisin materno-infantil en la fase de posparto es habitual en muchos pases, incluso cuando las mujeres han recibido tratamiento para la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH durante el embarazo. La iniciativa mothers2mothers es un innovador programa practicado en establecimientos sanitarios, que actualmente opera en 73 localidades de Sudfrica y 15 de Lesotho. El planteamiento del programa consiste en emplear la educacin y la capacitacin para prevenir la transmisin materno-infantil del VIH, combatir el estigma en el seno de las comunidades y familias, y mantener a las madres con vida mediante la observancia de los tratamientos. El programa, fundado por el Dr. Mitch Besser en 2001, se basa en el principio de que las propias madres son las mejores mentoras de las futuras madres, y quienes ms pueden ayudarlas. El objetivo de este programa de madre a madre es que las mujeres que reciben atencin prenatal se renan con las asesoras de pares para hablar sobre salud, prevencin del VIH y atencin infantil posparto. El programa consiste en formar y emplear a madres que padecen el VIH, que previamente se han beneficiado de la participacin en programas de prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH, para que acten como educadoras de pares o madres mentoras; y actualmente se est colaborando con establecimientos sanitarios y organizaciones no gubernamentales con el fin de implementar un modelo que pueda integrarse en las labores de prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH que se estn realizando a escala nacional en frica subsahariana. Las madres mentoras actan como educadoras de pares de las mujeres embarazadas. La formacin que reciben les permite ofrecer asesoramiento en relacin con el VIH y el tratamiento antirretroviral, promover conductas que contribuyen a prevenir la transmisin maternoinfantil del VIH, hablar acerca de la importancia de realizar un seguimiento adecuado de la madre y el hijo despus del parto, y aconsejar a las mujeres seropositivas sobre cmo alimentarse y sobre las prcticas sexuales seguras. La organizacin se est expandiendo con rapidez. Actualmente cuenta ya con alianzas internacionales en Botswana y Etiopa, y se estn poniendo en marcha nuevos programas en Kenya, Rwanda y Zambia.
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go, a menudo se ven comprometidas por limitaciones de carcter econmico o por deficiencias en la infraestructura de transportes. La administracin eficaz de los programas comunitarios facilita la evaluacin de los mismos, y la vigilancia puede contribuir a garantizar una cobertura lo ms universal posible. Los historiales de los pacientes, los tratamientos y los resultados deberan mantenerse actualizados, y deberan celebrase reuniones peridicas con el fin de crear unos vnculos de cooperacin entre los trabajadores sanitarios y los supervisores, y de informar acerca de la evaluacin
de los programas y de eventuales cambios en los mismos. El empleo de medios tecnolgicos, tales como bases de datos informticos, el correo electrnico y los telfonos mviles, puede simplificar el proceso de recogida y diseminacin de informacin, con lo que los trabajadores y supervisores dispondran de ms tiempo para reunirse y realizar visitas a los hogares y las comunidades. Otro tipo de apoyo a los programas son la logstica, el suministro y el equipamiento. Los trabajadores sanitarios de mbito comunitario precisan las herramientas suficientes, entre ellas formacin y productos, para poder
desempear su labor y mantener su posicin en el seno de la comunidad. Las evaluaciones de programas de trabajadores sanitarios de mbito comunitario a gran escala practicados en el decenio de 1980 mencionados anteriormente, revelan que, cuando estas herramientas y productos en especial los medicamentos son inadecuados o no se suministran de un modo regular, el rendimiento de los trabajadores sanitarios queda comprometido. Se ha comprobado que cuando las comunidades se encuentran lejos de los establecimientos sanitarios de apoyo, los programas resultan ms eficaces si se establecen unos programas claros de visitas por parte de los supervisores y
Toda insistencia en la importancia de las iniciativas como el programa mothers2mothers es poca, dada la escalada creciente de regmenes de tratamiento y la saturacin de los recursos en los establecimientos sanitarios de las zonas que registran una elevada prevalencia del VIH. La OMS ha emitido unas nuevas directrices relativas a la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH en las que se recomienda introducir regmenes antirretrovirales ms complejos, en un intento de reducir aun ms el ndice de transmisin materno-infantil. Cada vez es mayor la insistencia en la importancia de que las mujeres seropositivas embarazadas tengan un mayor acceso al tratamiento de su propia salud y de administrar pruebas de diagnstico temprano a ms nios y nias que provienen de programas de prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH. Los mtodos como el programa de madre a madre, que se basan en la participacin de miembros de la comunidad comprometidos y capacitados para promover el xito de las iniciativas de prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH, desempean una funcin cada vez ms importante de apoyo a los proveedores de servicios sanitarios en lo que se refiere a la prevencin y el tratamiento del SIDA. El programa de madre a madre se basa asimismo en la conviccin firme de que las madres mentoras deberan gozar del debido reconocimiento por la importante aportacin que realizan. En opinin del Dr. Besser, las madres mentoras que han recibido servicios de prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH son contratadas en la propia comunidad y perciben un estipendio por el trabajo que realizan, lo cual las convierte en miembros profesionales del equipo de atencin sanitaria. Recientemente se ha llevado a cabo una evaluacin independiente de la iniciativa de madre a madre en el contexto del Programa Horizontes del Population Council. Se destacaron
varios resultados alentadores asociados con la participacin en los programas, entre los cuales figuran los siguientes:
Las mujeres en fase de posparto que haban tenido dos o ms

contactos con el programa mothers2mothers presentaban una probabilidad considerablemente mayor que las no participantes de haber revelado su condicin seropositiva a alguien (el 97% en el caso de las participantes, frente al 85% de las no participantes; valor de probabilidad <.01).
Las participantes en el programa de posparto presentaban

una probabilidad considerablemente mayor que las no participantes de haber recibido nevirapina para prevenir la transmisin materno-infantil del VIH (el 95% en el caso de las participantes, frente al 86% de las no participantes; valor de probabilidad <.05).
Las participantes en el programa de madre a madre presentaban muchas ms probabilidades que las no participantes de emplear un mtodo exclusivo de alimentacin (la lactancia materna como mtodo exclusivo de alimentacin o preparados alimenticios para lactantes sin leche materna).
Las participantes en el programa de madre a madre presentaban bastantes ms probabilidades que las no participantes de haber sido objeto de pruebas de recuento de CD4 durante su ltimo embarazo (el 79% frente al 57%; valor de probabilidad <.01). (Las clulas CD4 son linfocitos que constituyen un componente clave del sistema inmunolgico humano. Tambin son las ms vulnerables a la infeccin por VIH. Cuanto ms bajo sea el recuento de los CD4, ms dbil es el sistema inmunolgico y ms elevado el riesgo de infecciones oportunistas.)
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La capacidad de liderazgo impulsa el cambio para las madres y la infancia en Etiopa

por Tedros Adhanom, Ministro de Sanidad de Etiopa
La experiencia de Etiopa en relacin con la supervivencia infantil demuestra que una direccin poltica firme puede originar cambios espectaculares. En 2004, el Primer Ministro, Meles Zenawi, exhort al Gobierno y sus aliados a colaborar con l en la creacin de una hoja de ruta para la atencin sanitaria universal, pese a los enormes obstculos que se interponan en su camino. A pesar de que ms del 80% de las muertes infantiles son prevenibles, la cobertura y la utilizacin de los servicios preventivos continuaba siendo baja: menos del 30% de las mujeres reciban atencin prenatal y slo un 49% de los nios y nias reciban una inmunizacin completa antes de cumplir su primer ao de vida. El programa de ampliacin de la salud El Gobierno y sus aliados estn abordando de forma directa estas dificultades a travs del Programa de ampliacin de la salud, una estrategia nacional diseada para promover la salud materna e infantil en el mbito comunitario. Basndose en la filosofa de que la salud es un producto que las personas pueden crear, el Programa de ampliacin de la salud se encarga de capacitar a las personas, proveyndolas con las habilidades y los conocimientos adecuados a fin de permitirles tomar decisiones informadas sobre su propia salud. Con vistas a que el plan sea un xito, el Gobierno est desplegando a 30.000 trabajadoras de ampliacin de la salud lo que supone un compromiso enorme de recursos humanos y financieros para promover 16 intervenciones bsicas destinadas a abordar las principales causas de la mortalidad materna e infantil. Hasta la fecha se ha contratado a ms de 17.000 trabajadoras de ampliacin de la salud, y se est impartiendo formacin a otras 7.000. Cada kebele (la unidad administrativa a ms bajo nivel) cuenta con trabajadoras de ampliacin de la salud que son contratadas a escala local y formadas por el Ministerio de Sanidad. Asimismo, el Gobierno ha puesto en prctica una estrategia mejorada de servicios perifricos, un programa transicional que consiste en prestar atencin sanitaria bsica y de emergencia a las comunidades mientras aguardan la llegada de los trabajadores sanitarios cualificados. Al mismo tiempo se estn poniendo en marcha iniciativas destinadas a fortalecer la infraestructura de apoyo a los hospitales de consulta. El Gobierno est invirtiendo en un sistema de informacin sobre la gestin sanitaria concebido para recabar informacin de todos los mbitos, con inclusin de los puestos sanitarios. En octubre de 2006 el Gobierno adopt un sistema nacional de suministro de productos bsicos sanitarios con la finalidad de asegurar que las vacunas, los medicamentos y otros productos bsicos sanitarios se encontraran al alcance del sector pblico y de los establecimientos sanitarios. Estas iniciativas son cruciales para garantizar la sostenibilidad de los progresos alcanzados hasta la fecha gracias a las iniciativas verticales y de mbito comunitario. Enseanzas derivadas El programa de ampliacin de la salud ofrece numerosas enseanzas valiosas. La primera de ellas es que la ampliacin exige rapidez, volumen y calidad. Unos procedimientos de planificacin slidos han contribuido a asegurar la rapidez y el volumen. Por ejemplo, cuando el Gobierno organiz una campaa nacional para la distribucin de mosquiteros tratados con insecticida, los donantes aliados, en particular el Centro Carter, el Fondo Mundial, UNICEF y el Banco Mundial, coordinaron su ayuda a la campaa nacional, contribuyendo a alcanzar el objetivo de 20 millones de mosquiteros en dos aos. Cada hogar recibi dos mosquiteros, que se emplean para proteger contra el paludismo principalmente a los nios, nias y mujeres. La segunda leccin es que la rapidez y el volumen no necesariamente garantizan la calidad. Es preciso realizar esfuerzos adicionales a fin de asegurar que los miembros del hogar sepan cundo y cmo emplear los recursos sanitarios, entre ellos los mosquiteros. Las trabajadoras de ampliacin de la salud estn trabajando para tender un puente de unin que supla los vacos de comunicacin existentes entre el sector sanitario y las comunidades a las que sirven, granjendose la confianza de stas ltimas y hablando directamente con las madres. La tercera leccin aprendida, y quizs la principal, es la importancia fundamental del liderazgo poltico. Un liderazgo poltico genuino requiere un compromiso activo y autntico en cada una de las etapas del proceso: desde la definicin del problema y la determinacin de los objetivos, a la movilizacin de los recursos y el fomento de la participacin comunitaria. Los debates pblicos sobre las necesidades y prioridades en materia de salud y sobre la cooperacin entre todos los participantes, en especial los donantes, los proveedores de atencin sanitaria y las comunidades, han contribuido a fomentar un extenso control del programa de ampliacin de la salud. Nuestros aliados, entre ellos UNICEF y otros donantes, apoyan el proceso nacional de planificacin, armonizando sus actividades y su ayuda en favor de las prioridades de Etiopa. Supone un logro espectacular el que todos los aliados donantes hayan suscrito un cdigo de conducta y respaldado un nico manual de armonizacin con el objetivo de crear un nico plan, un nico presupuesto y un nico informe final. Se trata de un objetivo ambicioso que esperamos alcanzar a largo plazo mediante la colaboracin. La hoja de ruta de Etiopa para alcanzar el ODM 4 se enfrenta an a una serie de dificultades, pero el progreso alcanzado hasta la fecha demuestra que nuestra visin de un acceso universal a una atencin sanitaria asequible puede devenir una realidad.
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los trabajadores sanitarios de mbito comunitario y se disponen de los medios necesarios para el transporte entre un lugar y otro. No obstante, la supervisin no debera limitarse a las autoridades sanitarias oficiales; las organizaciones comunitarias tienen una funcin que cumplir en lo que respecta a la vigilancia de los trabajadores sanitarios y a los resultados de los programas. En determinadas directrices que gozan de amplia aceptacin entre los facultativos se recomienda que la comunidad participe en la seleccin inicial de los trabajadores sanitarios y que stos, a su vez, acepten la participacin de los miembros de la comunidad a la hora de definir las prioridades y concretar los proyectos de planificacin14. Unos mecanismos eficaces de remisin de pacientes a los establecimientos de atencin sanitaria Un sistema de remisin de pacientes eficaz es un complemento fundamental de los programas de mbito comunitario que garantiza la atencin continuada (vase el captulo 4). Los hospitales prestan servicios que no pueden dispensarse de forma segura en otro lugar, como por ejemplo operaciones de cesrea y otros cuidados ginecolgicos de emergencia. No obstante, en los pases ms pobres que registran los ndices ms elevados de mortalidad materna e infantil, los recursos en materia de atencin sanitaria a menudo son reducidos, y el acceso a los hospitales de consulta es con frecuencia limitado. En situaciones as, es posible prestar asistencia muy rpida a millones de nios y nias mediante la ampliacin de intervenciones de atencin sanitaria primaria rentables y de eficacia demostrada, en particular las que se prestan en el mbito comunitario. Existe al mismo tiempo una necesidad de invertir en el fortalecimiento
UNICEF/HQ06-1855/Josh Estey
Los cambios positivos en los hbitos en el hogar y la comunidad pueden originar mejoras en la salud materna, neonatal e infantil. Un trabajador sanitario comunitario realiza una demostracin sobre el uso de productos para el tratamiento del agua en Indonesia.
de los sistemas de salud de distrito con el fin de proveer unos servicios bsicos de remisin y de contribuir a la expansin de los servicios esenciales de atencin sanitaria primaria. Los trabajadores sanitarios de mbito comunitario han demostrado su eficacia en la gestin de numerosas enfermedades infantiles graves, tales como la diarrea, el paludismo, la desnutricin aguda y la neumona; la supervisin y un buen acceso a los sistemas de remisin de pacientes contribuyen a potenciar la calidad de esta labor. Se ha comprobado que los trabajadores sanitarios de mbito comunitario son menos eficaces en lo que se refiere a la deteccin y la gestin de las complicaciones que surgen durante el parto. En consecuencia, para reducir la mortalidad materna, adems de la ampliacin de los servicios de atencin especializada durante el parto, es necesaria la ampliacin de los servicios de remisin de los pacientes a centros donde se dispensen cuidados ginecolgicos de emergencia.
Los sistemas de salud de distrito constituyen asimismo un foco para la coordinacin de los programas de sanidad pblica, dado que integran la atencin directa a los pacientes con campaas dirigidas a la poblacin y con la supervisin y coordinacin de la atencin de mbito comunitario y otros servicios de salud que se prestan en niveles inferiores. En los niveles ms elevados de remisin de pacientes (los hospitales regionales y nacionales) esta funcin es a menudo ms amplia, incluyendo funciones tales como la formacin y la investigacin, y la prestacin de apoyo tcnico y de garantas de calidad respecto de los niveles inferiores. Un componente esencial de todo sistema de remisin de pacientes eficaz es que exista una buena comunicacin entre los participantes del programa y el personal de los establecimientos sanitarios. Incidiendo en lo manifestado en las secciones anteriores, los hospitales de consulta deberan participar en los programas de mbito comunitario, prestar un firme apoyo
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UNICEF/MENA06218/Shehzad Noorani
que se mencionan en el recuadro de la pgina 59 referido a Mozambique, estn emplendose tambin en Camboya, Malawi y Rwanda18. Las relaciones entre los grupos dentro de las comunidades pueden resultar tambin importantes para la sostenibilidad de los programas. En el Ecuador, Nicaragua y el Per se practicaron una serie de encuestas a gran escala en los hogares con el objeto de evaluar los problemas prcticos operacionales que afectan a la distribucin y el uso de los mosquiteros tratados con insecticida. Las encuestas revelaban grandes diferencias en el uso de los mosquiteros tratados con insecticida, que en las zonas de Nicaragua representaba un 25% de los hogares, y un 90% en el Amazonas peruano. En cuatro de las zonas objeto de estudio, clubes locales de mujeres fabricaban los mosquiteros, que despus vendan los trabajadores sanitarios de la comunidad, y que posteriormente depositaban los ingresos procedentes de la venta en un fondo rotatorio19. La colaboracin intersectorial implica trabajar con todos los sectores que influyen en los resultados de la salud comunitaria y del hogar. Esta colaboracin no slo provee una base integrada y potencialmente ms sostenible, sino que adems puede capacitar a las comunidades mediante la creacin de una plataforma estructurada en la que aportar sus opiniones acerca de una variedad ms amplia de cuestiones que afectan a su salud. Sin una accin colaborativa, los sectores trabajaran de forma aislada o incluso con propsitos contrapuestos, posiblemente pasando por alto sinergias que pueden tener efectos multiplicadores. Para un enfoque integrado de la salud materna, neonatal e infantil es necesaria la accin colaborativa entre los programas y los sectores que se
Los trabajadores sanitarios de la comunidad son los impulsores de las alianzas comunitarias dedicadas a la atencin primaria. Un trabajador sanitario pesa a un nio y comprueba su crecimiento en una comunidad rural del Iraq.
a los trabajadores sanitarios de mbito comunitario e invertir una parte considerable del tiempo en dispensar servicios de asesoramiento a travs del contacto personal o por medio de otras vas de comunicacin. La actualizacin de la tecnologa de la informacin y comunicacin puede facilitar el dilogo y los procesos de remisin, incluso en pases con un bajo nivel de renta15. Cooperacin y coordinacin con otros servicios esenciales y sectores Al igual que los sistemas de remisin son fundamentales para apoyar y coordinar las actividades realizadas en el mbito comunitario, es importante asimismo la cooperacin y la comunicacin entre los programas a escala intersectorial y de distrito. La coordinacin con otros servicios de atencin sanitaria puede realizarse de distintas maneras. Los posibles beneficios son mltiples, y entre ellos se destacan la posibilidad de compartir
nuevas ideas, formacin, recursos y mecanismos de evaluacin, as como mtodos de deteccin temprana, tratamiento y contencin de los brotes de enfermedad16. En Camboya, por ejemplo, las organizaciones no gubernamentales comparten sus recursos a travs de un grupo de organizaciones no gubernamentales en pro de la supervivencia infantil que se rene peridicamente en Phnom Penh. Los miembros de este grupo y representantes del Ministerio de Sanidad realizan visitas mutuas a sus respectivos proyectos con el fin de evaluar y extraer enseanzas en relacin con los avances y las labores de adaptacin de los enfoques en materia de salud materna, neonatal e infantil17. La existencia de este tipo de grupos ha hecho posible que las organizaciones internacionales puedan compartir prcticas ptimas en todo el mundo. Por ejemplo, los mtodos del grupo de atencin
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encargan de abordar cuestiones relativas a la salud, la nutricin, la higiene, las enfermedades importantes y la seguridad alimenticia, adems de unas iniciativas que den solucin a la carencia de infraestructuras de transporte y a la falta de acceso a los servicios de agua y saneamiento20. Otra razn crucial para la colaboracin intersectorial es la elevada prevalencia de comorbilidad en los nios y nias enfermos. Aunque esta cuestin se aborda en parte mediante los programas de gestin integrada de las enfermedades infantiles en el mbito comunitario, la mejora simultnea de las condiciones medioambientales potencia las acciones destinadas a combatir las enfermedades. Por ejemplo, en el caso de las enfermedades diarreicas que continan siendo una de las principales causas de mortalidad infantil es posible que el nio o nia padezca tambin de desnutricin. En consecuencia, la colaboracin intersectorial entre los trabajadores sanitarios de mbito comunitario y de aqullos que son responsables de la mejora del agua y el saneamiento se convierte en un imperativo. Las medidas destinadas a mejorar las pautas alimenticias por ejemplo, prestar una mayor atencin a la higiene alimenticia a menudo se ven perjudicadas porque los suministros de agua son deficientes o sta se halla contaminada, y porque las instalaciones de saneamiento son inadecuadas21. De igual modo, las medidas destinadas a fortalecer los mecanismos de remisin de pacientes podran beneficiarse de una mejora de la infraestructura viaria, lo que facilitara el transporte de pacientes, trabajadores sanitarios y suministros mdicos y alimentarios esenciales desde los establecimientos de salud y otros lugares, y viceversa. Una financiacin segura La financiacin para los programas de atencin sanitaria comunitaria puede
provenir de fuentes muy diversas, entre ellas los propios miembros de la comunidad; los gobiernos municipales o de distrito, actuando a travs de los establecimientos de salud locales; patronos u organizaciones comunitarias particulares; y organizaciones gubernamentales o no gubernamentales de alto nivel, ya sean del propio pas o extranjeras. Asegurar la financiacin para los programas de mbito comunitario es un proceso complejo y en ocasiones polmico; el examen de los argumentos queda fuera del alcance del presente informe. No obstante, gran parte de la financiacin que se destina a la salud infantil en los pases con un nivel bajo de renta seguirn proviniendo de donantes externos. Para que un programa de mbito comunitario tenga xito ha de ser sostenible a largo plazo, lo cual implica que ser precisa una base de financiacin notable una vez se agoten los fondos aportados por los donantes. Esto no es tarea fcil. En ausencia de fondos de donantes, los pases y distritos que cuentan con sistemas sanitarios de escasa capacidad y con medios econmicos reducidos pueden experimentar dificultades incluso para mantener programas de mediana dimensin. Adems, no existen las respuestas sencillas a la creacin a unas estructuras slidas y autosuficientes. En particular, los trabajadores sanitarios de mbito comunitario precisan algn tipo de incentivo econmico que les permita alimentar a sus familias y asegurar su motivacin y su participacin continuada en el programa. Igualmente, ser necesario compensar econmicamente a los trabajadores cualificados, que a menudo estn mal remunerados, a fin de incentivarles a que trabajen en las zonas deprimidas y participen en los programas comunitarios. Por razones de sostenibilidad y equidad, es preciso que la propia comuni-
dad aborde la cuestin de la financiacin conjunta en la forma de cuotas para el usuario en relacin con la atencin sanitaria y otros servicios esenciales en el seno de la comunidad. Cuando se cobren cuotas, stas deberan ser tales que no impidan el acceso a servicios importantes. Servicios como la inmunizacin y los cuidados de emergencia deberan ser gratuitos. Sera conveniente que los recursos procedentes de los mecanismos de financiacin conjunta de los servicios prestados en el seno de la comunidad permanezcan en la comunidad y sean gestionados por sta, aplicndolos a actividades que la beneficien directamente, como la adquisicin de medicamentos o la provisin de incentivos destinados a los trabajadores sanitarios. Los comits de salud comunitarios, que comprenderan a miembros de la comunidad, trabajadores sanitarios y directores de los establecimientos de salud, deberan ser el conducto a travs del cual se efecte el pago a los trabajadores sanitarios de mbito comunitario. Si la comunidad decidiera cobrar por los servicios sanitarios, debera implantarse un sistema que permita que aquellos que no puedan costerselo conforme determine la comunidad reciban todos los servicios de manera gratuita22. Integracin de los programas de mbito comunitario con las polticas de distrito y nacionales Las alianzas comunitarias en materia de salud, nutricin, agua y saneamiento y SIDA abundan en todos los pases en desarrollo. No hay duda alguna acerca de su potencial, aunque est claro que son muchos los elementos que pueden contribuir a su xito, y del mismo modo, muchos otros que pueden hacer peligrar su sostenibilidad y su alcance. Dos elementos clave que pueden contribuir a reforzar y mantener las iniciativas de mbito comunitario son la ayuda activa por parte de los gobiernos
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las alianzas internacionales de donantes y los programas de desarrollo a ms largo plazo del sector sanitario, continen coexistiendo. Debern invertirse recursos suficientes en estos dos mbitos de iniciativas a fin de producir beneficios sostenibles en materia de salud infantil. Las alianzas impulsadas por donantes y destinadas a combatir enfermedades especficas deberan pensar en adaptar sus planteamientos a unos marcos multisectoriales que estn alineados con las prioridades sanitarias nacionales, con el consiguiente beneficio para todo el sistema nacional de salud24. La responsabilidad de garantizar los derechos de la infancia a la salud y la nutricin compete en ltima instancia a los gobiernos nacionales, en colaboracin con la sociedad civil. Los gobiernos desempean una funcin fundamental a la hora de concebir y ejecutar polticas que eliminen las barreras que dificultan la prestacin de la atencin sanitaria primaria, mejorar la calidad y la eficacia de los proveedores de servicios y fomentar la transparencia pblica. Al mismo tiempo, las polticas sanitarias debern satisfacer los criterios de rendicin de cuentas y de presentacin de resultados ante las comunidades y los distritos a los que prestan servicios. Los gobiernos y los sistemas sanitarios debern hallarse muy al corriente de las necesidades y los intereses de la poblacin. Es capital desarrollar unas polticas sanitarias eficaces y centradas en la infancia, as como crear instituciones fuertes que sirvan de vnculo entre las comunidades y los sistemas sanitarios; en la mayora de los pases, el aumento del gasto sanitario habr de ir acompaado de considerables mejoras en el entorno poltico al objeto de lograr un avance importante hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la salud25.
Los programas comunitarios se fortalecen cuando hay acceso a las instalaciones sanitarias. Una trabajadora comunitaria prepara una solucin de sal de rehidratacin oral, Eritrea.
centrales y provinciales, y la integracin en las polticas, los planes y los presupuestos del gobierno. La supervivencia, la salud y la nutricin materna e infantil deberan ocupar un lugar preponderante en los planes y presupuestos nacionales y descentralizados, con unas metas claras y unos parmetros de referencia concretos. Las estrategias para la supervivencia infantil deben formularse mediante procesos consultivos en los que participen representantes de la esfera comunitaria, de distritos y nacional, as como de la comunidad de donantes. Comprender las variaciones en los perfiles epidemiolgicos existentes dentro de un pas constituye un primer paso fundamental hacia el desarrollo de una estrategia concreta. Igualmente importantes son las evaluaciones detalladas de las realidades econmicas y del nivel de la infraestructura de la prestacin de atencin sanitaria existente a escala comunitaria, de distrito y nacional. Estos aspectos son vitales para la ejecucin de una estrategia nacional de salud infantil y materna, y por tanto deben tenerse en cuenta desde el comienzo de cualquier ejercicio de planificacin.
Las estrategias nacionales deben conceder una atencin prioritaria a la eliminacin de los obstculos que dificultan la ampliacin y la aplicacin eficaz en los distintos niveles de los sistemas de salud (vase el captulo 4 para una explicacin ms detallada acerca de las medidas destinadas a abordar los estrangulamientos en la prestacin de la atencin sanitaria). Entre los estrangulamientos ms conocidos figuran la irregularidad de las campaas de inmunizacin, experiencias negativas en relacin con el sistema sanitario, la distancia hasta los centros de salud y la falta de informacin. En la esfera familiar y comunitaria, la cobertura eficaz de los servicios de atencin primaria hace frente a menudo a obstculos como la falta de suministros bsicos asequibles, una escasa demanda y otros impedimentos bsicos, como por ejemplo el hecho de que los mosquiteros no estn tratados con insecticida23. Parece probable que las iniciativas a corto plazo dirigidas a combatir enfermedades especficas que cada vez reciben un mayor apoyo por parte de
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Objetivo Mozambique: reducir la mortalidad de menores de cinco

aos con un programa basado en la comunidad
Contexto y reto: Mozambique es unos de los pases ms pobres del mundo, con un ingreso nacional bruto per cpita de tan slo 340 dlares en 2006 y una mortalidad de menores de cinco aos de 138 muertes por cada 1.000 nacimientos vivos. La expectativa de vida al nacer es de 42 aos, ms del 40% de los nios y nios menores de cinco aos padecen un retraso moderado o grave en el crecimiento, y slo un tercio de la poblacin utiliza instalaciones de saneamiento adecuadas. El acceso a los servicios esenciales de atencin sanitaria es limitado; el 23% de los nios y nias no estn inmunizados contra el sarampin. Slo el 10% de los nios y nias duermen bajo un mosquitero (tratado o no), y casi dos tercios de la poblacin viven en zonas rurales, donde slo una de cada cuatro personas tiene acceso a fuentes mejoradas de agua potable. El reto consista en implantar un programa de mbito comunitario en pro de la supervivencia infantil en las comunidades rurales que cuentan con una infraestructura de salud fsica y medioambiental deficiente, y demostrar que dicho programa de mbito comunitario contribua a reducir la mortalidad. Enfoque: El planteamiento del proyecto de alianza entre el Ministerio de Sanidad de Chokwe y el programa de World Relief, que oper entre 1999 y 2003, consista en crear un grupo de atencin para ejecutar un programa de supervivencia infantil que abordara tres aspectos de la gestin integrada de las enfermedades infantiles en el seno de la comunidad: El programa de supervivencia infantil fue concebido como una estrategia integral que inclua la lactancia materna, la alimentacin complementaria y el uso de terapias de rehidratacin oral y de mosquiteros tratados con insecticida. Este programa ha permitido fortalecer los sistemas de remisin a centros locales de atencin sanitaria y el tratamiento de las enfermedades comunes en los establecimientos de salud. Las alianzas con UNICEF y el Comit Internacional de la Cruz Roja posibilitaron el suministro de mosquiteros tratados con insecticida, vacunas y suplementos de vitamina A. La cooperacin estrecha con los comits de salud de las aldeas y con los presbteros de las comunidades brind a los voluntarios el respaldo necesario para llevar a cabo las labores de promocin de la salud y de movilizacin comunitaria en relacin con actividades como la distribucin de mosquiteros tratados con insecticida y la prctica de campaas de inmunizacin. Resultados: Asimismo, en el contexto de este proyecto se puso en marcha un sistema de registro de estadsticas vitales y de salud de mbito comunitario a travs de los 2.300 voluntarios de la comunidad, que todos los meses recopilaban datos relativos a los nacimientos, los decesos y las enfermedades infantiles. Durante las reuniones mensuales se proceda a agrupar estos datos, y las listas resultantes se enviaban a los puestos sanitarios gestionados por los proveedores de la comunidad (o socorristas), que haban sido formados por el Ministerio de Salud del distrito. La informacin recopilada se enviaba de vuelta a los comits de salud de las aldeas, a los centros de salud y al Ministerio de Sanidad. Los datos procedentes del sistema de estadsticas vitales y de salud de mbito comunitario reflejaban una reduccin del 66% en la mortalidad infantil y del 62% en la mortalidad de menores de cinco aos. A fin de verificar la fiabilidad de esta informacin, investigadores experimentados practicaron un anlisis independiente sobre la mortalidad empleando un estudio histrico de los embarazos basado en las metodologas habituales aplicadas en la encuesta demogrfica y de salud. Este estudio sobre la mortalidad mostraba unas reducciones del 49% y el 42% en la mortalidad de los bebs y de los menores de cinco aos, respectivamente. Estos resultados demostraron la eficacia de los programas de gestin integrada de las enfermedades infantiles en el seno de la comunidad y corroboraron el hecho de que los trabajadores sanitarios de mbito comunitario son capaces de recabar datos fiables para la vigilancia de la mortalidad.
La mejora de las alianzas entre el sistema sanitario y la

comunidad.
Una mayor accesibilidad de la atencin prestada por los

proveedores de mbito comunitario.
La promocin de prcticas esenciales de salud infantil en

el hogar. La estrategia del grupo de atencin consiste en formar a educadores comunitarios mediante la interaccin dentro del grupo. Una educadora de salud femenina voluntaria se encarga de impartir educacin entre pares a 15 hogares de las cercanas, y 10 educadoras de salud femenina se renen una vez al mes con un supervisor remunerado. Durante las reuniones mensuales del grupo de atencin, un empleado del mbito sanitario o una supervisora de las educadoras de salud femenina se encarga de difundir mensajes sobre supervivencia infantil y salud femenina. A continuacin, las mujeres que integran el grupo de atencin practican entre ellas, compartiendo la informacin que les ha sido presentada. Antes de la siguiente reunin del grupo de atencin, cada voluntaria es responsable de visitar los hogares que le han sido asignados, con el fin de difundir los mensajes recin aprendidos.
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Alianzas comunitarias en los sistemas hdricos y el saneamiento escolar

Los sistemas de agua potable en el Afganistn
El abastecimiento de agua potable ha constituido una prioridad durante muchos aos, tanto en los programas de emergencia como en los programas continuados de desarrollo en todo el mundo. Mejorar la calidad del agua que se consume en el hogar mediante su tratamiento en el punto de utilizacin y la mejora del almacenamiento constituye, en opinin de muchos, un mtodo excelente, sencillo y de bajo coste para prevenir las enfermedades transmitidas por el agua. Se ha constituido una alianza para el desarrollo entre UNICEF, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y la OMS, adems de otras instituciones, cuyo objeto es producir y distribuir los productos que las familias precisan para disponer de agua potable en el hogar; en conjunto, estos productos constituyen lo que se conoce con el nombre de sistemas de agua potable. Los sistemas de agua potable incluyen tres procedimientos: lizar a las comunidades al objeto de promover una utilizacin correcta y de llegar a las poblaciones de alto riesgo. Los sistemas de agua potable estn siendo promovidos e implantados en 23 pases de todo el mundo, y se ha demostrado que pueden reducir la incidencia de las enfermedades diarreicas entre un 25% y un 84%. Han demostrado ser particularmente eficaces para proteger a los miembros ms vulnerables de la poblacin: los nios y nias de corta de edad, las personas que padecen deficiencias inmunolgicas y sus familias, y las comunidades que experimentan brotes de clera. En el Afganistn, pas que registra un elevado ndice de mortalidad materna y que cuenta con unos servicios escasos de atencin prenatal y posnatal en los establecimientos sanitarios, se han implantado los sistemas de agua potable como parte de los programas de salud materna. Con el fin de estimular una mayor asistencia a los establecimientos sanitarios, se ofrecen conjuntos de higiene y sistemas de agua potable a las mujeres embarazadas y a las madres primerizas, y se les ensea a emplear estas tecnologas sencillas para protegerse a s mismas y a sus familias.
El tratamiento del agua por parte de los consumidores en el

punto de utilizacin, empleando una solucin diluida de hipocloruro de sodio (leja).
El almacenamiento seguro del agua tratada en contenedores diseados para prevenir la recontaminacin.
Bangladesh: educacin sobre saneamiento e higiene en las escuelas

Un proyecto de agua, saneamiento e higiene puesto en prctica en una aldea remota de Bangladesh, en combinacin con un mdulo de educacin sobre saneamiento e higiene implantado en las escuelas secundarias, demuestra la importancia de la participacin y la accin comunitaria, y los efectos positivos para la comunidad. La aldea de Gava se encuentra en el sudoeste de Bangladesh. En el Foro de Organizaciones No Gubernamentales se decidi que era necesario repensar las estrategias relativas a la educacin
La modificacin de los hbitos relativos a la mejora del

agua y la manipulacin de los alimentos, el saneamiento y las prcticas e higiene en el seno del hogar y la comunidad. Gracias a las habilidades y los recursos combinados de los distintos aliados, los productos que componen los sistemas de agua potable se producen y distribuyen a travs de alianzas pblicas y privadas, empleando mecanismos de mercado; las organizaciones no gubernamentales se encargan de movi-
Hallar la combinacin adecuada de soluciones para la mejora de los resultados en materia de salud y nutricin
Cada uno de los pases en desarrollo presenta una combinacin nica de circunstancias propicias y limitaciones al desarrollo de su sistema sanitario, que obedece a las diferencias en el nivel de progreso econmico, las circunstancias medioambientales o institucionales, la situacin poltica o la capacidad de su actual sistema de salud. El resultado es que no existe un mtodo de aplicacin universal para impulsar la mejora. En algunos pases, la mayor dificultad residir no
tanto en ampliar los enfoques de mbito comunitario a escala nacional en forma de mdulos esenciales de atencin sanitaria, sino en fortalecer y expandir la prestacin de servicios mediante programas de medidas dispensadas en establecimientos sanitarios, en descentralizar los servicios sanitarios y en abordar enfermedades y afecciones no contagiosas, como la diabetes y la obesidad26. En el caso de los pases con un nivel de renta bajo, en especial aquellos en los que las madres, nios y nias continan siendo excluidos de los programas de atencin prestada en establecimientos sanitarios y aquellos
en los que la capacidad del sistema sanitario se ha visto socavada por largos periodos de inversiones escasas y mala gestin, por una gobernanza ineficiente, por la migracin masiva de trabajadores sanitarios profesionales, por emergencias complejas o por la epidemia del SIDA, determinar cul es la mejor estrategia no es un proceso lineal ni exento de riesgos. En dichos pases, una consideracin importante, e incluso primordial, que debe tenerse en cuenta es la viabilidad, que puede determinarse mediante la formulacin de la pregunta siguiente: cul es la estrategia ms adecuada, rentable, oportuna y sostenible para mejorar la salud y la supervivencia materna,
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sobre higiene y el abastecimiento de agua y saneamiento en el mbito de las aldeas. Comenzar por las escuelas de las aldeas pareca un planteamiento prometedor. Los jvenes en edad escolar son muy receptivos a nueva informacin y es fcil motivarles; la organizacin mostr gran inters en aprovechar este potencial. Se crearon comits de agua y saneamiento en cada clase y en el conjunto de las escuelas. El director de la escuela fue designado presidente del comit de agua y saneamiento de la escuela. Los comits de las clases uno por cada clase estaban compuestos de profesores y estudiantes, tanto nios como nias. Se organizaron una serie de sesiones orientativas para estos comits, en las que se trataban cuestiones tales como la promocin y el uso de agua potable, la mejora del saneamiento y de las prcticas de higiene, la comunicacin interpersonal eficaz entre estudiantes y progenitores, y la movilizacin comunitaria. Se organizaron proyecciones de pelculas con un propsito motivador, y se repartieron distintos materiales de difusin, informacin y educacin que versaban sobre la modificacin de hbitos entre los profesores y los estudiantes, y que fueron empleados en los grupos de debate celebrados en el seno de la comunidad. Los estudiantes organizaron mtines y procesiones en los que empleaban distintos tipos de carteles y pancartas promocionales, recitaban eslganes acerca de la importancia del uso de agua potable y de letrinas higinicas y de una mejor higiene personal. Todo esto contribuy a una toma de conciencia masiva en toda la aldea. Adems de los comits, en cada clase se constituy una brigada estudiantil compuesta de cinco nios y nias. Estos grupos se encargaban de vigilar el empleo de prcticas seguras de higiene y agua y saneamiento en los hogares. Asimismo, la brigada colabor en la prestacin de servicios
sencillos de atencin primaria de naturaleza no tcnica, tales como la rehidratacin oral. Las brigadas se encargaron tambin de disear planes de respuesta a desastres naturales. Adems se cre otro comit, el Foro de profesores y progenitores, que mantena reuniones trimestrales para evaluar los progresos. Una evaluacin del proyecto demostr que la educacin sobre saneamiento e higiene en las escuelas puede contribuir al bienestar y al rendimiento de los estudiantes, por ejemplo, facilitando la permanencia de las nias en la escuela. La participacin de las escuelas y los estudiantes como motivadores comunitarios constituye una potente herramienta para la mejora de las prcticas de agua, saneamiento e higiene. Los estudios practicados antes y despus de la implantacin del programa en la aldea de Gava reflejan una mejora de los conocimientos acerca de las enfermedades relacionadas con la deficiencia de saneamiento e higiene, un incremento en la construccin y uso de letrinas higinicas, as como en el consumo de agua potable y en el hbito de lavarse las manos por parte de los miembros principales del hogar. El proceso de motivacin comenz por arriba y continu hacia abajo. El Foro de Organizaciones No Gubernamentales se est expandiendo. En un principio fueron unas cuantas aldeas experimentales; actualmente operan en muchas ms, cada una de las cuales precisa un programa distinto. Se enfrentan a dos problemas importantes: uno de ellos consiste en perfeccionar el sistema financiero de las aldeas a fin de lograr el mantenimiento sostenible de los programas, y el otro consiste en lograr los mismos resultados en muchas aldeas, pero con muchos menos insumos. No obstante, los beneficios potenciales de este tipo de programas para los estudiantes y las comunidades en las que viven son enormes. Los proyectos experimentales como el de Gava demuestran que los beneficios son alcanzables. Vanse las referencias, pg. 107.
neonatal e infantil e incrementar la cobertura de los servicios y productos bsicos, dada la condicin actual de los sistemas de salud, nutricin y salud medioambiental del pas27? El criterio de la viabilidad tiene por objeto abordar las necesidades urgentes de las sociedades ms pobres y marginadas en las que los ndices de mortalidad materna, neonatal e infantil son ms elevados, que registran las ms graves carencias de servicios preventivos bsicos como la inmunizacin y el acceso a medicamentos y a cuidados de emergencia. En los pases que cuentan con unos sistemas de salud, de nutricin y de agua y sanea-
miento relativamente insuficientes y con sistema sanitarios de escasa capacidad, los enfoques de mbito comunitario que no dependen tanto de los establecimientos de atencin sanitaria y de los servicios perifricos, pueden contribuir a ampliar la cobertura de los servicios, productos y prcticas esenciales, sobre todo si ya existen servicios preventivos bsicos como la inmunizacion28. No obstante, es importante insistir en el hecho de que a fin de respaldar la sostenibilidad, la expansin de las alianzas comunitarias deber llevarse a cabo en conjuncin con unos esfuerzos dirigidos a superar los estrangulamientos que afectan al conjunto del sistema de los
servicios de salud y nutricin materna e infantil que se prestan en los establecimientos sanitarios, y a abordar otras limitaciones de ndole institucional, de comportamiento y medioambiental. El prximo captulo se centra en la ampliacin de las alianzas de mbito comunitario en materia de servicios de atencin sanitaria, nutricional y medioambiental. Si bien muchos de los argumentos que se exponen quizs resulten ms aplicables a pases con un nivel de renta bajo y a comunidades marginadas o pobres, gran parte de las cuestiones que se tratan son tambin pertinentes en el caso de pases y comunidades que presentan circunstancias menos dificultosas.
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RESUMEN
A fin de acelerar los avances en materia de salud infantil ser necesario aplicar las enseanzas derivadas a lo largo de un siglo de desarrollo en el sector de la sanidad, y poner en prctica enfoques eficaces orientados a fortalecer las alianzas en el seno de las comunidades, la atencin sanitaria continua y los sistemas de salud. El presente captulo ana dos aspectos clave medidas y alianzas en un marco comn destinado a promover la atencin sanitaria continua para las madres, los recin nacidos y la infancia, que constituye el principal medio de garantizar el desarrollo de los sistemas de salud en aras de obtener resultados. En l se destacan cinco medidas distintas, pero relacionadas entre s, que es preciso incorporar a los programas, las polticas y las alianzas durante la prxima dcada. Primera medida: Reajustar los programas de salud, pasando de las intervenciones centradas en
enfermedades especficas a mdulos integrados de base emprica y gran repercusin para garantizar la atencin continua. Segunda medida: Hacer de la salud materna y neonatal uno de los principios bsicos de los procesos integrados de planificacin nacional dirigidos a ampliar los servicios esenciales. Tercera medida: Mejorar la calidad y la constancia de la financiacin destinada a fortalecer los sistemas sanitarios. Cuarta medida: Promover y apoyar el compromiso poltico, la capacidad de liderazgo nacional e internacional y la financiacin continuada con el fin de fortalecer los sistemas de salud. Quinta medida: Crear las condiciones adecuadas que propicien una mayor armonizacin de los programas de salud y las de las alianzas en pro de la salud.
La ampliacin de intervenciones y enfoques bsicos en materia de salud exige una comprensin absoluta tanto de las estrategias que contribuyen a acelerar el proceso como de los obstculos que lo dificultan. Una trabajadora sanitaria pesa a un recin nacido para supervisar su crecimiento. Filipinas.
Para una ampliacin eficaz ser necesario que los gobiernos, los donantes, los organismos internacionales y las alianzas en pro de la salud de todo el mundo implanten nuevos mtodos de trabajo en el mbito de la atencin primaria entre las partes interesadas. El tema central de este modelo de actuacin es la unidad. Las iniciativas y alianzas destinadas a mejorar aspectos de la salud materna e infantil son abundantes y continan proliferando, pero sern necesarias una mayor armonizacin y coherencia para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a las madres y a la infancia.
Fortalecer las alianzas comunitarias, la atencin continua y los sistemas de salud

En la lista de alianzas comunitarias que figura en el captulo 3 se destaca su potencial para acelerar las mejoras en el mbito de la salud materna, neonatal e infantil. Por ejemplo, las pruebas revelan que el uso de una combinacin de programas perifricos comunitarios y de estrategias de atencin de mbito familiar-comunitario con una cobertura del 90%, podra reducir la mortalidad entre un 18% y un 37%, incluso en ausencia de mejoras en los servicios prestados en establecimientos sanitarios1. Lo que se precisa, por tanto, son estrategias innovadoras que aprovechen al mximo todo el potencial de las alianzas comunitarias en materia de atencin sanitaria primaria, preferiblemente dentro del marco de un esfuerzo general por fortalecer los sistemas nacionales de salud. Las enseanzas que se han derivado de la ampliacin de enfoques eficaces se estn aplicando de un modo cada vez ms colaborativo. Los principales organismos internacionales que trabajan en pro de la salud y la supervivencia materna e infantil UNICEF, el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial colaboran con donantes, gobiernos y otras organizaciones internacionales clave como la Unin Africana, en la formulacin de marcos de actuacin y estrategias destinados a ampliar el acceso a la atencin sanitaria primaria.
Qu es lo que se precisa para ampliar la escala?

Ampliar la escala de las intervenciones existentes es fundamental para acelerar el avance hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la salud de la infancia y las mujeres, en particular en frica subsahariana y Asia meridional, dos regiones que, juntas, suman el 80% de las muertes infantiles acaecidas en 2006. Si bien la opinin acerca de la ampliacin a gran escala de los servicios y prcticas esenciales es unnime, es evidente que decir y hacer son cosas muy distintas. La ampliacin implica una compleja variedad de actuaciones, muchas de ellas relacionadas entre s, cuya finalidad es lograr un alcance mximo, garantizando a la vez la sostenibilidad de la ampliacin a largo plazo. En la esfera programtica y de polticas no basta simplemente con ampliar el alcance de la prestacin de mdulos de intervenciones de bajo coste y eficacia probada. Como parte del proceso de ampliacin, han de abordarse los impedimentos de ndole conductual, institucional y medioambiental
que pueden impedir el acceso a los servicios. Para lograr el xito es necesaria una comprensin profunda de estos obstculos, as como de las estrategias que pueden prevenirlos. En lo que se refiere a los gobiernos, donantes, organismos internacionales y alianzas en pro de la salud, para lograr una ampliacin eficaz ser necesaria la renovacin, entre las principales partes interesadas, de los mecanismos de operacin en materia de atencin sanitaria. Las iniciativas y alianzas destinadas a mejorar aspectos de la salud materna e infantil son abundantes y continan proliferando, pero, sin una mayor armonizacin y coherencia, la disparidad de los esfuerzos podra hacer que resultaran insuficientes para alcanzar los ODM en aos venideros. El presente captulo ana estos dos aspectos medidas y alianzas en un marco comn orientado a la ampliacin efectiva de la atencin continua en la salud materna, neonatal e infantil. En l se destacan cinco medidas distintas, pero relacionadas entre s, que es preciso incorporar a los programas, las polticas y las alianzas durante la prxima dcada: Primera medida: Reajustar los programas de salud, pasando de las intervenciones centradas en
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enfermedades especficas a mdulos integrados de base emprica y gran repercusin para garantizar la atencin continua a lo largo del tiempo y en todos los lugares. Segunda medida: Garantizar que la salud maternal, neonatal e infantil constituyan un componente fundamental de todo proceso nacional integrado de planificacin estratgica para la ampliacin de los servicios y el fortalecimiento de los sistemas de salud. Tercera medida: Mejorar la calidad y continuidad de la financiacin destinada a fortalecer los sistemas de salud. Cuarta medida: Promover y mantener el compromiso poltico, la capacidad de liderazgo nacional e internacional y la financiacin continuada a fin de garantizar el acceso a la atencin continua2. Quinta medida: Crear las condiciones que favorezcan una mayor armonizacin de los programas y alianzas mundiales en pro de la salud.
Grfico 4.1
I. Reajuste de los programas

Pasar de las intervenciones individuales a una atencin continua Hasta la fecha, una gran parte de las labores realizadas y de la ayuda prestada por la comunidad sanitaria internacional en pro de la salud materna, neonatal e infantil ha consistido en abordar enfermedades concretas mediante estrategias especficas que cuentan con una base emprica slida y con un historial de xito en lo que se refiere a su eficacia. Cuando se tienen los servicios adecuados, cuando se aplican a los objetivos idneos y se gestionan, se financian y se ejecutan a escala debidamente, las intervenciones especficas a menudo han contribuido a reducir la incidencia de las enfermedades y la mortalidad infantil. No obstante, estas intervenciones poseen sus limitaciones, debido sobre todo a que con frecuencia no se han tenido en cuenta eventuales restricciones futuras, tales como limitaciones en la buena gestin de los asuntos pblicos, la gestin y los recursos humanos. Adems, los enfoques especficos para abordar enfermedades concretas pue-
den impedir la formacin de sinergias que podran fortalecer la ampliacin de un sistema de salud. La ampliacin orientada a lograr una atencin continua en el tiempo y en todos los lugares se considera, cada vez ms, como uno de los medios ms esperanzadores de acelerar el progreso hacia los ODM relativos a la salud. No obstante, la base emprica que avala la eficacia y viabilidad de la atencin continua est mucho menos desarrollada que en el caso de las intervenciones especficas destinadas a abordar enfermedades concretas, por lo que cada vez es mayor la necesidad de recopilar pruebas que demuestren su eficacia real en la prctica. Para ello, son precisos nuevos procedimientos y marcos de actuacin, en especial en lo que se refiere a la organizacin de programas. Esto exigir diversos cambios, en concreto los siguientes: Especificar los mdulos de intervenciones. Definir los parmetros de referencia y objetivos.
Marco conceptual para la ampliacin de la atencin primaria en los pases en desarrollo
Argumentos a favor de la inversin Espacio fiscal
Obtencin del compromiso poltico nacional
Suprimir los estrangulamientos Recursos humanos Formulacin de costes y presupuestacin
Repercusin en los ODM relativos a la salud (1, 4, 5, 6, 7, 8) Reajuste de programas Creacin de mdulos de intervenciones Ampliacin de los sistemas y servicios
Fuente: Procedente de UNICEF, Joint Health and Nutrition Strategy for 2006-2015, UNICEF, Nueva York, noviembre de 2005, pg.10.
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Integrar las estrategias relativas a la prestacin de servicios. La ampliacin de la atencin sanitaria continua exigir asimismo la adaptacin de las estructuras de gestin de los programas, de manera que reflejen la integracin de los distintos elementos que componen los mdulos de medidas. A tal fin ser necesario fortalecer las capacidades institucionales e individuales, superando la resistencia al cambio e integrando y coordinando los cauces fragmentados de financiacin, en particular la financiacin procedente de donantes y de alianzas internacionales3. Agrupacin de intervenciones segn la modalidad de prestacin de servicios La agrupacin de una variedad de intervenciones rentables y de base emprica se considera entre los mtodos potencialmente ms eficaces de acelerar las mejoras en materia de salud materna, neonatal e infantil. La ampliacin requiere que los pases definan un sistema de atencin continua atendiendo a las tres modalidades de servicios siguientes: Servicios orientados a la familia y prestados en el mbito comunitario: Suministrados de forma peridica por los promotores de salud y nutricin de las comunidades, bajo la supervisin peridica de profesionales cualificados. Servicios programados orientados a la poblacin: Suministrados a travs de establecimientos perifricos o en centros de salud por profesionales sanitarios cualificados o semicualificados, como auxiliares de enfermera, auxiliares de asistencia al parto y otro personal paramdico. Servicios clnicos de orientacin particular: Son intervenciones que
requieren la atencin de profesionales sanitarios que cuentan con una preparacin especial, como matronas, enfermeras o mdicos; se encuentran disponibles de forma permanente4. Los servicios prestados dependern del contexto del pas y de la capacidad de su sistema de salud. La eliminacin de los estrangulamientos puede contribuir a ampliar el margen de cobertura. Agrupar la prestacin de intervenciones con arreglo a los contactos especficos de cada grupo de edad con los servicios de salud y nutricin puede generar economas de escala tanto en trminos de costes como de tiempo, as como aumentar la cantidad de servicios disponibles para nios, nias y madres. Si se agrupan intervenciones de bajo coste tales como vacunas, antibiticos, mosquiteros tratados con insecticida y suplementos de vitamina A, y a ello se aade la promocin de una mejor alimentacin e higiene, el enfoque de los mdulos de medidas puede contribuir a incrementar notablemente la cobertura de los servicios5. Las alianzas comunitarias son fundamentales para el xito de los mdulos integrados. La eficacia de una intervencin a menudo puede marcar el inicio de la integracin exitosa de diversas medidas en un mdulo de salud infantil. En el Nepal, por ejemplo, en el contexto de una campaa nacional para la administracin de vitamina A, se imparti formacin a voluntarios de la comunidad a fin de fortalecer sus capacidades. El resultado fue la formacin de un grupo respetable y fiable. Para cuando estos voluntarios finalizaron la formacin que les capacitaba para diagnosticar infecciones respiratorias agudas en nios y nias
y administrarles tratamiento, se haban granjeado ya la confianza de los progenitores y adquirido la suficiente destreza como para llevar a cabo esta compleja tarea. Una experiencia similar es el caso de Madagascar, donde se ensea a las familias la importancia de adoptar diversas prcticas sanitarias mejoradas simultneamente, constituyendo la inmunizacin el punto de entrada a otros servicios. Mediante un programa de movilizacin comunitaria de gran alcance se insiste de forma continuada en la importancia de que las familias adopten medidas esenciales a fin de promover la salud infantil6. Cuando se prestan servicios agrupados en mdulos es necesario prestar una atencin especial a la igualdad a fin de llegar a los nios, nias y madres ms pobres y marginados. Aunque el enfoque de mdulos de intervenciones sin duda incrementar el acceso a una mayor variedad de servicios para muchas madres, nios y nias, tambin puede resultar en un aumento cada vez mayor de la desigualdad en la cobertura entre los que poseen acceso a los servicios y aquellos que quedan excluidos7.
II. Planificacin nacional de estrategias para ampliar los servicios y fortalecer los sistemas de salud
Para reajustar la atencin primaria, pasando de los enfoques consistentes en abordar enfermedades concretas mediante estrategias especficas a una atencin continua y ampliando el alcance de los mdulos de intervenciones, ser necesaria una base de polticas slida. Este hecho ha sido sobradamente reconocido en una serie de foros de alto nivel celebrados desde 2003 al objeto de examinar distintos modos de acelerar el progreso hacia los ODM relativos a la salud8. A lo largo del tiempo se han detectado en
F O R TA L E C E R L A S A L I A N Z A S C O M U N I TA R I A S , L A AT E N C I N C O N T I N U A Y L O S S I S T E M A S D E S A L U D
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Ampliacin de la escala: nutricin adecuada para las madres, los recin nacidos y los nios y nias
La desnutricin es el factor que subyace a casi el 50% de las muertes de nios y nias menores de cinco aos, y ha quedado demostrado que existe una relacin entre el estado nutricional de la madre y el riesgo de muerte materna e infantil. En los pases y regiones en desarrollo, ms de una cuarta parte de los nios y nias menores de cinco aos registraba un peso moderada o gravemente inferior al normal, o padecan retraso en el crecimiento en 2000-2006, y el 28% de los nios y nias en edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses an no reciban suplementos de vitamina A en 2005. La seguridad alimenticia, si bien es necesaria, no basta por s misma para prevenir la desnutricin, segn puede constatarse en el caso de tantos nios y nias que padecen retraso en el crecimiento o que registran un peso inferior al debido a pesar de vivir en zonas que no son pobres o donde hay seguridad alimenticia. La desnutricin es el resultado de una variedad de factores interrelacionados, entre ellos una alimentacin y unas prcticas de atencin sanitaria inadecuadas, un saneamiento insuficiente, la existencia de enfermedades, la falta de acceso a servicios sanitarios y un conocimiento escaso de los beneficios que se derivan del empleo de la lactancia materna como mtodo exclusivo de alimentacin, de las prcticas de alimentacin complementaria y de la importancia de los micronutrientes. La diarrea, que por lo general es consecuencia de unas instalaciones de saneamiento y unas prcticas de higiene deficientes, es un factor que contribuye a la desnutricin. Otro factor entre los recin nacidos y los nios y nias de corta edad es la falta de un entorno de apoyo para muchas madres, que, como resultado de ello, tienen poco tiempo para cuidarse durante el embarazo o para cuidar despus de sus recin nacidos debido a las exigencias del hogar y a un acceso insuficiente a los servicios sanitarios. La ampliacin de unas estrategias de nutricin efectivas en todos los mbitos de la atencin sanitaria continua para las madres, los recin nacidos y los nios y nias exige un enfoque integrado. Requiere la participacin de los progenitores y de las comunidades, respaldada por el desarrollo a escala local y nacional de los servicios de atencin primaria y de salud medioambiental, en especial el abastecimiento de agua y saneamiento. Cuando estos requisitos previos se cumplen, pueden obtenerse resultados notables en un plazo de tiempo relativamente corto. En Tailandia, por ejemplo, los casos de desnutricin moderada y grave se redujeron en un 75% o ms por estos medios en tan slo una dcada. Y, a pesar de dificultades econmicas considerables, en numerosos pases en desarrollo se han logrado avances sorprendentes en lo que se refiere al suministro de vitaminas y minerales esenciales a sus ciudadanos. Casi un 70% de los hogares de los pases en desarrollo consumen sal iodada, cerca de 450 millones de nios y nias toman actualmente cpsulas de vitamina A, y las estrategias de salud, en particular las alianzas comunitarias, estn haciendo uso de nuevas e innovadoras frmulas dirigidas a fomentar y apoyar la lactancia materna. De todas las regiones en desarrollo, la ms afectada por la desnutricin es Asia meridional, que presenta los ndices ms elevados de nacimientos con un peso inferior al normal, y de menores de cinco aos con un peso moderada o gravemente inferior al normal, o que padecen debilidad o un retraso en el crecimiento, as como el ndice ms bajo de suministro de suplementos de vitamina A. Aunque en frica subsahariana las cifras correspondientes a estos indicadores son ms alentadoras, es la regin que presenta los ndices ms bajos de lactancia materna como mtodo exclusivo de alimentacin en nios de menos de seis aos, y los casos graves de desnutricin severa continan siendo un problema acuciante. Los ejemplos de pases que figuran a continuacin muestran cmo se estn abordando con xito estas cuestiones en esta regin.
Benin: Educar a las madres acerca de la importancia de la lactancia materna

Segn una encuesta demogrfica y de salud practicada en 1996, tan slo el 16% de los recin nacidos de la regin de Borgou, en Benin, reciban lactancia materna dentro de la primera hora de vida, y en 1998, menos de uno de cada cinco nios y nias menores de cuatro meses lo que equivale al 14% eran alimentados por este mtodo. Con el fin de abordar este problema, as como algunos de los retos nutricionales de mayor envergadura asociados a unos elevados ndices de desnutricin y mortalidad infantil, se introdujo en 1997 el programa Acciones Esenciales en Nutricin. En este programa se haca hincapi en seis medidas que era necesario adoptar en las comunidades y en los establecimientos sanitarios, al objeto de reforzar hbitos nutricionales esenciales:
Empleo de la lactancia materna como mtodo exclusivo

de alimentacin para los nios de hasta seis meses.
Una alimentacin complementaria adecuada, en combinacin con la lactancia materna de los 6 a los 24 meses.
Administracin de suplementos de vitamina A para

nios y nias.
Administracin de suplementos de cido flico y hierro

a las mujeres embarazadas.
Suplementos de sal iodada. Apoyo y asesoramiento para los nios y nias que
padecen enfermedades o desnutricin. El programa Acciones Esenciales en Nutricin ha combinado eficazmente medidas diseadas para fortalecer el sistema de salud, tales como la formacin de trabajadores sanitarios y campaas de movilizacin comunitaria y de
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comunicacin a gran escala adaptadas a las condiciones especficas de las poblaciones a las que se destinan. Con la participacin activa de los dirigentes comunitarios se seleccion a miembros voluntarios dentro de la comunidad conocidos con el nombre de relais communautaires con el cometido de actuar como vnculo entre las comunidades y los establecimientos sanitarios, y se les imparti formacin en actividades relacionadas con la nutricin. Jvenes, cantantes tradicionales, grupos teatrales de la comunidad, grupos femeninos y otros participaron en unos talleres en los que se concibieron los mensajes y materiales. Los grupos teatrales comunitarios representaron funciones en las aldeas y vecindarios, mientras que las cadenas de radio retransmitan los anuncios, juegos y funciones teatrales que haban sido creados en los talleres. Esta enorme movilizacin a escala comunitaria trajo consigo un verdadero cambio en los hbitos de lactancia de las madres. En 2001, casi el 50% de las madres de esta regin que tenan bebs de menos de cuatro meses declararon que empleaban la lactancia materna como mtodo exclusivo de alimentacin de sus hijos pequeos. Adems, en 2002, en algunas comunidades de Borgou se inform de que el ndice de empleo de la lactancia materna como mtodo exclusivo de alimentacin entre los bebs de menos de cuatro meses era del 61%, frente al 40% registrado en 1999.
Pruebas obtenidas recientemente en Etiopa, Malawi y el Sudn ponen de manifiesto las importantes repercusiones y la rentabilidad de la gestin de la desnutricin aguda en el mbito comunitario. A diferencia del tratamiento en establecimientos de salud en los que, en el caso de la mayor parte de los pases en desarrollo, el nmero de muertes apenas ha variado durante las ltimas dcadas la atencin en el mbito comunitario ha generado un cambio fundamental en la comprensin de la enfermedad y en la prctica de su tratamiento. Hasta la fecha, los datos procedentes de ms de 20 programas implantados en Etiopa, Malawi y el norte y sur del Sudn entre 2000 y 2005 indican que gracias a estos programas se alcanzaron unos ndices de recuperacin de hasta un 80%, y los ndices de mortalidad se redujeron hasta llegar a ser de tan slo el 4%. El ndice de cobertura alcanz el 73%, mientras que ms de tres cuartas partes de los nios y nias que padecan de desnutricin aguda recibieron tratamiento ambulatorio. Adems, datos iniciales indican que el coste de estos programas valorados entre 12 y 132 dlares por ao de vida ganado es asequible. En los programas de atencin teraputica de mbito comunitario se emplean unos nuevos alimentos listos para su consumo, que en muchos casos se fabrican en la zona a partir de cosechas propias. La ejecucin de estos programas se fundamenta en tres premisas:
La idea que subyace a todos los programas es recalcar

la importancia de tratar la desnutricin en su fase temprana y la necesidad de que los pacientes sigan un programa de nutricin hasta su recuperacin.
Gestin en el mbito comunitario de los casos de desnutricin aguda grave en Etiopa, Malawi y el Sudn
La desnutricin aguda grave contina siendo una de las causas ms importantes de mortalidad entre los nios y nias menores de cinco aos. Hasta hace poco tiempo el tratamiento se reduca a los cuidados en los establecimientos de salud, lo que limitaba enormemente la cobertura y los efectos del mismo, debido a que en muchos pases pobres los nios y nias que padecen desnutricin aguda grave jams son llevados a un establecimiento sanitario. Sin embargo, pruebas recientemente disponibles sugieren que es posible tratar a una gran parte de estos nios y nias en la comunidad sin necesidad de ingresarlos en un establecimiento sanitario o en un centro de alimentacin teraputica. Los enfoques de mbito comunitario consisten en la deteccin temprana de la desnutricin aguda y en el tratamiento de aquellos casos que no presentan complicaciones mediante la administracin en el hogar de alimentos teraputicos listos para su consumo o de alimentos ricos en nutrientes. Combinada debidamente con el tratamiento en establecimientos sanitarios de aquellos casos de desnutricin que presentan complicaciones, y aplicada a gran escala, la gestin de la desnutricin aguda en el mbito comunitario podra prevenir la muerte de cientos de miles de nios y nias.
Los programas parten de la base de que, para detectar a

tiempo la desnutricin y cumplir con el tratamiento, las familias y comunidades han de comprender y aceptar los programas y participar en ellos.
Los programas hacen hincapi en la importancia de la

participacin de las principales partes interesadas, pues al beneficiarse de la respuesta generada y de la atencin suscitada por los programas exitosos, se sentirn estimulados a apoyar su sostenibilidad a largo plazo. Los resultados obtenidos de la aplicacin de programas de mbito comunitario para tratar la desnutricin aguda sugieren que, si bien no consiguen eliminar la necesidad de asistencia externa, la ampliacin del tratamiento puede repercutir enormemente en la salud pblica, previniendo la muerte de cientos de miles de nios y nias.
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estas reuniones una serie de posibles limitaciones crticas que podran surgir en relacin con las polticas, y que es necesario abordar de manera urgente a fin de impulsar la eficacia de la ampliacin. Otra de las principales conclusiones a que se ha llegado en estas reuniones es que existe el riesgo de que la debilidad de los sistemas de salud y la carencia de recursos para el desarrollo de los mismos limite la repercusin de los esfuerzos ampliados a la hora de combatir enfermedades especficas, dejando as a las madres y a sus hijos en una situacin de particular indefensin frente al conjunto de enfermedades que lastran la salud de un pas. La ampliacin de servicios y sistemas exigir estrategias prcticas y eficaces a escala nacional que tengan en cuenta no slo el potencial de expansin de las intervenciones, sino tambin las limitaciones y los obstculos que pueden impedir los avances, formulando mtodos para superarlos. A continuacin figuran algunas de las medidas clave que se precisa incluir en los planes estratgicos nacionales a fin de ampliar los mdulos de intervenciones mencionados en la seccin anterior: Detectar y dar solucin a los estrangulamientos que afectan a los sistemas de salud. Vigilar los avances y los problemas relativos a la cobertura. Introducir los mdulos de intervenciones y fortalecer los sistemas de salud de manera paulatina. Abordar la crisis de recursos humanos que afecta a la atencin sanitaria. Desarrollar los sistemas de salud en aras de obtener resultados. Fortalecer los sistemas de salud en el mbito de los distritos.
Detectar y dar solucin a los estrangulamientos que afectan a los sistemas de salud Es preciso contar con unas redes funcionales de prestacin de servicios al objeto de poder implantar la atencin continua con arreglo a las tres modalidades de servicios mencionadas en la seccin anterior: servicios familiares y comunitarios; servicios de atencin primaria descentralizados, cercanos al paciente; y servicios prestados en establecimientos sanitarios con servicios preventivos especializados. Uno de los pasos iniciales consiste en recabar datos e informacin cualitativa acerca de todos los proveedores de servicios pblicos, privados y no oficiales y las organizaciones existentes (en especial organizaciones no gubernamentales) que pueden movilizarse en apoyo de la labor de ampliacin. Un ejemplo de este proceso es el caso de Ghana oriental, donde existen numerosas organizaciones no gubernamentales que apoyan diversas intervenciones en materia de salud. Gracias a la colaboracin entre el Club de Madres de la Cruz Roja de Ghana, los servicios nacionales de salud y UNICEF en el contexto del Programa acelerado de supervivencia y desarrollo del nio, se ha logrado integrar con xito los esfuerzos de todas estas organizaciones, concentrando todo su apoyo en la ampliacin de un mdulo de intervenciones de base emprica, de gran repercusin y bajo coste9. Otras medidas importantes son la deteccin y el anlisis de los estrangulamientos y obstculos que afectan al sistema en su totalidad, as como la formulacin de estrategias dirigidas a solucionarlos o superarlos10. Estos estrangulamientos pueden tener su origen en los establecimientos de salud, en los centros perifricos, los hogares y comunidades, o en el aparato burocrtico y estratgico que se
encarga de disponer las polticas, la logstica de control y los suministros, as como de elaborar y poner en prctica las normas. El grfico 4.2 de la pgina 69 muestra los principales estrangulamientos que pueden afectar a la prestacin de servicios en cada uno de los niveles del sistema de salud de un pas, as como el contexto de polticas y buena gestin de los asuntos pblicos en el que opera. Una nueva herramienta para analizar estos obstculos es la Presupuestacin de costes marginales frente a los estrangulamientos, que se esboza en el recuadro de la pgina 70. Muchos estrangulamientos exigirn una solucin especfica que consista en abordar los obstculos en los distintos niveles de prestacin del servicio. Por ejemplo, la escasa demanda de servicios sanitarios de calidad entre los miembros de una comunidad o la capacidad limitada por parte de los trabajadores de los establecimientos de salud y los centros perifricos para prestar servicios esenciales, podra restringir la cobertura de los mdulos de intervenciones tanto como cualquier barrera financiera, social y fsica al acceso. En casos de este tipo, muy a propsito, las alianzas comunitarias a las que se refiere el captulo 3 pueden desempear un papel nico y fundamental a la hora de mejorar la relacin entre unos servicios y unos profesionales sanitarios dedicados en especial los trabajadores sanitarios de mbito comunitario, y unos hogares y comunidades que actualmente carecen de intervenciones esenciales. No obstante, para ello ser necesario que tanto el personal de los establecimientos de salud como el de los centros perifricos ayuden a los trabajadores sanitarios de mbito comunitario, prestando sus servicios en las numerosas intervenciones que requieren una asistencia ms especializada11. Mejorar el rendimiento y la motivacin de los trabajadores sanitarios y
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garantizar que las instalaciones se hallen debidamente equipadas y que los medicamentos se encuentren disponibles, constituyen requisitos esenciales de segunda lnea para apoyar las alianzas comunitarias en materia de salud y nutricin y mejorar la calidad de la prestacin de los servicios. Parte de la solucin para mejorar la prestacin de servicios consiste sin duda en aumentar los recursos humanos, financieros y de gestin y en impartir formacin, si bien pueden ser necesarios adems otros incentivos y una mejor gestin de los recursos humanos. Los factores determinantes del rendimiento de un sistema en las altas esferas la gestin poltica y estratgica, las polticas pblicas multisectoriales y los cambios medioambientales y contextuales se cuentan entre los retos ms complejos que dificultan el desarrollo de los sistemas de salud, ya que forman parte de un marco poltico e institucional que no se puede modificar fcil ni rpidamente12. An as, la
Grfico 4.2
informacin, la asistencia tcnica, las alianzas y una direccin firme pueden contribuir a generar un cambio rpido. Vigilar los avances y los problemas relativos a la ampliacin de la cobertura Es un hecho ampliamente reconocido que la supervisin peridica, la retroalimentacin y la adaptacin de los programas en funcin de la evaluacin de los mismos y de los resultados obtenidos constituyen elementos integrales de todo sistema de salud que opere debidamente. Sin ellos, la evaluacin rigurosa de los programas no es posible. Una salud pblica robusta basada en las pruebas requiere una slida base de conocimiento acerca de la frecuencia y la localizacin de las enfermedades y afecciones, as como de la seguridad, eficacia y rentabilidad de las intervenciones y del coste de las mismas. Las encuestas de salud y las investigaciones realizadas en relacin con la repercusin de los enfoques y estrategias son imprescindibles para contrastar pruebas esenciales que
permitan derivar enseanzas clave y desarrollar prcticas ptimas. La vigilancia de la cobertura es fundamental tambin para permitir que se efecten ajustes rpidos en las polticas e intervenciones. Las mediciones de los ODM dependen en alto grado de instrumentos de aplicacin a gran escala, tales como las Encuestas Demogrficas y de Salud y las encuestas agrupadas de indicadores mltiples (MICS, en sus siglas en ingls). Los indicadores de los ODM constituyen parmetros bsicos para calibrar el avance hacia los ODM relativos a la salud. Muchos de ellos forman parte del conjunto mnimo de indicadores de alta prioridad en materia de supervivencia infantil acordado por UNICEF y la OMS, en colaboracin con otros aliados, en el contexto del proceso de cuenta atrs para la supervivencia materna, neonatal e infantil. Las MICS y las Encuestas Demogrficas y de Salud aportan datos peridicos que permiten determinar la cobertura efectiva con un mdulo
Modos de abordar los estrangulamientos en la prestacin de servicios sanitarios

ACCIN
Seleccionar intervenciones de eficacia probada. Supervisar la formacin. Localizar a la poblacin remisa al tratamiento y realizar visitas a domicilio. Movilizar a familias y comunidades. Poner en marcha servicios perifricos y de servicios de informacin microplanificada. Impartir formacin y asignar personal. Racionalizar los sistemas de suministro.
EFECTO
Una menor mortalidad infantil y materna. Una mejora de la calidad de la prestacin de atencin sanitaria (cobertura efectiva). Una mejora del alcance y de la amplitud de la prestacin de servicios sanitarios (cobertura adecuada). Una mejora de la utilizacin inicial de los servicios (mejora de la demanda y asequibilidad). Ampliacin geogrfica del acceso a los servicios. Un aumento de la disponibilidad de recursos humanos en la prestacin de atencin sanitaria. Una mejora en la disponibilidad de medicamentos y otros suministros mdicos esenciales.
Fuente: UNICEF, el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud, 'A Strategic Framework for Reaching the Millennium Development Goals in Africa through health system strengthening and implementing at scale of integrated packages of high-impact and low-cost health and nutrition interventions', borrador preparado a instancias de la Unin Africana por UNICEF, la OMS y el Banco Mundial, septiembre de 2006, pg. 25.
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Presupuestacin de costes marginales frente a los estrangulamientos

La presupuestacin de costes marginales frente a los estrangulamientos es una herramienta de planificacin y presupuestacin basada en resultados que emplea conocimientos sobre el efecto de las intervenciones relacionadas con la mortalidad infantil y materna en un pas, define los obstculos que afectan a su implantacin y calcula el coste marginal que supone el superarlos. Esta herramienta, que se ha empleado para preparar marcos estratgicos en el campo de la salud materna, neonatal e infantil en frica subsahariana, fue creada conjuntamente por UNICEF, el Banco Mundial y la OMS. Est siendo empleada para ayudar a establecer metas en relacin con las intervenciones de gran repercusin y para realizar clculos sobre sus posibles consecuencias, el coste previsto por vida salvada y las eventuales necesidades de financiacin adicional, as como para realizar proyecciones del espacio fiscal necesario para financiar estos costes adicionales. (El espacio fiscal puede definirse como la disponibilidad de espacio presupuestario que permite a un gobierno aportar recursos para un fin deseado como, por ejemplo, para superar las barreras que dificultan la atencin sanitaria materna, neonatal e infantil, sin perjudicar en modo alguno la sostenibilidad de la situacin financiera del gobierno). La presupuestacin de costes marginales frente a los estrangulamientos consiste en cinco medidas bsicas: La valoracin de los indicadores clave, de las tendencias y causas de la mortalidad y morbilidad materna, neonatal e infantil y el acceso a servicios esenciales, y la seleccin y agrupacin de intervenciones de base emprica y gran repercusin que permitan abordar las causas concurrentes segn la modalidad de prestacin del servicio, a saber: atencin de mbito familiar-comunitario, servicios programables orientados a la comunidad y estrategias mviles, o atencin clnica de orientacin individual prestada en centros de atencin primaria y centros de consulta. La deteccin de estrangulamientos en la oferta y la demanda que afectan al conjunto del sistema e impiden una cobertura adecuada y eficaz en los servicios de atencin primaria esenciales, as como de obstculos que se oponen a la aplicacin de medidas y mdulos de intervenciones de gran repercusin en cada una de las principales modalidades de prestacin de servicios. Una cobertura adecuada comprende factores tales como la disponibilidad de medicamentos y suministros esenciales, el acceso a los servicios de salud y al personal sanitario, y la continuidad en el uso de los servicios de atencin sanitaria tras la utilizacin inicial de los mismos. El examen consiguiente de las causas que subyacen a los estrangulamientos y la formulacin de estrategias esperanzadoras para superarlos permiten establecer fronteras, es decir, unos niveles de cobertura de los mdulos de intervenciones que sean adecuados, eficaces y alcanzables una vez eliminados los estrangulamientos. La estimacin de la repercusin prevista para cada una de las intervenciones en los ndices de supervivencia. Estas estimaciones se basan en anlisis detallados y recientes de las pruebas existentes acerca de la eficacia de las medidas y mdulos de intervenciones de gran repercusin a la hora determinar los resultados relativos a la supervivencia y a la salud materna e infantil. Los clculos se realizan de manera residual a fin de evitar la doble contabilidad de los ndices de supervivencia. La seleccin de los tipos, importes y costes de insumos adicionales (tales como salarios y formacin), que se precisan para aplicar las medidas que permitan superar los estrangulamientos e impulsar la cobertura efectiva de los mdulos de intervenciones hasta alcanzar la frontera fijada. El anlisis de las implicaciones presupuestarias, la localizacin de probables fuentes de financiacin y la comparacin de los costes marginales y de las necesidades de financia-
mnimo de intervenciones esenciales. A fin de mejorar la vigilancia, el intervalo entre estas encuestas se est reduciendo de cinco a tres aos. Adems, los procesos de supervisin a escala nacional, subnacional y comunitaria son fundamentales para analizar el progreso y los problemas que afectan a la ampliacin de las intervenciones de gran repercusin. Varios pases en desarrollo estn empleando medidas innovadoras para supervisar el efecto de los programas de salud en las poblaciones y cotejar informacin vital relativa a la salud. Uno de esos pases es Bolivia,
donde se aplic una estrategia censal consistente en localizar al total de la poblacin comprendida en el programa mediante visitas semestrales a todos los hogares. El censo elaborado se emple despus como base para practicar intervenciones de gran repercusin dirigidas a los nios y nias que presentaban un mayor riesgo de muerte. Como resultado de este enfoque, el nivel de mortalidad de los menores de cinco aos en las zonas donde se haban implantado programas de salud result ser inferior en un 50% o un 75% al promedio de muertes de menores de cinco aos en los distritos de control13.
Introducir los mdulos de intervenciones y fortalecer los sistemas de salud de manera paulatina Cada vez existe una mayor conciencia de que las medidas dirigidas a ampliar mdulos de intervenciones han de introducirse de forma paulatina dependiendo de contingencias tales como la disponibilidad de fondos, las limitaciones logsticas, la capacidad tcnica o socioeconmica y factores culturales. Mientras que algunas intervenciones pueden expandirse con rapidez, otras requerirn un periodo de tiempo ms extenso. La ampliacin de mdulos mnimos de intervenciones
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cin adicional con el espacio fiscal disponible para el gasto sanitario. (El espacio fiscal relativo al gasto sanitario en cada pas es calculado por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional.)
Ejemplos del anlisis de estrangulamientos en distintos pases El anlisis de estrangulamientos se ha llevado a cabo en cerca de 25 pases en desarrollo y en relacin con todas las modalidades de prestacin de servicios. Entre las medidas simuladas empleadas para valorar los factores determinantes en cada una de las tres modalidades de prestacin de servicios figuran, a ttulo enunciativo pero no exhaustivo, los siguientes parmetros: Atencin a familias y comunidades: entre los indicadores figuran el uso de agua potable salubre, de instalaciones sanitarias y de mosquiteros tratados con insecticida, la alimentacin de los lactantes y la atencin al recin nacido y a los nios y nias enfermos. Servicios programables orientados a la poblacin: entre los indicadores figuran los niveles de inmunidad y de atencin prenatal. Atencin clnica: entre los indicadores figuran la asistencia de personal cualificado en los partos y la atencin neonatal y ginecolgica de emergencia. Los resultados obtenidos en pases en los que se emplearon estas herramientas revelaron la existencia de estrangulamientos que haban pasado desapercibidos en el examen de los niveles o de la informacin relativa a las tendencias. La siguiente informacin procede de talleres recientes:
Honduras: El anlisis de los estrangulamientos que afectan a los servicios de agua, saneamiento e higiene revelaban que a pesar de tener acceso a agua potable salubre, ms de la mitad de los hogares consuman agua que haba sido tratada a fin de hacerla apta para el consumo. Entre las estrategias escogidas para abordar estos estrangulamientos figuran la ampliacin del tratamiento del agua y la puesta en prctica de medidas de informacin, educacin y comunicacin destinadas a promover el uso exclusivo de agua potable salubre. Guinea: En el ao 2000, el 70% de las aldeas de los distritos en los que se haba implantado el programa acelerado de supervivencia y desarrollo del nio contaban con un promotor de salud y nutricin comunitario, el 50% de las familias disponan de un mosquitero, y el 25% de las mujeres embarazadas dorman bajo el mismo. No obstante, la cobertura efectiva result ser inferior a los niveles adecuados, dado que menos del 5% de las personas dorman bajo un mosquitero tratado con insecticida recientemente. Este estrangulamiento en la proteccin contra el paludismo se abord tratando gratuitamente con insecticida todos los mosquiteros existentes, medida que se practic a la vez que se repartan mosquiteros tratados con insecticida a todas la mujeres embarazadas que reciban atencin prenatal y que haban inmunizado totalmente a su progenie. Para 2004, gracias a este enfoque integrado para suprimir los estrangulamientos, se haba logrado aumentar la cobertura efectiva de los mosquiteros tratados con insecticida en un 40%, al tiempo que la cobertura inmunitaria efectiva (total para los nios y nias menores de cinco aos) y la atencin prenatal (tres visitas como mnimo) se aumentaba tambin desde un 40% en 2002 hasta el 70% dos aos ms tarde.
esenciales constituye un elemento clave de las nuevas estrategias, cuyo fin es la consecucin de metas especficas de cobertura. Se estn confeccionando mdulos de intervenciones con el objeto de alcanzar estas metas previstas a travs de las tres modalidades principales de prestacin de servicios referidas anteriormente. La prestacin se realiza en tres fases14. El enfoque paulatino de la prestacin de servicios sanitarios permitir que cada pas concrete y ponga en marcha un primer mdulo de intervenciones que puede ampliar posteriormente. El tipo de intervenciones prioritarias que
integren el mdulo, as como la prestacin de los servicios correspondientes, vendrn determinados por la capacidad del sistema de salud del pas. La supresin gradual de los estrangulamientos facilitar la ampliacin de la prestacin de los servicios, especialmente en situaciones de emergencia complejas. Puesto que el enfoque de mdulos de intervenciones se basa en los resultados, la ejecucin a escala de intervenciones prioritarias puede planificarse y supervisarse de forma paulatina. Estas son las tres fases recomendadas para ampliar la cobertura de la pres-
tacin de los servicios en los pases cuyos sistemas de salud presentan una capacidad escasa: Primera fase: La fase inicial se centra en la reduccin de los estrangulamientos que en el conjunto del sistema afectan a la atencin sanitaria de mbito familiar y comunitario y a los servicios perifricos destinados a la poblacin, impulsando la demanda de unos servicios clnicos de calidad y proveyendo mdulos mnimos de intervenciones de gran repercusin y bajo coste que pueden ejecutarse en el marco de las condiciones de polticas, recursos humanos y capacidad
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existentes. Entre las estrategias operacionales figuran la designacin y formacin de promotores comunitarios de salud y nutricin para mejorar las prcticas de atencin familiar. Los mdulos mnimos de intervenciones habitualmente incluirn los siguientes aspectos: Intervenciones antipaldicas Nutricin Promocin de la higiene Inmunizacin, acompaada de campaas para la reduccin de la mortalidad por sarampin Gestin integrada de las enfermedades neonatales e infantiles Asistencia especializada en el parto y atencin neonatal y ginecolgica de emergencia Prevencin y tratamiento del VIH y SIDA Atencin en establecimientos sanitarios Segunda fase: La segunda fase consiste en un mdulo ampliado que incluya intervenciones ulteriores de atencin neonatal y maternal, una mejora del suministro de agua y un saneamiento adecuado, medidas que se introducirn a travs de polticas nacionales y de la movilizacin de fondos adicionales. Esta fase tiene como objetivo respaldar y fortalecer las tres modalidades de prestacin de servicios, reduciendo los estrangulamientos en la oferta y la demanda. Tercera fase: La ltima fase consiste en la introduccin y ampliacin de intervenciones innovadoras, tales como vacunas contra las infecciones rotavirales y por neumococo, y en
mejorar la oferta y la demanda respecto del mdulo ampliado15. Abordar la crisis de recursos humanos que afecta a la atencin sanitaria en todos los pases en desarrollo En muchos pases las dificultades econmicas y las crisis financieras han desestabilizado y minado al personal sanitario, dando lugar a un crculo vicioso de falta de motivacin, baja productividad y falta de inversin en recursos humanos. Hacer frente a la crisis de trabajadores sanitarios en los pases en desarrollo requerir una combinacin de medidas que han de implantarse en distintos tiempos. A corto plazo: Una prioridad inmediata es garantizar que la ampliacin de iniciativas de mbito nacional y mundial en relacin con la salud materna e infantil no trastoque el sistema de salud ni sea causa de ulteriores prdidas de personal importantes. De corto a medio plazo: Es necesario restablecer los nimos y la productividad del personal sanitario existente, especialmente a travs de incentivos tales como aumentos de sueldo y una mejor supervisin. Sera preciso, asimismo, aumentar el nmero de trabajadores sanitarios en especial trabajadores sanitarios de mbito comunitario dentro de los lmites del marco general macroeconmico y del contexto de estrategias de reduccin de la pobreza del pas. A largo plazo: Abordar la crisis de personal sanitario exigir tambin un aumento masivo de la educacin y la formacin destinada a los profesionales de la salud. Sin una mejora de la formacin de los profesionales mdicos y un aumento de la financiacin, la crisis podra empeorar, con implicaciones devastadoras para la salud y
la supervivencia materna, neonatal e infantil. Tales medidas exigirn una capacidad de liderazgo nacional firme, basado en un amplio consenso en el seno de la sociedad, que otorgue prioridad a la atencin sanitaria. Es necesario implantar planes integrales para abordar la crisis de personal sanitario al objeto de que los pases avancen hacia la meta del acceso universal a la atencin continua. Adems, estos planes debern trascender los lmites del sector sanitario, incluyendo aspectos como la reforma del funcionariado, la descentralizacin y el entorno macroeconmico. Las dimensiones de este reto no han de ser subestimadas. Abordar la crisis de trabajadores sanitarios en frica subsahariana solamente, exigir un aumento sin precedentes de los niveles de personal en las prximas dcadas. De los casi 860.000 trabajadores adicionales que se calcula que son necesarios para llevar el aumento de la prestacin de servicios sanitarios al nivel preciso para alcanzar los ODM relativos a la salud en dicha regin, ms de la mitad seran promotores comunitarios de salud y nutricin. En numerosos pases en desarrollo se estn realizando esfuerzos para ampliar el nmero de trabajadores sanitarios de mbito comunitario, as como para confeccionar paquetes de incentivos que contribuyan a disminuir los ndices de desercin de personal. Varios pases, entre ellos la India, Kenia, Sudfrica y Uganda contemplan la implantacin a escala nacional de programas dirigidos al personal sanitario de las comunidades, mientras que en Etiopa se est impartiendo formacin a 30.000 mujeres con el fin de que presten servicios perifricos a escala comunitaria en relacin con la salud materna, neonatal e infantil, el paludismo y el
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VIH y SIDA16. Asimismo se estn implantando programas dirigidos a los trabajadores sanitarios de mbito comunitario en pases tan diversos como el Afganistn, Indonesia, Mozambique, el Nepal y el Pakistn. El fortalecimiento de los programas destinados al personal sanitario a escala comunitaria en un principio se centrara en los proveedores de salud y nutricin de mbito comunitario, con el propsito de mejorar la prestacin de los servicios en tres reas: Mejorar las prcticas de atencin familiar mediante visitas a domicilio. Distribuir productos bsicos de salud y nutricin para su uso en el hogar en aquellas comunidades que no dispongan de un buen acceso a la atencin sanitaria en establecimientos de salud. Dispensar cuidados de primera lnea a los nios y nias enfermos. Para motivar a los trabajadores, en lugar de una remuneracin fija podran emplearse incentivos basados en el rendimiento, como, por ejemplo, compensaciones econmicas por los cambios de hbitos que logren implantar con xito en sus comunidades. Las pruebas disponibles sugieren que los paquetes de incentivos mltiples que a menudo combinan incentivos monetarios o en especie con un marcado hincapi en la supervisin y en el reconocimiento por parte de la comunidad, as como en las oportunidades de crecimiento y desarrollo personal suelen tener importantes efectos a la hora de reducir los ndices de desercin de los trabajadores sanitarios de mbito comunitario. En Guatemala, por ejemplo, los ndices de desercin del personal
La valoracin de la eficacia de las intervenciones de atencin sanitaria se realiza mediante una evaluacin y supervisin peridicas. Una trabajadora de la salud examina a un grupo de nios y nias en el Iraq a fin de detectar posibles indicios de desnutricin antes de proceder al reparto de galletas de alto contenido protenico.
sanitario de mbito comunitario que trabajaba bajo supervisin eran inferiores en la mitad o en dos terceras partes a los del personal que trabajaba sin ella, debido a que la relacin con expertos externos les confera un estatus ms elevado17. Aumentar la capacidad de los trabajadores sanitarios existentes es parte integral de una ampliacin eficaz. Una mejor supervisin y vigilancia junto con unos incentivos y contratos basados en resultados que fomenten el rendimiento son medidas que pueden motivar al personal sanitario existente, adems de atraer a posibles futuros empleados. Desarrollar los sistemas de salud con el fin de obtener resultados Los esfuerzos destinados a armonizar la ayuda y ampliar las actividades, en particular en frica, se han centrado cada vez ms en la utilizacin de los ODM relativos a la salud y de otros indicadores como referentes en la medicin de los resultados del fortalecimiento de los sistemas de salud.
Lo que se pretende con este hincapi en los resultados es crear una sinergia entre resultados e insumos. El desarrollo de los sistemas de salud se considera cada vez ms como parte del proceso de consecucin de los objetivos, y no como algo distinto de ellos. Esta vinculacin entre sistemas y resultados se ha puesto de relieve en el marco estratgico para alcanzar los ODM 4 y 5 a travs del fortalecimiento del sistema de salud, elaborado conjuntamente por UNICEF, la OMS y el Banco Mundial a instancias de la Unin Africana. En este marco se incluye un anlisis de los estrangulamientos sistmicos que afectan a 16 pases africanos, as como una simulacin del posible efecto que podra tener en los ODM la supresin, pas por pas, de estos estrangulamientos. Basndose en dicho marco, ms de 10 pases africanos evalan planes y mecanismos presupuestarios, tales como documentos de estrategia de lucha contra la pobreza, planes de desarrollo del sector sanitario, medidas
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UNICEF/ HQ03-0459/Shehzad Noorani
Ampliacin de la escala: agua potable, saneamiento adecuado y mejores prcticas de higiene

El hecho de disponer de agua limpia y de letrinas seguras puede transformar la vida de los nios y nias. Ms que ningn otro colectivo, los nios y nias de corta edad son vulnerables a los riesgos que traen consigo el agua contaminada, un saneamiento escaso y una higiene inadecuada. La combinacin de factores como el uso de agua no potable, la falta de agua para lavar y cocinar y la falta de acceso a instalaciones de saneamiento es causa de aproximadamente el 88% de las muertes por enfermedades diarreicas (lo que equivale a ms de 1,5 millones de muertes al ao). Por s solo, un mejor saneamiento podra reducir la morbilidad relacionada con la diarrea en ms de una tercera parte; la mejora del saneamiento, en combinacin con unos mejores hbitos de higiene, podra reducirla en dos terceras partes. El hecho de lavarse las manos con jabn o cenizas podra prevenir entre 0,5 a 1,4 millones de muertes al ao. La mejora de las prcticas en el hogar comprende medidas como el uso regular de un retrete o una letrina por parte de todos los miembros del hogar; la eliminacin segura de las heces de los nios; el lavado de manos con jabn o cenizas despus de defecar y antes de comer, y la instalacin de fuentes de agua potable en los hogares y comunidades. Dotar a las comunidades del conocimiento y los recursos suficientes para poner en prctica estas medidas bsicas en el hogar constituye un primer paso fundamental en el camino hacia la mejora del saneamiento y la higiene. tes en comparacin con el estado de la situacin previa a las intervenciones.
Mozambique: comits sobre saneamiento

Los nios y nias pueden ser a menudo unos excelentes promotores del cambio en sus comunidades. En Mozambique, los comits de instruccin de nio a nio sobre saneamiento constituyen la base de los programas educativos sobre higiene para la infancia que se imparten en las escuelas. La intencin es que a la vez sirvan como punto de entrada para que las comunidades de la zona adopten prcticas de higiene en el hogar por va de la comunicacin de nio a nio o de nio a progenitor. Cada uno de los comits de instruccin de nio a nio sobre saneamiento est compuesto por 15 nios y nias que han recibido formacin sobre educacin participativa en materia de higiene. La presencia de las nias en los comits es particularmente importante, dado que la asistencia de stas a la escuela se ve afectada por el hecho de no contar con unas instalaciones de agua y saneamiento adecuadas y por el tiempo que pierden al tener que caminar largas distancias en busca de fuentes de agua potable. Estos esfuerzos, en conjuncin con estrategias participativas para los jvenes, han contribuido al incremento de los ndices de matriculacin de las nias en todo el pas entre un 15% y un 20% desde 2002-2003. Siguiendo este enfoque se han establecido comits de instruccin de nio a nio sobre saneamiento en 251 escuelas, y continan operativos.
Nicaragua y el Per: promover una mejor higiene con objeto de reducir la incidencia de la diarrea
Al igual que en Asia meridional, en la regin de Latinoamrica y Caribe se han registrado avances importantes en lo que se refiere al abastecimiento de agua y saneamiento. Diecisis de los 33 pases de la regin van camino de alcanzar sus correspondientes metas en relacin con los ODM. As todo, persisten an disparidades, en especial entre las zonas rurales y urbanas. En 2002, en el marco conjunto del Proyecto de Salud Medioambiental y del Proyecto para el Cambio de los Hbitos en Materia de Higiene, de la Organizacin Panamericana de la Salud, se pusieron en marcha unas estrategias de base comunitaria en esta regin, que presentaban unas cifras totales de 15.000 muertes y 75.000 hospitalizaciones anuales debidas a infecciones por diarrea rotaviral, a pesar de contar con una buena infraestructura de letrinas y canalizacin. En el Per, los casos registrados de diarrea cayeron hasta el 9% despus de la aplicacin de las medidas, mientras que en Nicaragua apenas se registraron casos de diarrea entre los nios y nias de 3 aos, y ninguno en nios y nias de entre 4 y 5 aos. Muchas de las prcticas de higiene que se promovieron como parte de las intervenciones en ambos pases, tales como un lavado ms exhaustivo de las manos y un uso y almacenamiento ms seguro del agua, se tradujeron estadsticamente a medio plazo en mejoras importan-
El Sudn meridional: agua y saneamiento en las comunidades de entornos complejos

A menudo se da por sentado que resulta difcil, si no imposible, poner en marcha enfoques de base comunitaria en zonas que se han visto afectadas por un conflicto armado, por desastres naturales u otras emergencias complejas. Sin embargo, las pruebas disponibles acerca del Sudn indican que si se aplican debidamente, los enfoques de base comunitaria pueden desempear un papel crucial en entornos dificultosos. En el Sudn meridional se ha puesto en prctica un proyecto en el que participan equipos locales de prospeccin de agua especializados en perforaciones manuales. Cada equipo cuenta con 10 miembros, que normalmente se seleccionan en la comunidad; de stos, siete son por lo general perforadores, y tres, entre los que se encuentra el supervisor del equipo, se encargan del mantenimiento de las bombas de agua. Las perforaciones manuales constituyen un medio rudimentario y econmico de facilitar el acceso al agua. Los equipos de perforacin pueden ser desmontados y trasladados de un lugar a otro por los propios miembros de la comunidad. Esta movilidad permite transportarlos incluso en terrenos dificultosos y, lo que es fundamental, hace que sea posible proseguir las perforaciones durante la temporada de lluvias. Adems, el bajo coste y la movilidad de los equipos son fundamentales en zonas insegu-
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ras. Gracias a este proyecto, y al aporte de las comunidades, se ha logrado llevar pozos entubados a amplias zonas del norte de Bahr el Ghazal.
tener ni siquiera una aldea en la que defecar al descubierto estuviera mal visto, a tener ms de 3.800, y ms de 5 millones de hogares que ahora viven en un entorno en el que dicha prctica est en desuso. El xito obtenido en Maharashtra condujo a su vez a una revisin de las directrices de saneamiento en la India y a la creacin del Nirmal Gram Puraska o galardn Aldea Limpia, introducido por el gobierno de la India en 2004. Este galardn consiste en otorgar una compensacin econmica a los gobiernos que alcancen el objetivo de un saneamiento del 100%. El nivel de respuesta ha sido sorprendente: para febrero de 2005, haban recibido el galardn 38 gram panchayats (el nivel ms bajo de gobierno local elegido por votacin en las zonas rurales), y para 2006 la cifra haba llegado a 760 gram panchayats y 9 block panchayats (un nivel intermedio de gobierno elegido por votacin en las zonas rurales).
Bangladesh y la India: saneamiento total

Invertir en la construccin de letrinas es un importante requisito previo para la consecucin de una buena cobertura en materia de saneamiento, si bien las pruebas procedentes de Asia meridional sugieren que no siempre es suficiente para lograr resultados en lo que se refiere a la salud pblica. Los estudios de las evaluaciones del sector practicadas a escala estatal en la India, por ejemplo, muestran que la mayora de las personas continan defecando al descubierto, pero no porque carezcan de retretes, sino porque no ven razn alguna para dejar de hacerlo, debido a que poseen un conocimiento escaso (o hacen caso omiso) de los riesgos para salud que se asocian a este hbito. De hecho, la utilizacin de retretes es mayor cuando en los hogares se cobra conciencia de la necesidad de contar con uno y, en consecuencia, construyen el suyo propio. En 2001 se llev a cabo un experimento piloto en el distrito de Rajshahi, en Bangladesh, que consista en probar una nueva estrategia dirigida a alcanzar una cobertura del saneamiento del 100%. La estrategia de saneamiento total impulsado por la comunidad tiene como finalidad provocar un cambio en los hbitos colectivos. Este tipo de enfoque contribuye a que las comunidades comprendan los efectos negativos de un saneamiento deficiente, al tiempo que les capacita para encontrar soluciones actuando de forma colectiva. En Rajshahi, gracias a este enfoque se consigui que quedara totalmente prohibido defecar al descubierto en el interior de las aldeas. La prohibicin se logr sin necesidad de subsidios externos y fue resultado exclusivo de la movilizacin comunitaria. La iniciativa implantada en Rajshahi, Bangladesh, constituy un ejemplo de cambio paradigmtico en la promocin de unas mejores prcticas de saneamiento mediante una estrategia de mbito comunitario, si bien la ampliacin se llev a cabo aldea por aldea. En cualquier caso, la experiencia de Rajshahi suscit inters en la India, de manera que se produjeron visitas por parte de los responsables de la formulacin de polticas, muy en especial de los representantes del gobierno del estado de Maharashtra. A partir de la experiencia banglades, el gobierno del estado de Maharashtra formul una estrategia para acabar con la prctica de la defecacin al descubierto en el estado. La estrategia consista principalmente en asignar un papel preponderante a los gobiernos locales, en prestar apoyo fiscal a la poblacin pobre y en implantar unos sistemas de control y evaluacin estrictos. En el contexto de la campaa se practicaban asimismo actividades de informacin, educacin y comunicacin y se realizaban visitas a las aldeas que haban obtenido mejores resultados. Como consecuencia, entre 2002 y 2006, Maharashtra pas de no
Ghana: conciliar diferencias entre las zonas

Las mayores disparidades en relacin con el abastecimiento de agua y saneamiento bsico se dan entre las poblaciones urbanas y rurales. En todo el mundo, el acceso a fuentes de agua potable mejorada es de un 95% en las zonas urbanas, frente a un 73% en las zonas rurales. Esta disparidad entre zonas urbanas y rurales alcanza un nivel mximo en frica subsahariana, donde el 81% de la poblacin de las zonas urbanas dispone de servicios de este tipo, frente al 41% en las zonas rurales. La cobertura de agua y saneamiento en las zonas rurales de Ghana era, hasta hace poco, inferior al promedio registrado en frica subsahariana, si bien actualmente se est expandiendo a un ritmo anual de aproximadamente 200.000 personas, lo que equivale a ms del 1% de la poblacin. Se trata de un cambio drstico, reflejo de un intenso programa de reformas iniciado por el gobierno a comienzos de la dcada de los 90 con el propsito de abordar la ineficacia de un sistema de arriba abajo que no responda a las necesidades y que no cumpla con su cometido, especialmente en las zonas rurales. Como resultado del proceso de reforma, la responsabilidad del suministro de agua fue transferida a los gobiernos locales y las comunidades rurales, por lo que fue necesario crear nuevas estructuras polticas para la buena gestin del agua. Las estructuras de la aldea forman ahora parte del nuevo sistema. Para solicitar subvenciones de capital, las aldeas han de constituir un comit para el abastecimiento de agua en el seno de la aldea y elaborar planes en los que se detalle cmo van a gestionar sus sistemas, aportar el equivalente al 5% del coste de capital y hacer frente a los gastos de mantenimiento. Este enfoque participativo ha dado como resultado un aumento espectacular del acceso al agua, que ha pasado de un 55% en 1990 al 75% en 2004, tendencia que actualmente contina.
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que afectan al conjunto del sector y marcos de inversiones a medio plazo, cuyo objeto es fortalecer los sistemas de salud con vistas a alcanzar resultados concretos en materia de salud materna e infantil. Estos pases estn asimismo consolidando sus estrangulamientos, sus estrategias, sus expectativas de resultados en materia de salud y sus necesidades de financiacin adicional en unos argumentos a favor de la inversin con el fin de incrementar el apoyo financiero y poltico de sus planes nacionales.
Fortalecer los sistemas de salud en el mbito de los distritos Fortalecer los sistemas de salud contina siendo una tarea compleja y de enormes proporciones, sobre todo en los numerosos pases cuyo avance hacia los ODM relativos a la salud es insuficiente. La descentralizacin de los sistemas de salud y el hincapi cada vez mayor en los distritos se perciben como un medio eficaz de prestar atencin sanitaria primaria a los nios, nias y familias en el mbito comunitario18. No obstante, la descentralizacin no est libre de riesgos: puede tener consecuencias
inesperadas, tales como el aumento de las desigualdades existentes en el seno de una comunidad, en funcin de factores como la pobreza, el gnero, el idioma y la raza19. Es ms, incluso en aquellos casos en que los esfuerzos de descentralizacin han resultado fructferos, la experiencia revela que la transformacin de un distrito administrativo en un sistema de salud funcional requiere tiempo. En 2000, por ejemplo, tan slo 13 de los hospitales de distrito del Nger estaban equipados para realizar una cesrea. Slo 17 de los 53 hospitales de distrito de Burkina Faso contaban
La necesidad urgente de abordar la crisis de trabajadores sanitarios en frica

La falta de recursos humanos adecuados constituye una barrera importantsima a la hora de ampliar los enfoques integrados de la supervivencia materna, neonatal e infantil y de la salud y la nutricin en el mbito de la comunidad. La experiencia actual sugiere que la mayor parte de los sistemas actuales se caracterizan por una escasa eficacia, un alto grado de rotacin de personal y una supervisin inadecuada. La migracin masiva de profesionales sanitarios, el impacto del SIDA que en algunos pases de elevada prevalencia ha diezmado a la poblacin activa, as como la presencia de conflictos armados, son factores que han debilitado la mano de obra en el sector de la sanidad pblica de muchos de los pases en desarrollo que actualmente presentan un progreso escaso o inexistente en lo que se refiere a la reduccin de la mortalidad infantil. En tales contextos, los trabajadores sanitarios de mbito comunitario pueden desempear un papel importante en la mejora de la salud de la comunidad en general y de la salud infantil en particular. Es necesario subrayar, no obstante, que la finalidad de los trabajadores sanitarios a escala comunitaria es la de complementar el trabajo de los profesionales sanitarios cualificados, que no suplantarlos. go, muchos pases en desarrollo, en particular en frica subsahariana, han de hacer frente a abrumadoras carencias de personal sanitario. La migracin de personal sanitario cualificado es causa de gran preocupacin en numerosos pases en desarrollo. Un aspecto especialmente alarmante es la migracin masiva de profesionales sanitarios de los pases pobres a pases ricos (lo que se conoce como fuga de cerebros). No obstante, dentro de un mismo pas pueden darse otro tipo de desplazamientos de profesionales sanitarios de zonas rurales a zonas urbanas, del sector pblico al privado y del sector sanitario a otros sectores que limitan tambin el cuerpo de profesionales sanitarios cualificados que integran la atencin sanitaria primaria en los pases en desarrollo. Las razones que impulsan a mdicos y enfermeras a abandonar el sector sanitario en general parecen ser similares en lugares tan distintos como las islas del Pacfico y la Unin Europea. Entre los motivos figuran una remuneracin insuficiente, horarios rgidos y con muchas tareas extraordinarias, la falta de oportunidades de educacin permanente, unas condiciones de trabajo difciles, el elevado nivel de exigencia de los pacientes y la carencia de suministros y equipos. Estadsticas recientes indican, por ejemplo, que la mitad de los mdicos que se gradan en Ghana emigran en el plazo de 4,5 aos despus de su graduacin, y el 75% lo hace en el plazo de una dcada. En Sudfrica, cada mes abandonan el pas ms de 300 enfermeras especializadas, muchas de ellas para no regresar jams. Los principales destinos de estas masas migratorias de personal sanitario son Europa y Norteamrica, y muy en particular el Reino Unido, donde una tercera parte de los trabajadores sanitarios procede de otros pases. Las investigaciones sugieren que la densidad de trabajadores
Trabajadores sanitarios que prestan servicios en el mbito comunitario y de los distritos

El nmero de trabajadores sanitarios por cada 1.000 nios, en particular mdicos y enfermeras, es un importante factor determinante de la variacin de los ndices de mortalidad materna, de lactantes y de nios y nias menores de cinco aos. Los estudios revelan que con una densidad de trabajadores sanitarios superior al 2,5 por cada 1000 habitantes, mejoran enormemente las perspectivas de lograr una cobertura de la inmunizacin contra el sarampin del 80% y una atencin especializada en los partos. Sin embar-
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con instalaciones adecuadas 10 aos despus de crearse los distritos; y adems, slo 5 de esos 17 hospitales contaban con los tres mdicos que se precisan para asegurar la continuidad de la atencin sanitaria a lo largo de todo el ao20. No obstante, la realidad de la descentralizacin durante la ltima dcada sugiere que, en trminos generales, los distritos sanitarios siguen siendo un modo racional de administrar atencin sanitaria primaria a travs de redes de centros de salud, consultas de medicina general o estructuras
descentralizadas equivalentes, respaldadas por hospitales de consulta. Cuando los distritos se han afianzado, convirtindose en estructuras viables y estables, este tipo de organizacin ha demostrado dar resultados notables, incluso en situaciones de emergencia complejas, como es el caso de la Repblica Democrtica del Congo y de Guinea. De igual modo, en Mal se han expandido las redes de centros sanitarios y servicios para las madres, nios y nias21. En los pases en los que la descentralizacin ha venido acompaada de reformas de la administracin pblica, se han registrado
progresos considerables durante los ltimos aos. Entre los ejemplos se encuentran Mozambique, Rwanda y Uganda, pases todos ellos que a pesar de haber vivido aos de conflictos y colapso econmico, han logrado aumentos importantes en lo que se refiere a la reforma de los instrumentos gubernamentales y su rendimiento, especialmente en lo tocante a sus sistemas de salud22. En dcadas recientes ha aumentado el nmero de pruebas disponibles acerca del rendimiento de los sistemas de salud de distrito. No obstante, la
sanitarios (mdicos, enfermeras, matronas) es ms de 10 veces mayor en Europa y Norteamrica que en el frica subsahariana. Las repercusiones negativas de la migracin en la prestacin de servicios sanitarios en los pases en desarrollo a menudo son graves, debido a que los desplazamientos de capital humano afecta a los profesionales ms cualificados, en los que los gobiernos invierten cuantiosamente en concepto de formacin y desarrollo profesional. Adems de estas causas de carcter general, en el caso particular de frica subsahariana la epidemia del SIDA y los conflictos armados han sido tambin causas importantes de prdidas de personal sanitario. En situaciones de conflicto y de reconstruccin despus de un conflicto, el personal sanitario cualificado es fundamental para prestar servicios de carcter general y servicios especializados a las poblaciones vulnerables que han sufrido daos o que se han visto desplazadas como resultado del mismo; sin embargo, en muchos pases que han vivido aos y en ocasiones dcadas de conflicto, la escasez de personal sanitario cualificado es grave. Para hacer frente a estas carencias de personal cualificado, al menos de corto a medio plazo, los sistemas nacionales de salud debern incentivar la prctica de la atencin sanitaria en el hogar. Si bien esto continua siendo un reto, en un nmero considerable de pases se ha logrado contratar (y retener) al personal sanitario, especialmente en las zonas rurales, donde por lo general las carencias son mucho ms graves. Se estn diseando paquetes de incentivos con el fin de retener a los trabajadores sanitarios o inhibir la migracin. Un ejemplo de esto es el caso de Mali, donde el Ministerio de Salud puso en marcha una iniciativa
consistente en incentivar a los mdicos recin graduados a ejercer en las zonas rurales ofrecindoles formacin, alojamiento, equipamiento y transporte, de ser necesario. El nivel de desercin de los empleados puede asimismo contenerse impartiendo una formacin que tenga en cuenta las condiciones locales. Los esfuerzos que desde hace tiempo se vienen realizando a fin de ampliar el nmero de trabajadores sanitarios en las zonas rurales, sugieren que impartir formacin a los trabajadores locales por ejemplo, mediante la enseanza de la lengua verncula o de habilidades especficas pertinentes a las condiciones del lugar propicia la permanencia de los trabajadores. Este enfoque de formacin con frecuencia resulta en credenciales no reconocidas internacionalmente, lo cual inhibe an ms la migracin. En cualquier caso, el xito de esta estrategia reside en la oferta de incentivos y de apoyo a escala local. Existe una preocupacin creciente por el hecho de que los pases ricos se estn beneficiando de la fuga de cerebros en perjuicio de frica. Como resultado de ello ha surgido un movimiento que reclama poner fin a la contratacin de personal sanitario procedente de frica, o, de no ser ste un objetivo realista, como muy probablemente sea el caso, que la contratacin se realice nicamente en trminos que sean mutuamente beneficiosos. Durante los ltimos cinco aos se han emitido cerca de una docena de instrumentos internacionales por parte de autoridades nacionales, asociaciones profesionales y organismos internacionales en los que se establecen normas de conducta aplicables a las principales partes interesadas que participan en la contratacin internacional de empleados sanitarios. Inquietudes similares han sido objeto de convenios bilaterales.
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Argumentos a favor de la supervivencia infantil y otros objetivos de desarrollo del milenio en frica subsahariana
Se prev que las estrategias que se perfilan en el marco estratgico para alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio en materia de supervivencia infantil en frica, elaborado a instancias de la Unin Africana en julio de 2005, originen, en un plazo de tiempo relativamente corto, las condiciones mnimas que se precisan a fin de aumentar la cobertura efectiva de la atencin sanitaria primaria en frica subsahariana, en concreto de un mdulo mnimo de servicios de base emprica, de gran repercusin y bajo coste que pueda administrarse a travs de la atencin de mbito familiar y comunitario, de servicios orientados a la poblacin y servicios de atencin clnica. Entre las intervenciones clave previstas figuran la administracin de antibiticos para combatir la neumona y las infecciones neonatales, combinaciones de medicamentos antipaldicos, la promocin de la alimentacin y la higiene de los lactantes, mosquiteros tratados con insecticida, la terapia de rehidratacin oral, la asistencia cualificada en los partos, la administracin de suplementos de vitamina A, la prevencin y atencin del SIDA peditrico y la atencin neonatal y ginecolgica de emergencia. Se espera que estas estrategias e intervenciones tengan una repercusin considerable en la mejora de la nutricin infantil y la mortalidad materna, as como en la mejora de la condicin de las mujeres y en la reduccin de la pobreza mediante su capacitacin. (Las tres fases de ejecucin se esbozan en las pginas 71-72). En la primera fase, se calcula que esta estrategia podra reducir el ndice de mortalidad de menores de cinco aos en frica en ms de un 30% y resultar en una reduccin inicial de la mortalidad materna de un 15%, a un coste marginal anual previsto de entre 2 y 3 dlares por persona, lo que equivale a cerca de 1.000 dlares por vida salvada. En la segunda fase, la aplicacin a escala del mdulo ampliado podra resultar en una reduccin del ndice de mortalidad de menores de cinco aos en la regin de ms de un 45%, disminuyendo la mortalidad materna en un 40% y la neonatal en cerca de un 30%. Se calcula que el coste marginal anual sera de aproximadamente 5 dlares por persona, lo que equivale a 1.500 dlares por vida salvada. En la tercera fase se prev que el hecho de alcanzar las fronteras de cobertura efectiva mediante el mdulo mximo de
Grfico 4.3
Estimacin de la repercusin y del coste de los mdulos mnimos, ampliados y mximos del marco estratgico para frica
Primera fase: mdulo mnimo
Repercusin sobre la mortalidad infantil expresada en % 35% 30% $2.00 25% 20% 15% 10% $0.50 5% $0.30 0% Servicios Servicios Atencin clnica orientados a la programables de orientacin familia/servicios orientados a individual* la poblacin de mbito comunitario Todos los servicios 0 $1.03 $0.93 $1.50 Repercusin sobre la mortalidad infantil expresada en % $2.25 $2.50 Coste marginal financiero por persona y ao en dlares USA 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Servicios Servicios Atencin clnica orientados a la programables de orientacin familia/servicios orientados a individual* de mbito la poblacin comunitario Todos los servicios $1.84 $1.53 $1.55 $4.93
Segunda fase: mdulo ampliado

$6 Coste marginal financiero por persona y ao en dlares USA $5 $4 $3 $2 $1 0
$1.00
Modalidad de prestacin de servicios Mortalidad neonatal Mortalidad de menores de cinco aos
Modalidad de prestacin de servicios

Mortalidad materna Coste marginal econmico por persona y ao
* Se asume que la atencin clnica de orientacin individual se halla disponible de manera continua.
base emprica contina siendo relativamente reducida, la cobertura de los estudios es irregular y los enfoques defendidos por los profesionales mdicos no gozan de la misma notoriedad entre la comunidad cientfica
que aquellos referidos a las intervenciones esenciales. Las labores realizadas en el contexto de las estrategias de distrito en relacin con la prestacin de una aten-
cin continua materna, neonatal e infantil, requiere un impulso renovado y una sistematizacin ms rigurosa. En particular, las investigaciones debern centrarse en la reorientacin de los sistemas de salud con vistas a
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medidas permitira a los pases aproximarse a o alcanzar las principales metas de los ODM 1, 4, 5 y 6, mediante la reduccin de los ndices de mortalidad materna y de menores de cinco aos en ms de un 60%, la reduccin de la mortalidad neonatal en ms de un 50%, y la reduccin de la incidencia del paludismo y la desnutricin a la mitad. El coste econmico marginal para lograr la tercera fase se calcula que sea de entre 12 y 15 dlares por persona y ao, lo que equivale a 2.500 dlares por vida salvada. Presuponiendo un aumento gradual en el ritmo de ejecucin, la financiacin adicional que se precisa para la aceleracin paulatina propuesta aumentar entre 2 y 3 dlares por persona y ao en relacin con la ampliacin a escala del mdulo mnimo en la primera fase; el aumento ser de entre 12 y 15 dlares por persona y ao en lo que se refiere a la ampliacin a escala del mdulo mximo en la tercera fase para 2015. Es importante sealar que estos costes adicionales han sido calculados recientemente empleando distintas herramientas de elaboracin de costes, cada una de las cuales ha generado proyecciones similares, lo que significa que
las estimaciones poseen una base slida. El coste se refiere a productos bsicos, medicamentos y suministros. Los mosquiteros tratados con insecticida representan una parte importante de este coste, al igual que los medicamentos. El coste se reparte entre recursos humanos, establecimientos sanitarios y equipos, y para labores de promocin, creacin de demanda, supervisin y evaluacin. En el contexto del marco estratgico se propone el siguiente supuesto de financiacin conjunta: en las tres fases, casi la mitad de los fondos adicionales necesarios para la ampliacin del mdulo mnimo provendran de los presupuestos nacionales, en especial de ayudas presupuestarias; un 15% procedera de los gastos de menudeo y una tercera parte provendra del Fondo Mundial para la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y el paludismo (GFTAM, en sus siglas en ingls), de UNICEF, del Banco Mundial, la OMS y otros donantes.
Grfico 4.4
Fuentes de financiacin 20072015

Tercera fase: mdulo mximo
Dlares por persona
70% Repercusin sobre la mortalidad infantil expresada en % 60% 50% 40% 30% $4.42 20% 10% 0% Servicios Servicios Atencin clnica orientados a la programables de orientacin familia/servicios orientados a individual* de mbito la poblacin comunitario Todos los servicios $2.76 $5.37 $12.55 $14 Coste marginal financiero por persona y ao en dlares USA $12 $10 $8 $6 $4 $2 0
$14 $12 $10 $8 $6 $4 $2 Primera fase Segunda fase Tercera fase
Gastos de menudeo
Organizaciones no gubernamentales del sector privado
Donantes multilaterales y bilaterales
Modalidad de prestacin de servicios
Fondos mundiales
Gobierno/ayudas presupuestarias
Fuentes, grficos 4.3 y 4.4, pp. 78-79: Clculos provisionales basados en la versin revisada de UNICEF, el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud, A Strategic Framework for Reaching the Millennium Development Goals in Africa through health systems strengthening and implementing at scale of integrated packages of high-impact and low-cost health and nutrition interventions, borrador confeccionado a instancias de la Unin Africana por UNICEF, la OMS y el Banco Mundial. Revisado en octubre de 2007.
crear las condiciones ptimas para que puedan desarrollarse los sistemas de salud y de nutricin de distrito que dispensan la atencin continua. El anlisis sistemtico y el estudio casustico de pases en los que se ha
experimentado este tipo de estrategias podra facilitarnos una comprensin profunda del modo en que operan los actuales mecanismos polticos y de cmo pueden mejorarse. La existencia de determinados proble-
mas de considerable dimensin tales como el fortalecimiento de la capacidad institucional y la obtencin de informacin estratgica para dirigir y supervisar el flujo de los recursos y el rendimiento de los sistemas de salud
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sanitarios enfrentan ya de por s enormes deficiencias presupuestarias. Unas polticas que dispongan la financiacin de la sanidad por parte del gobierno pueden repercutir notablemente en los resultados obtenidos en materia de atencin sanitaria para los nios, las nias y las mujeres, subvencionando o gravando servicios crticos que afectan a la supervivencia, la nutricin y la salud materna, neonatal e infantil, o apoyando mecanismos de participacin equitativa en la financiacin de los gastos. La financiacin adecuada del sector sanitario, adems de combatir enfermedades especficas, es imprescindible para lograr una ampliacin eficaz y sostenible. Los resultados insatisfactorios que se han obtenido a partir de iniciativas anteriores de apoyo al sistema sanitario (y algunas actuales) se atribuyen en su mayor parte a diversos factores, en concreto los siguientes: Una falta de presupuestacin sanitaria por pases, basada en las pruebas y dirigida a la obtencin de resultados. Debido a la predominancia de iniciativas dirigidas a combatir enfermedades concretas, a menudo las estrategias nacionales en pro de la salud materna, neonatal e infantil no prestan la suficiente atencin a la posibilidad de emplear un enfoque multisectorial para obtener resultados en materia de salud, eliminar los estrangulamientos sistmicos que dificultan la prestacin de servicios, o para una presupuestacin adecuada de las estrategias sanitarias (en especial de los costes relacionados con la supresin de los estrangulamientos que afectan a la oferta y la demanda de servicios de atencin sanitaria primaria). Un progreso lento y una armonizacin y alineamiento escasos en relacin con los procedimientos del pas. Las vinculaciones entre el sector sanitario y otros procedimientos de
El problema de la escasez de trabajadores sanitarios en los pases en desarrollo ha de abordarse en los planes nacionales con el objeto de mitigar su efecto negativo en la salud materna, neonatal e infantil. Una trabajadora sanitaria examina a un nio en el centro regional para la prevencin y proteccin contra el SIDA. Federacin de Rusia.
desarrollo de mbito nacional ms amplios (reformas del sector pblico y presupuestarias, estrategias de reduccin de la pobreza, planificacin macroeconmica y fiscal, etc.) a menudo siguen siendo dbiles en los pases que registran un nivel de renta bajo. Los sistemas de supervisin para la localizacin de flujos de recursos y la vigilancia de los progresos y resultados son con frecuencia inapropiados, y en cuanto a concretar los compromisos sobre la eficacia de la ayuda en medidas especficas a escala nacional, los avances han sido escasos muy en especial en lo tocante a la provisin de una financiacin previsible a largo plazo y a la reduccin de la fragmentacin de la ayuda, que resulta en unos elevados costes de transaccin, segn se contempla en la Declaracin de Pars sobre la eficacia de la ayuda al desarrollo. Una atencin insuficiente a la financiacin a la hora de abordar los obstculos que dificultan el fortalecimiento de los sistemas de salud. A pesar de que el grado de compromiso de la comunidad internacional con respecto a las metas en materia de salud es cada vez mayor, los pases continan experimentando carencias crticas de financiacin para fortalecer sus sistemas de salud, en especial, financiacin para generar recursos humanos clave (y retenerlos), para ofrecer incentivos al rendimiento, para fortalecer los sistemas de adquisicin y logstica y facilitar el transporte a los hogares ms pobres a fin de abordar los obstculos que dificultan la mejora de la sanidad en el lado de la demanda. A medida que aumenta la cantidad de fondos que se movilizan para abordar enfermedades especficas como el VIH, con frecuencia se observa tambin un mayor grado de desigualdad a escala nacional, dado que a menudo faltan los mecanismos de financiacin y de prestacin de servicios que son necesarios para absorber los fondos
es un hecho sobradamente reconocido por los profesionales mdicos. Queda claro que hay mucho trabajo por hacer en lo que se refiere a recopilar pruebas y conocimientos acerca de cmo fortalecer las capacidades en aras de elaborar, regular y orientar polticas que informen la buena gestin del sector sanitario en su conjunto, as como la organizacin de la atencin materna, neonatal e infantil continua en el mbito de los distritos.
III. Mejorar la calidad y la regularidad de la financiacin dirigida a fortalecer los sistemas de salud
La necesidad de recaudar fondos para financiar la atencin sanitaria supone una barrera importante a la ampliacin en los pases de bajos ingresos, debido a que en ellos los sectores
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dispuestos para iniciativas especiales. Como resultado de ello, se registran unos niveles insuficientes de ejecucin y eficacia en los programas de control de las enfermedades. Un control escaso o inexistente por parte del gobierno en relacin con el desempeo de los proveedores de servicios sanitarios y por parte de los beneficiarios de estos ltimos en relacin con el uso que se hace de los fondos pblicos amenazan la aplicacin eficaz23. Alianzas internacionales recientes proponen aprovechar una mayor cantidad de recursos para la ampliacin de servicios en aras de la consecucin de los ODM. El propsito de estas iniciativas es centrarse en la obtencin de resultados y en establecer una vinculacin clara entre recursos asignados y resultados alcanzados en materia de salud. Hacerlo exige fortalecer los sistemas
de salud como medio de lograr resultados en pro del desarrollo ya sea directamente o influyendo sobre otros donantes y reclaman una mayor cohesin en el seno de la estructura de las ayudas a la sanidad24. Cada vez es mayor el consenso acerca de la importancia de apoyar la creacin de unos planes sectoriales slidos, as como de la necesidad de garantizar su coherencia con las labores de fortalecimiento de los sistemas de salud existentes. El desarrollo y la calidad de los planes de ampliacin, los procesos de vigilancia y seleccin de pases, y el flujo y la gestin de los fondos son algunas de las cuestiones clave que afectan a estas nuevas iniciativas25. En este contexto, se est llegando a un consenso respecto a cinco principios bsicos referidos a la ayuda:
Recompensar el rendimiento de una forma previsible mediante pactos. Alinear las ayudas al desarrollo con los sistemas nacionales. Financiacin basada en resultados. Establecer parmetros de referencia e indicadores del desarrollo de los sistemas sanitarios. Crear estrategias de financiacin innovadoras y equitativas. Recompensar el rendimiento de forma previsible por medio de pactos Cada vez se halla ms extendida la opinin de que, junto a un hincapi renovado en los resultados, sera necesaria una asignacin de los recursos en funcin de criterios como la necesidad (basada en factores tales
Objetivo
Botswana: ampliacin de la prevencin y el tratamiento del VIH por medio de alianzas comunitarias
deteccin del VIH, la profilaxis o el tratamiento de las infecciones por VIH, segn sea el caso, y la prctica de pruebas de deteccin del VIH para los bebs a los seis meses de vida. Asimismo, se administra terapia antirretroviral a las madres que lo precisen y a sus familias. Todo ello se acompaa de una rigurosa vigilancia y evaluacin, as como de una gestin estricta de las cadenas de suministro. Uno de los principales factores del xito en Botswana ha sido el empleo de un mecanismo unificado de coordinacin relacionado con un nico plan nacional de ampliacin. La prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH se incorpor totalmente a los servicios de salud materna e infantil, si bien fueron necesarios continuos ajustes a fin de aumentar la calidad de los servicios y la capacidad de absorcin de los mismos. La participacin de las comunidades y de los varones fueron tambin elementos fundamentales para ayudar a las madres que decidan no amamantar a sus bebs y para facilitar el apoyo y la atencin peditrica de seguimiento. Resultados: Para 2004, el programa de Botswana se haba expandido hasta alcanzar una cobertura nacional. Para 2005, el 54% de las madres seropositivas estaban tomando medicamentos antirretrovirales durante el embarazo.
Contexto y retos: El SIDA es una de las principales causas de muerte materna, neonatal e infantil en frica meridional. En Botswana, casi una de cada cuatro personas de entre 15 y 49 aos tiene el VIH. El riesgo para los nios y nias comienza ya antes de de nacer: en Botswana, una tercera parte de las mujeres embarazadas de entre 15 y 24 aos son seropositivas. El VIH materno origina una mayor cantidad de mortinatos y de muertes en el periodo neonatal y los primeros aos de vida, incluso cuando el recin nacido no sufre contagio por VIH. Las mujeres que contraen el VIH durante el embarazo o la lactancia padecen un riesgo mayor de transmitir la enfermedad al recin nacido. Adems, las madres corren un mayor riesgo de morir, dejando tras de s a unos bebs con escasas oportunidades de supervivencia. Intervenciones y enfoques: La prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH en Botswana dio comienzo en 1999 con un firme compromiso poltico y una asignacin considerable de recursos. Desde el principio, el objetivo del gobierno de Botswana era lograr la cobertura nacional de las intervenciones. Los servicios se ofrecen de forma gratuita a las mujeres, nios y nias como parte de los servicios de salud materna e infantil existentes. Entre las intervenciones figuran unas prcticas ginecolgicas seguras, labores de asesoramiento, la realizacin de pruebas para la
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UNICEF/HQ05-1876/Donna DeCesare
sectoriales y mecanismos de fondos comunes, como complemento a los mtodos de evaluacin existentes. Existe un consenso cada vez mayor acerca de la conveniencia de canalizar los recursos destinados al sector sanitario a travs de instituciones cuyo fin sea proveer una cobertura universal, ms que a travs de proyectos y programas. Los servicios de salud materna, neonatal e infantil deben formar parte del mdulo de intervenciones sanitarias bsicas cubierto por cualquiera de los paquetes de beneficios que se financian a travs de estas instituciones. Aumentar los recursos destinados a la salud materna, neonatal e infantil podra hacer necesario que se efecten compensaciones en los gastos gubernamentales, ya sea dentro de los propios presupuestos sanitarios o en los presupuestos nacionales. Estas compensaciones debern negociarse en el contexto general macroeconmico, lo cual facilitara la inversin sectorial progresiva si las necesidades relativas a la asistencia sanitaria se argumentan debidamente. A escala nacional, ser preciso asimismo movilizar recursos ajenos al sector pblico, mediante la participacin del sector privado, de organizaciones de ciudadanos, de las comunidades y de los hogares. Financiacin basada en resultados Uno de los aspectos clave que respaldan las nuevas iniciativas de ampliacin es la financiacin basada en resultados. Este mtodo constituye un importante complemento a las corrientes de financiacin existentes, adems de un enfoque potencialmente prometedor a la hora de eliminar los obstculos existentes en el seno de los sistemas de salud, que dificultan la consecucin de resultados en materia de salud, nutricin y poblacin. Las experiencias vividas recientemente en el Afganistn, Argentina, Camboya y Rwanda (vase el recuadro de la pgina 84 sobre la financiacin basada en
Un compromiso poltico ms firme y una financiacin adecuada por parte de los gobiernos son necesarios para garantizar el acceso a una atencin continua para las madres, los recin nacidos y los nios y nias. Un nio tiene a su hermana pequea en brazos, Guatemala.
como el tamao de la poblacin, los niveles de pobreza y el estado actual de la sanidad nacional) y el rendimiento (los resultados alcanzados en materia de salud y la capacidad para absorber los fondos de manera eficaz). El rendimiento se determinara en funcin de resultados clave y de indicadores relativos a las polticas acordados mediante un pacto a escala nacional, que se sumara a los marcos existentes orientados a la obtencin de resultados, tales como los que han sido creados por la Comisin Europea, el Banco Mundial y el Banco Africano de Desarrollo y por los donantes bilaterales26. Estos pactos constituyen acuerdos recprocos alcanzados entre los pases en desarrollo y los donantes, que se basan en la transparencia de ambas partes, en la satisfaccin por parte de los beneficiarios de unos criterios de rendimiento y en la provisin por parte de los donantes de una financiacin previsible.
Armonizar las ayudas al desarrollo con los sistemas nacionales Armonizar las inversiones y la aplicacin con los sistemas nacionales es fundamental para aumentar la eficacia de la ayuda. En los pases con entornos econmicos fiduciarios (gestin financiera y contratacin de carcter pblico) que en su conjunto son aceptados por los donantes multilaterales y bilaterales y gestionados conjuntamente por los aliados a travs del sistema de gasto pblico y de rendicin de cuentas, la financiacin para una ampliacin efectiva podra afluir en forma de ayudas presupuestarias al sector, proveyendo una financiacin progresiva para aplicar el elemento del presupuesto nacional que corresponde al sector sanitario y a otras actividades relacionadas. La vigilancia de la eficacia de estos fondos se enmarcara dentro del mecanismo de supervisin de la ayuda presupuestaria general y sectorial existente. Un sistema similar podra aplicarse en los pases que emplean enfoques
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Promover la transparencia y la buena gestin de los asuntos pblicos en relacin con la prestacin de servicios sanitarios
La obligacin de rendir cuentas en relacin con la prestacin de servicios podra definirse como aquellos procedimientos que permiten a las comunidades y hogares hacer a los proveedores responsables de la idoneidad y eficacia de los servicios prestados. En lo que se refiere a las comunidades y hogares pobres y marginados, la transparencia pblica puede lograrse concedindoles voz y voto; en el caso de los responsables de la formulacin de polticas, la transparencia puede exigrseles por medio del pacto social en virtud del cual el gobierno se compromete a apoyar, financiar y regular la actividad de los proveedores de servicios sanitarios, de nutricin y medioambientales. El que las comunidades se hallen capacitadas para exigir servicios adecuados y eficaces, significa que las familias estn informadas de cules son los servicios que el estado se ha comprometido a proveer, as como de los requisitos mnimos aplicables a stos. Incluir la participacin en la vida pblica y la educacin cvica en todos los programas de supervivencia y desarrollo materno, neonatal e infantil, es una forma de garantizar que las familias cuenten con los conocimientos necesarios acerca de las medidas que pueden adoptar para proteger la vida de su descendencia e impulsar su desarrollo temprano. El conocimiento por parte las familias y las comunidades de los servicios disponibles y de las exigencias de calidad aplicables a los mismos, les capacita a su vez para exigir la rendicin de cuentas a sus gobiernos y a los dispensadores de los servicios. Los pactos sociales suscritos entre gobiernos y proveedores pueden resultar tambin herramientas eficaces para la rendicin de cuentas en materia de salud y supervivencia materna, neonatal e infantil cuando los gobiernos otorgan prioridad a estas cuestiones en la legislacin, los presupuestos, los programas e investigaciones, y remuneran debidamente a los proveedores por la prestacin de servicios esenciales al tiempo que supervisan su grado de rendimiento. La promocin de la obligacin de rendir cuentas ha de adecuarse a las distintas modalidades de prestacin de servicios. En el nivel primario de servicios a la comunidad y las familias que incluye aspectos como la informacin y el apoyo social para el fomento de la lactancia materna o de los servicios de atencin al recin nacido, la capacidad de los hogares para adquirir productos bsicos, acceder a la informacin acerca de los servicios y transformar ambos en unos mejores resultados en materia de salud es fundamental para estimular la obligacin de rendir cuentas en el lado de la demanda. Las organizaciones comunitarias y de ciudadanos, as como las redes comerciales, se hallan a menudo en una posicin ptima para establecer mecanismos dirigidos a los hogares pobres y marginados, que permitan supervisar directamente la eficacia y ejercer la transparencia.
resultados en Rwanda) muestran resultados positivos, para los que se planea una evaluacin ms rigurosa. La financiacin basada en resultados presenta numerosas ventajas frente a otros enfoques tradicionales basados en insumos. Entre ellas figuran las siguientes: Un hincapi en alcanzar productos y resultados con relativa rapidez en un perodo de tiempo definido. Incentivos para fomentar el rendimiento en coyunturas clave de la cadena de suministro. Hace posible abordar vacos importante de financiacin, proporcionando a los gobiernos un medio de financiacin flexible que permita compensar las distorsiones financieras, y les brinda la oportunidad de
centrarse en objetivos prioritarios, como las poblaciones pobres. Por su propia naturaleza, la financiacin basada en resultados es, en esencia, una herramienta de vigilancia y evaluacin creada en el contexto de una estrategia delimitada y mensurable que precisa datos de referencia y datos sobre los objetivos y el progreso alcanzados en los correspondientes niveles. En consecuencia, los esfuerzos basados en resultados permiten evaluar peridicamente los xitos, deficiencias y estrangulamientos, lo que a su vez permite realizar ajustes en los planes de ejecucin. Adems, abarca una amplia variedad de soluciones a problemas relacionados con la salud, que van mucho ms all de los que se hallan oficialmente bajo control del sector
sanitario, tales como la mejora de las carreteras y del suministro de agua y saneamiento. Y lo ms importante quizs, la financiacin basada en resultados ofrece la posibilidad de consolidar la ayuda fragmentada, con la consiguiente reduccin para los pases de los elevados costes de transaccin. Esto puede lograrse mediante mecanismos de financiacin basada en resultados que se centren en resultados para los que varios donantes puedan aportar fondos simultneamente27. Establecer parmetros de referencia e indicadores de resultados en relacin con el desarrollo de los sistemas de salud Los indicadores asociados con los ODM relativos a la salud pueden muy bien servir como rastreadores o medidas sustitutivas del rendimiento
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de los sistemas de salud. Se han concebido nuevas iniciativas con las que se pretende ayudar a los gobiernos a alcanzar los resultados convenidos en zonas determinadas a travs de la financiacin basada en resultados, estableciendo unos marcos de incentivos adecuados. El objetivo es lograr unas metas concretas en relacin con la cobertura de servicios que estn estrechamente ligados a unos resultados ptimos en materia de supervivencia y salud materna, neonatal e infantil. Por ejemplo, la cantidad de partos que se dan en centros acreditados, la cobertura inmunitaria con tres dosis de la vacuna contra la difteria, el ttanos toxoide y la tos
ferina, o la cobertura de mosquiteros tratados con insecticida en zonas endmicas de paludismo. Estas metas y productos se seleccionan atendiendo a los factores de riesgo que contribuyen a la mortalidad y morbilidad en cada pas. Existen varias formas de establecer los indicadores clave de resultados. Estos parmetros pueden medir los productos directos, tales como el nmero de nios y nias inmunizados; las coberturas, tales como el porcentaje de la poblacin meta vacunada (por antgenos) en determinadas zonas de contagio; o tendencias, tales como el aumento de la cantidad de nios y
nias vacunados, o los niveles de cobertura que se han alcanzado a lo largo del tiempo. Tambin puede concretarse un conjunto de indicadores bsicos para todos los proyectos, con el fin de establecer comparaciones entre distintas zonas de un pas y extraer conclusiones. Los pases podran asimismo incorporar indicadores adicionales que permitan controlar elementos importantes de sus programas de salud materna, infantil y neonatal. Desarrollar estrategias de financiacin innovadoras y equitativas La inversin en recursos humanos y en el fortalecimiento de los sistemas de sanidad exige fondos considera-
Financiacin basada en el rendimiento en Rwanda

El gobierno de Rwanda, con el apoyo de donantes, ha procedido recientemente a ampliar diversos programas innovadores que consisten en transferir las subvenciones condicionadas del gobierno central a los municipios para la contratacin de productos sanitarios esenciales. Estos programas sanitarios constan de tres elementos principales: Alianzas comunitarias en materia de salud: Se transfieren recursos (aproximadamente 0,25 dlares por persona) directamente a los municipios, a fin de que mediante contratos con miras a resultados se contraten los servicios de instituciones de mbito comunitario, de organizaciones no gubernamentales, de promotores de salud, proveedores de atencin sanitaria de carcter privado y otros servicios relacionados que provean intervenciones esenciales en el mbito de los hogares y las comunidades. Cada ao, el Presidente de Rwanda y los alcaldes de distrito, actuando en representacin de sus electorados, suscriben un contrato con miras a resultados conocido como IMIHIGO, trmino tradicional que se ha convertido en sinnimo de transparencia en relacin con los servicios que el gobierno presta en todo el pas. Los servicios que se dispensan en virtud de este enfoque son sencillos y de bajo coste, centrndose en la promocin de unas mejores prcticas de salud e higiene, en intervenciones dirigidas a modificar hbitos, y en servicios preventivos tales como la distribucin de mosquiteros tratados con insecticida, la administracin de terapia de rehidratacin oral y suplementos nutricionales, y el abastecimiento de agua potable. Estas alianzas fueron implantadas en varios distritos durante 2005, y desde 2006 se han ampliado a escala nacional empleando fondos del estado. En abril de 2006 el gobierno central suscribi contratos orientados a la obtencin de resultados con 30 municipios, eligiendo como principal indicador del rendimiento la cobertura de mosquiteros tratados con insecticida. Los resultados obtenidos desde la puesta en marcha han sido considerables. Una evaluacin realizada en junio de 2007 mostraba que la utilizacin de mosquiteros tratados con insecticida por parte de menores de cinco aos haba aumentado desde el 4% registrado en 2004 hasta ms de un 70% en 2007. El nmero de casos de paludismo ha disminuido de forma espectacular, aliviando la carga para los centros de atencin peditrica, y las encuestas de poblacin en las que se emplean anlisis de sangre muestran una disminucin sorprendente en la prevalencia del paludismo. Los responsables de la elaboracin de polticas hablan de una situacin sin precedentes, y actualmente colaboran en una estrategia dirigida a eliminar el paludismo por completo. Centros de salud: Mediante un contrato orientado a la obtencin de resultados se transfieren recursos a centros de atencin primaria (aproximadamente 1 dlar por persona en 2007, lo que equivale a un 15% de los recursos asignados por el gobierno a la sanidad). Este plan se puso en prctica inicialmente en dos provincias, Butare y Cyangugu, en 2002, con el apoyo de organizaciones no gubernamentales y de ayuda bilateral. Los contratos orientados a la obtencin de resultados incluyen indicadores relativos a la cobertura ptima (cantidad) as como a la cobertura efectiva (calidad) de los servicios. Una evaluacin realizada revela un incremento considerable en la utilizacin de servicios sanitarios en especial servicios de inmunizacin y de asistencia en el parto en las provincias donde estos contratos se haban implantado, en contraste con las provincias donde no se utilizaban.
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bles. Los pases en los que la ayuda de donantes desempea un papel crucial en la financiacin de estos programas no pueden planear actividades a largo plazo a menos que la financiacin est asegurada. Sin embargo, investigaciones realizadas para el rastreo de las ayudas en pro de la salud materna, neonatal e infantil aportadas por donantes revelan que los 60 pases prioritarios en los que se producen ms del 90% de las muertes infantiles nicamente reciben 1.400 millones de dlares por nio en concepto de ayudas oficiales al desarrollo, lo que equivale a tan slo 3,10 dlares por nio28. Si bien el Marco Estratgico sugiere que es posible
salvar la diferencia existente entre los niveles actuales y la cobertura casi universal que se pretende alcanzar para 2015, tambin revela que la ampliacin de las intervenciones no ser posible sin un aumento masivo de la inversin en salud materna, neonatal e infantil29. No obstante, el progreso hacia el acceso universal a una atencin continua materna, neonatal e infantil de calidad no es cuestin solamente de hallar los fondos necesarios para ampliar la prestacin de servicios o remunerar a los proveedores. La consecucin de los ODM relativos a la salud exigir que las estrategias de
financiacin se centren en superar las barreras financieras que obstaculizan el acceso a los servicios de los nios y las nias y las mujeres, y en brindar una proteccin previsible contra las dificultades econmicas que pueden derivarse del hecho de tener que pagar por la atencin sanitaria. Las implicaciones que esto tiene son considerables. Reclamar la supresin inmediata y universal de los costes para el usuario en relacin con los servicios de atencin sanitaria quizs sea demasiado simplista o poco realista. Las decisiones sobre polticas referidas a los costes para el usuario deberan considerarse dentro del
En consecuencia, el gobierno de Rwanda decidi expandir gradualmente el programa a otras provincias, incorporando las enseanzas derivadas de estos experimentos. En 2005, las dotaciones presupuestarias para los programas se repartieron proporcionalmente entre las dos provincias en las que se haba practicado el experimento. El ao siguiente, el programa se expandi a toda la nacin, pasando a figurar en los presupuestos generales. En l se estableca la vinculacin directa entre la prestacin de servicios, los resultados y los importes desembolsados. En cada una de las provincias se ha constituido un comit de direccin a fin de vigilar individualmente el rendimiento de los centros de salud mediante el empleo de tcnicas de muestreo de calidad y de inspeccin del grado de satisfaccin. Los resultados obtenidos a partir de las verificaciones individuales inciden de forma directa en la cantidad de financiacin que cada centro recibe. Una vez ms, los resultados obtenidos en los centros fueron sorprendentes, con unos ndices de cobertura inmunitaria del 95% y un aumento en la utilizacin anual de los servicios desde 0,4 visitas por persona en 2004 a 0,7 en 2006, y un incremento de la asistencia en el parto que oscila desde el 29% registrado en 2000 hasta el 52% en 2006. La repercusin de estos planes en los resultados relativos a la salud est siendo evaluada mediante un mecanismo de prospeccin controlada de distribucin aleatoria. Este programa se ha ampliado tambin a todos los hospitales de distrito del pas. Planes de microseguros de salud: Durante las ltimas dcadas se ha experimentado con xito en la implantacin de mutualidades (planes de microseguros no oficiales que consisten en aunar los fondos aportados por los miembros de una comunidad para cubrir un mdulo de servicios sanita-
rios bsicos prestados por centros sanitarios y, de ser necesario, para el traslado del paciente a un hospital de consulta). Su finalidad es mitigar el coste de los servicios sanitarios para los miembros, eliminando la dificultad que supondra tener que abonar el coste de los servicios de su propio bolsillo. Las mutualidades cumplen una importante funcin de intermediacin entre los centros sanitarios, los hospitales de distrito y la poblacin general. Evaluaciones realizadas muestran que son ms eficaces cuando el nivel de participacin de la comunidad en sus estructuras de gestin es elevado y los pagos a los centros sanitarios se realizan por persona, con lo que bsicamente se transfiere todo el riesgo asegurador al centro sanitario. Inicialmente, los esfuerzos se centraron en aumentar la ayuda administrativa y de gestin, as como la capacidad tcnica, en especial a travs de formacin y de desarrollo de herramientas adecuadas. Pero desde 2006, el gobierno de Rwanda est destinando fondos (aproximadamente 0,15 dlares por persona) a abonar las primas de las personas ms pobres de la comunidad, a las que se selecciona mediante un mtodo participativo de evaluacin de la pobreza conocido como Ubudehe. Rwanda ha apoyado de forma sistemtica la expansin de estas mutualidades, que en 2007 ofrecan cobertura a cerca del 70% de la poblacin (en 2003 la participacin era de tan slo el 7%). La participacin de la poblacin pobre en las mutualidades constituye un indicador clave del contrato orientado a la obtencin de resultados suscrito entre el alcalde y el presidente. El gobierno participa tambin en la creacin de fondos comunes municipales, as como en un fondo nacional de reaseguros financiado mediante las aportaciones de empleados del sector estructurado.
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contexto ms amplio del presupuesto para el sector sanitario y del marco presupuestario nacional. Con el tiempo, puede que los costes para el usuario sean suplantados por sistemas de prepago y de recaudacin de fondos comunes, a condicin de que vengan acompaados por los cambios estructurales necesarios para asegurar la sostenibilidad a largo plazo de la financiacin sanitaria.
mica y el acceso a unos servicios de atencin sanitaria primaria de calidad, la ampliacin constituye tanto un reto poltico como tcnico. Para lograr mejoras continuadas en materia de salud materna, neonatal e infantil sern necesarios compromisos a largo plazo que vayan mucho ms all del mandato poltico de muchos de los responsables de formulacin de polticas. Pases como el Brasil, Sri Lanka y Tailandia deben sus sorprendentes resultados a un proceso de ampliacin gradual de la cobertura del sistema sanitario y de los servicios
IV. Obtener el compromiso poltico nacional

Dado el nivel de recursos necesario para garantizar la proteccin econ-
de nutricin que se lleva a cabo desde hace muchos aos. El progreso alcanzado en Latinoamrica durante las ltimas dcadas en relacin con la mejora de la cobertura de los servicios sanitarios, a pesar de crisis econmicas peridicas, deficiencias institucionales y graves desigualdades socioeconmicas, es digno de mencin. Todos los pases referidos anteriormente atravesaron varias fases distintas: La creacin de un cuerpo de trabajadores sanitarios profesionales, como fundamento bsico.
Objetivo Brasil: crear una red nacional de sistemas sanitarios de

mbito comunitario
Contexto y retos: El Brasil es uno de los 60 pases seleccionados por el grupo de la Cuenta Atrs hacia 2015 como prioritarios en materia de supervivencia infantil en la recta final que conduce a la fecha lmite para alcanzar los ODM. (Para una explicacin ms detallada de la Cuenta atrs hacia 2015, vase el Captulo 1, pgina 16). Estos pases son los que registran como mnimo 50.000 muertes infantiles, o un ndice de mortalidad de menores de cinco aos de 90 muertes o ms por cada 1.000 nacimientos vivos. Segn las estimaciones ms recientes publicadas por UNICEF, en 2006 murieron 74.000 nios y nias antes de cumplir los cinco aos. Si bien el Brasil ha alcanzado progresos firmes y continuados en lo que se refiere a la reduccin de los ndices de mortalidad de menores de cinco aos, existen disparidades notorias de carcter geogrfico y tnico en lo que respecta a los ndices de mortalidad de los nios de corta edad. Segn datos obtenidos en 2002, el ndice total de muertes de nios y nias de corta edad en la regin nororiental es el doble que el registrado en las provincias del sur, sudeste y centrooriental. En Alagoas, el estado ms afectado de la regin nororiental, el ndice de mortalidad infantil en 2002 fue de 58 muertes por cada 1.000 nacimientos vivos, en contraste con el promedio nacional de 28 muertes por cada 1.000 nacimientos vivos en ese mismo ao. Las desigualdades raciales y tnicas en relacin con los riesgos de mortalidad infantil son tambin evidentes; los nios y nias cuyas madres son de ascendencia indgena o africana padecen un riesgo de mortalidad mucho mayor que aquellos que descienden de madres europeas. En consecuencia, el reto a que se enfrenta el Brasil es conservar la tendencia a la baja de la mortalidad infantil en general, adoptando al mismo tiempo medidas centradas de forma especial en las disparidades de ndole regional y tnica que afectan a la prestacin de atencin sanitaria. Enfoque e intervenciones: Tras poner en prctica unos proyectos piloto en ciudades brasileas a comienzos de los aos 80, con ayuda de UNICEF se cre, en el contexto de una iniciativa integral de atencin primaria, el Programa Sade da Familia, consistente en una red de trabajadores sanitarios de mbito comunitario. Cada trabajador sanitario de mbito comunitario es responsable de visitar a familias de la comunidad, proporcionndoles informacin actualizada sobre salud, higiene y cuidados infantiles, y supervisando y evaluando el crecimiento y la salud de los nios y nias menores de seis aos, as como de las mujeres embarazadas. Estos trabajadores sanitarios de mbito comunitario se encargan tambin de remitir a los residentes a los centros locales de salud, as como de alertar a los equipos de salud familiar (que por lo general incluyen un mdico, una enfermera, un auxiliar de enfermera, un asistente social y un dentista) acerca de las condiciones locales o de las situaciones de crisis. Los mdicos y enfermeras que participan en el Programa Sade da Familia perciben unos salarios competitivos, con el propsito de incentivarles a trabajar en las zonas rurales y pobres. Cada equipo es responsable de cerca de 1.000 familias. Los equipos estn financiados conjuntamente por los gobiernos federales y municipales y el gobierno estatal. Entre las actividades que realizan los trabajadores sanitarios de mbito comunitario en el contexto de este programa figuran la educacin en materia de desarrollo y proteccin infantil. UNICEF provee a estos trabajadores con unos lotes de material de informacin familiar que contienen juegos de lminas sobre la lactancia materna y sobre la funcin de cada uno de los miembros de la familia en la promocin de una vida saludable para las madres y su progenie. Ms de 222.280 trabajadores sanitarios de mbito comunitario prestan servicio a casi 110 millones de personas en todo el Brasil, haciendo de esta red una de las ms extensas del mundo. Esta red est integrada en el sistema nacional, de manera
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El desarrollo de una red accesible de servicios primarios y de remisin de pacientes de mbito comunitario. La consolidacin de los progresos mediante la mejora de la calidad de la atencin, todo ello acompaado de una mejora de las condiciones de vida y de la situacin de la mujer. La priorizacin de unas amplias redes de seguridad social que garantizaran la igualdad en el acceso a la salud, la nutricin y la educacin, facilitando el acceso de toda la poblacin a los servicios de salud y nutricin.
La reduccin de las barreras que dificultan el acceso a servicios clave, y la provisin de una educacin primaria y secundaria para todos los nios y nias. Incluso en algunos de los pases ms pobres de Latinoamrica en los que las crisis econmicas peridicas, las deficiencias institucionales y/o las graves desigualdades socioeconmicas continan impidiendo los progresos, se han registrado avances notables hacia el acceso generalizado a una atencin sanitaria de calidad.
El control nacional y la direccin del sector pblico pueden aumentar enormemente las perspectivas de una ampliacin fructfera. Una vez tras otra se constata que cuando los gobiernos toman la iniciativa y se comprometen a expandir programas piloto y proyectos de pequea escala que han tenido xito, estas iniciativas pueden alcanzar rpidamente una cobertura nacional. El programa de trabajadores sanitarios de mbito comunitario implantado en el Brasil (vase el recuadro en la pg. 86) y la iniciativa Bolsa Familia; el programa PROGRESA de salud, nutricin y
Grfico 4.5
Brasil: Grandes disparidades en los ndices de mortalidad infantil entre distintas regiones y dentro de regiones determinadas, clasificadas segn el nivel familiar de ingresos y el origen tnico materno, 2002
ndice de mortalidad de nios y nias de corta edad (por cada 1.000 nacimientos vivos)
que los gobiernos federales y municipales y el gobierno estatal son enteramente responsables de financiar y administrar el programa en todo el Brasil. Gracias a los experimentos realizados antes de poner en marcha el programa, se determin que posea el potencial para generar importantes mejoras en la sanidad. El compromiso poltico para con la red asegur su viabilidad. Las funciones de los trabajadores sanitarios de mbito comunitario se hallan perfectamente definidas, en especial en lo que se refiere a su clasificacin dentro de las unidades locales de salud. Los procedimientos de remisin de pacientes y de supervisin estn claros: la unidad apoya a los trabajadores sanitarios, y estos, a su vez, prestan servicios perifricos para el sistema sanitario en las comunidades. Los trabajadores sanitarios de mbito comunitario se convierten as en un elemento central de las comunidades locales a las que sirven, y la integracin de la red dentro del gobierno nacional y estatal y los gobiernos municipales contribuye a garantizar tanto la sostenibilidad del programa como su ampliacin a otros mbitos del sistema nacional de salud. Resultados: La puesta en prctica del programa de trabajadores sanitarios de mbito comunitario ha contribuido a reducir el nmero de muertes infantiles en todo el pas desde 1990. Adems, en los ltimos aos el gobierno ha dedicado una atencin especial a la regin del nordeste y a los grupos tnicos marginados. Asimismo se ha adoptado un enfoque regional que se centra particularmente en la atencin materna e infantil: casi la mitad de los participantes que perciben beneficios econmicos del Programa da Sade viven en el nordeste de pas.
2000 Disparidades segn el nivel de renta familiar 20% de los hogares ms ricos 20% de los hogares ms pobres Blanca Ascendencia africana India Promedio nacional 2002 Regiones/estados seleccionados Centro-oeste Distrito Federal Nordeste Alagoas Norte Sudeste Sao Paolo Sur Rio Grande do sol Promedio nacional 20,4 17,5 41,4 57,7 27,7 20,2 17,4 17,9 15,4 28,4 15,8 34,9 22,9 38 94 30,2
Disparidades segn el origen tnico de la madre
Fuente: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, El estado de la infancia en el Brasil, 2006: El derecho a la supervivencia y el desarrollo, UNICEF, Brasilia, 2005, pgs. 10-11.
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educacin, y el plan Seguro Popular de Salud implantados en Mxico; la iniciativa de trabajadores sanitarios de mbito comunitario implantada en Indonesia, y el programa de rehidratacin oral de Egipto (junto con muchos otros ejemplos) demuestran su potencial de ampliacin cuando los gobiernos se comprometen a aportar financiacin, por escasa que sea, a programas sanitarios y de bienestar social. No obstante, el control nacional consiste en mucho ms que financiar. Los gobiernos han de comprometerse tambin a crear y mantener la capacidad tcnica y administrativa. Es necesario el apoyo en cada uno de los
niveles de la administracin de los sistemas de salud federal, provincial y de distrito para coordinar y supervisar la expansin. Asimismo, las cuestiones relativas a la sostenibilidad debern abordarse en la esfera nacional, y el programa deber contar con el respaldo de todo el sistema poltico en especial del poder legislativo a fin de asegurar que sobreviva a las transiciones y cambios polticos. Los gobiernos pueden proveer la capacidad y la voluntad para crear una red nacional basada en la salud comunitaria. Cuando lo han hecho, con frecuencia se han obtenido resultados considerables. En el caso de
China, por ejemplo, el gobierno se impuso un reto formidable con la puesta en marcha del programa para la eliminacin de las enfermedades ocasionadas por la deficiencia de yodo, una estrategia diseada para asegurar el suministro a escala nacional de sal iodada comercializada y promover su uso generalizado. En aquel tiempo, China presentaba las cifras ms elevadas de nios y nias que estaban expuestos a una carencia de yodo, que constituye la principal causa de retraso intelectual en todo el mundo. Las enfermedades ocasionadas por la deficiencia de yodo pueden prevenirse con una simple cucharada distribuida a lo largo de toda una vida. El reto consista en concienciar
Una nueva forma de colaborar con las instituciones multilaterales

El 19 de julio de 2007 se reunieron de forma oficiosa en Nueva York los dirigentes mundiales de ocho organizaciones internacionales del mbito de la salud, con el fin de tratar sobre distintos modos de fortalecer su colaboracin al objeto de alcanzar unos mejores resultados en los pases en desarrollo. Aprovechando el reciente nombramiento de varios de ellos, el objetivo de la reunin era evaluar los progresos alcanzados durante los ltimos aos, valorar las tendencias actuales y los retos futuros en relacin con la salud mundial y acordar medidas comunes en el contexto de las oportunidades actuales. Se recomend la adopcin de varios compromisos clave, entre ellos los siguientes: Estimular un sentimiento colectivo de urgencia a escala mundial respecto de la consecucin de los ODM. Los participantes concluyeron que a pesar de los importantes avances logrados en la salud materna, neonatal e infantil en algunos pases y en relacin con determinados indicadores, la comunidad internacional a travs de alianzas con los gobiernos nacionales debe acelerar e intensificar los esfuerzos de manera espectacular a fin de alcanzar todos los ODM relativos a la salud. Las ocho organizaciones representadas cumplen una importante funcin a la hora de alentar a la accin. Los participantes se comprometieron a responsabilizarse de prestar la ayuda necesaria a los pases en la consecucin de los objetivos, y a acelerar la adopcin de las medidas pertinentes en todos los niveles de sus respectivas organizaciones. Medida: Los dirigentes del mbito de la salud acordaron suscitar un mayor sentimiento de urgencia en el seno de sus propias organizaciones y prestar su apoyo mediante decisiones presupuestarias y de recursos humanos. Modificar la forma de trabajar a escala institucional. Alcanzar los ODM exigir un mayor grado de colaboracin y de trabajo en equipo. Se insisti de manera especial en dejar claras las principales responsabilidades de cada organismo; en la necesidad de un enfoque interinstitucional coordinado dirigido a prestar una ayuda tcnica de calidad y basada en la demanda, as como en la puesta en prctica de un sistema de evaluacin y de supervisin estricto y que cuente con el respaldo comn. Es preciso que dichos enfoques se sumen a las estructuras y programas existentes en la esfera mundial, regional y nacional. Cada uno de los organismos acord evaluar su personal, sus programas de formacin y su estructura de incentivos a fin de que reflejen esta nueva forma colaborativa de trabajar a escala nacional, reconociendo la necesidad de desarrollar nuevas habilidades, en particular en la esfera nacional. La creacin de un marco que favorezca la obligacin recproca de rendir cuentas garantizar una mayor claridad respecto de las funciones, las responsabilidades y los logros, y permitir supervisar el cumplimiento de los compromisos. Medida: Los dirigentes del mbito de la salud convinieron en colaborar con el fin de concretar sus respectivas obligaciones de rendir cuentas individuales y colectivas, con vistas a alcanzar unos resultados mejores de forma ms rpida. Impulsar un enfoque ms sistemtico y enrgico en la gestin del conocimiento y el aprendizaje. Las importantes inversiones realizadas recientemente en materia de salud abren las puertas a nuevas oportunidades de acumular conocimientos y derivar enseanzas acerca de los programas sanitarios. Los participantes destacaron la oportunidad de realizar proyecciones sistemticas del sector sanitario a escala nacional, haciendo especial hincapi en la funcin del sector privado.
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a la poblacin de la importancia vital de la sal iodada, especialmente en las zonas productoras de sal, donde los residentes se mostraban remisos a la idea de tener que pagar por ella. Gracias al apoyo poltico de los gobernadores locales, a una supervisin y ejecucin rigurosa de las normas relativas al uso de la sal iodada, as como a una campaa de salud pblica que se serva de carteles en los autobuses, de artculos de opinin en los peridicos y de documentales televisivos para informar a las comunidades y generar una demanda de sal enriquecida, se consigui que la sal iodada llegara al 90% de los hogares hacia 2005,
un aumento con respecto al 51% de 199530. Abordar la dimensin poltica de crear una atencin continua de calidad que sea sostenible requiere algo ms que unos argumentos tcnicos convincentes. Es precisa tambin una comprensin profunda de las limitaciones existentes y de las oportunidades para promover la voluntad y el compromiso por parte de los actores polticos clave. Los polticos han de estar convencidos de que las medidas en apoyo de la atencin sanitaria continua satisfacen diversos criterios convenientes, entre ellos los siguientes:
Que muestren resultados visibles y tangibles en un plazo de tiempo relativamente corto. Que sean rentables y costeables. Que encajen dentro de las estructuras y jerarquas y cuenten con el apoyo de agrupaciones profesionales y grupos de presin. Es probable que estas consideraciones polticas restrinjan algunas de las opciones tcnicas preferidas por los defensores de la atencin sanitaria continua; pero a menos que se reconozcan y se aborden estas inquietudes polticas, las estrategias que promueven difcilmente tendrn xito.
Medida: Los dirigentes del mbito de la salud acordaron investigar mtodos que permitan la captura sistemtica de los conocimientos obtenidos acerca de los programas sanitarios, y, en general, desarrollar un mtodo ms sistemtico de gestin de los conocimientos. Por ltimo, el grupo convino en aunar y compartir los recursos obtenidos por cada una de sus organizaciones a partir de las proyecciones y evaluaciones del sector sanitario. Reconocimiento de la importante oportunidad generada por el inters renovado en los sistemas de salud. Los participantes celebraron el compromiso asumido en relacin con los ODM referidos a la salud, que se articula en diversas nuevas iniciativas de alcance mundial que se estn desarrollando en el contexto del fortalecimiento de los sistemas de salud. Estas ayudas se hallan en consonancia con las prioridades de las organizaciones participantes. Se lleg a un acuerdo unnime acerca de la necesidad de adoptar un enfoque de sistemas orientados a la obtencin de resultados, en virtud del cual el fortalecimiento se evale en funcin de la capacidad del mismo para generar resultados en materia de salud. Adicionalmente, el grupo reconoci la funcin clave de intermediacin que las organizaciones de Naciones Unidas realizan a la hora de conciliar la necesidad de una obligacin de rendir cuentas, con el deseo de los distintos pases de dirigir sus propios procesos de desarrollo. Se puso de relieve la necesidad urgente de evaluar el rendimiento de los sistemas de salud en funcin de unos parmetros. Por ltimo, debido al aumento en el nmero de partes interesadas, se insisti en la necesidad a escala nacional de un alineamiento ms estricto en relacin con una estrategia sanitaria en expansin. En este sentido, los dirigentes del mbito de la salud se refirieron a experiencias en la prctica de programas sobre VIH y SIDA, de las que podran derivarse enseanzas tiles.
Medida: Los dirigentes del mbito de la salud acordaron aplicar las iniciativas emergentes de mbito mundial de un modo coordinado a fin de garantizar que sus organizaciones brinden apoyo efectivo a los pases, ya sea mediante la financiacin, la asistencia tcnica o la ayuda en materia normativa. Adems, la OMS y el Banco Mundial se comprometieron a acelerar la evaluacin del rendimiento de los sistemas de salud en funcin de parmetros. Reconocimiento de la funcin determinante de la sociedad civil y el sector privado para lograr el xito en el futuro. El sector privado tiene distintas funciones que desempear en relacin con la prestacin de servicios sanitarios, la financiacin de la atencin sanitaria y la comercializacin de nuevas tecnologas. Las innovaciones ya sean avances tecnolgicos o nuevos modelos de programas tales como las microiniciativas y la financiacin basada en el rendimiento pueden contribuir a acelerar el progreso. Las organizaciones no gubernamentales cuentan con un largo historial de prestacin de servicios en pases en desarrollo, por lo que las experiencias acumuladas constituyen una importante fuente de aprendizaje. Medida: Los dirigentes del mbito de la salud manifestaron su compromiso de estimular la participacin del sector privado y la sociedad civil de un modo ms sistemtico a medida que las labores relacionadas con los ODM en materia de salud se expanden a escala mundial, regional y nacional. El grupo acord supervisar los progresos relacionados con los compromisos adoptados en esta reunin.
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Derechos humanos, atencin sanitaria en el mbito comunitario y supervivencia infantil

por Paul Farmer y Jim Yong Kim
Tras 20 aos de experiencia en zonas rurales de Hait, iniciando en las prcticas de una atencin sanitaria moderna a miles de personas que nunca haban disfrutado de ella, hemos llegado a conocer muchos de los requisitos que son necesarios para implantar con xito programas de atencin sanitaria en zonas arrasadas por la enfermedad y la pobreza. A fin de poder prestar servicios de atencin primaria, junto con el tratamiento de enfermedades infecciosas, promoviendo a la vez la salud infantil y materna, los trabajadores sanitarios deben contar con la formacin y la preparacin adecuadas para prevenir la enfermedad y para prestar una atencin sanitaria de calidad. Con la expansin reciente a Lesotho, Malawi y Rwanda, hemos podido constatar que muchas de las enseanzas derivadas de Hait resultan aplicables a la mejora de la salud de nios, nias y adultos de todo el mundo. En cada uno de los lugares en los que presta servicio la Red de informacin sobre la salud, nuestro objetivo es hacer cuanto sea necesario a fin de mejorar la salud y el bienestar de aquellos a quienes servimos, que viven casi todos ellos en la pobreza. En cada uno de estos escenarios hemos aprendido que los problemas de salud no se dan de forma aislada respecto de otras necesidades bsicas, como una nutricin adecuada, el abastecimiento de agua salubre y saneamiento, y la necesidad de un hogar y de una educacin primaria. Hemos aprendido, asimismo, que las organizaciones no gubernamentales no pueden trabajar de forma aislada, sino que han de colaborar con los miembros de las comunidades a las que sirven y con las autoridades locales en aras de fortalecer la salud pblica para que las generaciones futuras lleguen a considerar estos servicios como derechos, ms que privilegios. el Centro Franois-Xavier Bagnoud para la Salud y los Derechos Humanos han descrito cinco elementos clave para crear un programa completo de supervivencia infantil de mbito comunitario. En primer lugar, colaboramos con las autoridades sanitarias con el fin de poner en prctica las intervenciones que han demostrado ser cruciales para mejorar la supervivencia infantil. Entre ellas figuran campaas ampliadas de vacunacin; la administracin de vitamina A; el uso de sales de rehidratacin oral para tratar las enfermedades diarreicas y programas de abastecimiento de agua salubre para prevenirlas; campaas intensivas para la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH; la prevencin del paludismo mediante el uso de mosquiteros, con el respaldo de una atencin clnica y de mbito comunitario; asistencia nutricional para los nios y nias que padecen desnutricin o que corren el riesgo de padecerla, y la prestacin de servicios peditricos para los nios y nias que caen enfermos. Actualmente colaboramos con el gobierno de Rwanda y otros aliados a fin de demostrar cmo es posible desplegar con rapidez un mdulo integrado de intervenciones clave para la supervivencia infantil entre ellas la prevencin de la trasmisin materno-infantil del VIH en el contexto del modelo reforzado de servicio de salud rural del gobierno. Con ayuda de la Iniciativa de aprendizaje conjunto sobre VIH y SIDA un ejercicio multisectorial de amplio espectro realizado en colaboracin con conocidos mdicos, responsables de polticas y acadmicos los mdicos que se encargan de la ampliacin de las intervenciones en materia de supervivencia infantil en los distritos rurales pueden compartir las innovaciones y los resultados a travs de una red de colaboracin que les permite mejorar la calidad de los servicios al tiempo que llegan a un mayor nmero de nios, nias y familias en zonas que previamente carecan de servicios. En segundo lugar, dado que la salud y el bienestar son determinantes clave de la supervivencia infantil, nuestros esfuerzos se dirigen a promover una salud materna e infantil integrada. Las labores que realizamos en pro de la infancia estn vinculadas a labores que se realizan en beneficio de sus madres y otros miembros de la familia a travs de los programas de planificacin familiar, de atencin prenatal y ginecologa moderna, que forman parte de los programas de salud de la mujer y de iniciati-
Este enfoque de mbito comunitario y basado en los derechos, dirigido a promover la salud, conduce a una perspectiva clara en relacin con la salud infantil
A partir de las experiencias de Hait, Lesotho, Malawi y Rwanda, la Red de informacin sobre la salud en colaboracin con las comunidades locales y con una amplia variedad de organizaciones aliadas, entre ellas la Fundacin Clinton, los ministerios de sanidad, UNICEF y
La estabilidad, en trminos polticos y macroeconmicos, y una presupuestacin slida son requisitos previos para la movilizacin de los recursos institucionales, humanos y financieros que se precisan para fortalecer los sistemas de salud y los
servicios de nutricin. Muchos de los pases que se esfuerzan por conseguir los ODM, en particular en frica subsahariana, no gozan de una estabilidad poltica ni econmica. En tales circunstancias es importante movilizar todas las formas posibles
de liderazgo efectivo existentes en la sociedad, ya sea en la esfera nacional, donde se adoptan las decisiones sectoriales de largo alcance, o en las distintas esferas subnacionales (provinciales y de distrito), donde tiene lugar la interaccin con las comunidades.
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vas orientadas a promover la alfabetizacin de los adultos y la integracin de la pobreza en general. En tercer lugar, ponemos en marcha programas de prevencin y control del SIDA, o fortalecemos los ya existentes. Como parte de una campaa inminente, siguiendo el mtodo referido anteriormente, nos disponemos a poner en marcha en Rwanda una iniciativa de gran envergadura relacionada con el SIDA peditrico, en colaboracin con la Fundacin Clinton y con proveedores y funcionarios de la sanidad ruandeses. La iniciativa consiste en establecer un centro nacional para la excelencia en la atencin peditrica del SIDA. A los servicios de mbito comunitario prestados a los nios y nias que padecen VIH y a las labores de prevencin que se practican en las escuelas primarias y secundarias de las zonas rurales se sumarn unos servicios peditricos de calidad. En cuarto lugar, es preciso poner en marcha programas de investigacin y formacin operacional diseados para mejorar la calidad de la atencin dispensada a los nios y nias de zonas rurales. Las investigaciones se centrarn en examinar las caractersticas programticas de esfuerzos que han resultado fructferos a la hora de prevenir la transmisin materno-infantil del VIH, en el diagnstico y la atencin de la tuberculosis peditrica, en la funcin de los trabajadores sanitarios de mbito comunitario a la hora de mejorar la atencin de las enfermedades peditricas crnicas, especialmente el SIDA y la tuberculosis, en la prevencin, diagnstico y tratamiento en el hogar de enfermedades habituales como el paludismo y la diarrea, y en la valoracin de la repercusin de las intervenciones sociales entre ellas las medidas orientadas a acabar con el analfabetismo y la falta de seguridad alimenticia, en la salud y el bienestar de los nios y nias de todo el mundo. En quinto lugar, trabajamos para impulsar estos esfuerzos en paralelo con aquellos orientados a promover los derechos bsicos en particular los derechos sociales y econmicos de la infancia. El Programa para la defensa de los derechos econmicos y sociales de la Red de informacin sobre la salud (POSER, en sus siglas en ingls) permite divulgar, a travs de proyectos tangibles y actividades informativas, un modelo de mitigacin de la pobreza basado en los derechos, empleando el acceso a la salud como una forma de conocer y trabajar con los nios, nias y familias ms pobres de las
comunidades a las que servimos. El POSER respalda proyectos relacionados con la educacin, la agricultura, la vivienda y el abastecimiento de agua, cuyo objeto es garantizar los derechos econmicos de todos los nios y nias y de todas las familias. Si ya sabemos que el hambre y la desnutricin son los causantes de millones de muertes y lo sabemos, debemos enfrentar el reto que supone recetar alimentos como el medicamento esencial para la inmunizacin y la atencin peditrica. Del mismo modo, si hay estudios que demuestran que la educacin contribuye a reducir el riesgo de contraer VIH y los hay, debemos estar preparados para invertir en facilitar la escolarizacin, dado que constituye un componente poderoso y rentable de nuestro modelo para la lucha contra el VIH y otras enfermedades que afectan a las poblaciones pobres. Sabemos que sin una estrategia completa de mbito comunitario, los esfuerzos que se realizan para tratar a la infancia y, consiguientemente, a sus madres, padres y hermanos no pueden dar los resultados esperados. Trabajamos conjuntamente con los ministerios de sanidad, instituciones internacionales y otras organizaciones sin nimo de lucro con el compromiso de acabar con la oleada de muertes y enfermedades infantiles en las zonas a las que servimos. Sabemos, gracias a la experiencia de Hait y otras experiencias posteriores en todo el mundo, que los servicios de mbito comunitario orientados a mejorar la salud y reducir la pobreza, sumados, cuando sea necesario, a recursos clnicos de excelente calidad, constituyen la atencin sanitaria de mayor calidad que actualmente hay en el mundo, y es la clave para la mejora de la supervivencia infantil.
Los doctores Paul Farmer y Jim Yong Kim son cofundadores de la Red de Informacin sobre la Salud, una organizacin internacional para la sanidad y la justicia social que opera en Hait, Lesotho, Malawi, el Per, la Federacin Rusa, Rwanda y los Estados Unidos. Paul Farmer es Profesor Titular de la Ctedra Presley de Antropologa Mdica y trabaja como facultativo en el Brigham and Womens Hospital de Boston. Jim Yong Kim es Presidente del Departamento de Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard, Jefe de la Divisin de Medicina Social y Desigualdades en material de Salud del Brigham and Women's Hospital, Director del Centro Franois-Xavier Bagnoud para la salud y los derechos humanos y ex-director del departamento de VIH/SIDA de la Organizacin Mundial de la Salud.
En contraste con los amplios conocimientos que se poseen acerca de las intervenciones tcnicas y contextuales que se precisan para mejorar la salud materna, neonatal e infantil, es muy poco lo que se sabe acerca de cmo se suscita y se mantiene el compromi-
so poltico con un mtodo orientado a la obtencin de resultados en relacin con la prestacin de servicios sanitarios, especialmente en entornos en los que la capacidad de los sistemas sanitarios es escasa. La comunidad internacional sabe cmo organizar
programas, de lo que da fe el modo en que se establecieron, a partir de la Declaracin del milenio, los ODM, que se han convertido en el parmetro de referencia para el desarrollo humano de los primeros aos del milenio. Sin embargo, a medio camino de
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alcanzar las metas, contina habiendo un desfase entre intencin y accin. Los adalides y una firme capacidad de liderazgo suelen ser los aspectos capitales de una ampliacin fructfera Uno de los hallazgos ms intrigantes de un estudio sobre la ampliacin realizado por el Proyecto de Prioridades en el Control de Enfermedades un esfuerzo permanente iniciado por varios de los principales especialistas en salud del mundo con el propsito de valorar las prioridades en materia de control de enfermedades es la importancia de la funcin de los adalides a la hora de suscitar y mantener el compromiso y la voluntad poltica de llevar a cabo la ampliacin de los programas de salud. Estos adalides no slo brindan un fuerte respaldo a las iniciativas, sino que han sido capaces de lograr reunir a las distintas partes interesadas, coordinar las actividades y mantener el mpetu de la ampliacin. La capacidad de liderazgo puede adoptar distintas formas; puede referirse a una persona, como en el caso de Fazle Hasan Abed, el fundador de BRAC, un exitoso programa de salud de mbito comunitario que dispensa servicios de salud a millones de personas en Bangladesh; puede provenir de las ms altas esferas del gobierno nacional, como en el caso de Mxico, cuyo programa PROGRESA fue liderado por el presidente Ernesto Zedillo de Len, y mantenido y ampliado por sus sucesores, Vicente Fox y Felipe Caldern; o puede provenir de iniciativas internacionales tales como el programa ampliado de inmunizacin, la revolucin en pro de la supervivencia infantil y el programa de vigilancia del crecimiento, la terapia de rehidratacin oral, la lactancia materna y la inmunizacin (GOBI, en sus siglas en ingls), la variedad de alianzas y programas mundiales creados para
luchar contra diversas enfermedades durante las ltimas seis dcadas, y ms recientemente, la estrategia de atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (IMCI, en sus siglas en ingls) y la iniciativa para la supervivencia y el desarrollo acelerado del nio. Una de las conclusiones que se derivan del examen de las pruebas y las experiencias en relacin con los procesos de ampliacin, es que la labor de adalid exige tiempo y compromiso. Es necesaria una inversin continuada, tanto en tiempo como en recursos, a fin de llevar a cabo la ampliacin a escala de los programas de manera constante. Constituyen ejemplos ilustrativos de este compromiso el proyecto que hace 50 aos se inici en Sri Lanka con el fin de crear una red sanitaria en las zonas rurales, y las campaas de administracin de suplementos de micronutrientes que desde hace largo tiempo se practica en el Nepal31. Encuadrar los compromisos nacionales en un marco legal facilitar la continuidad necesaria para llevar la ampliacin de la atencin continua ms all del tiempo que dure el ejercicio poltico del adalid original. Estos marcos hacen posible que el compromiso poltico se traduzca en una movilizacin de recursos y en medidas presupuestarias. Esta programacin poltica a largo plazo exige la creacin de alianzas entre el gobierno, la sociedad civil y las agencias de desarrollo a fin de mantener el impulso poltico, superar la resistencia al cambio y movilizar recursos. Asimismo, requerir la implantacin de mecanismos de control y rendicin de cuentas para la buena marcha del sistema.
salud se ha hecho cada vez ms compleja, con la aparicin de grandes alianzas mundiales en pro de la salud. Dependiendo de la definicin que se emplee, se calcula que existen ms de 100 de ellas32. Constituyen un grupo variado, con funciones que van desde la informacin hasta la ejecucin, y difieren en su naturaleza, alcance y mbito de actuacin. La inmensa mayora de ellas centra sus actividades en enfermedades transmisibles, en particular el SIDA, la tuberculosis y el paludismo. Algunas de estas alianzas mundiales en pro de la salud se dedican adems a promover intervenciones relacionadas con la nutricin, como la lactancia materna temprana como mtodo exclusivo de alimentacin y la administracin de suplementos de vitamina A, o la mejora del agua y el saneamiento. En los ltimos aos, la atencin se ha centrado cada vez ms en actividades dirigidas a alcanzar el ODM 1, cuyo fin es reducir el hambre y la pobreza a la mitad para 2015 a travs de medidas como la iniciativa para poner fin al hambre y la desnutricin entre los nios, la alianza mundial para mejorar la nutricin, la iniciativa sobre micronutrientes y la iniciativa para el fortalecimiento de la harina. Si bien existe un gran nmero de alianzas mundiales en pro de la salud, slo unas cuantas tienen una repercusin considerable en la financiacin para la salud, muy especialmente la Alianza Mundial para el Fomento de la Vacunacin y la Inmunizacin y el Fondo Mundial para la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo. Las alianzas mundiales en pro de la salud han movilizado grandes cantidades de nuevos recursos destinados a abordar importantes amenazas contra la salud, logrando que el inters poltico y tcnico, tan necesario, se centre en las enfermedades o intervenciones prioritarias. Han infundido un impulso renovado a las ayudas para el
V. Una mayor armonizacin de las alianzas y los programas sanitarios

A lo largo de la ltima dcada, la estructura de las ayudas en materia de
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desarrollo, apoyando al sector privado y alentando a las alianzas comunitarias a que participen ms activamente en la provisin de atencin sanitaria. La rapidez con que se crean estas nuevas instituciones de salud est dificultando su seguimiento por no hablar ya de su gestin y coordinacin en los pases en desarrollo. Adems, las nuevas iniciativas pueden con frecuencia complicar las labores de armonizacin y coordinacin que se realizan a escala mundial en apoyo de la supervivencia y la salud materna, neonatal e infantil. Dado que sus esfuerzos se centran primordialmente en alcanzar resultados rpidos, rentables y mensurables, la proliferacin de alianzas mundiales en pro de la salud amenazan con afianzar an ms la naturaleza vertical de la financiacin para la sanidad, al destinar cantidades elevadas de nueva financiacin a programas dirigidos a enfermedades e intervenciones especficas, creando distintos compartimentos estanco de financiacin y prestacin, lo que deja a los gobiernos beneficiarios una escasa flexibilidad para reasignar los fondos con arreglo a sus propias prioridades o para financiar costes e inversiones relativos al sistema sanitario, tales como los salarios o los gastos de instalaciones. Crear condiciones que favorezcan una mayor unidad en las alianzas y programas en pro de la salud En respuesta a la proliferacin de alianzas mundiales en pro de la salud se ha creado para las mismas un conjunto de principios sobre prcticas ptimas. Estos principios, que se basan en la Declaracin de Pars sobre la eficacia de la ayuda al desarrollo, fueron ratificados por los participantes, y en la actualidad han sido adoptados por los consejos de administracin de un gran nmero de alianzas mundiales en pro de la salud. Adems, el Comit para la
ayuda al desarrollo de la OCDE ha examinado unas Directrices sobre prcticas ptimas para la armonizacin de programas a escala nacional, en respuesta a la necesidad sealada en la Declaracin de Pars de adoptar medidas concretas y eficaces para abordar las deficiencias que afectan a la integracin de los programas e iniciativas mundiales en los programas ms amplios de desarrollo de los pases aliados. En lo que se refiere a la buena gestin y ejecucin de programas mundiales, las prcticas ptimas se refieren a las funciones interrelacionadas de las partes financiadoras (donantes bilaterales, instituciones multilaterales y fundaciones privadas), los pases aliados y los programas mundiales. Los programas mundiales en materia de salud, ya consistan en alianzas o en medidas individuales por parte de organizaciones y de donantes concretos, se han convertido en una importante herramienta de ayuda al desarrollo, debido al rpido incremento de los niveles de financiacin procedente de instituciones multilaterales y fundaciones privadas para la prestacin de servicios a escala nacional. Estos programas, que adems gozan de un firme apoyo pblico, llaman la atencin internacional sobre cuestiones de importancia mundial, estimulan la innovacin y la diseminacin de prcticas ptimas y aportan financiacin procedente de fondos comunes de donantes mltiples (armonizacin en las primeras etapas). Los principios de la Declaracin de Pars sobre la eficacia de la ayuda que se centran en el control nacional, en la armonizacin y alineacin y en la obligacin recproca de rendir cuentas se aplican tanto a programas mundiales como nacionales. Los estudios de pases confirman que los problemas en la ejecucin son simila-
res en ambos casos, pero que muchos programas mundiales se enfrentan a retos especficos. Entre ellos se incluye la falta de representacin sobre el terreno, con la consiguiente ausencia de las labores de armonizacin del donante, la falta de coherencia respecto de las prioridades y presupuestos del gobierno, la existencia de mecanismos paralelos de coordinacin y aplicacin, y la fuerza de atraccin centrfuga que arrastra recursos humanos y financieros en detrimento de los programas nacionales relacionados. Las prcticas ptimas se basan en los principios e indicadores relacionados contemplados en la Declaracin de Pars, que aplican y amplan a fin de reflejar la instancia especfica de los programas mundiales. Su finalidad fundamental es mejorar la eficacia de los programas mundiales actuales o en proyecto que proporcionan una financiacin considerable a escala mundial. No obstante, algunas de las prcticas ptimas, en particular las referidas a la selectividad y buena gestin de los asuntos pblicos, tienen implicaciones para los programas mundiales en general. Se est instando a las partes financieras, pases aliados, programas mundiales y donantes particulares a que apliquen las directrices a modo de prueba. El seguimiento de una aplicacin experimental de prcticas ptimas va a llevarse a cabo en el contexto del empleo de la salud como sector indicativo en la supervisin de la aplicacin de la Declaracin de Pars sobre la eficacia de la ayuda al desarrollo. Se informar de los resultados obtenidos en el Foro de alto nivel sobre la eficacia de la ayuda al desarrollo que se celebrar en Accra, Ghana, en septiembre de 2008.
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RESUMEN
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio no son una serie de metas utpicas, sino el resultado de un laborioso proceso de clculos y cavilaciones por parte de algunos de los ms importantes polticos, expertos en desarrollo, economistas y cientficos del mundo, y actualmente representan la mayor esperanza con que cuenta el mundo para impulsar el progreso humano. El logro de los objetivos dar como resultado el que cientos de millones de nios, nias, hombres y mujeres dejen de pasar hambre, tengan acceso a agua potable y a un saneamiento bsico, puedan recibir una educacin y disfruten
de las mismas ventajas y oportunidades econmicas y polticas de que otros disponen. Pese a que muchos pases y regiones van con retraso, todos los objetivos pueden alcanzarse en el tiempo que queda si se aplican a ello la voluntad poltica, las estrategias y los recursos necesarios. Puede estimularse la voluntad poltica? Pueden concentrarse los marcos de actuacin, las intervenciones y los recursos en un nico impulso dirigido a alcanzar, a tiempo y por completo, los ODM? La respuesta en breve es s, pero slo si los gobiernos, donantes y dems partes interesadas se unen por la causa de la supervivencia
Alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio exigir actuaciones comunes y alianzas en apoyo de la supervivencia y la salud materna, neonatal e infantil. Nios y nias esperan su turno en un centro de vacunacin de Bangladesh.
infantil y se comprometen a garantizar que los ODM relativos a la salud se cumplan. El reto reside en acabar con el cinismo y el aletargamiento, dejando a un lado las promesas rotas del pasado. Al final, no hay cometido ms importante ni recompensa ms gratificante que salvar una vida infantil.
Unidos en pro de la supervivencia infantil

El mundo no ser un lugar perfecto aunque se logren los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La pobreza continuar existiendo. Los nios y nias y sus madres continuarn muriendo de forma innecesaria, y el medio ambiente continuar exigiendo nuestra atencin. No obstante, segn las estimaciones del Proyecto del Milenio, el rgano independiente de asesoramiento que present las recomendaciones para alcanzar los ODM en la Cumbre Mundial de 2005, alcanzar los objetivos significar que se habrn salvado las vidas de hasta 30 millones de nios y nias y 2 millones de madres. Ms de 300 millones de personas dejarn de pasar hambre. Cientos de millones de personas tendrn acceso a agua potable y a instalaciones de saneamiento bsico. Millones de nios y nias ms podrn asistir a la escuela, y millones de mujeres ms disfrutarn de oportunidades econmicas y polticas1. Los ODM no son producto de las ensoaciones de un grupo de utopistas. Son el resultado de un laborioso proceso de clculos y cavilaciones por parte de algunos de los ms importantes polticos, expertos en desarrollo, economistas y cientficos del mundo, y actualmente representan la mayor esperanza con que cuenta la humanidad para orientar el curso del devenir mundial por caminos ms sostenibles. Se trata de objetivos que son alcanzables y que se hallan dentro del mbito de lo posible, si se aplican a ello la voluntad poltica y las estrategias y recursos necesarios. El primer paso fundamental es tomar la decisin de alcanzar los objetivos. Una vez hecho esto, la mayor parte de las actuaciones adicionales necesarias para alcanzar los ODM relativos a la salud mencionados ms adelante pueden realizarse con xito dentro del contexto de los enfoques ya existentes en materia de salud materna, neonatal e infantil. Puede impulsarse esta voluntad poltica? Pueden concentrarse los marcos de actuacin, las intervenciones y los recursos en un nico impulso dirigido a alcanzar, a tiempo y por completo, los ODM? El Estado Mundial de la Infancia 2008 destaca seis actuaciones cruciales a gran escala que requieren urgentemente un compromiso comn de intensificar los esfuerzos en pro de la supervivencia materna, neonatal e infantil y de realizar los derechos de las mujeres y la infancia a la salud y el bienestar. Son los siguientes: Trabajar en pro de la creacin de un entorno favorable a la supervivencia y la salud materna, neonatal e infantil.
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Crear y fortalecer mecanismos de atencin sanitaria continua a lo largo del tiempo y del espacio. Ampliar los conjuntos de servicios bsicos fortaleciendo los servicios sanitarios y las alianzas en las comunidades. Ampliar las bases de datos, investigativas y empricas. Aprovechar los recursos en beneficio de las madres, los recin nacidos y la infancia. Hacer de la supervivencia materna, neonatal e infantil un imperativo a escala mundial. Crear un entorno favorable a la salud y a la supervivencia infantil Si bien el Estado mundial de la infancia 2008 se centra principalmente en intervenciones y enfoques de eficacia demostrada para salvar vidas infantiles, se precisan otros cambios sistmicos y de mayor alcance. La prestacin de una atencin sanitaria de calidad a mujeres, nios y nias necesariamente ha de ir acompaada de un entorno en el que puedan sobrevivir y prosperar. El requisito ms obvio es la ausencia de conflictos armados. La paz y la seguridad son imprescindibles para
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UNICEF/HQ05-1173/Roger LeMoyne
nueva crisis, ya sea la explosin de una mina o la posibilidad de sufrir una agresin sexual por parte de un pariente o un amigo de la familia, puede ser casi tan traumtico y desestabilizador como el hecho en s. El reconocimiento del derecho de los nios y nias a un entorno de proteccin es bsico para evitar los actos de violencia contra ellos, por lo que ha de venir acompaado de la legislacin adecuada y de su consiguiente cumplimiento. La igualdad constituye otro aspecto crtico de un entorno de proteccin para la infancia. En demasiados pases, el hecho de ser pobre invariablemente conlleva la marginacin y la falta de atencin por parte del sistema sanitario. Otros se ven excluidos de servicios y prcticas esenciales por razones de gnero, de incapacidad, o debido a su raza u origen tnico. Resulta imperativo garantizar que los sistemas sanitarios y los programas de supervivencia materna e infantil se basen en los derechos fundamentales, as como procurar rectificar estas desigualdades. Adems, a fin de llegar a aquellos que actualmente quedan excluidos, los programas de atencin sanitaria debern integrarse en estrategias que aborden las causas subyacentes y los efectos de la marginacin y la exclusin social. Una mejora sostenible de la salud de las mujeres y la infancia exigir asimismo una mayor igualdad entre los gneros y la potenciacin de las mujeres. Con independencia de qu servicios se presten o cmo se presten, muchos nios y nias quedarn excluidos en tanto que las mujeres no gocen de un mayor poder de decisin dentro del hogar. Numerosos estudios confirman cun importante y positivo es para el bienestar de las mujeres el disfrutar de oportunidades educativas y econmicas, que a su vez se traducen en un mejor cuidado y en mejores
Los entornos saludables y seguros constituyen condiciones vitales para la supervivencia y el bienestar de las madres y su progenie. Una mujer recibe un diploma tras finalizar un curso sobre educacin infantil. Turqua.
la eficacia de los programas sanitarios, ya se trate de servicios prestados en instalaciones concretas, de servicios perifricos o de alianzas comunitarias. Si no pueden hallarse vas para la resolucin del conflicto, ser de vital importancia llegar a los nios, nias y familias que queden atrapados en estas situaciones de emergencia complejas. Si bien en la prctica an no se ha incorporado al derecho internacional la nocin de la infancia como zona de paz, en las ltimas dcadas pases tan diversos como el Afganistn, Angola, el Lbano, la Repblica Democrtica del Congo, el Salvador, Somalia, Sri
Lanka y el Sudn han declarado das de tranquilidad en los que los combates se paralizan para que los trabajadores sanitarios puedan administrar vacunas2. Igualmente importante es que los nios y nias disfruten de una sensacin de seguridad interior, la cual puede verse perturbada por un conflicto armado, por un alto grado de violencia en su comunidad o por el hecho de vivir en un hogar donde hay hostilidad. Los recin nacidos y los nios y nias de corta edad son extremadamente sensibles al entorno que les rodea. El temor ante una eventual
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oportunidades de supervivencia para su progenie. Crear y fortalecer mecanismos de atencin sanitaria continua, amplindolos a todas las regiones posibles La vulnerabilidad de los nios y nias es mayor en el momento del parto y durante los primeros das de vida. La atencin sanitaria es por tanto crucial durante el embarazo, en el alumbramiento y en la fase neonatal. La atencin sanitaria continua debera prolongarse durante los primeros meses y aos de vida mediante la prestacin de conjuntos de servicios bsicos, tanto a las madres como a sus hijos, en los momentos clave del ciclo vital. Un enfoque basado en el ciclo vital implicar que la atencin sanitaria vaya acompaada de servicios de educacin, informacin, potenciacin y salud reproductiva para las adolescentes dado que muchas de ellas se convertirn tambin en madres: en 2005 alrededor del 13% de los bebs nacieron de madres en edades comprendidas entre los 15 y los 19 aos3, que habrn de proseguir hasta su ingreso en la edad adulta. Para que estos servicios de atencin sanitaria continua resulten efectivos, debern forjarse unos vnculos estrechos entre los hogares, las comunidades y los servicios de informacin y atencin sanitaria de calidad prestados por los centros de atencin primaria, que a su vez habrn de mantener una relacin estrecha con el hospital principal de la zona. La creacin de estos vnculos a menudo resulta en un mayor aprovechamiento de los servicios. Asimismo, una red extensa implica una menor probabilidad de que haya mujeres, nios y nias que queden excluidos. Es en el hogar y en la comunidad donde se aprende cmo y cundo buscar atencin mdica, y donde se aprenden y refuerzan las prcticas de cuidado infantil. Estas prcticas con
frecuencia se introducen con ocasin de las visitas que las mujeres realizan a los centros de salud durante el embarazo, que a menudo constituyen el primer contacto de muchas de ellas con un sistema institucionalizado de salud. La atencin prenatal es importante porque ayuda a las mujeres a cobrar conciencia de los posibles riesgos y a adoptar las medidas necesarias para un embarazo seguro. En caso de no haber un centro sanitario en las cercanas, debern prestarse servicios ambulatorios a travs del personal del principal centro de la zona y los centros perifricos. Por lo general, estos servicios consisten en una combinacin de prcticas de atencin sanitaria prenatal, postnatal e infantil. Al encabezar el sistema sanitario que sirve a comunidades y hogares, los hospitales principales habrn de contar con el personal adecuado y estar equipados para abordar cualquier complicacin que pudiera surgir durante un parto. En cuanto a la atencin primaria, tantos los centros como el personal deberan contar con la preparacin necesaria para atender partos sin complicaciones y para dispensar servicios ginecolgicos bsicos de emergencia y de atencin inmediata al recin nacido, en especial servicios de reanimacin4. Ampliar los conjuntos de servicios bsicos fortaleciendo los sistemas de salud y las alianzas en las comunidades Los sistemas sanitarios de muchos de los pases ms pobres son frgiles, operan de manera fragmentada y se ven afectados por una multitud de problemas, que van desde una carencia importante de personal cualificado, financiacin, equipamiento y suministros a una incapacidad para generar y emplear informacin. De medio a largo plazo, el mtodo ms seguro para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio consiste en
fortalecer los sistemas nacionales de salud. En el mbito de la atencin primaria, las alianzas en las comunidades pueden resultar eficaces a la hora de ampliar los servicios a las zonas de difcil acceso de un pas, as como para fortalecer sus sistemas de salud. Tal como muestra este informe, cada vez son ms las pruebas que apuntan a que los conjuntos de medidas pueden dispensarse de manera eficaz a escala comunitaria a lo largo de todo el ciclo vital. Por aadidura, el hecho de facultar individualmente a las personas para que asuman cierto grado de responsabilidad por su propia salud, y la de sus familias, puede tener un efecto profundo y duradero en su desarrollo. Los medios de comunicacin pueden ser de gran ayuda a la hora de difundir entre los miembros de una comunidad la informacin que precisan para efectuar cambios en sus vidas, dado que cuentan con la posibilidad de divulgar mensajes clave en materia de salud a bajo coste. Adems, pueden contratarse los servicios de organizaciones civiles especializadas en estrategias participativas para que, siguiendo unas lneas de orientacin adecuadas y bajo una vigilancia minuciosa, promuevan determinados aspectos relativos a la supervivencia y la salud infantil. La responsabilidad de movilizar a las comunidades no tiene por qu recaer nicamente en los ministerios de sanidad, por lo general desbordados; de hecho, los gobiernos locales y las agencias para el desarrollo de la mujer, en colaboracin con otras organizaciones femeninas y dirigentes de la sociedad civil, pueden desempear un papel fundamental si se incorporan al proceso desde un principio. Los programas para la supervivencia infantil en uso actualmente se centran en soluciones rudimentarias; sin embargo, las tecnologas de vanguar-
U N I D O S E N P R O D E L A S U P E RV I V E N C I A I N FA N T I L
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Un enfoque integrado en relacin con el desarrollo de los sistemas de salud resulta fundamental para impulsar la supervivencia y la salud infantil. Esta familia participa en el programa Tro por la Vida, dirigido a promover la inscripcin de los nacimientos, la lactancia materna y la inmunizacin. Venezuela.
dia podran ayudar enormemente a alcanzar lo que ahora resulta difcil. Por ejemplo, se han creado unas sencillas herramientas para detectar el paludismo y el VIH y para analizar la calidad del agua. Con una formacin mnima, estas pruebas podran emplearse incluso en los centros de atencin sanitaria ms bsicos. Gracias a la biotecnologa se estn creando vacunas recombinadas ms seguras y se est investigando con vacunas que no requieren refrigeracin y que pueden administrarse mediante parches cutneos, gotas nasales u otros medios distintos de las inyecciones. De lograrse, ambos descubrimientos podran tener repercusiones enormes a la hora de ampliar los servicios de inmunizacin5. Si bien su aplicacin a este mbito se halla an en su fase incipiente, la tec-
nologa de la informacin podra desempear tambin un papel importante en la supervivencia infantil y la salud de los pases en desarrollo. El uso creciente del telfono mvil, el correo electrnico e Internet han hecho posible que la cibersalud y la telemedicina lleguen a personas que viven en zonas remotas, y podran aplicarse de forma an ms extensa. Adems, estos medios permiten al personal sanitario conectarse ms fcilmente con los centros de atencin primaria y, de ser necesario, con los departamentos y centros de consulta de los hospitales6. Ampliar la base emprica Comprender un problema constituye a menudo la mitad de la solucin. Si bien, a grandes rasgos, la situacin de la infancia en el mundo se halla claramente definida, los aspectos
concretos a veces resultan imprecisos. La escasez de estadsticas fiables respecto de muchos pases supone un obstculo para los responsables de formulaciones polticas a la hora de establecer prioridades, calibrar la eficacia de los programas o supervisar el progreso de los mismos. Incluso los sistemas de registro de datos vitales que registran los acontecimientos clave en la vida, como el nacimiento y la defuncin en ocasiones abarcan slo algunas zonas del pas. El registro del nacimiento, en particular, resulta fundamental para la proteccin de los derechos de la infancia, as como generar datos precisos sobre la poblacin de un pas (vase el captulo 1, pg. 22). La precisin de la informacin y del anlisis situacional sobre el estado de la salud, la nutricin, el agua, la
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UNICEF/HQ06-2402/Susan Markisz
higiene y el VIH y el SIDA entre los nios y nias del mundo, es fundamental para formular estrategias que permitan ampliar las alianzas comunitarias, la atencin continua y los sistemas de salud en funcin de las necesidades. La base que se emplea para la diseminacin de datos, la valoracin de resultados y la planificacin de estrategias proviene de recursos muy variados, entre los que se incluyen las encuestas agrupadas de indicadores mltiples; los informes estadsticos, como la serie de balances Progreso para la Infancia, elaborados por UNICEF; las publicaciones de The Lancet, que tratan sobre la supervivencia infantil, neonatal y materna; y las publicaciones en las que se evalan los logros alcanzados en relacin con los Objetivos de Desarrollo del Milenio, elaborados por Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud, entre otros. Estas iniciativas constituyen un complemento a los esfuerzos realizados por distintos pases de todo el mundo desarrollado
con vistas a generar, analizar y diseminar informacin y datos clave referidos a los insumos y a los resultados obtenidos en relacin con la salud materna, neonatal e infantil. A medida que la exigencia de rendir cuentas aumenta como resultado de los ODM y de las nuevas iniciativas mundiales en materia de salud, la necesidad de una base emprica bien fundada resulta imprescindible. Aunque la informacin existente es ms que suficiente para promover la accin, tambin es cierto que sigue siendo necesario investigar y valorar de forma ms rigurosa qu es lo que da resultado, as como fomentar el intercambio sistemtico de las prcticas ptimas y de la nueva informacin. Aprovechar los recursos en beneficio de las madres, los recin nacidos y los nios Es un hecho sobradamente reconocido que para alcanzar los ODM, los pases ms pobres, adems de movilizar sus propios recursos domsticos,
precisarn de ayudas importantes por parte de las naciones ms ricas. Segn los clculos del Proyecto del Milenio, el total de asistencia oficial para el desarrollo necesaria para alcanzar los ODM era de 135.000 millones de dlares para 2006, aunque el total de ayudas recaudadas en 2006 fue de 104.000 millones de dlares (vase el grfico 5.1)7. De continuar esta tendencia, es probable que la asistencia oficial para el desarrollo llegue a alcanzar los 200.000 millones de dlares para 2015. Esta cifras equivalen a cerca del 0,5% de PIB de los pases donantes (el 0,44% en 2006 y el 0,54 % en 2015, respectivamente). Si se toman en cuenta costes adicionales por ejemplo, fondos destinados a proyectos de infraestructura a gran escala, a proyectos relacionados con la adaptacin al cambio climtico o de reconstruccin despus de un conflicto, el objetivo de recaudacin se acercara ms a un 0,7% del PIB de los pases donantes. La irona es que este importe es perfectamente factible en el contexto de los compromisos asumidos hasta ahora por los pases
Grfico 5.1
Corrientes financieras especficas hacia los pases en desarrollo
Asistencia oficial para el desarrollo (CAD)* Remesas de empleados Repatriacin de ingresos procedentes de inversiones directas en el extranjero Entradas netas procedentes de inversiones en cartera Entradas netas procedentes de inversiones directas Entradas netas procedentes de fuentes privadas (endeudamiento+capital) 0 50 13 35
54
incremento del 93% 104 84 incremento del 137% 199 incremento del 261% 125 incremento del 602% 94 167 incremento del 95%
325
2000 2006**
187
incremento del 246% 647
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
750
En miles de millones de dlares * Se refiere a la asistencia pblica para el desarrollo aportada por los miembros del Comit de Asistencia para el Desarrollo de la OCDE (CAD). **Clculo aproximado. Fuente: Banco Mundial, Global Development Finance 2007: The globalization of corporate finance in developing countries, Washington, D.C., 2007, pgs. 37, 55.
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donantes. Hace ya ms de 35 aos, los pases industrializados prometieron destinar el 0,7% de su PIB a la asistencia pblica para el desarrollo8. En 2002, el objetivo de 0,7% fue ratificado por todos los pases que participaron en el Consenso de Monterrey.
Cul es la situacin, pues? Diecisis de los 22 pases miembros del Comit de Asistencia para el Desarrollo de la OCDE alcanzaron los objetivos de asistencia pblica para el desarrollo fijados en Monterrey; pero los seis pases restantes an tienen que hacer frente a sus compromisos9.
Evidentemente, las necesidades de los pases que buscan alcanzar los ODM son distintas. UNICEF, basndose en las pruebas ms fiables disponibles, est creando en la actualidad una lista especfica para cada pas de las posibles opciones polticas destinadas a alcanzar los ODM relativos a la
Fortalecer los mecanismos de recogida y vigilancia de datos para la toma de decisiones de salud pblica
No es que los pases pobres no puedan permitirse contar con una informacin sanitaria adecuada; es ms bien que no pueden permitirse prescindir de ella porque son pobres. Red de la Mtrica de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud
Una informacin slida es fundamental para la toma de decisiones en materia de salud pblica y la elaboracin de polticas, programas, presupuestos y evaluaciones, adems de constituir la base para la rendicin de cuentas por parte de los gobiernos en relacin con sus compromisos y frente a sus ciudadanos. No obstante, en muchos pases en desarrollo la falta de inversin en sistemas de informacin sanitaria ha dado lugar a deficiencias en la recogida, la diseminacin y el anlisis de datos. Los retos sanitarios van en aumento y la fecha lmite para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio est cada vez ms cerca; en consecuencia, satisfacer la necesidad de una informacin slida se convierte en un imperativo. Antes de mediados de los aos 1990, las deficiencias crticas de informacin impedan realizar anlisis eficaces y precisos sobre los que basar las decisiones en materia de salud pblica. Por ejemplo, slo 38 pases en desarrollo contaban con datos que revelaran si los ndices de desnutricin en la infancia haban disminuido o aumentado (lo que constituye un indicador bsico de la salud y el bienestar infantil). Con el fin de ayudar a compensar estas importantes deficiencias de informacin y facilitar el seguimiento de los objetivos de la Cumbre Mundial para la Infancia de 1990, UNICEF puso en marcha, en 1995, las encuestas agrupadas de indicadores mltiples (MICS, en sus siglas en ingls). Las MICS estn diseadas para recabar datos cuantitativos en relacin con una amplia variedad de aspectos, como la salud, la nutricin, el VIH y el SIDA y la salud materna. Desde 1995 se han practicado cerca de 200 MICS en 100 pases y regiones. La ltima ronda de encuestas llevada a cabo en ms de 50 pases entre 2005 y 2006, arroja datos relativos a 21 de los 53 subindicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Junto con las Encuestas de Demografa y Salud (una iniciativa complementaria auspiciada por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) empleada para la armonizacin de datos), las MICS constituyen la mayor fuente individual de informacin para la vigilancia de los ODM. La supervisin de los progresos alcanzados en relacin con los Objetivos de Desarrollo del Milenio ha impulsado tambin la formacin de una serie de grupos interinstitucionales cuyo objeto es abordar cuestiones concretas de ndole tecnolgica y tcnica, como la normalizacin de indicadores y herramientas de vigilancia, el fortalecimiento de la capacidad estadstica a escala nacional, la elaboracin de presupuestos conjuntos y la armonizacin de las labores de vigilancia entre los aliados. El trabajo de estos grupos se concentra en aspectos como la mortalidad de los nios y nias menores de cinco aos, el abastecimiento de agua y saneamiento, la proteccin de la infancia, la educacin, el VIH y el SIDA y la salud materna. Existe asimismo una necesidad urgente de mejorar el conjunto de los sistemas de datos a escala nacional, a fin de que puedan generar una informacin ms fiable, slida y actualizada que sirva como base para la toma de decisiones en materia de salud pblica. Es un esfuerzo a largo plazo, y la Organizacin Mundial de la Salud y la Red de la Mtrica de la Salud, entre otros, estn colaborando estrechamente con determinados pases y participando en otras iniciativas destinadas a mejorar los sistemas de informacin sobre salud. El objetivo concreto es crear un sistema integral que englobe todos los mltiples subsistemas y fuentes de datos que, sumados, contribuyen a generar la informacin en materia de salud: encuestas, registros vitales, censos, datos sobre la vigilancia y respuesta ante las enfermedades transmisibles, sobre la gestin de la sanidad, datos econmicos y datos sobre la localizacin de recursos. La creacin de un sistema de esta naturaleza exigira un mayor grado de coordinacin y cooperacin entre los pases y los aliados internacionales, que deberan aunar sus esfuerzos sobre la base de un plan armonizado orientado a la creacin de un sistema unificado. En consecuencia, este sistema integral de datos reducira la duplicacin, la fragmentacin y el solapamiento en la recogida y difusin de datos.
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En frica subsahariana, donde la situacin de los nios y nias es desesperada, UNICEF, la OMS y el Banco Mundial colaboraron en 2006 en un estudio sobre cunto podra costar reducir la mortalidad infantil en la zona (vase el recuadro, captulo 4, pg. 78). Aumentando las intervenciones existentes que se mencionan en este informe, las muertes de nios y nias menores de 5 aos podran reducirse en un 35% para 2009, a un coste adicional de aproximadamente 2,50 dlares por persona (lo que equivale a cerca de 800 dlares por cada vida salvada). Para alcanzar por completo el ODM 4 la reduccin de la mortalidad de nios y nias menores de 5 aos en dos terceras partes para 2015 sera necesario reforzar an ms los sistemas de salud africanos, adems de incorporar nuevas intervenciones tales como vacunas contra las infecciones rotavirales y por neumococo. El resultado del estudio es que es totalmente factible salvar las vidas de ms de 5 millones de nios y nias y de casi 200.000 madres al ao. Cunto costara salvar estas vidas? Tan slo 10 dlares por persona (lo que equivale a menos de 2.000 dlares por cada vida salvada)10. En la Cumbre de los G8 de 2005, celebrada en Gleneagles, Escocia, los principales pases industrializados se comprometieron a duplicar el volumen de las ayudas a frica para 2010. Sin embargo, muy entrado ya 2007, los avances en este sentido han sido escasos11. Los propios pases africanos son los primeros en incumplir sus compromisos para con su poblacin infantil. En la Declaracin de Abuja, adoptada en la cumbre especial sobre el SIDA celebrada en
UNICEF/ HQ00-0001/Giacomo Pirozzi
salud infantil. Asimismo, est ayudando a los pases a detectar y corregir las deficiencias en la asistencia econmica.
Las formacin de alianzas y la renovacin de los compromisos asumidos por todas las partes interesadas son imprescindibles a fin de satisfacer las necesidades sanitarias de todas las madres, los recin nacidos y los nios. Un trabajador sanitario habla con una madre acerca de la inmunizacin. Repblica Unida de Tanzania.
2001 por la Organizacin de la Unidad Africana, los dirigentes africanos incluyeron el compromiso de asignar el 15% de sus recursos nacionales a la salud. Sin embargo, seis aos despus slo unos pocos pases han logrado cumplir esta promesa12. Existen los recursos suficientes para alcanzar los ODM relativos a la salud. En el mundo hay ms riqueza que nunca. Los flujos econmicos hacia los pases en desarrollo han llegado a niveles mximos en lo que se refiere a las entradas procedentes de fuentes privadas de endeudamiento, las inversiones directas en el extranjero, inversiones en cartera y remesas monetarias. No obstante, aunque la asistencia pblica para el desarrollo se ha duplicado desde el ao 2000, este aumento sigue siendo ligeramente inferior al registrado por otros flujos financieros (vase el grfico 5.1, pg. 99). Los donantes an tienen que cumplir con sus promesas de incrementar la ayuda a frica, para
lo cual necesitarn intensificar sensiblemente los esfuerzos en los aos venideros. Hacer de la supervivencia materna, neonatal e infantil un imperativo mundial Muchos han odo el clamor en favor de la supervivencia infantil y materna. Desde los primeros tiempos de la revolucin en pro de la supervivencia infantil, las alianzas mundiales para la salud, a menudo financiadas por fuentes privadas, han proliferado, dando un nuevo impulso a este mbito. Entre estas alianzas figuran, por ejemplo, la Alianza Mundial para la Mejora de la Nutricin, la Alianza Mundial para el Fomento de la Vacunacin y la Inmunizacin (GAVI, en sus siglas en ingls), la Alianza para la Salud de la Madre, el Recin Nacido y el Nio, la Iniciativa para hacer Retroceder el Paludismo y el Programa Especial para la investigacin y formacin en materia de enfermedades tropicales.
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Al otro lado de la estera: unidos en pro de la supervivencia y la salud materna, neonatal e infantil
por Melinda French Gates, Copresidenta de la Fundacin Bill y Melinda Gates
Cuando Bill y yo nos encontramos con personas de los pases en desarrollo que visitamos, resulta fcil ver lo que tenemos en comn con ellos, a pesar de que nuestras circunstancias sean distintas. Al igual que nosotros, tienen sueos para el futuro. Tienen padres y madres que les quieren, e hijos e hijas que les necesitan. Poseen inquietudes intelectuales, espritu empresarial y la determinacin de construir una vida mejor para s mismos y para su progenie. Las madres me conmueven de manera especial. Me invitan a sus casas y nos sentamos en el suelo, normalmente una a cada lado de una pequea estera, y conversamos. Como yo tambin tengo hijos pequeos, intento ponerme en su situacin. Qu deseara yo para mis hijos? Si yo fuera una mujer embarazada de Bangladesh, querra que un profesional sanitario bien preparado me ayudara a dar a luz sin complicaciones. Si fuese una joven madre de la India, querra que se me informara que la lactancia es preferible a los alimentos preparados porque constituye el mejor medio de proteger a mi beb contra el clera. Si fuera una madre de Malawi y mi hija estuviera enferma con diarrea, deseara que pudieran administrarle los electrolitos que necesita antes de que sea demasiado tarde. Esas seran mis esperanzas, mis sueos, mis deseos. Sin embargo, para muchas de ellas no constituyen la realidad de su vida cotidiana. Muy al contrario, la realidad es sta: en 2006 murieron 9,7 millones de nios y nias antes de cumplir los cinco aos, la mayora de ellos por causas fciles de prevenir o tratar. En algunos de los pases que he visitado, las madres esperan varias semanas o incluso meses antes de dar un nombre a sus bebs porque no quieren encariarse con ellos: la probabilidad de que mueran durante esas primeras semanas de vida es demasiado elevada. Cuando oigo esos relatos, de golpe me doy cuenta de que estoy en el otro lado de la estera. Cmo puede una tragedia as ser tan habitual en los pases en desarrollo? En mi lado de la estera, cuando mis hijos caen enfermos tienen antibiticos; al otro lado de la estera, el que sus hijos enfermen puede significar una sentencia de muerte. Los que tenemos la suerte de vivir en pases ricos deberamos intentar situarnos al otro lado de la estera. Afortunadamente las cosas comienzan a cambiar. Los gobiernos de todo el mundo cada vez estn haciendo ms en pro de la salud infantil. Los esfuerzos que se realizan para tratar y prevenir las enfermedades ms devastadoras del mundo estn contribuyendo a mejorar las vidas de millones de nios y nias. Para que esta tendencia contine, debemos recordar que estas madres aman a sus hijos e hijas tanto como nosotros a los nuestros. Debemos darnos cuenta de que estos nios y nias poseen un potencial ilimitado, y hemos de ayudarles a que lo realicen consiguiendo que cada vez sean ms los gobiernos, las empresas y las personas que participan en la tarea de unirse en pro de la supervivencia y la salud materna, neonatal e infantil. Cuando hagamos esto, todas las madres tendrn la oportunidad de ver cmo sus hijos e hijas crecen felices y fuertes, y todos los nios y nias tendrn la oportunidad de hacer realidad sus sueos.
Como resultado de stas y otras alianzas, la atencin pblica se ha centrado como nunca antes en los problemas que afectan a la salud mundial. Las labores de investigacin y desarrollo que se realizan bajo sus auspicios comienzan a dar sus frutos, con 25 medicamentos, 8 microbicidas y 50 vacunas en proyecto, destinados a combatir enfermedades que principalmente afectan a las poblaciones pobres. Algunas de estas alianzas han resultado notablemente eficaces como medio para proveer a las comunidades gratuitamente o a
precio reducido de medicamentos y vacunas de calidad garantizada. Otras dedican sus esfuerzos a mejorar las polticas nacionales y a colaborar en reformas institucionales. Y algunas otras colaboran en la creacin de normas y medidas en relacin con los protocolos de tratamiento13. No obstante, se ha sealado tambin que las alianzas mundiales, en su determinacin inconmovible por obtener resultados, a menudo se centran ms en los donantes y productos que en los pases y las personas. Asimismo, el hecho de
que con frecuencia los esfuerzos se dediquen a enfermedades concretas, en ocasiones ha dado como resultado una excesiva dependencia de las intervenciones verticales en detrimento de la integracin de los servicios y del fortalecimiento de los sistemas nacionales de salud14. El mensaje difundido ampliamente y del que se est cobrando conciencia es que los pases en desarrollo deben tomar la delantera y asumir el mando de las soluciones a sus problemas de salud. Esto exigir una mayor armonizacin y alineacin con sus propias prioridades, sistemas y procedimientos. De
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hecho, esta es la posicin adoptada en la Declaracin de Pars sobre la eficacia de la ayuda, de marzo de 2005, que aporta un marco de actuacin mediante el cual las alianzas entre los donantes y los pases participantes puedan aprovechar su potencial al mximo. En qu situacin se encuentra pues el mundo, justo cuando nos hallamos a mitad del trayecto de la fecha lmite fijada para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio? En su conjunto, la mitad de las regiones del mundo estn camino de alcanzar el ODM 4 y reducir los ndices de mortalidad infantil en dos terceras partes entre 1990 y 2015. Esto es sin duda un panorama sin precedentes, reflejo de los avances logrados en materia de salud materna e infantil durante el siglo pasado, as como del compromiso asumido por los donantes y los gobiernos nacionales de unirse para garantizar que los nios y nias puedan crecer y avanzar. Muchos pases y regiones en desarrollo han conseguido grandes avances en lo que se refiere a la reduccin de la mortalidad infantil, y algunos pocos han logrado reducir los ndices de mortalidad a niveles cercanos a los de algunos pases industrializados pese a que su nivel de renta per cpita es inferior. En tres regiones Amrica Latina y el Caribe, Asia Oriental y Pacfico y Europa Central y Oriental y la Comunidad de Estados Independientes la mortalidad infantil se ha reducido de forma notable desde 1960, pese a los brotes de inestabilidad econmica. Este xito constituye una fuente de esperanza que nos permite creer que los ndices de mortalidad infantil continuarn descendiendo en todo el mundo a un ritmo cada vez ms rpido, si logran hallarse los medios de mejorar el acceso a una atencin sanitaria de calidad para las madres, los recin
nacidos y los nios y nias de los pases en desarrollo. El reto consiste en ampliar los progresos que, en particular durante los ltimos aos, se han alcanzado en los pases en desarrollo en lo que se refiere a las intervenciones preventivas practicadas a travs de servicios perifricos. La ampliacin de las intervenciones realizadas por los servicios perifricos en especial la ampliacin de los programas de inmunizacin, una mejor distribucin de mosquiteros tratados con insecticida, una distribucin ms profusa de terapias de rehidratacin oral y de programas de administracin de suplementos de vitamina A ha resultado en un aumento del haber en el balance general relativo a la salud materna e infantil. El anlisis de estos resultados, junto con el aumento de la frecuencia en la recogida de datos, permite prever una importante tendencia positiva durante los prximos aos en relacin con la supervivencia materna e infantil. Sin perjuicio de las mltiples iniciativas, programas y polticas que han proliferado desde el primer ao del nuevo milenio, la oportunidad de reducir el nmero de muertes entre la infancia nunca se ha visto tan clara. Est claro lo que hay que hacer para progresar en el mbito de la supervivencia infantil. Cundo ha de hacerse y quin ha de participar tambin est claro. Y lo ms claro de todo es la necesidad de mantenerse unidos tanto de palabra como de hecho a fin de garantizar el derecho de las madres, los recin nacidos y los nios y nias a un atencin bsica sanitaria de calidad. El reto reside por tanto en acabar con el cinismo y el aletargamiento, dejando a un lado las promesas rotas del pasado. A mitad de camino entre la inauguracin de los ODM,
en 2000, y la fecha lmite propuesta para alcanzarlos, en 2015, se ha avanzado ya mucho. Los cimientos para la accin informacin, investigacin, evaluacin ya estn tendidos y afianzados. Es el momento de dedicarse de lleno, con energas renovadas y una visin ms certera, a la causa de la supervivencia y la salud materna, neonatal e infantil, y de hacer que estos objetivos ocupen el primer lugar en el temario internacional a fin de vivir conforme a los principios de la justicia social y de respetar el carcter sagrado de la vida. Los medios se hallan a nuestro alcance. Lo que hace falta ahora es voluntad y accin. Pues no hay cometido ms noble ni recompensa ms gratificante que salvar la vida de un nio.
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Referencias
CAPTULO 1
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RECUADROS DEL CAPTULO 1

Tasa de mortalidad de nios menores de cinco aos, indicador bsico de la salud infantil Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Estado Mundial de la Infancia 2007: La mujer y la
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RECUADRO DEL CAPTULO 5

Fortalecer los mecanismos de recopilacin y vigilancia de datos para la toma de decisiones de salud pblica Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Progreso para la Infancia: Examen estadstico de Un mundo apropiado para la infancia, Nmero 6, UNICEF, Nueva York, dic. de 2007, pg. 68; Health Metrics Network, Framework and Standards for Country Health Information Systems, 2da ed., OMS, Ginebra, 2007, pgs. 5, 17, 60.
CAPTULO 5
1
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TABLAS ESTADSTICAS
Estadsticas econmicas y sociales de los pases y territorios del mundo, con especial referencia al bienestar de la infancia.
Notas generales a los datos ............................................................................pgina 110 Explicacin de los smbolos ............................................................................pgina 112 Posicin de los pases y territorios segn su TMM5 ....................................pgina 113 Datos consolidados..........................................................................................pgina 148 Medicin del desarrollo humano Introduccin a la tabla 10 ..............................................................................pgina 149
TABLAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Indicadores bsicos ................................................................pgina 114 Nutricin ..................................................................................pgina 118 Salud ........................................................................................pgina 122 VIH/SIDA ..................................................................................pgina 126 Educacin ................................................................................pgina 130 Indicadores demogrficos ....................................................pgina 134 Indicadores econmicos ......................................................pgina 138 Situacin de las mujeres ......................................................pgina 142 Proteccin infantil ..................................................................pgina 146 Ritmo de progreso ................................................................pgina 150
TA B L A S E S TA D S T I C A S
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TABLAS ESTADISTICAS
Notas generales a los datos

Los datos que figuran en las siguientes tablas estadsticas se basan en datos comparables internacionalmente y correctos desde el punto de vista estadstico, y se acompaan de definiciones, fuentes y explicaciones de smbolos. Siempre que ha sido posible se han utilizado los datos oficiales de los organismos responsables de las Naciones Unidas, como por ejemplo para los indicadores econmicos y demogrficos. Cuando no existen tales estimaciones internacionales normalizadas, se han utilizado otras fuentes, especialmente de las oficinas de UNICEF en el pas correspondiente. En la direccin electrnica <www.childinfo.org> puede encontrarse informacin ms detallada sobre la metodologa y las fuentes de los datos presentados. Varios de los indicadores, tales como los datos relativos a la esperanza de vida, la tasa total de fecundidad, la tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidad, proceden de las estimaciones y proyecciones habituales que lleva a cabo la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. stas y otras estimaciones internacionales se revisan peridicamente, lo que explica las posibles diferencias con los datos de anteriores publicaciones de UNICEF. Este informe incluye las ltimas estimaciones y predicciones de las Perspectivas de la Poblacin Mundial evaluadas en 2006. La calidad de los datos puede haberse visto afectada en aquellos pases que han sufrido desastres naturales o causados por la actividad humana. Esto es ms probable all donde se han producido importantes daos en la infraestructura bsica o grandes movimientos de poblacin. das por el Grupo Interorganismos sobre Estimaciones de Mortalidad Infantil. Adems, en este informe se presentan estimaciones actualizadas sobre mortalidad materna para el ao 2005. Estas estimaciones, basadas en las tareas de un grupo interorganismos de la OMS, UNICEF, el Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin (FNUAP) y el Banco Mundial, fueron publicadas conjuntamente por el grupo en Maternal Mortality in 2005, OMS, Ginebra, 2007. Estas estimaciones basadas en modelos utilizan un doble enfoque para realizar ajustes en los datos a fin de tener en cuenta el hecho de que las muertes de madres a menudo no se notifican y se computan como fallecimientos debidos a otras causas.
Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples

Durante ms de una dcada, UNICEF ha dado apoyo a pases para la recopilacin de datos estadsticamente correctos y comparables internacionalmente a travs de las Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS). Desde 1995 se han realizado alrededor de 200 encuestas en aproximadamente 100 pases, y la ltima ronda de encuestas MICS se llev a cabo en ms de 50 pases en 2005 y 2006, lo que permiti una valoracin nueva y ms global de la situacin de los nios y las mujeres a nivel mundial. Las encuestas, que contaron con apoyo de UNICEF, junto con las Encuestas de Demografa y Salud, se encuentran entre las mayores fuentes de datos para supervisar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, y pueden utilizarse para informar sobre 21 de los 53 indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Estos datos se utilizan tambin para supervisar otros compromisos convenidos internacionalmente, como el Plan de Accin relativo a Un mundo apropiado para los nios y los objetivos mundiales en materia de SIDA y paludismo. Estos datos se han incorporado a los cuadros estadsticos que figuran en el presente informe y se han usado tambin para estructurar los anlisis del informe. Puede obtenerse ms informacin sobre estos datos en la pgina <www.childinfo.org>.
Clculos sobre mortalidad

Todos los aos, UNICEF incluye en el Estado Mundial de la Infancia estimaciones sobre mortalidad en la infancia, como la tasa de mortalidad de lactantes, la tasa de mortalidad entre nios menores de cinco aos, y los fallecimientos de nios menores de cinco aos, durante dos aos de referencia, siempre que ello es posible. Estas cifras representan las mejores estimaciones de que se dispone en el momento en que se elabora el informe y se basan en las tareas del Grupo Interorganismos sobre Estimaciones de Mortalidad Infantil, que incluye a UNICEF, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Banco Mundial y la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Este grupo actualiza estas estimaciones cada ao, emprendiendo una revisin detallada de todos los datos nuevos. En ocasiones, esta revisin se traducir en ajustes de las estimaciones anteriormente anunciadas. Por lo tanto, las estimaciones publicadas en ediciones consecutivas del Estado Mundial de la Infancia pueden no ser comparables, por lo que no deben utilizarse para analizar las tendencias de la mortalidad a lo largo de un perodo de tiempo. Es importante sealar que en la Tabla 10 pueden consultarse estimaciones comparables de nios menores de cinco aos para los perodos 1970 y 1990 y para el ltimo ao. Adems, en la pgina de la web <www.childinfo.org> se publica la serie completa de estimaciones cronolgicas referidas a todos los pases. Esta serie cronolgica se basa en las estimaciones ms recientes elabora-
Revisiones
Este ao se han revisado diversas tablas estadsticas. Tabla 2. Nutricin: Se incluye ahora la tasa de cobertura mediante suplementos de vitamina A en relacin con los nios de entre 6 y 59 meses que reciben dos suplementos de Vitamina A de alta dosis, adems del indicador, sobre el que ya se informaba anteriormente, relativo a los nios de entre 6 y 59 meses que recibieron al menos una dosis en los ltimos seis meses. Se entiende que un nio tiene plena cobertura cuando ha recibido dos suplementos de vitamina A de alta dosis durante el anterior ao natural. Tabla 3. Salud: Existen dos cambios importantes en los indicadores de salud infantil este ao.
Inmunizacin La OMS y UNICEF han desarrollado una nueva metodologa para calcular la proteccin contra el ttanos al nacer,
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y las cifras presentadas en el informe correspondiente a este ao no son por consiguiente comparables a las publicadas en anteriores ediciones. Esta nueva metodologa hace un seguimiento de las cohortes de mujeres desde la primera infancia y a lo largo de su existencia, utilizando tanto las estimaciones de cobertura de la OMS y UNICEF mediante la triple dosis de vacuna contra la difteria, la tos ferina y el ttanos (DPT3) como las estimaciones comunicadas y basadas en encuestas sobre la proporcin de mujeres embarazadas que son vacunadas sistemticamente con anatoxina tetnica. Posteriormente se realizan ajustes para tener en cuenta la proporcin de mujeres que fueron tratadas con anatoxina tetnica durante operaciones adicionales de inmunizacin. Los datos comunicados pueden tambin ajustarse para tomar en consideracin las pautas de vacunacin en otros aos y/o los resultados de que se dispone gracias a las encuestas. La duracin de la prediccin se calcula luego sobre la base de las estimaciones publicadas por la OMS en relacin con la duracin de la proteccin gracias a todas las dosis recibidas a lo largo de la vida. El resultado final es la probabilidad de que un nio quede protegido contra el ttanos gracias a la inmunizacin materna dependiendo del ao concreto en que haya nacido.
un pas. En pases con un nivel reducido o con una epidemia bien localizada, las estimaciones nacionales sobre la incidencia del VIH se basan sobre todo en datos de vigilancia recogidos de poblaciones de alto riesgo (trabajadores/as del sexo, hombres que mantienen relaciones con otros hombres, drogadictos intravenosos) y en las estimaciones sobre el tamao de las poblaciones con riesgo elevado y reducido. Se puede encontrar ms informacin sobre estas estimaciones en la pgina web <www.epidem.org>. Tabla 5. Educacin: La tasa de alfabetizacin adulta se ha reemplazado por la tasa de alfabetizacin de jvenes adultos (de 15 a 24 aos) desglosada por gneros. Tabla 8. Situacin de las mujeres: En el cuadro de este ao hay tres cambios principales:
Uso de antibiticos cuando se sospecha de la existencia de neumona Mediante los datos se calcula ahora el porcentaje de nios menores de cinco aos de los que se sospecha que tienen neumona que reciben antibiticos, adems de las estimaciones que antes se incluan sobre los nios de los que se sospechaba que padecan neumona y que eran trasladados a las entidades sanitarias competentes. Las encuestas MICS recientemente realizadas han permitido disponer de un acerbo de nuevos datos sobre uso de antibiticos contra la neumona infantil, de los que antes no se dispona.
Tabla 4. VIH y SIDA: Los datos sobre estimaciones de incidencia del VIH entre adultos y sobre el nmero estimado de personas que viven con el VIH se basan en las estimaciones del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y de la OMS, elaboradas en 2005. Estas estimaciones se actualizaron a finales de 2007, pero las nuevas cifras no estaban disponibles al momento de publicarse el presente informe. La vigilancia mundial del VIH y el SIDA y de las enfermedades de transmisin sexual es una tarea conjunta de la OMS y del ONUSIDA. En pases donde existe una epidemia generalizada, las estimaciones nacionales sobre la incidencia del VIH se basan en datos generados por sistemas de vigilancia que se centran en las mujeres embarazadas que asisten a determinadas clnicas de control prenatal. Ms recientemente, un nmero creciente de pases estn llevando a cabo pruebas de VIH como parte de sus encuestas basadas en la poblacin representativa a nivel nacional. Siempre que ello es posible, los resultados de esta encuesta de poblacin se incluyen en la estimacin sobre la incidencia adulta del VIH en
Tasa de matriculacin/asistencia de alumnas a la escuela primaria y secundaria Anteriormente, esta tabla inclua la tasa bruta de matriculacin (mujeres como porcentaje de hombres) en lo que respecta tanto a la educacin primaria como a la secundaria. Este ao, estas cifras han sido reemplazadas por la tasa neta de asistencia (mujeres como porcentaje de hombres) en relacin con ambos niveles de educacin, y estos datos se presentan junto con la tasa bruta de matriculacin (mujeres como porcentaje de hombres) en relacin con ambos niveles. Los coeficientes matriculacin/asistencia reflejan mejor los niveles de participacin escolar en educacin tanto primaria como secundaria. Partos en instituciones Adems de presentar la proporcin de nacimientos asistidos por personal sanitario cualificado, la tabla de este ao tambin incluye el porcentaje de nacimientos que tienen lugar en instalaciones sanitarias. Mortalidad materna Tal como se dijo anteriormente, las estimaciones actualizadas sobre mortalidad materna en relacin con el ao 2005 que se presentan en este informe se basan en las tareas del grupo interorganismos de la OMS/UNICEF/FNUAP/Banco Mundial y se publicaron en Maternal Mortality in 2005, OMS, Ginebra, 2007. Estas estimaciones sobre mortalidad materna se corrigen para tener en cuenta el hecho de que las muertes de madres a menudo no se notifican y se computan como fallecimientos debidos a otras causas. En la pgina <www.childinfo.org> puede obtenerse ms informacin.
Tabla 9. Proteccin infantil: Se han incluido tres nuevos indicadores en esta tabla, que se basa ampliamente en el acerbo de nuevos datos sobre proteccin de la infancia recientemente disponibles gracias a las encuestas MICS, las Encuestas de Demografa y Salud y otras encuestas realizadas a nivel nacional.
Actitudes con respecto a la violencia domstica Este indicador se define como el porcentaje de mujeres de entre 15 y 49 aos que consideran justificable que un marido pegue o golpee a su esposa por al menos una de las razones esgrimidas. Se pregunt a muje-
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TABLAS ESTADISTICAS
Notas generales a los datos (contina)

res si estaba justificado que un marido pegase o golpease a su mujer en una serie de circunstancias, por ejemplo, si la mujer quema la comida, discute con l, sale sin avisarle, descuida a los nios o se niega a mantener relaciones sexuales con l. bablemente tengan una discapacidad y que puedan requerir una nueva evaluacin mdica y en materia de desarrollo.
Discapacidad infantil Este indicador est definido como el porcentaje de nios de entre 2 y 9 aos de edad que dieron positivo en al menos una de las preguntas sobre discapacidad. Las preguntas sobre discapacidad se dirigen a los padres o al cuidador del nio, a quienes se pide que ofrezcan una valoracin personal sobre el desarrollo y funcionamiento mental del nio. Los datos sobre la incidencia de discapacidad se refieren por lo tanto al porcentaje de nios que dieron positivo en estas preguntas y deben considerarse una indicacin sobre el porcentaje de nios que pro-
Disciplina infantil Este indicador se define como el porcentaje de nios de entre 2 y 14 aos que sufren cualquier castigo psicolgico o fsico. El castigo psicolgico incluye los gritos y chillidos dirigidos al nio, y el hecho de insultar al nio o la nia. Los castigos fsicos o corporales consisten en actos que tienen por objeto causar dao fsico o malestar, pero no heridas. Algunos castigos fsicos leves podran consistir en sacudir al nio y en darle palmetazos en la mano, el brazo, la pierna o el trasero. Castigo fsico grave es pegar al nio en la cara, cabeza u odos, o golpearlo con fuerza o repetidamente.
Explicacin de los smbolos

Habida cuenta de que el objetivo del captulo de estadsticas es proporcionar un panorama general sobre la situacin de la infancia y las mujeres a escala mundial, se considera que la inclusin de cualificaciones y notas al pie de pgina es ms apropiada para otras secciones del informe. Los smbolos siguientes se aplican a todas las tablas; los smbolos especficos que corresponden a una tabla concreta se incluyen en las notas al pie de pgina de cada tabla. - Indica que los datos no estn disponibles. x Indica los datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en los datos consolidados. y Indica los datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos se incluyen en los datos consolidados. * Los datos se refieren al ao disponible ms reciente durante el perodo especificado en el titular de la columna. Incluye los territorios de cada categora de pases o grupo regional. Los pases y territorios de cada categora de pases o grupo regional figuran en una lista en la pgina 148.
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Posicin de los pases y territorios segn su TMM5

La lista siguiente presenta a los pases y territorios en orden descendente segn las estimaciones de la tasa de mortalidad de menores de 5 aos (TMM5) de 2006, un indicador fundamental para medir el bienestar de los nios. Los pases y los territorios aparecen en orden alfabtico en las tablas que siguen.
TMM5 2006 Tasa Posicin Sierra Leona 270 Angola 260 Afganistn 257 Nger 253 Liberia 235 Mal 217 Chad 209 Guinea Ecuatorial 206 Congo, Repblica Democrtica del 205 Burkina Faso 204 Guinea-Bissau 200 Nigeria 191 Zambia 182 Burundi 181 Repblica Centroafricana 175 Swazilandia 164 Guinea 161 Rwanda 160 Camern 149 Benin 148 Somalia 145 Mozambique 138 Uganda 134 Lesotho 132 Djibouti 130 Cte d'Ivoire 127 Congo 126 Mauritania 125 Botswana 124 Etiopa 123 Kenya 121 Ghana 120 Malawi 120 Tanzana, Repblica Unida de 118 Senegal 116 Madagascar 115 Gambia 113 Togo 108 Zimbabwe 105 Myanmar 104 Yemen 100 Pakistn 97 Santo Tom y Prncipe 96 Gabn 91 Sudn 89 Azerbaiyn 88 Camboya 82 Hait 80 India 76 Repblica Popular Democrtica Lao 75 Eritrea 74 Islas Salomn 73 Papua Nueva Guinea 73 Bhutn 70 Bangladesh 69 Sudfrica 69 Comoras 68 Tayikistn 68 Kiribati 64 Guyana 62 Bolivia 61 Namibia 61 Nepal 59 Islas Marshall 56 Repblica Popular Democrtica de Corea 55 Timor-Leste 55 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 52 54 55 55 57 57 59 60 61 61 63 64 65 65 TMM5 2006 Tasa Posicin Turkmenistn Iraq Mongolia Uzbekistn Guatemala Kirguistn Micronesia (Estados Federados de) Surinam Argelia Trinidad y Tabago Tuvalu Marruecos Nicaragua Vanuatu Egipto Mxico Cabo Verde Indonesia Irn (Repblica Islmica de) Filipinas Georgia Jamaica Lbano Maldivas Nauru Kazajstn Repblica Dominicana Samoa Honduras Turqua Arabia Saudita El Salvador Jordania Per Armenia China Ecuador Tonga Ucrania Panam Tnez Paraguay Territorio Palestino Ocupado Colombia Qatar Venezuela (Repblica Bolivariana de) Brasil Granada San Vicente y las Granadinas Islas Cook Moldova, Repblica de Saint Kitts y Nevis Fiji Jamahiriya rabe Libia Rumania Albania ex Repblica Yugoslava de Macedonia Viet Nam Argentina Belice Federacin de Rusia Bosnia y Herzegovina Dominica Bahamas Bulgaria Mauricio 51 46 43 43 41 41 41 39 38 38 38 37 36 36 35 35 34 34 34 32 32 31 30 30 30 29 29 28 27 26 25 25 25 25 24 24 24 24 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 67 68 69 69 71 71 71 74 75 75 75 78 79 79 81 81 83 83 83 86 86 88 89 89 89 92 92 94 95 96 97 97 97 97 101 101 101 101 101 106 106 108 108 110 110 110 113 113 113 116 116 116 119 119 119 122 122 122 125 125 125 128 128 130 130 130 Repblica rabe Siria Santa Luca Belars Seychelles Sri Lanka Barbados Costa Rica Malasia Omn Uruguay Antigua y Barbuda Kuwait Palau Bahrein Montenegro Brunei Darussalam Chile Letonia Emiratos rabes Unidos Eslovaquia Estados Unidos Lituania Serbia Tailandia Cuba Estonia Hungra Polonia Australia Canad Croacia Malta Nueva Zelandia Reino Unido Austria Corea, Repblica de Dinamarca Irlanda Israel Pases Bajos Portugal Suiza Alemania Blgica Chipre Eslovenia Espaa Finlandia Francia Grecia Italia Japn Luxemburgo Mnaco Noruega Repblica Checa Andorra Islandia Liechtenstein San Marino Singapur Suecia Santa Sede Niue TMM5 2006 Tasa Posicin 14 14 13 13 13 12 12 12 12 12 11 11 11 10 10 9 9 9 8 8 8 8 8 8 7 7 7 7 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 130 130 135 135 135 138 138 138 138 138 143 143 143 146 146 148 148 148 151 151 151 151 151 151 157 157 157 157 161 161 161 161 161 161 167 167 167 167 167 167 167 167 175 175 175 175 175 175 175 175 175 175 175 175 175 175 189 189 189 189 189 189 -
113
TABLA 1: INDICADORES BSICOS

Ordenacin por categora de la TMM5 Tasa de mortalidad de menores de 5 aos 1990 2006 Tasa de mortalidad infantil (< de 1 ao) 1990 2006 Tasa de mortalidad neonatal 2000 Poblacin total (miles) 2006 Nacimientos anuales (miles) 2006 Muertes anuales (<5 aos) (miles) 2006 INB per cpita (dlares) 2006 Esperanza de vida al nacer (aos) 2006 Tasa neta de Tasa total matriculacin/ de alfabetiasistencia zacin de enseanza adultos primaria (%) 2000-2005* 2000-2006* Distribucin familiar del ingreso (%) 1995-2004* 40% 20% ms ms bajos altos
Pases y territorios
Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Congo, Repblica Democrtica del Corea, Repblica de Corea, Repblica Popular Democrtica de Costa Rica Cte dIvoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia Espaa Estados Unidos Estonia
3 122 175 189 2 143 97 75 125 101 161 167 46 130 146 55 138 135 175 125 20 54 61 128 29 113 148 130 10 14 83 47 19 161 7 148 101 175 110 57 27 9 167 65 138 26 161 157 167 25 128 101 81 97 151 51 151 175 175 151 157
260 45 9 6 260 44 69 29 56 10 10 105 29 19 149 17 24 10 43 185 166 125 22 58 57 11 18 206 190 60 116 139 8 201 21 45 12 35 120 103 205 9 55 18 153 12 13 9 175 17 57 91 60 15 147 14 10 9 12 16
257 17 4 3 260 11 25 38 16 24 6 5 88 14 10 69 12 13 4 16 148 70 61 15 124 20 9 14 204 181 34 82 149 6 209 9 24 4 21 68 126 205 5 55 12 127 6 7 5 130 15 24 35 25 8 74 8 4 4 8 7
168 37 7 5 154 35 54 25 47 8 8 84 22 15 100 15 20 8 35 111 107 89 18 45 48 10 14 123 114 45 85 85 7 120 18 36 11 26 88 67 129 8 42 16 105 10 11 7 116 15 43 67 47 13 88 12 8 7 10 12
165 15 4 3 154 10 21 33 14 21 5 4 73 13 9 52 11 12 4 14 88 63 50 13 90 19 8 12 122 109 25 65 87 5 124 8 20 3 17 51 79 129 5 42 11 90 5 5 4 86 13 21 29 22 8 48 7 3 4 6 5
60 12 3 4 54 8 12 20 10 17 3 3 36 10 11 36 8 5 3 18 38 38 27 11 40 15 4 8 36 41 10 40 40 4 45 6 21 4 14 29 32 47 3 22 7 65 5 4 4 38 7 16 21 16 5 25 5 4 3 5 6
26088 3172 82641 74 16557 84 24175 33351 39134 3010 20530 8327 8406 327 739 155991 293 9742 10430 282 8760 649 9354 3926 1858 189323 382 7693 14359 8173 519 14197 18175 32577 10468 16465 1320864 846 45558 818 3689 60644 48050 23708 4399 18914 4556 11267 5430 819 68 13202 74166 6762 4248 4692 5388 2001 43887 302841 1340
1272 52 683 0 792 0 612 694 690 36 255 77 129 6 13 4013 3 91 110 7 358 12 264 35 47 3720 8 69 641 381 15 377 649 338 482 249 17309 10 884 28 132 3026 455 321 80 684 41 121 62 24 0 285 1828 159 69 186 53 18 468 4248 14
327 1 3 0 206 0 15 26 11 1 2 0 11 0 0 277 0 1 0 0 53 1 16 1 6 74 0 1 131 69 1 31 97 2 101 2 415 0 19 2 17 620 2 18 1 87 0 1 0 3 0 7 64 4 1 14 0 0 2 34 0
250x 2960 36620 d 1980 11210 12510x 3030 5150 1930 35990 39590 1850 14920x 14370x 480 d 3380 38600 3650 540 1410 1100 2980 5900 4730 24100x 3990 460 100 2130 480 1080 36170 480 6980 2010 18430x 2740 660 950x 130 17690 a 4980 870 9330 1170x 51700 1060 3960 2840 1350 2540 23950x 200 9870 18890 27570 44970 11410
43 76 79 42 72 72 75 72 81 80 67 73 75 63 77 69 79 76 56 65 65 75 49 72 77 73 52 49 71 59 50 80 50 78 73 79 73 65 54 46 78 67 79 48 76 78 78 54 75 71 72 78 57 74 78 81 78 71
28 99 67 83 70 97 99 99x 87 48 100x 70x 35 87 97 81 89 93 98 24 59 81 74 68 26 96 91 97 93 85 67 95 49 98 100 91 71 81 89 100 97x 100
53s 94 96 80 58s 78 97 99 99s 97 97 85 91 97 81s 98 89 99 95 54s 70s 78s 91s 85 95 93 93 45 71s 90 75s 84s 100 36s 90 99 99 87 72 86s 52s 100 92 62s 87 97 95 79s 84 98 94 93 71 67s 92 98 99 92 95
21 22 19 11 21 18x 22 19 21 22 21 19 7 24 7x 9 22 18 15 17 15 20 11 13 9 21 12 14 21 23 11 21 10 24 23 19 16 18
40 37 43 55 43 41x 38 45 43 38 41 44 63 36 70x 61 38 47 48 50 51 40 60 52 63 37 54 51 40 36 58 44 56 35 36 42 46 43
114
TABLA 1
Etiopa ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabn Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Hait Honduras Hungra India Indonesia Irn (Repblica Islmica de) Iraq Irlanda Islandia Islas Cook Islas Marshall Islas Salomn Israel Italia Jamaica Japn Jordania Kazajstn Kenya Kirguistn Kiribati Kuwait Lesotho Letonia Lbano Liberia Libia, Jamahiriya rabe Liechtenstein Lituania Luxemburgo Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal Malta Marruecos Mauricio Mauritania Mxico Micronesia (Estados Federados de) Moldova, Repblica de Mnaco
30 122 125 119 86 175 175 44 37 86 32 113 175 71 17 8 11 60 48 95 157 49 83 83 68 167 189 116 64 53 167 175 88 175 97 92 31 71 59 143 24 148 89 5 119 189 151 175 36 138 32 89 6 161 78 130 28 81 71 116 175
204 38 27 22 62 7 9 92 153 46 120 37 11 82 235 170 240 88 152 58 17 115 91 72 53 10 7 32 92 121 12 9 33 6 40 60 97 75 88 16 101 18 37 235 41 10 13 10 168 22 221 111 250 11 89 23 133 53 58 37 9
123 17 16 18 32 4 4 91 113 32 120 20 4 41 161 206 200 62 80 27 7 76 34 34 46 5 3 19 56 73 5 4 31 4 25 29 121 41 64 11 132 9 30 235 18 3 8 4 115 12 120 30 217 6 37 14 125 35 41 19 4
122 33 23 19 41 6 7 60 103 39 76 30 9 60 139 103 142 64 105 45 15 82 60 54 42 8 5 26 63 86 10 8 28 5 33 51 64 63 65 14 81 14 32 157 35 9 10 8 103 16 131 78 140 10 69 21 85 42 45 30 7
77 15 14 16 24 3 4 60 84 28 76 16 4 31 98 124 119 46 60 23 6 57 26 30 37 4 2 16 50 55 4 4 26 3 21 26 79 36 47 9 102 8 26 157 17 3 7 4 72 10 76 26 119 5 34 13 78 29 33 16 3
51 9 9 9 15 2 3 31 46 25 27 13 4 19 48 40 48 25 34 18 6 43 18 22 63 4 2 12 26 12 4 3 10 2 17 32 29 31 27 6 28 7 20 66 11 5 4 33 5 40 37 55 5 21 12 70 15 12 16 3
81021 2036 143221 833 86264 5261 61330 1311 1663 4433 23008 106 11123 13029 9181 496 1646 739 9446 6969 10058 1151751 228864 70270 28506 4221 298 14 58 484 6810 58779 2699 127953 5729 15314 36553 5259 94 2779 1995 2289 4055 3579 6039 35 3408 461 19159 26114 13571 300 11968 405 30853 1252 3044 105342 111 3833 33
3159 23 1506 18 2295 58 763 34 60 48 700 2 103 445 374 19 82 13 269 199 93 27195 4427 1407 937 66 4 0 0 15 137 544 55 1087 152 289 1447 113 0 50 59 21 74 184 144 0 30 5 714 556 566 7 579 4 635 19 102 2109 3 44 0
389 0 24 0 73 0 3 3 7 2 84 0 0 18 60 4 16 1 22 5 1 2067 151 48 43 0 0 0 0 1 1 2 2 4 4 8 175 5 0 1 8 0 2 43 3 0 0 0 82 7 68 0 126 0 23 0 13 74 0 1 0
180 3060 5780 3300 1420 40650 36550 5000 310 1560 520 4420 21690 2640 410 8250 190 1130 480 1200 10950 820 1420 3000 2170x 45580 50580 3000 680 18580x 32020 3480 38410 2660 3790 580 490 1230 30630x 1030 8100 5490 140 7380 d 7870 76040 280 5490 170 2680 440 13610x 1900 5450 740 7870 2380 1100 d
52 74 65 69 71 79 80 56 59 71 59 68 79 70 55 51 46 66 60 70 73 64 70 71 58 79 82 63 80 80 72 82 72 66 53 66 77 42 72 72 45 74 73 79 59 74 47 68 54 79 71 73 64 76 68 69 -
36 96 99 93 84 58 96 69 30 87 80 61 90 82 74 98 80 91 100x 74 99x 93 82 100 52 84 100 59 89 64x 96 24 88x 52 84 51 92 99 -
45s 92 92 96 94 98 99 94s 61s 93 75s 84 99 94 51s 81 54s 96s 50s 79s 89 84s 96 95 88 96 99 77 90 63 97 99 97s 100 99s 98s 79 92s 97 87 87 88 92 66 88 89 95 76s 95 87s 79 51 86 86 95 72 98 92 86 -
22 17 17 15 24 20 13 16 16 19 10 18 14x 14 9 11 23 19 20 15 20 16 18 14 25x 18 19 16 22 6 18 18 21 13 13 18 16 17 17 13 20 -
39 46 47 51 37 40 53 46 47 41 59 46 53x 50 63 58 37 45 43 50 42 45 42 52 36x 46 41 49 39 66 45 43 39 54 54 47 47 47 46 55 41 -
115
TABLA 1: INDICADORES BSICOS

Mongolia Montenegro Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papa Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santa Sede Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn Territorio Palestino Ocupado Timor-Leste Togo Tonga
69 146 22 40 61 89 63 79 4 12 175 161 138 167 42 143 106 52 108 97 157 167 110 161 15 175 50 92 119 18 116 94 189 113 130 43 35 151 135 1 189 130 21 135 55 45 189 167 74 16 151 34 57 108 65 38 101
109 16 235 130 86 142 68 320 230 9 11 32 9 130 21 34 94 41 78 18 14 26 10 173 13 163 65 31 176 36 50 14 25 21 100 149 19 290 9 38 203 32 60 120 7 9 48 110 31 161 115 40 177 149 32
43 10 138 104 61 30 59 36 253 191 4 6 12 5 97 11 23 73 22 25 7 5 21 6 175 4 75 29 18 160 19 28 3 20 14 96 116 8 13 270 3 14 145 13 69 89 3 5 39 164 8 118 68 22 55 108 24
79 15 158 91 60 99 52 191 120 7 9 25 7 100 18 27 69 33 58 16 11 21 8 114 11 120 50 23 106 30 40 13 20 17 65 72 17 169 7 31 121 26 45 74 6 7 35 78 26 102 91 34 133 88 26
34 9 96 74 45 25 46 29 148 99 3 5 10 4 78 10 18 54 19 21 6 3 18 5 115 3 59 25 16 98 17 23 3 17 12 63 60 7 12 159 2 12 90 11 56 61 3 4 29 112 7 74 56 20 47 69 20
26 48 40 25 14 40 18 43 53 13 3 4 6 4 57 14 11 32 16 16 6 3 5 4 48 2 35 19 9 45 12 13 2 11 10 38 31 9 56 1 9 49 11 21 29 2 3 18 38 13 43 38 40 40 10
2605 601 20971 48379 2047 10 27641 5532 13737 144720 2 4669 4140 2546 16379 160943 20 3288 6202 6016 27589 38140 10579 821 60512 4265 10189 5759 9615 21532 9464 50 185 31 120 163 1 155 12072 9851 86 5743 4382 19408 8445 19207 48282 37707 9078 7455 455 1134 63444 39459 6640 3889 1114 6410 100
49 8 856 897 53 0 791 139 683 5909 0 56 57 57 188 4358 0 70 191 153 584 358 113 13 715 157 93 156 231 213 420 1 5 0 2 3 5 435 126 3 262 37 529 371 295 1102 1225 101 69 9 33 936 1589 185 143 46 242 3
2 0 118 93 3 0 47 5 173 1129 0 0 1 1 423 0 2 14 3 15 3 1 0 4 27 0 12 7 4 67 0 0 0 0 0 0 50 1 0 71 0 7 54 4 76 109 0 0 0 5 7 188 13 3 3 26 0
880 3860 340 220x 3230 290 1000 260 640 66530 27250 9070x 42670 770 7990 4890 770 1400 2920 8190 18100 12000x 40180 360 12680 500 2850 4850 250 8840 2270 d 3930 5110 780 750 3910 8650 240 29320 1570 130x 1300 5390 810 43580 57230 3200 2430 2990 350 390 1230x 840 350 2170
66 74 42 61 52 63 72 56 47 80 80 75 79 65 75 57 71 71 75 78 75 79 44 76 64 72 72 46 71 71 73 65 63 74 42 80 74 47 72 50 58 81 81 70 40 70 52 66 73 60 58 73
98 96 39x 90 85 49 77 29 69 81 50 92 57 94 88 94 89 49 69 87 97 65 99 85 39 96 92 35 89x 81 91 82x 61 90 80 93 69 100 92 53 99x
97s 97s 60s 84s 72 60 87 87 40 68 90 98 99 73 99 68 96 99 88 97 96 98 96 99 59s 92 84 88 93 86s 93 90 90 97 97 58s 96 99 69s 95 22s 97 87 58s 96 93 94 80 98s 73s 89s 80 75s,y 78 95
20 15 4x 15 15 10 15 24 18 21 22 9 12 9 11 19 17 18 7x 25 20 12 21 14 15 17 3x 14 17 10 23 20 13 16 19 20 -
40 54 79x 55 49 53 49 37 44 39 40 60 57 62 57 42 46 44 65x 36 43 57 39 53 48 48 63x 49 48 62 37 41 56 49 42 41 -
116
TABLA 1
Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela (Repblica Bolivariana de) Viet Nam Yemen Zambia Zimbabwe
75 106 67 96 75 101 23 138 69 79 110 122 41 13 39
34 52 99 82 54 25 160 23 74 62 33 53 139 180 76
38 23 51 26 38 24 134 12 43 36 21 17 100 182 105
30 41 81 67 42 22 93 20 61 48 27 38 98 101 52
33 19 45 24 31 20 78 11 38 30 18 15 75 102 68
13 14 35 22 22 9 32 7 27 19 12 15 37 40 33
1328 10215 4899 73922 10 46557 29899 3331 26981 221 27191 86206 21732 11696 13228
20 172 108 1378 0 417 1406 51 619 6 595 1654 839 470 372
1 4 6 36 0 10 188 1 27 0 12 28 84 86 39
13340 2970 1340x 5400 1950 300 5310 610 1710 6070 690 760 630 340x
69 74 63 72 68 50 76 67 70 73 74 62 41 42
98 74 99x 87 99 67 97x 74 93 90x 54 68x 89
98s 97 99s 89 100 97s 82s 93 100s 94 91 94s 75 57s 82
16x 16 16 15 23 15 14 19 12 20 20 11 13
46x 47 47 50 38 53 50 45 52 44 41 55 56
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional Asia Oriental y Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 187 165 208 79 123 55 55 53 10 103 180 93 160 131 186 46 83 29 27 27 6 79 142 72 111 102 119 58 87 41 43 43 9 70 113 64 95 83 107 36 62 23 22 24 5 54 90 49 44 40 48 26 44 20 15 18 4 33 43 30 748886 370361 378525 382048 1542571 1968675 559525 405584 969949 5358223 785444 6577236 29889 14074 15815 9617 37942 29764 11418 5529 11003 121685 28661 135163 4786 1844 2942 442 3149 863 308 149 66 9614 4070 9733 851 1171 553 2104 777 2371 4847 4264 37217 1967 438 7406 50 50 50 69 64 72 73 68 79 66 55 68 58 60 57 73 58 91 90 97 76 55 78 66 70 62 85 82 97 93 92 96 84 65 86 13 11 16 17 19 17 12 20 21 15 15 20 55 58 49 46 46 46 56 42 40 50 50 42
Tambin incluye los territorios de cada categora de pases o grupo regional. Los pases y territorios de cada categora de pases o grupo regional aparecen en la lista de la pgina 148.
DEFINICIONES DE LOS INDICADORES

Tasa de mortalidad de menores de 5 aos Probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad de 5 aos, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. Tasa de mortalidad infantil Probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad de 1 ao, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. Tasa de mortalidad neonatal Probabilidad de morir durante los primeros 28 das completos de vida, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. INB per cpita El Ingreso Nacional Bruto (INB) es la suma del valor agregado por todos los productores residentes, ms cualquier impuesto sobre productos que no haya sido incluido en la valoracin de la produccin (menos subsidios), ms los ingresos primarios netos (remuneracin de empleados y rentas de propiedades) de las personas no residentes. El INB per cpita, convertido en dlares de los Estados Unidos utilizando el mtodo del Atlas del Banco Mundial, es el ingreso nacional bruto dividido por la poblacin a mediados del ao. Esperanza de vida al nacer El nmero de aos que un recin nacido podra vivir si en el momento de su nacimiento est sujeto a los riesgos de mortalidad prevalecientes en una muestra representativa de la poblacin. Tasa total de alfabetizacin de adultos Nmero de personas de 15 aos y ms que saben leer y escribir, como porcentaje de la poblacin de esta categora de edad. Tasa neta de escolarizacin/asistencia a la enseanza primaria Nmero de nios matriculados o que asisten a la escuela primaria, expresado como porcentaje del nmero total de nios que van a la escuela primaria. El indicador corresponde a la tasa neta de matriculacin en la escuela primaria o la tasa neta de asistencia a la escuela primaria. En general, si los dos indicadores estn disponibles, se prefiere la tasa neta de matriculacin a menos que se considere que los datos de asistencia sean de mejor calidad. Las definiciones de las tasas netas de matriculacin en la escuela primaria y de las tasas netas de asistencia a la escuela primaria se ofrecen en la Tabla 5, pg. 130. Distribucin del ingreso Proporcin del ingreso recibido por el 20% de los hogares con el ingreso ms alto y el 40% de los hogares con el ingreso ms bajo.
FUENTES ESTADSTICAS PRINCIPALES

Mortalidad infantil y de menores de 5 aos UNICEF, Organizacin Mundial de la Salud, Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas y Divisin de Estadsticas de las Naciones Unidas. Tasa de mortalidad neonatal Organizacin Mundial de la Salud, mediante sistemas de registro civil y encuestas en los hogares. Poblacin total Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Nacimientos Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Nmero de muertes de menores de 5 aos UNICEF. INB per cpita Banco Mundial. Esperanza de vida Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Alfabetizacin de adultos Instituto de Estadsticas de la UNESCO (UIS), inclusive la Evaluacin sobre Educacin para Todos 2000. Matriculacin/asistencia a la escuela UIS, Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS) y Encuestas de Demografa y Salud. Ingreso familiar Banco Mundial.
NOTAS
a: ingresos bajos (905 dlares o menos). b: ingresos de bajos a medianos (de 906 dlares a 3.595 dlares). c: ingresos medianos altos (de 3.596 dlares a 11.115 dlares). d: ingresos altos (11.116 dlares o ms).
x y * s
Datos no disponibles. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna. Datos de las encuestas nacionales en los hogares.
117
TABLA 2: NUTRICIN
% de nios lactantes (2000-2006*) que reciben: Recin nacidos con bajo peso (%) 1999-2006* lactancia exclusiva (<6 meses) lactancia con alimentos complementarios (6-9 meses) lactancia continuada (20-23 meses) % de menores de 5 aos (2000-2006*) que padecen: Insuficiencia ponderal Emaciacin moderada y grave grave moderada y grave Cortedad de talla moderada y grave Tasa de cobertura con suplementos de vitamina A (6-59 meses) 2005 por lo menos una dosis (%) cobertura total (%) Hogares que consumen sal yodada (%) 2000-2006*
Pases y territorios
7 7 12 5 11 6 7 8 7 7 12 7 8 22 13 4 8 6 16 15 7 5 10 8 10 10 16 11 13 11 11 6 22 6 2 9 25 13 12 4 7 7 17 6 5 5 10 10 16 14 7 15 14 7 6 6 8 4
2 11 31x,k 7 33 7 34x,k 37 9 24x,k 70 54 18 34 7 45 57x,k 60 21 2 63 51 47 21 19 24 65 35x,k 4 23x 41 1 40 38 24 34x,k 52 -
29 38 77 60x 39 57 39 65x 52 38 54x 50 74 29 57 30x 50 88 64x 82 64 77 47 32 65 34 78 79 31 47x 54 42 23 77 67 76 52x 43 -
54 20 37 30x 22 15 16 41x 89 4 23x 57 46 10 11 17x 85 13x 54 21 65 15 32 45 21 52 37 12x 37 9 18 23 37 43 29x 62 -
39 8 31 14x 4 4 4 7 9x 48 1 7 23 19x 8 2 13 6x 37 39 36 19 37 1 7 7 25 14 31 23 5x 20 1x 4 29 9 6 10 14x 40 2 -
12 1 8 3x 1 0 1 2x 13 0 5 3x 1 0 2 1x 14 14 7 5 14 1 3 9 8 0x 4 0 10 1 1 1 3x 12 0 -
7 7 6 11x 3 1 5 2 5x 13 1 1 7 3x 1 3 5 2x 23 7 7 6 14 0 1 8 7 13 7 2x 7 1x 2 21 2 4 1 15x 13 0 -
54 22 45 20x 11 4 13 13 10x 43 3 18 38 40x 27 7 23 11x 35 53 37 30 41 1 11 12 44 26 38 37 6x 34 1x 5 33 23 18 19 17x 38 1 -
95 79 29 83 94 39 95 69 79 95 95 90 92 95 95 52 57 -
91 65 29w 82 92 39 95 17 65 95 93 9 87 95 89 0 50 -
28 62 35 61 90x 97 26 84 55 90x 72 96 90 62 66 88 100 34 98 0x 73 49 56 100 90 92x 82 82 72 40 97x 84 90x 88 0 99x 78 62 68 -
118
TABLA 2
20 6 6 10 20 4 7 14 20 7 9 9 8 12 12 13 24 13 25 10 9 30 9 7 15 6 4 3 12 13 8 6 12 8 12 6 10 5 5 7 13 5 6 7 4 8 17 9 13 22 23 6 15 14 8 18 6 -
49 37x 47x,k 34 6 41 18x,k 54 39x,k 51 27 24 16 11 41 30 46 40 44 25 19x,k 63x,k 65k 15 27 17 13 32 80x,k 12x,k 36 27k 35 67 29x,k 56 10 25 31 21k 20 38x,k 60x,k 46 -
54 8x 58 62 44 12x 58 67 41 35 42 87 69 56 75 51 36 70 39 84 49 26x 79 35 70 78 89 85 32 66 78 36x 18 -
10x 32 9 53 12x 56 47 71 61 31 35 48 59 0 36 24 12 16 57 26 9x 60 11 45 23x 64 12x 73 69 15 57 21x 2 -
38 2 3x 28 12 20 3x 18 23 26 19 19 14 22 11 43 28 11x 8 10x 4 4 4 20 3 13x 10x 20 4 26 5x 42 8 19 30 33 10 15x 32 5 15x 4 -
11 0 1x 2 4 0x 3 4 7 4 4 3 6 1 16 9 2x 1 1 1 4 0 3x 4 8 1x 11 1 3 7 11 2 2x 10 1 -
11 2 4x 6 3 6 2x 5 2 9 7 7 11 9 1 20 5x 5 4 2 4 6 4 11x 4 5 6 3x 13 3 13 11 9 14x 13 2 4 -
47 9 13x 30 21 22 12x 22 49 35 39 41 11 24 25 48 15x 21 3 9 13 30 14 24x 38 11 39 15x 48 46 25 38 18 10x 35 13 8 -
59 85 95 95 44 95 42 40 64 76 6 69 88 62 9 95 95 94 66 96 68 89 -
59 85 16 95 36w 95 42 40 64w 76 6 69 87 60 2 79 95 86 66 57 63 73 -
20 94 35 31x 56 36 7 91 32 67 51 33 1 3 80x 51 73 99 28 100x 88 92 91 76 91 92 90x 75 48 44 74 59 0x 2 91 60 -
119
TABLA 2: NUTRICIN
Mongolia Montenegro Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papa Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santa Sede Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn Territorio Palestino Ocupado Timor-Leste Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez
6 4 15 15 14 21 12 13 14 0 5 6 8 19 9 10 11 9 11 6 8 10 8 13 7 14 11 8 6 9 4 5 12 8 19 5 24 8 9 11 22 15 31 4 6 13 9 9 10 10 7 12 12 3 19 7
57 19 30 15k 19 53 31 14 17 16x,k 59x,k 25x 59x 22 64 12x,k 23 23 4 16 88 56x,k 60 34 15 8 29 9 53 7y 16 9 24 5 41 25 27 31 28 62x,k 13 47
57 35 80 66 57 75 68 62 64 92 31x 38x 74x 60 81 48x 55 10 36 41 69 60 61 39 52 37 15 46y 47 25 60 43 91 15 82 35 43 -
65 13 65 67 37 95 39 62 34 73 56x 21x 66x 41 21x 47 47 15 77 18 42 8 57 16 35 73 40 11 25 19 55 34 35 44 22 22
6 3 24 32 24 39 10 44 29 18x 38 8x 5 8 6x 29 40 5 3 23 9 17 2 30 3 10 36 29 12x 41 13 10 9 22 17 3 46 26 6 4
1 1 6 7 5 11 2 15 9 1x 13 1x 0 8 13 1 0 4 1 3 0 8 0 2 12 2x 15 2 2 0 4 4 0 15 7 1 1
2 3 4 9 9 13 2 10 9 7x 13 1x 1 1 2x 10 15 1 2 4 8 8 3 9 2 9 11 14 3x 16 7 1 4 3 7 1 12 14 4 2
21 5 41 32 24 49 20 50 38 10x 37 18x 14 24 8x 38 42 7 10 45 23 16 6 40 2 22 38 14 25x 43 10 30 12 38 27 10 49 24 4 12
92 95 95 68 96 98 94 73 95 4 90 63 100 33 95 95 64 33 90 59 95 98 91 95 -
92 16 95 0 96 0 94 73 95 4 0 62 99 28 86 95 61w 29 90 40 95 98 35 92 -
83 71 54 60 63 63 97 46 97 83x 61x 17 95x 88 91 62 75 19 74 88 37 41 73 45 79 1 94 62x 1 59 58 43 46 86 72 25 28 97
120
TABLA 2
Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela (Repblica Bolivariana de) Viet Nam Yemen Zambia Zimbabwe
4 16 5 4 12 8 5 6 9 7 32 12 11
11 21 6 60 26 50x,k 7x,k 17 12 40 22
54 38 83 80 45 50x 70 76 87 79
37 24 11 54 38 31x 23 58 28
11 4 1 20 5 5 5 25 46 20 17
2 1 0 5 1 1 1 3 15 3
6 1 0 5 2 3 4 7 12 6 6
15 12 3 32 11 15 13 30 53 50 29
78 82 99 15 66 81
78 82 99w 15w 66 81
87 64 18 95 53 90x 93 30 77 93x
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional Asia Oriental y Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 14 14 14 16 29 6 9 6 7 16 17 15 30 39 21 28 45 43 19 38 35 38 67 71 63 57 55 45 44 56 64 56 50 56 46 25 27 23 40 63 39 28 28 28 17 42 14 7 5 26 35 25 8 7 9 5 15 1 10 10 9 9 7 10 8 18 2 2 11 10 11 38 41 36 25 46 16 16 12 32 42 31 79 73 85 71 84 75 82 75 73 64 82 71 82** 72** 77 72** 64 54 72 64 51 84 85 50 69 55 68

Bajo peso al nacer Recin nacidos que pesan menos de 2.500 gramos. Insuficiencia ponderal Moderada y grave inferior a una desviacin estndar de -2 respecto a la mediana de peso por edad de la poblacin de referencia; grave inferior a una desviacin estndar de -3 respecto a la mediana de peso por edad de la poblacin de referencia. Emaciacin Moderada y grave inferior a una desviacin estndar de -2 respecto a la mediana de peso por altura de la poblacin de referencia. Cortedad de talla Moderada y grave inferior a una desviacin estndar de -2 respecto a la mediana de altura por edad de la poblacin de referencia. Vitamina A Porcentaje de nios y nias de 6 a 59 meses que recibieron suplementos de vitamina A en 2005. Consumo de sal yodada Porcentaje de hogares que consumen sal adecuadamente yodada (15 mg/l o ms)

Bajo peso al nacer Encuestas de Demografa y Salud, Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS), otras encuestas nacionales en los hogares y datos de los sistemas de notificacin peridica. Lactancia materna Encuestas de Demografa y Salud, MICS y UNICEF. Insuficiencia ponderal, emaciacin y cortedad de talla Encuestas de Demografa y Salud, MICS, Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF. Vitamina A UNICEF y OMS. Yodacin de la sal Encuestas de Demografa y Salud, MICS y UNICEF.
NOTAS
x y * k w **
Datos no disponibles. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna. Se refiere al amamantamiento exclusivo durante menos de 4 meses. Identifica a los pases con programas nacionales de administracin de suplementos de vitamina A dirigidos a una categora reducida de edad. La cifra de cobertura se registra como seleccionada. Se refiere al porcentaje de nios que recibieron por lo menos una dosis en 2005 (el punto de cobertura ms reciente en el momento en que se registraron los datos). El porcentaje de nios a los que se lleg con dos dosis en 2005 se registra como el porcentaje ms bajo de dos puntos de cobertura. 0 (cero) indica que solamente se administr una dosis en 2005. No incluye China.
121
TABLA 3: SALUD
% de la poblacin que usa fuentes mejoradas de agua potable 2004 Pases y territorios total urbana rural % de la poblacin que usa instalaciones adecuadas de saneamiento 2004 total urbana rural % de vacunas regulares del PAI financiadas por el gobierno 2006 total % de menores % de de cinco aos de menores de quienes se sospe- cinco aos Poblacin inmunizada 2006 cha que padecen de quienes neumona y que se sospecha % de Nios de 1 ao vacunados contra: fueron conducidos que padecen recin a un proveedor de neumona y TB DPT Polio sarampin HepB Hib nacidos la atencin de la reciben protegidos salud apropiado antibiticos vacunas correspondientes contra el 2000-2006* BCG DPT1 DPT3 polio3 sarampin HepB3 Hib3 ttanos % de menores de 5 aos con diarrea que reciben rehidratacin oral y alimentacin continuada 2000-2006* Paludismo 2003-2006* % de % de menores menores de 5 aos de 5 aos % de con fiebre que menores que de 5 aos duermen bajo mos- reciben que quitero medicinas duermen antibajo mos- impregpaldicas nado quitero
Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Congo, Repblica Democrtica del Corea, Repblica de Corea, Repblica Popular Democrtica de Costa Rica Cte d'Ivoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia Espaa Estados Unidos Estonia
39 96 100 100 53 91 85 96 92 100 100 77 97 74 100 100 91 67 62 85 97 95 90 99 61 79 80 41 66 100 42 95 77 100 93 86 58 46 92 100 97 84 100 91 100 73 97 94 98 84 100 60 100 100 100 100
63 99 100 100 75 95 97 88 98 99 100 100 95 98 100 82 100 100 100 100 78 86 95 99 100 96 100 94 92 86 64 86 100 41 100 93 100 99 92 84 82 97 100 100 97 100 95 100 76 100 97 99 94 100 74 100 100 100 100
31 94 100 100 40 89 80 80 80 100 100 59 86 72 100 100 82 57 60 68 96 90 57 97 54 77 73 35 44 99 43 58 67 100 71 82 27 29 71 100 92 74 100 78 100 59 90 89 97 70 100 57 99 100 100 99
34 91 100 100 31 95 92 91 83 100 100 54 100 39 100 84 47 33 70 46 95 42 75 99 13 36 43 17 51 100 9 91 44 100 86 33 27 30 59 92 37 100 98 82 84 89 70 62 98 9 99 100 100 97
49 99 100 100 56 98 100 99 92 96 100 100 73 100 100 51 99 93 71 59 65 60 99 57 83 100 42 47 61 53 58 100 24 95 69 100 96 41 28 42 -
29 84 100 100 16 94 82 83 61 100 100 36 100 35 100 61 25 11 70 22 92 25 37 96 6 35 19 8 43 99 4 62 28 100 54 29 25 25 -
0 67 100 100 100 30 88 70 100 100 63 100 100 100 10 69 85 100 100 17 1 90 0 20 55 100 36 100 0 75 0 28 100 99 100 100 100 100 100 10 100 70 100 100
90 98 65 95 99 99 91 99 96 99 97 99 92 93 97 99 99 96 98 99 84 70 87 85 40 98 92 88 84 84
90 98 96 97 66 96 97 98 93 95 97 94 97 95 99 96 81 99 98 96 99 98 94 94 98 99 99 97 99 86 74 85 87 97 45 95 94 99 95 78 81
77 98 90 93 44 99 96 95 91 87 92 83 95 95 98 88 84 99 97 98 93 95 81 87 97 99 99 95 95 74 72 80 81 94 20 94 93 97 86 69 79 77 98 89 91 77 96 89 93 72 95 98 98 96 94 97 99 97 98 96 95
77 97 96 93 44 99 96 95 92 87 92 83 97 94 98 88 85 97 97 98 93 96 79 91 97 99 99 96 94 64 72 80 78 94 36 94 94 97 86 69 79 78 98 98 91 76 96 99 93 72 88 97 98 96 94 96 99 97 98 92 95
68 97 94 91 48 99 95 91 97 92 94 80 96 88 99 81 92 97 88 99 89 90 81 90 90 99 97 96 88 75 65 78 73 94 23 91 93 87 88 66 66 73 99 96 89 73 96 96 99 67 99 97 98 98 92 95 98 96 97 93 96
98 86 84 99 96 80 84 78 94 83 93 96 98 88 84 98 78 98 93 95 81 82 85 97 99 96 76 74 69 80 81 14 94 91 93 86 69 99 96 90 77 89 7 98 98 96 92 97 99 81 92 95
94 93 99 96 91 94 83 95 97 84 95 98 93 81 85 99 99 76 74 94 94 90 86 89 96 97 93 7 98 96 94 99 97 98 94 88
88 87 80 56 70 65 92 92 94 80 84 88 85 71 84 92 65 84 80 52 82 60 88 77 84 77 77 66 86 91 79 73 74 72 -
28 45 58 53 36 36 30 90 66x 35 52 91 14 46x 39 38 48 35 12 62 49 48 36 93 35 62 63 62 44 -
38 59 11 22 67 73 15x 15 26 38 19 43 -
48 50 32 24 59 40 49 54 42 54 53 7 28x 42 23 59 22 27 39 31 39 17 45 33 27 54 -
12x 47 18 13 88 27 27x 24x 36x 68 12x 17 9 12x -
1x 20 10 8 4 13 1x 9x 6 1x 6 1 4x -
1x 54 48 30 0 58 32x 63x 48 52x 36 10 4x -
87 87 98 98 96 88 77 98 99 88 99 99 99 93 98 99 98 99 91 89 95 96 96 93 76 99 99 98 98 97 99 99 98 98 99 98
58 60 89 97 46 29 100 100 99 95 88 50 86 75 94 82 86 58 77 39 98 95 32 3 100 98 100 100 100 100 97 96
122
TABLA 3
% de la poblacin que usa fuentes mejoradas de agua potable 2004 total urbana rural % de la poblacin que usa instalaciones adecuadas de saneamiento 2004 total urbana rural % de vacunas regulares del PAI financiadas por el gobierno 2006 total % de menores % de de cinco aos de menores de quienes se sospe- cinco aos Poblacin inmunizada 2006 cha que padecen de quienes neumona y que se sospecha % de Nios de 1 ao vacunados contra: fueron conducidos que padecen recin a un proveedor de neumona y TB DPT Polio sarampin HepB Hib nacidos la atencin de la reciben protegidos salud apropiado antibiticos vacunas correspondientes contra el 2000-2006* BCG DPT1 DPT3 polio3 sarampin HepB3 Hib3 ttanos % de menores de 5 aos con diarrea que reciben rehidratacin oral y alimentacin continuada 2000-2006* Paludismo 2003-2006* % de % de menores menores de 5 aos de 5 aos % de con fiebre que menores que de 5 aos duermen bajo mos- reciben que quitero medicinas duermen antibajo mos- impregpaldicas nado quitero
Etiopa 22 ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia 97 Fiji 47 Filipinas 85 Finlandia 100 Francia 100 Gabn 88 Gambia 82 Georgia 82 Ghana 75 Granada 95 Grecia Guatemala 95 Guinea 50 Guinea Ecuatorial 43 Guinea-Bissau 59 Guyana 83 Hait 54 Honduras 87 Hungra 99 India 86 Indonesia 77 Irn (Repblica Islmica de) 94 Iraq 81 Irlanda Islandia 100 Islas Cook 94 Islas Marshall 87 Islas Salomn 70 Israel 100 Italia Jamaica 93 Japn 100 Jordania 97 Kazajstn 86 Kenya 61 Kirguistn 77 Kiribati 65 Kuwait Lesotho 79 Letonia 99 Lbano 100 Liberia 61 Libia, Jamahiriya rabe Liechtenstein Lituania Luxemburgo 100 Madagascar 50 Malasia 99 Malawi 73 Maldivas 83 Mal 50 Malta 100 Marruecos 81 Mauricio 100 Mauritania 53 Mxico 97 Micronesia (Estados Federados de) 94 Moldova, Repblica de 92 Mnaco 100
81 100 43 87 100 100 95 95 96 88 97 99 78 45 79 83 52 95 100 95 87 99 97 100 100 98 82 94 100 98 100 99 97 83 98 77 92 100 100 72 100 77 100 98 98 78 100 99 100 59 100 95 97 100
11 88 51 82 100 100 47 77 67 64 93 92 35 42 49 83 56 81 98 83 69 84 50 100 88 96 65 100 88 100 91 73 46 66 53 76 96 100 52 100 35 96 68 76 36 100 56 100 44 87 94 88 -
13 87 72 72 100 36 53 94 18 96 86 18 53 35 70 30 69 95 33 55 79 100 100 82 31 80 100 93 72 43 59 40 37 78 98 27 97 34 94 61 59 46 73 94 34 79
44 93 87 80 100 37 72 96 27 96 90 31 60 57 86 57 87 100 59 73 95 100 100 93 98 100 91 100 94 87 46 75 59 61 82 100 49 97 48 95 62 100 59 100 88 95 49 91
7 70 55 59 100 30 46 91 11 97 82 11 46 23 60 14 54 85 22 40 48 100 100 58 18 69 100 87 52 41 51 22 32 71 87 7 96 26 93 61 42 39 52 94 8 41 14 52 -
0 100 100 100 100 35 71 100 40 0 100 100 100 100 87 100 100 100 100 100 100 100 100 80 40 100 1 100 100 0 100 100 18 100 20 75 77 70 100 100 100 100 100 -
72 80 92 97 93 91 98 84 89 99 95 99 88 96 90 73 87 96 75 90 99 78 82 99 91 93 99 92 84 90 95 99 92 99 99 96 99 89 99 99 72 99 99 99 85 95 97 86 99 95 99 84 90 99 98 69 95 99 87 87 96 93 99 65 85 95 83 95 99 78 88 99 83 97 97 99 90 96 98 97 86 99 99 99 90 96 98 99 95 99 98 99 98 98 99 71 88 99 99 95 85 99 96 85 99
72 93 99 81 88 97 98 38 95 87 84 91 88 80 71 33 77 93 53 87 99 55 70 99 60 91 97 99 74 91 95 96 85 99 98 99 80 92 86 99 83 98 92 88 98 94 99 61 96 99 98 85 85 97 97 68 98 67 97 99
69 92 99 83 88 97 98 31 95 88 84 91 87 81 70 39 74 92 52 87 99 58 70 99 63 91 97 99 95 91 93 97 86 97 98 99 77 93 86 99 80 98 92 87 98 94 99 63 96 99 98 83 83 97 98 68 98 81 98 99
63 94 99 99 92 97 87 55 95 95 85 98 88 95 67 51 60 90 58 91 99 59 72 99 60 86 95 99 96 84 95 87 87 99 99 99 77 97 61 99 85 95 96 94 98 97 95 59 90 85 97 86 94 95 99 62 96 83 96 99
89 98 81 77 29 38 95 83 84 91 88 80 93 87 6 70 99 75 99 97 93 95 96 87 98 99 80 90 88 99 85 97 88 98 95 95 61 87 99 98 90 86 95 97 68 98
81 98 87 95 84 91 88 80 93 87 99 91 97 60 96 95 87 98 80 99 99 92 94 98 89 99 16 83 10 96 98
80 88 93 57 63 94 87 69 91 79 59 91 31 94 83 87 89 86 74 52 72 86 74 82 90 72 72 67 88 84 85 62 94 87 -
19 93 55 48 69 99 59 64 42 57 78 31 56 69 61 93 82 75 78 71 49 62 59 74 70 48 51 22 36 38 41 60 -
74 61 33 42 3 54 82 52 32 45 29 -
15 45 76 44 38 29 22x 38 36 25 40 43 49 32 56 64 39 44 48 33 22 53 47 26 45 46 9 48 -
2 63 33 6x 12 15x 73 74 32x 7x 15 11 30x 29 31 -
2 49 22 1x 0 1x 39 6 0x 0x 5 3 0x 23 2 -
3 63 61 44 49x 46 1 5 1 12x 1 1x 27 34 24 33 -
28 61 68 86 100 100
55 86 99 97 90 99
84 59 98 99 99
123
TABLA 3: SALUD
% de la poblacin que usa fuentes mejoradas de agua potable 2004 Pases y territorios total urbana rural % de la poblacin que usa instalaciones adecuadas de saneamiento 2004 total urbana rural % de vacunas regulares del PAI financiadas por el gobierno 2006 total % de menores % de de cinco aos de menores de quienes se sospe- cinco aos Poblacin inmunizada 2006 cha que padecen de quienes neumona y que se sospecha % de Nios de 1 ao vacunados contra: fueron conducidos que padecen recin a un proveedor de neumona y TB DPT Polio sarampin HepB Hib nacidos la atencin de la reciben protegidos salud apropiado antibiticos vacunas correspondientes contra el 2000-2006* BCG DPT1 DPT3 polio3 sarampin HepB3 Hib3 ttanos % de menores de 5 aos con diarrea que reciben rehidratacin oral y alimentacin continuada 2000-2006* Paludismo 2003-2006* % de % de menores menores de 5 aos de 5 aos % de con fiebre que menores que de 5 aos duermen bajo mos- reciben que quitero medicinas duermen antibajo mos- impregpaldicas nado quitero
Mongolia 62 Montenegro Mozambique 43 Myanmar 78 Namibia 87 Nauru Nepal 90 Nicaragua 79 Nger 46 Nigeria 48 Niue 100 Noruega 100 Nueva Zelandia Omn Pases Bajos 100 Pakistn 91 Palau 85 Panam 90 Papa Nueva Guinea 39 Paraguay 86 Per 83 Polonia Portugal Qatar 100 Reino Unido 100 Repblica Centroafricana 75 Repblica Checa 100 Repblica Democrtica Popular Lao 51 Repblica Dominicana 95 Rumania 57 Rwanda 74 Saint Kitts y Nevis 100 Samoa 88 San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca 98 Santa Sede Santo Tom y Prncipe 79 Senegal 76 Serbia Seychelles 88 Sierra Leona 57 Singapur 100 Siria, Repblica rabe 93 Somalia 29 Sri Lanka 79 Sudfrica 88 Sudn 70 Suecia 100 Suiza 100 Surinam 92 Swazilandia 62 Tailandia 99 Tanzana, Repblica Unida de 62 Tayikistn 59 Territorio Palestino Ocupado 92 Timor-Leste 58 Togo 52 Tonga 100 Trinidad y Tabago 91 Tnez 93
87 72 80 98 96 90 80 67 100 100 100 100 96 79 99 88 99 89 100 100 93 100
30 26 77 81 89 63 36 31 100 100 100 89 94 79 32 68 65 100 100 61 100
59 75 37 32 53 19 77 88 72 25 50 13 35 62 30 47 56 34 13 43 4 44 53 36 100 100 100 - 97 100 100 100 59 92 41 80 96 52 73 89 51 44 67 41 80 94 61 63 74 32 100 100 100 27 47 12 98 99 97 30 78 42 95 100 89 25 57 39 100 90 26 91 65 34 100 100 94 48 99 67 81 89 56 96 100 89 32 79 53 100 99 48 98 79 50 100 100 99 59 98 20 73 38 96 100 96 89 20 34 100 30 81 14 89 46 24 100 100 76 44 99
100 100 0 18 83 19 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 96 100 100 0 0 69 100 28 100 100 100 0 37 100 100 0 68 100 0 5 100 100 83 5 0 100 75 100 100
98 98 87 85 88 99 93 99 64 69 99 99 89 99 75 75 99 94 89 99 70 99 61 95 99 98 99 84 99 94 98 99 99 99 82 98 99 50 99 97 77 17 78 99 99 94 99 72 96 99 99
99 95 88 86 90 98 93 94 58 72 99 97 92 98 98 90 98 99 85 90 98 99 94 99 97 65 98 68 93 98 99 99 80 94 99 94 99 99 97 99 77 96 99 40 99 99 91 99 98 94 73 99 94 93 98 75 91 99 93 99
99 90 72 82 74 72 89 87 39 54 99 93 89 98 98 83 98 99 75 73 94 99 93 96 92 40 98 57 81 97 99 99 56 95 99 85 99 89 92 99 64 95 99 35 99 99 78 99 95 84 68 98 90 86 96 67 87 99 92 99
98 90 70 82 74 45 91 88 55 61 99 93 89 98 98 83 98 99 75 72 95 99 93 95 92 40 98 56 85 97 99 99 57 95 99 85 97 89 97 99 64 95 99 35 98 99 77 99 94 84 67 98 91 81 96 66 87 99 89 99
99 90 77 78 63 99 85 99 47 62 99 91 82 96 96 80 98 94 65 88 99 99 93 99 85 35 97 48 99 95 95 99 54 94 99 94 85 80 88 99 67 93 98 35 99 85 73 95 86 83 57 96 93 87 99 64 83 99 89 98
98 90 72 75 99 69 87 41 99 87 99 83 98 99 70 73 94 98 94 96 98 57 74 99 99 99 56 95 99 85 75 89 93 99 94 98 98 99 60 84 68 96
56 90 87 99 94 80 98 97 98 99 73 94 31 93 96 92 97 69 99 99 95 99 85 89 42 99 99 99 92 84 -
87 85 85 87 81 83 94 53 71 94 80 81 82 64 74 52 85 82 86 4 87 93 88 86 93 88 63 84 89
63 89 55 66 53 43 57 27 33 66x 75x 51x 68 32 36 63 28 47 47 93 48 77 13 75x 57 58 60 84 59 64 65 24 23 74 43
71 57 25 16x 29x 39 57 21 71 32 65 41 26 34 -
47 64 47 65 39 43 49 43 28 57 47 37 42 24 63 43 31 31 34 7 37x 38 43 24 46 53 22 22 32 -
10 7x 15 6 33 82x 16 53 14 20 18 23x 77x 0x 31 2 48x 41 -
7 1 15 18x 13 42 7 5 9 0x 3x 0x 16 1 8x 38 -
15 14x 2x 33 34 57 9x 12 25 27 52 8 50x 26x 58 2 47x 48 -
79 43 97 91 91 16 92 69 99 99 90 87 - 93 98 98 89 73 92 60 100 75 75 46 100 98 87 32 27 98 74 99 73 78 64 100 100 100 100 98 73 87 54 98 100 85 49 92 48 94 88 77 56 80 36 100 100 92 88 99 82
47 53 43 51 70 45 73 78 61 36 66 33 35 71 15 96 98 96 100 100 100 85 96 65
90 86 97 99 99 89 89 99 -
124
TABLA 3
% de la poblacin que usa fuentes mejoradas de agua potable 2004 total urbana rural % de la poblacin que usa instalaciones adecuadas de saneamiento 2004 total urbana rural % de vacunas regulares del PAI financiadas por el gobierno 2006 total % de menores % de de cinco aos de menores de quienes se sospe- cinco aos Poblacin inmunizada 2006 cha que padecen de quienes neumona y que se sospecha % de Nios de 1 ao vacunados contra: fueron conducidos que padecen recin a un proveedor de neumona y TB DPT Polio sarampin HepB Hib nacidos la atencin de la reciben protegidos salud apropiado antibiticos vacunas correspondientes contra el 2000-2006* BCG DPT1 DPT3 polio3 sarampin HepB3 Hib3 ttanos % de menores de 5 aos con diarrea que reciben rehidratacin oral y alimentacin continuada 2000-2006* Paludismo 2003-2006* % de % de menores menores de 5 aos de 5 aos % de con fiebre que menores que de 5 aos duermen bajo mos- reciben que quitero medicinas duermen antibajo mos- impregpaldicas nado quitero
Turkmenistn 72 93 54 Turqua 96 98 93 Tuvalu 100 94 92 Ucrania 96 99 91 Uganda 60 87 56 Uruguay 100 100 100 Uzbekistn 82 95 75 Vanuatu 60 86 52 Venezuela (Repblica Bolivariana de) 83 85 70 Viet Nam 85 99 80 Yemen 67 71 65 Zambia 58 90 40 Zimbabwe 81 98 72
62 77 88 96 90 93 96 98 43 54 100 100 67 78 50 78 68 61 43 55 53 71 92 86 59 63
50 72 84 93 41 99 61 42 48 50 28 52 47
10 99 8 100 64 100 80 100 85 0
99 88 99 97 85 99 98 92 83 95 70 94 99
99 92 99 98 89 99 96 90 78 94 92 94 95
98 90 97 98 80 95 95 85 71 94 85 80 90
98 90 97 99 81 95 94 85 73 94 85 80 90
99 98 84 98 89 94 95 99 55 93 80 84 90
98 82 97 96 11 80 80 95 95 97 85 71 71 93 85 85 80 80 90 -
67 88 87 52 88 61 90 80
83 41 67 68 72 71 47 69 50x
50 56 -
25 19x 29 28 51 65 18x 48 80x
22 94 27 7
10 5 23 3
62 3 58 5
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana 55 81 41 frica oriental y meridional 55 76 40 frica occidental y central 56 86 42 frica del Norte y Oriente Medio 88 95 78 Asia meridional 85 94 81 Asia Oriental y Pacfico 79 92 70 Amrica Latina y el Caribe 91 96 73 ECE/CEI 91 98 79 Pases industrializados 100 100 100 Pases en desarrollo 80 92 70 Pases menos adelantados 59 79 51 Mundo 83 95 73 37 36 38 53 28 49 26 58 30 49 43 55 88 91 96 78 33 78 82 83 85 86 79 81 92 82 91 96 95 86 85 87 95 82 92 96 96 98 88 87 89 72 78 67 91 63 89 92 95 96 78 77 79 74 77 70 91 66 89 92 95 94 79 77 80 72 76 68 89 65 89 93 97 93 78 74 80 48 58 38 88 25 86 89 92 64 59 50 60 24 36 13 24 2 90 3 82 17 17 22 77 81 72 81 84 84 80 82 80 40 44 36 66 62 64** 57 56** 40 56** 30 32 29 38 35 61** 38** 37 38** 15 15 16 8 9 7 34 28 40 -
74 90 53 37 63 27 51 73 36 77 86 49 84 93 70 100 100 99 50 73 33 36 55 29 59 80 39

Vacunas financiadas por el gobierno Porcentaje de vacunas que se administran sistemticamente en un pas para proteger a la infancia y que son financiadas por el gobierno nacional (incluidos prstamos). PAI Programa Ampliado de Inmunizacin: Las vacunas que se administran mediante este programa incluyen la tuberculosis (TB), la difteria, la tosferina y el ttanos (DPT), la poliomielitis y el sarampin, as como la vacunacin de mujeres embarazadas para proteger a los lactantes contra el ttanos neonatal. Puede que en algunos pases se incluyan en el programa otras vacunas, como por ejemplo la de la hepatitis B (HepB), la Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o la fiebre amarilla. BCG Porcentaje de recin nacidos que recibieron el bacilo Calmette-Gurin (vacuna contra la tuberculosis). DPT1 Porcentaje de recin nacidos que recibieron su primera dosis de la vacuna contra la difteria, la tosferina y el ttanos. DPT3 Porcentaje de recin nacidos que recibieron tres dosis de la vacuna contra la difteria, la tosferina y el ttanos. HepB3 Porcentaje de recin nacidos que recibieron tres dosis de la vacuna contra hepatitis B. Hib3 Porcentaje de recin nacidos que recibieron tres dosis de la vacuna contra la Haemophilus influenzae tipo b. % de menores de cinco aos de quienes se sospecha que padecen neumona y que reciben antibiticos Porcentaje de nios (de 0 a 4 aos) de quienes se sospecha que han padecido neumona en las ltimas dos semanas antes de la encuesta y que reciben antibiticos. % de menores de cinco aos de quienes se sospecha que padecen neumona y que fueron conducidos a un proveedor de atencin de la salud apropiado Porcentaje de nios (de 0 a 4 aos) de quienes se sospecha que han padecido neumona en las ltimas dos semanas y que fueron conducidos a un proveedor apropiado de atencin de la salud. % de menores de cinco aos con diarrea que reciben rehidratacin oral y alimentacin continuada Porcentaje de nios (de 0 a 4 aos) con diarrea (durante las dos semanas que precedieron a la encuesta) que recibieron terapia de rehidratacin oral (soluciones de rehidratacin oral o fluidos caseros recomendados) o un aumento de fluidos y alimentacin continuada. Paludismo: % de menores de 5 aos que duermen bajo mosquitero Porcentaje de nios (de 0 a 4 aos) que dorman bajo un mosquitero. % de menores de cinco aos que duermen bajo un mosquitero tratado con insecticida Porcentaje de nios (de 0 a 4 aos) que duermen bajo un mosquitero tratado con insecticida. % de menores de cinco aos que reciben medicamentos antipaldicos Porcentaje de nios (de 0 a 4 aos) que padecieron fiebre en las ltimas dos semanas y recibieron cualquier medicamento antipaldico apropiado (definido a nivel local).

Uso de fuentes mejoradas de agua potable y de instalaciones de saneamiento UNICEF, Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS), Encuestas de Demografa y Salud y Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Financiacin de las vacunas por el gobierno UNICEF y OMS. Inmunizacin UNICEF y OMS. Nios de quienes se sospecha que padecen neumona DHS, MICS and other national household surveys. Rehidratacin oral Encuestas Demogrficas y de Salud y MICS. Paludismo Encuestas Demogrficas y de Salud y MICS.
NOTAS
- Datos no disponibles. x Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. * Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna. La cobertura de la DPT1 debe ser por lo menos tan elevada como la de la DPT3. Las discrepancias donde la cobertura de la DPT1 sea menor que la de la DPT3 reflejan carencias en la recopilacin de datos y el proceso de presentacin de informes. UNICEF y la OMS trabajan con los sistemas nacionales y territoriales para eliminar estas discrepancias. En el informe de este ao, como en el del ao pasado, utilizamos el trmino se sospecha que padecen neumona en lugar de infecciones agudas de las vas respiratorias, que fue empleado en ediciones previas. Sin embargo, la metodologa para la recopilacin de datos no ha cambiado, y los clculos que se presentan aqu son comparables a los de informes anteriores. Para un anlisis ms minucioso acerca de esta actualizacin, vase la Nota General sobre los Datos en la pgina 110. En el informe de este ao, la OMS y UNICEF han seguido un modelo para calcular el porcentaje de nacimientos que se pueden considerar como protegidos contra el ttanos, porque las mujeres embarazadas han recibido al menos dos dosis de la vacuna anatoxina tetnica. El modelo trata de mejorar la precisin de este indicador incluyendo otros escenarios potenciales en los cuales podran estar protegidas (por ejemplo, mujeres que reciben dosis de la vacuna anatoxina tetnica durante las actividades complementarias de vacunacin). Para un anlisis ms minucioso acerca de la metodologa, vase la Nota General sobre los Datos en la pgina 110. ** No incluye China.
125
TABLA 4. VIH/SIDA
Transmisin de la madre al hijo Estimado de la tasa de prevalencia del VIH Nmero estimado de personas entre los (de todas las edades) que viven adultos con VIH, 2005 (miles) (15-49 aos), finales de bajo alto 2005 estimado estimado - estimado Tasa de prevalencia del VIH entre Nmero mujeres jvenes estimado embarazadas de mujeres (15 a 24 aos) (de ms de en la capital 15 aos) que viven con VIH, 2005 (miles) Ao mediana Infecciones peditricas Prevencin entre los jvenes Tasa de prevalencia % que del VIH entre tiene un Nmero los jvenes conocimiento estimado (15 a 24 amplio de nios aos), del VIH, (0 a 14 aos) 2005 2000-2006* que viven con VIH, 2005 hombre mujer hombre mujer (miles) % que utiliz un preservativo durante las ltimas relaciones sexuales con riesgo, 2000-2006*
hombre mujer
Hurfanos Nios (0-17 aos) Hurfanos Hurfanos debido a debido todas las al SIDA, causas, 2005 2005
estimado (miles) estimado (miles)
Tasa de asistencia escolar de los hurfanos 2000-2006*
Pases y territorios
<0.1 0.1 3.7 0.1 0.6 0.1 0.1 0.3 0.1 3.3 <0.1 1.5 0.3 0.3 2.5 1.8 <0.1 0.1 <0.1 24.1 0.5 <0.1 <0.1 2.0 3.3 1.6 5.4 0.3 3.5 0.3 0.1 0.6 <0.1 5.3 3.2 <0.1 0.3 7.1 <0.1 0.1 0.2 3.1 0.3 <0.1 0.9 2.4 <0.1 <0.1 0.6 0.6 1.3
<1.0 49 320 19 130 2.9 16 12 5.4 6.8 <1.0 11 2.7 20 14 3.7 87 <0.5 7.0 <0.5 270 620 <0.1 <0.5 150 150 130 510 60 180 28 650 <0.5 160 <0.5 120 1000 13 7.4 750 <0.5 4.8 5.6 15 23 5.3 36 59 <0.5 <0.5 140 1200 10
<2.0 <1.0 29 - 81 200 - 450 9.0 - 59 80 - 220 1.8 - 5.8 9.7 - 27 7.2 - 20 2.6 - 17 3.3 - 22 <2.0 6.4 - 18 1.5 - 4.2 11 - 47 8.1 - 22 2.0 - 5.7 57 - 120 <2.0 3.8 - 17 <1.0 260 - 350 370 - 1000 <0.2 <1.0 120 - 190 130 - 180 74 - 210 460 - 560 48 - 72 88 - 300 17 - 56 390 - 1100 <1.0 100 - 320 <1.0 75 - 160 560 - 1500 7.9 - 25 3.6 - 24 470 - 1000 <1.0 2.3 - 15 3.4 - 9.3 3.9 - 34 11 - 74 2.9 - 13 22 - 72 33 - 95 <1.0 <1.0 84 - 230 720 - 2000 4.8 - 32
<0.1 15 170 4.1 36 <1.0 <1.0 2.3 <1.0 3.8 1.4 <1.0 5.1 5.4 1.0 45 <0.1 1.9 140 220 <0.1 80 79 59 290 9.6 90 7.6 180 45 <0.1 61 520 7.4 2.0 400 2.6 1.3 8.4 12 <1.0 9.9 31 32 300 2.4
2004 2.8 2003 1.7 - 2.1 2005 33.5 2005 1.8 2004 8.6 2002 2.7 2002 7.0 2005 3.6 2002 3.0 2003 2002 2002 3.2 5.2 5.2 -
35 <0.5 <0.1 <0.1 9.8 14 17 20 43 16 <0.1 15 120 74 1.2 6.6 -
0.9 2.5 0.4 1.1 5.7 15.3 0.5 1.4 0.8 2.3 0.1h 0.3h 1.4h 4.8h 0.9 2.2 <0.1 <0.1 1.2 3.7 0.8 0.3h 0.7 0.6 2.2 -
15 14 18 33 67 15 23 45 34 20 22 -
6 13 23 2 16 34 8 15 48 40 67 17 19r 30 50 32r 8 10 10 18 52 18 4 37 -
86 44 37 88 71 70 67 84 57 25 38 53 50 -
17 20 71 75 58 57 64r 25 62r 17 30 20 39 26 -
160 62 120 120 120 240 57 110 680 450 6 36 -
1600 1200 690 8 4400 3 5 370 78 310 150 3700 4 710 600 470 1000 600 200 20600 870 33 270 4200 450 44 1400 120 48 230 150 280 -
90 74 99 71 86 80 87 105 59 90 72 121 82 83 -
2.4h 28 2.1 22 1.6 -
126
TABLA 4
hombre mujer
Etiopa ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabn Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Hait Honduras Hungra India# Indonesia Irn (Repblica Islmica de) Iraq Irlanda Islandia Islas Cook Islas Marshall Islas Salomn Israel Italia Jamaica Japn Jordania Kazajstn Kenya Kirguistn Kiribati Kuwait Lesotho Letonia Lbano Liberia Libia, Jamahiriya rabe Liechtenstein Lituania Luxemburgo Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal Malta Marruecos Mauricio Mauritania Mxico Micronesia (Estados Federados de) Moldova, Repblica de Mnaco
<0.1 1.1 0.1 <0.1 0.1 0.4 7.9 2.4 0.2 2.3 0.2 0.9 1.5 3.2 3.8 2.4 3.8 1.5 0.1 0.9 0.1 0.2 0.2 0.2 0.5 1.5 <0.1 0.1 6.1 0.1 23.2 0.8 0.1 0.2 0.2 0.5 0.5 14.1 1.7 0.1 0.1 0.6 0.7 0.3 1.1 -
<0.5 940 <1.0 12 1.9 130 60 20 5.6 320 9.3 61 85 8.9 32 12 190 63 3.2 2500 170 66 5.0 <0.5 4.0 150 25 17 <1.0 12 1300 4.0 <1.0 270 10 2.9 3.3 <1.0 49 69 940 130 <0.5 19 4.1 12 180 29 -
420 - 1300 <1.0 560 - 1600 0.3 - 2.1 7.3 - 20 1.1 - 3.1 78 - 210 40 - 87 10 - 33 2.7 - 18 270 - 380 5.6 - 15 37 - 100 69 - 100 7.3 - 11 18 - 50 4.7 - 23 120 - 270 35 - 99 1.9 - 5.3 2000 - 3100 100 - 290 36 - 160 3.0 - 8.3 <1.0 2.2 - 9.8 90 - 250 14 - 39 10 - 29 <2.0 11 - 77 1100 - 1500 1.9 - 13 <2.0 250 - 290 6.1 - 17 1.4 - 9.2 1.6 - 10 <1.0 16 - 110 33 - 220 480 - 1400 96 - 160 <1.0 12 - 38 1.9 - 13 7.3 - 23 99 - 440 15 - 69 -
210 <0.5 3.4 <1.0 45 33 11 <1.0 180 2.0 16 53 4.7 17 6.6 96 16 <1.0 1600 29 11 1.8 <0.1 50 6.9 9.9 6.8 740 <1.0 150 2.2 <1.0 <1.0 13 17 500 66 4.0 <1.0 6.3 42 16 -
2003 2003 2004 2000 2004 2001 2002 -
11.5 3.9 4.4 3.7 27.3 15.0 2.5 -
3.9 1.2 25 7.0 <1.0 3.2 <1.0 17 2.4 <0.5 150 18 1.6 91 16 1.1 -
0.3h
1.2h 33
21 27 24 39 34r 17 4 18 53 32 30 24 7 3 60 22 34 20 26 19 41r 9 12 42 -
50 48 52 37 68 43 37 65 47 53 12 47 35 63 -
28 70 33 54 42r 26 39 62 29 24 22 32 25 56 53 5 40r 17 44 -
20 4 170 28 5 11 1100 97 13 550 94 7 -
4800 25 2000 65 64 1000 370 370 29 100 26 490 180 25700 5300 1500 55 2300 150 250 900 480 950 710 23 170 1600 -
60 98 87 79p 98 73 95 97 86 84 82 84 101 98 95 95 76 96 104 -
1.8 5.4 22 0.6 1.7 0.1h 1.2h 44 0.6h 1.2h 23 0.7 2.3 0.9 2.5 47 0.6h 1.5h 40 43 1.3h 5.9h 47 6.0h 15.4h 18 0.6 0.3 16 2.1h 9.1h 36 0.4 1.2 15 0.2 0.5 54 -
127
TABLA 4. VIH/SIDA
hombre mujer
Mongolia Montenegro Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papa Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santa Sede Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn Territorio Palestino Ocupado Timor-Leste Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua
<0.1 16.1 1.3 19.6 0.5 0.2 1.1 3.9 0.1 0.1 0.2 0.1 0.9 1.8 0.4 0.6 0.1 0.4 0.2 10.7 0.1 0.1 1.1 <0.1 3.1 0.9 1.6 0.3 0.9 <0.1 18.8 1.6 0.2 0.4 1.9 33.4 1.4 6.5 0.1 3.2 2.6 0.1 <0.1 -
<0.5 1800 360 230 75 7.3 79 2900 2.5 1.4 18 85 17 60 13 93 25 32 68 250 1.5 3.7 66 7.0 190 61 48 5.5 44 5.0 5500 350 8.0 17 5.2 220 580 1400 4.9 110 27 8.7 <0.5 <2.0
<2.0 1400 - 2200 200 - 570 110 - 360 41 - 180 3.9 - 18 39 - 130 1700 - 4200 1.5 - 4.1 0.8 - 2.3 11 - 29 46 - 210 11 - 34 32 - 140 6.2 - 41 56 - 150 15 - 41 19 - 53 41 - 110 110 - 390 0.9 - 2.5 1.8 - 12 56 - 77 3.4 - 22 180 - 210 29 - 100 27 - 73 3.1 - 14 23 - 81 3.0 - 8.3 4900 - 6100 170 - 580 4.8 - 13 9.9 - 27 2.8 - 8.1 150 - 290 330 - 920 1300 - 1600 2.4 - 16 65 - 160 15 - 42 4.7 - 21 <1.0 <5.0
<0.1 960 110 130 16 1.7 42 1600 <1.0 5.9 14 4.3 34 3.5 26 7.5 1.3 21 130 <1.0 <1.0 31 91 33 26 1.5 23 <1.0 3100 180 2.5 5.9 1.4 120 220 710 <0.5 61 15 1.9 -
2002 2004 2002 2003 2005 2003 2004 2004 2003 2004 -
14.7 7.5 14.0 10.3 0.9 3.2 25.2 37.3 8.2 9.3 -
140 17 8.9 240 24 3.6 27 5.0 5.2 4.5 240 30 <0.1 15 16 110 9.7 <1.0 -
3.6 10.7 4.4 13.4 0.1h 0.5h 0.9 2.7 2.5 7.3 -
33 41 44 16 21 -
35 30 20 31 28 13 18 17 36 6 51 44 19 42 17 7 4 41 52 46 45 2 28 54 5 -
33 69 78 37 46 52 40 52 70 46 -
66 29 48 17 18 24 32 41 29 26 56 36 74 20 49 54 34 50 51 -
510 85 46 930 140 210 25 31 23 1200 63 1100 88 -
79 1500 1700 140 970 130 800 8600 4400 53 350 150 660 330 290 220 820 560 340 26 630 310 2500 1700 10 95 1200 2400 280 28 -
96 80 92 64p 85p 96 93 82 109 83p 83 106 87 96 97 97 99 102 94 101 -
0.4h 0.7h 3 0.4h 1.5h 54 0.2h 0.6h 24 0.4 1.1 0.2 0.6 4.4h 16.9h 7.7 22.7 52 3.0h 4.0h 40 0.8 2.2 -
128
TABLA 4
hombre mujer
Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela (Repblica Bolivariana de) Viet Nam Yemen Zambia Zimbabwe
1.4 6.7 0.5 0.2 0.7 0.5 17.0 20.1
410 1000 9.6 31 110 260 1100 1700
250 - 680 850 - 1200 4.6 - 30 15 - 99 54 - 350 150 - 430 1100 - 1200 1100 - 2200
200 520 5.3 4.1 31 84 570 890
2005 2004 2004
5.2 20.7 18.6
110 130 160
1.1h -
4.3h 35 7 -
28 30 31r 42r 41 44
55 50 68 38 68
53 61r 26 42
1000 710 1100
2300 55 480 1800 1200 1400
98 94 84 103 95
0.8h 0h 50 3.0h 11.1h 46 4.2h 11.0h 46
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional# Asia Oriental y Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 6.1 8.6 3.5 0.2 0.7 0.2 0.6 0.6 0.4 1.1 2.7 1.0 24500 17500 6900 510 5900 2300 1900 1500 2000 35100 11700 38600 21600 - 27400 15800 - 19200 5300 - 8700 320 - 830 3600 - 9700 1800 - 3200 1500 - 2800 1000 - 2300 1400 - 3000 30300 - 41900 10100 - 13500 33400 - 46000 13200 9400 3700 210 1600 750 640 450 530 16400 6000 17300 9.7 13.5 4.0 7.5 2000 1400 650 33 130 50 54 9 13 2300 1100 2300 1.4 2.1 0.7 1.1 4.3 6.2 2.3 2.9 31 37 24 43 25 31 19 23 25 24 25 47 46 47 38 31 32 31 22 47 12000 8700 3300 15200 46600 24300 22200 37500 34800 10700 132700 80 84 76 84 82 -

Estimacin de la tasa de prevalencia del VIH entre los adultos Porcentaje de adultos (de 15 a 49 aos) que vivan con el VIH a finales de 2005. Nmero estimado de personas (de todas las edades) que viven con el VIH Nmero estimado de personas (de todas las edades) que vivan con el VIH a finales de 2005. Nmero estimado de mujeres (ms de 15 aos) que viven con VIH Nmero estimado de mujeres (ms de 15 aos) que vivan con VIH a finales de 2005. Tasa de prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas jvenes de la capital Porcentaje de muestras de sangre obtenidas de mujeres embarazadas (de 15 a 24 aos) que dieron un resultado positivo del VIH luego de pruebas de vigilancia centinela annimas no vinculadas efectuadas en determinados hospitales de atencin prenatal. Nmero estimado de nios (de 0 a 14 aos) que viven con el VIH Nmero estimado de nios de 0 a 14 aos que vivan con el VIH a finales de 2005. Tasa de prevalencia del VIH entre los hombres y las mujeres jvenes Porcentaje de hombres y mujeres jvenes (15 a 24 aos) que vivan con el VIH a finales de 2005. Conocimiento amplio del VIH Porcentaje de mujeres jvenes (de 15 a 24 aos) que identifican correctamente los sistemas para prevenir la transmisin sexual del VIH (uso del preservativo y una pareja fiel), que rechazan los tres conceptos errneos ms comunes definidos localmente sobre la transmisin del VIH, y que saben que una persona que parece saludable puede estar infectada con el VIH. Usaron un preservativo en su ltima relacin sexual de alto riesgo Porcentaje de los varones y mujeres jvenes de 15 a 24 aos de edad que manifestaron haber utilizado un preservativo en su ltima relacin sexual con una pareja extramatrimonial y con la que no convivan, o aquellos que han practicado relaciones sexuales con un compaero de estas caractersticas en los 12 ltimos meses. Nios hurfanos debido al SIDA Nmero estimado de nios de 0 a 17 aos que haban perdido a uno o ambos progenitores debido al SIDA a finales de 2003. Nios hurfanos debido a todas las causas Nmero estimado de nios (0 a 17 aos) que a finales de 2005 haban perdido por lo menos a uno de sus progenitores debido a todas las causas. Tasa de asistencia escolar de los hurfanos Porcentaje de los nios de 10 a 14 aos de edad que haban perdido a sus padres y madres naturales y asistan actualmente a la escuela, como porcentaje de los nios no hurfanos de la misma edad que vivan por lo menos con uno de sus progenitores y asistan a la escuela.

Estimado de tasas de prevalencia del VIH entre los adultos Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), Informe sobre la epidemia de SIDA en el mundo, 2006. Nmero estimado de personas que viven con el VIH ONUSIDA, Informe sobre la epidemia de SIDA en el mundo, 2006. Nmero estimado de mujeres (ms de 15 aos) que viven con VIH ONUSIDA, Informe sobre la epidemia de SIDA en el mundo, 2006. Tasa de prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas jvenes en la capital ONUSIDA, Informe sobre la epidemia de SIDA en el mundo, 2006. Nmero estimado de personas (todas las edades) que viven con el VIH ONUSIDA, Informe sobre la epidemia de SIDA en el mundo, 2006. Tasa de prevalencia del VIH entre los hombres y las mujeres jvenes ONUSIDA, Informe sobre la epidemia de SIDA en el mundo, 2006, Encuestas sobre los indicadores del SIDA (EIS), Encuestas de Demografa y Salud 2001-2006. Conocimiento amplio del VIH Encuestas de Demografa y Salud, EIS, Behavioural Surveillance Surveys (BSS), Reproductive Health Surveys (RHS) 2000-2006 y MICS, <www.measuredhs.com/hivdata>. Usaron un preservativo en su ltima relacin sexual de alto riesgo Encuestas de Demografa y Salud, MICS, EIS, BSS y RHS (1998-2003) y www.measuredhs.com/hivdata. Nios hurfanos debido al SIDA UNICEF, ONUSIDA y USAID, Las generaciones hurfanas y vulnerables de frica: nios y nias afectados por el SIDA, 2006. Nios hurfanos debido a todas las causas UNICEF, ONUSIDA y USAID, Las generaciones hurfanas y vulnerables de frica: nios y nias afectados por el SIDA, 2006. Tasa de asistencia escolar de los hurfanos EIS, MICS y Encuestas de Demografa y Salud (1998-2003). HIV/AIDS Survey Indicators Database, www.measuredhs.com/hivdata.
NOTAS
* p # r h
Datos no disponibles. Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna. La proporcin de hurfanos (de 10 a 14 aos) que asisten a la escuela est calculada sobre pequeos denominadores (generalmente 25 a 49 casos no ponderados). Los datos revisados sobre la prevalencia del VIH entre los adultos en la India no estaban disponibles en el momento de imprimir el informe. Los datos ms recientes para la India sobre Nmero estimado de personas (todas las edades) que viven con el VIH estn excluidos los resmenes regionales. Indica un ao de datos sobre las mujeres ms recientes que sobre de los hombres. Los datos son de las Encuestas de Demografa y Salud y EIS llevados a cabo entre 2001 y 2006.
129
TABLA 5. EDUCACIN
Tasa escolarizacin enseanza primaria Nmero por cada Tasa de alfabetiza100 habitantes 2000-2006* cin de jvenes 2005* (15-24 aos) bruta neta 2000-2006* telfonos usuarios hombre mujer de Internet hombre mujer hombre mujer Tasa de asistencia a la escuela primaria (2000-2006*) neta hombre mujer Alumnos de enseanza primaria que alcanzan el 5 grado (%) 2000-2006* Datos administrativos Datos de encuestas Tasa de escolarizacin enseanza secundaria
2000-2006*
bruta hombre mujer neta hombre mujer
Tasa de asistencia a la escuela secundaria (2000-2006*) neta hombre mujer
Pases y territorios
51 99 84 97 94 99 100 100x 97 67 100x 76x 59 99 100 92 96 99 98 40 77 96 88 56 99 99 100 98 98 78 97 71 100 100 96 90 87 98 100 100x 100
18 100 63 95 86 99 100 100x 97 60 100x 77x 33 96 100 96 98 99 98 27 70 97 79 23 99 99 100 98 97 63 98 52 100 100 97 79 90 96 100 100x 100
4 60 162 149 11 150 73 49 82 30 142 152 40 112 130 7 127 76 135 57 11 9 33 66 54 68 85 113 5 2 32 8 14 117 2 90 57 136 65 4 13 5 135 58 14 122 9 162 8 88 60 34 49 128 2 106 131 142 130 142
1 6 43 33 1 36 12 6 18 5 70 49 8 32 21 0 59 35 46 14 6 3 5 21 3 21 36 21 0 1 6 0 2 68 0 29 8 39 10 3 1 0 68 21 1 32 2 53 1 7 7 9 29 2 35 55 40 66 52
108 106 101 89 69x 91 116 113 92 104 106 97 101 105 107 108 103 104 130 107 113 107 146 108 103 64 91 111 139 126 100 92 106 114 101 113 91 91 69 105 110 80 95 104 98 44 93 117 104 115 85 71 99 102 108 100 102
64 105 101 85 59x 91 107 112 96 104 106 96 101 104 111 108 100 104 125 85 113 105 135 107 102 51 78 105 129 107 99 62 101 112 101 111 80 84 54 104 109 63 94 99 99 36 92 117 97 111 82 57 98 101 105 99 99
94 96 82 77 98 99 77 96 96 85 90 97 93 98 91 99 93 86 80 94 85 95 93 94 50 63 91 93 99 72 91 99 99 87 80 40 100 91 62 88 98 95 37 83 97 96 93 71 51 91 99 100 92 95
94 96 79 79 95 98 81 97 98 84 92 97 96 98 88 99 96 70 79 96 84 95 94 93 40 58 89 90 100 50 89 99 99 87 65 48 99 93 50 87 96 96 30 85 98 91 93 70 43 92 98 99 93 95
66 92 58 97 99 91 86 79 93 60 74 78 92 83 95 49 72 97 73 86 41 90 31 86 55 87 66 80 96 69 -
40 92 59 96 98 91 87 84 94 47 67 77 89 86 95 44 70 96 76 81 31 92 31 87 49 89 57 78 94 64 -
90y 99y 96 96 97 99y 98y 99 99 65 98 99y 91 52 93 85 91 81y 100 92y 76 67 78 56 64 93 33 100 99 81 80 66 99 87 88 100y 97 93 77x 93 76 95 69 97 79 97y 99y 100 99
92 9 75 95 100 99 99 94 100 92 50 100 96y 84x,y 91 87 95 91 64y 89 25 95 54 92 99y 96 99 82y -
24 79 101 84 19 89 80 83 87 152 105 84 90 96 47 113 95 112 84 41 90 72 101 94 106 16 16 65 35 49 119 23 90 74 96 74 40 42 28 96 77 32 88 94 122 29 109 61 89 62 62 40 94 100 121 94 100
8 77 99 93 15 86 86 89 89 145 100 81 91 102 48 113 96 108 85 23 87 75 111 98 101 12 12 70 24 39 116 8 91 75 98 82 30 35 16 96 82 18 89 94 126 19 106 61 82 64 66 23 95 100 127 96 101
75 73 63 65 76 83 86 79 83 87 44 96 88 97 71 23 73 57 75 85 89 13 55 27 16 93 53 94 58 26 84 87 91 27 92 52 85 52 56 30 94 97 88 90
73 80 68 68 82 86 87 76 85 93 45 97 89 98 72 11 72 62 81 90 87 9 60 22 5 95 58 94 64 15 86 88 93 18 92 53 79 54 59 20 95 100 90 93
18 79 22 57 93 87 77 36 95 19 57 89 36 42x 17 8 24 45 13 64 10 39 18 59 32 50 72 23 -
6 77 20 65 95 84 85 41 97 12 56 89 44 50x 15 6 21 42 7 72 11 42 15 65 22 42 67 21 -
130
TABLA 5
2000-2006*
62 99 100 94 97 76 99 86 59 95 87 84 99 98 89 100 99 100x 80 100x 100 100 65 100 100 59 97 82x 98 32x 94x 81 94 68 98 100 -
39 99 100 97 95 66 99 78 34 95 91 68 99 97 81 100 99 100x 81 100x 100 100 70 97 100 57 97 71x 98 17x 98x 61 95 56 98 100 -
1 88 112 37 45 141 135 50 19 39 14 72 149 46 3 21 8 52 8 25 126 13 27 38 6 152 169 9 3 155 167 118 121 66 55 14 19 108 17 113 46 20 137 150 207 3 92 4 8 131 45 81 26 62 24 48 145
0 8 15 8 5 53 43 5 4 6 2 19 18 8 1 1 2 21 7 4 30 5 7 11 0 34 62 1 24 48 46 67 13 4 3 5 2 26 3 45 20 4 63 26 68 1 42 0 1 32 15 24 1 17 13 13 51
107 98 129 107 113 100 112 130 79 93 94 94 101 118 88 117 84 133 113 99 123 119 100 108 108 101 83 105 99 109 103 95 100 96 110 114 98 111 99 132 94 108 115 106 106 95 100 141 96 121 95 74 101 111 102 93 110 116 93 -
94 98 129 105 112 99 110 129 84 94 93 91 101 109 74 111 56 131 113 97 116 115 122 89 106 98 81 101 94 110 102 94 100 96 108 110 97 113 97 132 90 105 83 105 107 95 100 136 96 124 93 59 95 99 102 94 108 113 92 -
71 92 92 97 93 98 99 77 78 93 69 84 99 96 70 85 53 90 90 92 97 91 94 96 100 78 90 65 97 99 90 100 88 92 78 87 96 87 84 86 93 74 87 89 95 93 96 92 79 56 88 89 94 72 98 86 -
66 92 93 96 95 98 99 77 77 93 70 83 99 92 61 77 38 92 88 86 94 100 81 96 97 77 89 62 98 98 90 100 90 90 79 86 98 86 89 89 92 58 89 89 95 92 95 97 79 45 84 83 96 72 98 86 -
45 97 88 94 60 99y 75 80 55 61 54 96 48 77 84 94 94 91 97 99 99 79 91 82 97 74 86 45 91 46 97 84 -
45 93 89 94 62 100y 75 76 48 60 53 96 51 80 85 95 91 80 98 99 98 79 93 88 97 77 88 33 87 42 97 85 -
68y 98y 99 75 100 98x 69 98y 63 79 99 68 76 33 64 70 98y 73 90 88 81 100 100 100 100 90 96 100y 83 97y 82 99y 73 98y 93 98y 92 43 98 42 92 87 99 79 97 57 94 91y -
78 100 93 91y 97 90 73x,y 97 72y 80 97 89 83 95y 96y 95 99 99y 100 98 99 91 96 93 87 93 86y 69y 100 -
41 85 93 85 81 108 116 49 51 82 50 99 103 54 39 38 23 101 59 97 63 64 83 54 108 107 72 75 32 93 100 86 102 87 100 50 86 82 92 34 98 85 37 96 120 97 91 14x 72 31 68 29 98 54 89 22 78 83 80 -
28 83 91 91 90 113 116 42 42 83 43 102 101 49 21 22 13 103 73 96 50 63 78 36 118 109 73 78 27 92 99 89 102 88 97 48 87 93 98 43 99 93 27 115 104 96 97 14x 81 25 78 18 101 46 88 19 83 88 83 -
38 83 80 55 95 98 49 81 40 78 90 35 31 11 90 59 79 44 85 87 62 72 28 89 92 77 99 77 92 42 80 65 76 19 22 62 91 79 11x 71 25 60 84 38 81 17 64 75 -
26 81 85 66 95 100 41 81 36 80 92 32 17 6 90 58 75 31 91 89 68 77 24 89 93 80 100 80 91 42 81 71 80 30 12 69 91 85 11x 81 22 66 83 32 82 14 66 77 -
30 79 55 34 39 45 23x 27 23 8 66 18 29 64 54 46 88 85 97 12 90 16 61 17 27 15 39 15 82 -
23 78 70 36 34 45 24x 17 22 7 73 21 36 58 56 34 92 89 97 13 92 27 68 21 26 11 36 9 85 -
131
TABLA 5. EDUCACIN
2000-2006*
Mongolia Montenegro Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papa Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santa Sede Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn Territorio Palestino Ocupado Timor-Leste Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez
97 60x 96 91 81 84 52 87 98 77 97 69 96 98 100 95 70 83 93 98 79 99 96 59 99 60 99x 95 95 94x 85 96 87 98 81 100 99 84 99x 100 96
98 37x 93 94 60 89 23 81 97 53 96 64 96 96 100 98 47 75 95 98 77 99 95 41 99 37 99x 90 96 94x 71 94 90 98 76 100 99 64 99x 100 92
27 8 1 31 3 23 2 15 149 131 62 144 12 67 2 36 28 106 149 119 167 3 147 12 51 82 3 83 24 78 12 17 97 143 31 7 22 82 7 171 161 70 23 59 9 8 39 10 44 86 69
10 1 0 4 1 2 0 4 58 68 11 74 7 6 2 3 16 26 27 28 54 0 27 0 17 22 1 3 8 34 15 5 26 0 40 6 1 2 11 8 76 51 7 4 11 1 0 7 6 3 12 9
92 98 111 99 99 84 129 113 54 111 78 98 102 81 108 99 108 113 80 106 113 98 117 107 107 67 102 123 116 108 119 97 100 117 111 135 80 98 115 171 127 102 106 65 97 102 120 111 98 112 103 89 157 109 118 102 111
94 98 94 101 100 83 123 110 39 95 97 98 102 82 106 75 101 109 70 103 112 98 112 106 107 44 100 108 110 106 121 102 100 105 107 132 77 98 116 139 121 101 102 56 97 101 120 104 94 109 99 88 145 92 112 99 108
83 81 89 69 90 88 46 72 98 99 73 99 77 98 99 87 96 96 98 96 99 44 91 86 87 93 72 91 90 92 98 97 70 99 97 99 87 47 96 93 93 80 90 99 99 80 84 97 90 97
85 74 91 74 83 86 33 64 98 99 74 98 59 95 98 88 97 97 98 96 99 37 93 81 88 92 75 96 91 88 96 96 67 100 92 98 87 39 96 93 96 81 86 97 96 80 72 93 90 97
96 98 63 83 78 86 77 36 66 62 95 94 64 81 84 84 94 58 98 69 97 24 80 60 94 73 98 71 89 91 76y 82 98 95
98 97 57 84 78 82 84 25 58 51 96 94 54 77 88 87 95 59 98 69 96 20 83 57 93 72 98 75 88 92 74y 76 98 93
91y 62 70 86 31 79 54 65 73 100 100 99 70 85 68 81 90 99 98 63 86 95y 46 87 94 88 96 76 73 99 92 56y 100 82 79 77 85 98y 98y 75 89 91 97
96 97 84 100 95 95 63 89 97 90 90x,y 95 73 92 91 84 87 95 100 92 99 92 98x,y 71 93 89 99 96 99 99 92 99 92y
86 88 16 41 52 46 46 62 10 37 104 114 119 90 120 31 97 68 29 63 91 100 94 101 104 95 53 64 85 15 95 76 67 71 43 24 88 106 35 70 82 90 35 103 98 75 46 69 7x 89 96 52 54 94 79 80
98 89 11 40 60 50 40 71 7 31 94 114 127 86 117 23 105 73 23 64 92 99 104 99 107 97 40 78 86 13 93 85 83 85 46 18 89 105 26 65 83 97 33 103 91 100 44 72 5x 74 103 52 27 102 82 88
79 8 38 33 40 9 29 91x 97 90 77 86 24 61 70 92 79 91 94 13 41 47 79 11 87 62 57 61 30 19 94 64 58 99 87 63 31 62 86 92 30 61 68 62
90 6 37 44 46 6 25 96x 97 93 77 88 18 67 69 94 87 89 97 9 35 59 82 10 85 70 71 76 34 15 100 60 65 100 81 87 35 66 73 98 14 75 70 68
85 90 8 51 29 46 35 6 38 23 81 70 16 40 27 5 39 20 90 22 64 8 41x 19 55 24 77 8 89 45 84 -
91 92 7 48 40 38 47 6 33 18 80 70 10 33 39 5 41 16 93 17 65 4 48x 20 66 33 84 8 74 32 90 -
132
TABLA 5
2000-2006*
Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela (Repblica Bolivariana de) Viet Nam Yemen Zambia Zimbabwe
100x 98 100 83 98x 96 94x 91 73x 98
100x 93 100 71 99x 98 94x 59 66x 98
10 86 90 5 66 9 9 60 30 14 9 8
1 15 10 2 21 3 3 13 13 1 3 8
96 95 107 119 110 100 120 106 98 102 114 97
91 102 107 119 108 99 116 104 91 75 108 95
92 83 92 95 91 97 87 89 81
87 83 93 93 92 92 63 89 82
99 91 96 82 100 91 94 68 55 85
99 87 98 81 100 93 94 41 58 87
97 70 48 91 96y 78 91 87 73 94 70
100 97x,y 100 100 89 100 96 98 88x,y 88 88
83 87 92 21 98 96 44 70 77 62 31 38
68 81 85 17 113 93 38 79 75 31 25 35
72 82 16 42 59 71 46 29 35
61 77 14 36 68 68 21 23 33
84 53 90 16 91 30 77 35x 17 45
84 47 93 16 90 43 78 13x 19 45
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional Asia Oriental y Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 76 75 76 92 81 99 96 99 90 74 91 64 64 64 83 65 98 97 98 84 59 85 14 17 11 37 12 52 61 84 138 35 6 53 3 3 2 9 5 10 16 14 55 8 1 15 102 110 95 100 118 112 120 105 102 111 100 110 91 104 79 94 109 110 115 102 101 105 91 104 75 83 68 86 90 98 95 91 95 90 80 91 70 81 59 81 83 97 94 89 96 86 75 87 64 66 62 89 81 91 90 93 80 65 80 60 67 55 86 79 92 91 91 78 63 78 70 69 71 88 72 84** 85 97 77** 67 78** 86 87 86 91 94 96** 92** 85 92** 37 41 34 74 56 72 85 90 102 63 36 68 30 35 25 68 46 72 92 86 103 59 29 64 30 35 26 67 61** 67 80 92 52** 33 59** 25 30 20 62 62** 71 75 93 50** 28 58** 25 20 30 54 55 60** 80 50** 26 50** 22 19 25 52 50 63** 78 46** 24 47**

Tasa de alfabetizacin de los jvenes Nmero de personas alfabetizadas de 15 a 24 aos, expresadas como un porcentaje del total de la poblacin en ese grupo de edad. Tasa bruta de escolarizacin en la enseanza primaria El nmero total de nios matriculados en la enseanza primaria, independientemente de su edad, expresado como el porcentaje del nmero total de nios que tienen la edad oficial para realizar estudios primarios. Tasa bruta de escolarizacin en la enseanza secundaria El nmero total de nios matriculados en la enseanza secundaria, independientemente de su edad, expresado como el porcentaje del nmero total de nios que tienen la edad oficial para realizar estudios secundarios. Tasa neta de escolarizacin en la enseanza primaria El nmero total de nios matriculados en la enseanza primaria que tienen la edad oficial para realizar estudios primarios, expresado como el porcentaje del nmero total de nios que tienen la edad oficial para realizar estudios primarios. Tasa neta de escolarizacin en la enseanza secundaria El nmero total de nios matriculados en la enseanza secundaria que tienen la edad oficial para realizar estudios secundarios, expresado como el porcentaje del nmero total de nios que tienen la edad oficial para realizar estudios secundarios. Tasa neta de asistencia a la escuela primaria El nmero de nios que asisten a la escuela primaria o secundaria y que tienen la edad oficial para realizar estudios primarios, expresado como el porcentaje del nmero total de nios que tienen la edad oficial para realizar estudios primarios. Estos datos provienen de encuestas nacionales por hogares. Tasa neta de asistencia a la escuela secundaria El nmero de nios que asisten a la escuela secundaria o superior y tienen la edad oficial para realizar estudios secundarios, expresado como el porcentaje del nmero total de nios que tienen la edad oficial para realizar estudios secundarios. Estos datos provienen de encuestas nacionales por hogares. Alumnos que ingresan en 1er grado y alcanzan el 5 grado Proporcin de nios que ingresan en el 1er grado y alcanzan el 5 grado de la enseanza primaria.

Alfabetizacin de los jvenes Instituto para Estadsticas de la UNESCO. Utilizacin del telfono e Internet Unin Internacional de Telecomunicaciones (Geneva). Escolarizacin en la escuela primaria y secundaria Instituto para Estadsticas de la UNESCO. Asistencia a la escuela primaria y secundaria Encuestas de Demografa y Salud, Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS). Alumnos que alcanzan el 5 grado Datos administrativos: Instituto para Estadsticas de la UNESCO. Datos de encuestas: Encuestas de Demografa y Salud y MICS.
NOTAS
x y * **
Datos no disponibles. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado por el titular de la columna. No incluye China.
133
TABLA 6. INDICADORES DEMOGRFICOS

Poblacin (miles) 2006 Pases y territorios
menores de 18 menores de 5
Tasa de crecimiento anual de la poblacin (%) 1970-1990 1990-2006
Tasa bruta de mortalidad 1970 1990 2006
Tasa bruta de natalidad 1970 1990 2006
Esperanza de vida 1970 1990 2006
Tasa total de fecundidad 2006
Poblacin urbana (%) 2006
Tasa anual del crecimiento de la poblacin urbana (%) 1970-1990 1990-2006
Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Congo, Repblica Democrtica del Corea, Repblica de Corea, Repblica Popular Democrtica de Costa Rica Cte dIvoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia Espaa
13982 1003 14517 14 8797 28 9671 11870 12277 789 4803 1584 2604 106 226 64194 67 1936 2138 123 4437 252 4131 842 784 62408 131 1331 7573 4249 240 6261 8791 6948 5528 4897 348276 202 16233 395 1788 32671 10616 6744 1490 9179 859 2630 1210 368 23 5064 29263 2685 976 2330 1114 349 7671
4823 250 3548 4 3082 8 2879 3213 3346 164 1267 394 547 28 65 18951 17 455 561 36 1488 61 1243 195 216 18092 40 341 2605 1461 73 1690 2851 1716 1943 1233 84390 49 4438 129 587 11843 2369 1606 393 2849 205 652 321 107 6 1414 8634 775 315 808 259 89 2268
0.3 2.2 0.1 3.9 2.7 -0.6 5.2 3.0 1.5 1.7 1.4 0.2 1.7 2.0 4.0 2.4 0.6 0.6 0.2 2.1 3.0 3.0 2.3 0.9 3.3 2.2 3.4 0.2 2.4 2.4 1.4 1.7 2.9 1.2 2.5 1.6 1.6 0.5 2.2 3.3 3.0 3.1 1.5 1.7 2.6 4.4 0.4 1.0 0.2 6.2 0.3 2.7 2.2 1.8 10.6 2.7 0.7 0.7 0.7
4.5 -0.2 0.2 2.1 2.8 1.9 2.5 1.7 1.1 -1.0 1.2 0.5 1.0 1.6 2.5 2.0 0.5 -0.3 0.3 2.6 3.3 1.1 2.1 -0.6 1.9 1.5 2.5 -0.9 3.0 2.3 2.4 2.4 2.5 1.0 3.4 1.4 0.9 1.4 1.7 2.8 2.6 2.9 0.7 1.0 2.2 2.5 0.1 0.4 0.3 2.4 -0.1 1.6 1.9 1.8 5.1 2.5 0.2 0.2 0.8
29 8 12 27 18 16 9 5 9 13 7 7 9 20 9 7 12 8 22 23 20 7 13 10 7 9 24 20 12 20 19 7 21 10 8 10 9 18 14 20 9 7 7 18 10 7 10 21 12 17 12 11 21 10 10 9
23 6 11 24 5 7 8 8 7 11 7 6 4 12 8 11 11 5 15 14 11 7 7 7 3 12 17 19 8 12 13 7 16 6 7 8 6 11 11 18 6 6 4 13 11 7 12 14 6 9 7 3 16 10 10 8
20 6 10 21 4 5 8 9 7 9 7 6 3 8 7 15 10 4 12 7 8 9 15 6 3 15 15 16 5 9 15 7 16 5 7 7 6 7 12 18 6 10 4 16 12 8 10 12 5 6 6 1 10 10 10 9
52 33 14 52 48 49 23 23 20 15 29 31 40 45 22 16 14 40 47 47 46 23 45 35 36 16 51 44 40 42 45 17 46 29 33 19 38 50 44 48 31 35 33 51 15 29 16 49 42 41 44 36 47 19 17 20
52 24 11 53 36 32 22 21 15 12 27 24 29 35 16 14 12 35 47 38 36 15 35 24 28 12 49 48 39 44 42 14 48 23 21 19 27 41 39 49 16 21 27 45 12 17 12 42 29 32 30 27 41 15 11 10
49 16 8 48 25 21 18 12 12 9 15 17 18 26 11 9 11 26 41 19 28 9 25 20 22 9 45 46 30 26 36 10 46 15 13 12 19 34 36 50 9 14 18 36 9 11 11 29 22 25 23 16 40 10 9 11
35 67 71 37 52 53 66 70 71 70 65 66 62 44 69 71 71 66 46 41 46 66 55 59 67 71 42 44 56 44 46 73 45 62 62 71 61 48 54 45 60 62 67 49 69 70 73 43 58 50 57 61 43 70 69 72
41 72 75 40 68 67 71 68 77 76 66 70 72 54 75 71 76 72 53 52 59 72 64 66 74 71 50 46 65 55 55 77 52 73 68 76 68 56 57 47 71 71 75 54 72 74 75 51 68 62 65 73 48 72 73 77
43 76 79 42 72 72 75 72 81 80 67 73 75 63 77 69 79 76 56 65 65 75 49 72 77 73 52 49 71 59 50 80 50 78 73 79 73 65 54 46 78 67 79 48 76 78 78 54 75 71 72 78 57 74 78 81
7.2 2.1 1.4 6.5 3.5 2.4 2.3 1.3 1.8 1.4 1.7 2.0 2.4 2.9 1.5 1.2 1.6 3.0 5.6 2.3 3.6 1.2 3.0 2.3 2.4 1.3 6.1 6.8 3.5 3.3 4.5 1.5 6.3 1.9 1.7 1.6 2.3 4.5 4.6 6.7 1.2 1.9 2.1 4.6 1.3 1.5 1.8 4.1 2.6 3.0 2.7 2.3 5.2 1.2 1.3 1.4
23 46 75 91 54 38 81 64 90 64 88 66 52 91 97 25 53 73 97 48 40 11 65 46 58 85 74 70 19 10 58 20 56 80 26 88 41 69 73 38 61 33 81 62 62 45 57 75 86 87 73 63 43 60 77 20 56 51 77
2.9 2.9 0.1 3.8 7.3 -0.3 7.5 4.4 2.0 2.3 1.4 0.2 2.0 3.1 4.3 7.2 1.0 2.7 0.3 1.7 6.7 6.1 4.0 2.8 11.8 3.7 3.7 1.4 6.8 7.3 5.5 2.0 6.4 1.3 5.5 2.1 3.9 3.0 3.2 5.1 4.7 2.6 4.5 2.1 4.0 6.1 1.9 2.0 0.5 7.3 2.1 4.4 2.4 2.9 10.5 3.8 2.3 2.3 1.4
6.0 1.2 0.4 1.9 5.2 2.4 2.8 3.0 1.4 -1.4 1.4 0.5 0.7 2.1 3.1 3.6 1.6 0.2 0.4 2.7 4.3 4.0 3.1 0.5 4.0 2.3 3.2 -0.5 4.9 5.4 4.1 5.4 4.4 1.3 4.7 1.7 3.4 1.6 2.0 4.6 3.3 3.9 1.3 1.4 3.5 3.3 0.4 0.5 0.4 3.2 0.3 2.4 1.8 3.0 5.0 3.9 0.1 0.3 0.9
134
TABLA 6
Poblacin (miles) 2006
Estados Unidos Estonia Etiopa ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabn Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Hait Honduras Hungra India Indonesia Irn (Repblica Islmica de) Iraq Irlanda Islandia Islas Cook Islas Marshall Islas Salomn Israel Italia Jamaica Japn Jordania Kazajstn Kenya Kirguistn Kiribati Kuwait Lesotho Letonia Lbano Liberia Libia, Jamahiriya rabe Liechtenstein Lituania Luxemburgo Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal Malta Marruecos Mauricio Mauritania
75757 20776 261 67 41299 13439 486 117 27839 7195 321 90 36430 11027 1097 286 13555 3834 554 158 784 261 1043 237 10452 3195 43 10 1917 513 6463 2066 4576 1544 241 81 889 322 268 73 4190 1244 3235 943 1935 475 445361 126843 76870 21720 24682 6270 13691 4223 1047 315 78 21 5 2 22 6 226 70 2231 679 9886 2729 1011 277 21393 5622 2460 718 4595 1253 18155 6161 1959 504 35 10 769 236 952 272 427 102 1367 363 1922 690 2154 676 7 2 713 151 101 27 9613 3142 9623 2758 7286 2425 123 30 6528 2247 85 20 11135 2978 360 94 1415 456
1.0 0.7 2.7 1.0 0.7 1.6 2.6 0.4 0.6 2.8 3.5 0.7 2.7 0.1 0.7 2.5 2.3 0.8 2.8 0.1 2.1 3.0 0.0 2.2 2.1 3.4 3.0 0.9 1.1 -0.9 4.2 3.3 2.2 0.3 1.2 0.8 3.5 1.2 3.7 2.0 2.5 5.3 2.2 0.6 1.0 2.2 3.9 1.5 0.8 0.6 2.8 2.6 3.7 2.9 2.3 0.9 2.4 1.2 2.6
1.0 -1.0 2.9 0.4 -0.2 0.9 2.1 0.3 0.5 2.2 3.4 -1.3 2.4 0.6 0.6 2.4 2.6 2.4 3.0 0.1 1.8 2.2 -0.2 1.8 1.4 1.3 2.7 1.1 1.0 -1.7 1.3 2.7 2.6 0.2 0.8 0.2 3.5 -0.5 2.8 1.1 1.7 1.6 1.4 -0.9 1.9 3.2 2.0 1.2 -0.5 1.2 2.9 2.3 2.3 2.1 2.8 0.7 1.4 1.1 2.8
9 11 21 8 9 8 11 10 11 20 28 9 16 9 8 15 27 25 29 11 18 15 11 16 17 14 12 11 7 10 7 10 8 7 16 9 15 11 6 17 11 9 22 16 9 12 21 9 24 17 26 9 17 7 18
9 13 18 8 12 6 7 10 9 11 15 9 11 10 9 9 19 19 23 9 13 7 14 10 9 7 8 9 7 12 6 10 7 7 6 9 10 8 2 11 13 7 21 5 11 11 15 5 18 9 20 8 8 6 11
8 14 13 9 16 7 5 10 9 12 11 12 10 8 10 6 12 15 19 9 10 6 13 8 6 5 10 7 6 7 5 10 7 9 4 10 12 8 2 19 14 7 19 4 12 9 10 4 16 6 15 8 6 7 8
16 15 49 24 14 34 40 14 17 34 50 19 45 28 17 44 50 41 49 38 39 47 15 38 41 43 46 22 21 46 27 17 35 19 52 26 51 31 48 43 14 33 49 49 17 13 47 37 56 40 52 17 47 28 45
16 14 47 17 14 29 33 13 13 36 43 16 40 28 10 39 47 42 50 25 37 38 12 32 26 35 39 15 17 40 22 10 25 10 36 23 42 31 24 36 14 26 50 26 15 13 44 30 50 40 52 15 30 20 40
14 11 39 11 11 22 27 11 12 26 36 11 30 18 9 34 41 39 50 18 28 28 9 24 19 20 33 16 14 31 20 9 20 9 26 19 39 21 18 30 9 18 50 24 9 12 37 21 42 23 48 10 21 15 33
71 71 43 66 69 60 57 70 72 47 37 67 49 64 72 52 38 40 36 60 47 52 69 49 48 54 56 71 74 54 71 72 68 72 54 62 52 60 66 49 70 65 42 51 71 70 44 61 41 50 39 70 52 62 47
75 69 47 71 68 67 65 75 77 61 51 71 57 66 77 62 47 47 42 62 54 66 69 59 61 64 63 75 78 57 76 77 72 79 67 67 60 66 75 59 69 69 43 68 71 75 51 70 49 60 47 76 64 69 57
78 71 52 74 65 69 71 79 80 56 59 71 59 68 79 70 55 51 46 66 60 70 73 64 70 71 58 79 82 63 80 80 72 82 72 66 53 66 77 42 72 72 45 74 73 79 59 74 47 68 54 79 71 73 64
2.1 1.5 5.4 1.5 1.3 2.8 3.3 1.8 1.9 3.1 4.8 1.4 4.0 2.3 1.3 4.3 5.6 5.4 7.1 2.4 3.7 3.4 1.3 2.9 2.2 2.0 4.4 2.0 2.0 4.0 2.8 1.4 2.5 1.3 3.2 2.2 5.0 2.5 2.2 3.5 1.3 2.2 6.8 2.8 1.3 1.7 4.9 2.7 5.7 2.6 6.6 1.4 2.4 1.9 4.5
81 69 16 70 73 51 63 61 77 84 55 52 49 31 59 48 33 39 30 28 39 47 67 29 49 67 67 61 93 73 67 17 92 68 53 66 83 58 21 36 50 98 19 68 87 59 85 22 66 83 27 68 18 30 31 96 59 42 41
1.1 1.1 4.6 2.0 1.5 2.5 4.5 1.4 0.8 6.6 6.8 1.5 3.9 0.1 1.3 3.2 5.1 2.0 5.9 0.2 4.1 4.6 0.5 3.5 5.0 4.9 4.1 1.3 1.4 -0.5 4.3 5.5 2.6 0.4 2.1 1.7 4.8 1.7 6.5 2.0 4.0 6.0 5.7 1.3 2.7 4.9 6.7 1.6 2.4 1.0 5.3 4.5 7.0 6.8 4.7 0.9 4.1 1.4 7.6
1.5 -1.2 4.4 1.6 -0.3 2.2 3.8 0.3 0.7 3.5 5.7 -1.6 4.2 0.3 0.6 3.3 3.7 3.1 3.3 -0.2 3.6 3.2 -0.1 2.6 4.4 2.5 2.4 1.6 1.1 -0.2 1.5 4.2 2.7 0.3 1.3 0.5 4.4 -0.3 3.7 0.8 4.0 1.6 2.0 -1.1 2.2 4.9 2.5 1.5 -0.6 1.3 3.8 4.3 4.8 3.0 4.6 1.1 2.6 0.8 2.9
135
TABLA 6. INDICADORES DEMOGRFICOS

Mxico Micronesia (Estados Federados de) Moldova, Repblica de Mnaco Mongolia Montenegro Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papa Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santa Sede Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn
37911 50 975 6 918 145 10674 15772 942 4 12487 2446 7455 73703 1 1092 1066 1014 3592 70673 8 1172 2899 2522 10318 7684 1996 204 13155 2107 1857 2682 3760 4276 4844 17 88 6 42 55 75 5888 2222 44 2827 1010 8342 4261 5576 18349 17697 1925 1500 160 536 16522 20171 3090
10445 14 213 2 233 38 3670 4146 248 1 3626 671 2713 24503 0 284 284 269 987 19012 2 344 898 731 2815 1765 557 64 3467 668 466 715 1110 1058 1617 5 25 2 12 15 23 1913 605 15 999 207 2500 1507 1483 5254 5483 499 362 45 147 4514 6953 858
2.4 2.2 1.0 1.2 2.8 0.6 1.8 2.1 3.0 1.7 2.3 2.7 3.1 2.8 0.4 1.0 4.5 0.7 3.2 1.4 2.4 2.4 2.7 2.5 0.8 0.7 7.2 0.1 2.4 0.2 2.3 2.3 0.7 3.3 -0.5 0.6 1.2 0.9 1.4 2.3 2.9 0.8 1.6 2.1 1.9 3.5 3.1 1.6 2.4 2.9 0.3 0.5 0.4 3.2 1.9 3.1 2.9
1.4 0.9 -0.8 0.5 1.0 0.1 2.7 1.2 2.3 0.6 2.3 1.8 3.5 2.7 0.6 1.2 2.0 0.6 2.2 1.9 1.9 2.5 2.2 1.5 0.0 0.4 3.5 0.3 2.2 -0.1 2.2 1.7 -0.5 1.6 1.3 0.9 1.5 0.6 1.1 1.8 2.7 0.2 1.1 2.1 2.3 2.6 1.4 0.7 1.7 2.3 0.4 0.5 0.8 1.7 1.0 2.7 1.4
10 9 10 14 3 25 15 15 21 13 26 22 10 9 17 8 16 8 19 7 14 8 11 13 12 22 12 19 11 9 20 10 11 8 13 21 9 29 5 13 24 8 14 20 10 9 8 18 10 18 10
5 7 10 9 5 20 11 9 13 7 22 18 11 8 4 9 11 5 11 6 7 10 10 3 11 16 12 13 6 11 33 7 7 7 10 12 10 26 5 5 22 7 8 14 11 9 6 10 7 15 8
5 6 12 7 9 20 10 13 8 5 14 17 9 7 3 9 7 5 10 6 6 10 11 2 10 19 11 7 6 12 17 5 7 7 8 9 11 23 5 3 17 7 16 10 10 8 7 20 9 13 6
44 41 18 42 10 48 40 43 42 47 58 47 17 22 50 17 43 38 42 37 42 17 21 34 16 42 16 44 42 21 53 39 40 41 47 48 18 47 23 47 51 31 38 47 14 16 37 50 37 48 40
28 34 19 33 11 43 27 42 39 37 56 47 14 17 38 13 42 26 37 33 30 15 12 23 14 42 12 43 29 14 49 34 25 25 38 43 15 48 18 37 46 21 29 41 14 12 24 41 19 44 39
20 27 11 19 13 41 19 26 29 25 50 41 12 14 22 12 27 21 31 25 21 9 11 17 12 37 9 27 24 10 44 26 20 19 33 36 13 46 9 27 44 15 23 32 11 9 20 29 15 40 28
61 62 65 53 69 39 51 53 43 54 40 42 74 71 49 74 51 65 43 65 53 70 67 60 72 42 70 46 58 68 44 55 61 64 55 45 68 35 69 55 40 65 53 44 74 73 63 48 59 47 60
70 66 68 61 75 43 59 62 54 64 46 47 77 75 70 77 60 72 54 68 65 71 74 69 76 50 72 54 67 69 33 65 69 71 62 57 71 39 75 68 42 70 62 53 78 78 68 59 67 51 63
76 68 69 66 74 42 61 52 63 72 56 47 80 80 75 79 65 75 57 71 71 75 78 75 79 44 76 64 72 72 46 71 71 73 65 63 74 42 80 74 47 72 50 58 81 81 70 40 70 52 66
2.3 3.9 1.4 1.9 1.8 5.2 2.1 3.3 3.4 2.8 7.3 5.5 1.8 2.0 3.1 1.7 3.6 2.6 4.0 3.2 2.5 1.2 1.5 2.7 1.8 4.7 1.2 3.3 2.9 1.3 6.0 4.1 2.2 2.2 4.0 4.9 1.8 6.5 1.3 3.2 6.2 1.9 2.7 4.4 1.8 1.4 2.5 3.6 1.8 5.3 3.5
76 22 47 100 57 35 31 36 100 16 59 17 49 37 77 86 71 81 35 68 72 13 59 73 62 58 96 90 38 73 21 68 54 20 32 23 89 46 28 59 42 50 41 100 51 36 15 60 42 84 76 74 24 33 25 25
3.4 2.4 2.9 1.2 4.0 8.3 2.5 4.1 1.7 6.3 3.3 5.9 5.3 0.9 1.2 9.3 1.2 4.2 2.2 3.0 3.9 4.0 3.4 1.6 1.8 7.4 0.8 3.9 2.1 4.7 3.9 2.2 5.9 -0.4 0.8 3.1 3.0 2.4 4.2 4.2 4.8 4.8 1.9 4.1 4.5 1.0 2.9 5.3 0.4 1.6 2.4 7.5 3.6 7.5 2.2
1.7 0.0 -0.8 0.5 1.0 5.9 2.6 3.9 0.6 6.1 2.5 4.1 4.8 1.1 1.3 2.6 1.6 3.1 1.8 3.7 2.7 3.4 1.8 0.1 1.6 3.7 0.4 2.4 -0.2 4.1 3.0 -0.5 9.9 0.7 1.3 1.4 1.4 0.7 3.7 3.1 1.2 4.1 2.3 2.9 2.6 -0.1 2.6 5.1 0.5 1.2 1.3 2.1 1.6 4.4 -0.2
136
TABLA 6
Territorio Palestino Ocupado Timor-Leste Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela (Repblica Bolivariana de) Viet Nam Yemen Zambia Zimbabwe
2039 570 3192 44 365 3225 1865 24632 4 8676 16828 943 10673 102 10052 30570 11482 6164 6199
673 190 1045 12 93 823 491 6630 1 2001 5840 254 2861 31 2880 8101 3639 2012 1703
3.4 1.0 3.1 -0.2 1.2 2.4 2.6 2.3 1.3 0.4 3.2 0.5 2.7 2.8 3.0 2.2 3.3 3.2 3.5
3.7 2.6 3.0 0.3 0.5 1.4 1.8 1.6 0.7 -0.6 3.2 0.4 1.7 2.4 2.0 1.7 3.6 2.3 1.5
19 22 18 6 7 14 11 12 9 16 10 10 14 7 18 27 17 13
7 18 12 6 7 6 8 8 13 15 10 7 7 5 8 13 16 8
4 9 10 6 8 6 8 6 16 14 9 7 5 5 5 8 20 19
49 46 48 37 27 39 37 39 15 49 21 36 43 37 41 56 49 48
46 43 44 30 21 27 35 26 13 50 18 35 37 29 31 51 44 37
37 42 38 25 15 17 22 19 9 47 15 23 29 22 19 38 40 28
54 40 48 65 66 54 58 56 71 50 69 63 53 65 49 38 49 55
68 46 58 70 70 69 63 65 70 51 72 67 64 71 65 54 49 63
73 60 58 73 69 74 63 72 68 50 76 67 70 73 74 62 41 42
5.3 6.7 5.0 3.8 1.6 1.9 2.6 2.2 1.2 6.6 2.1 2.6 3.9 2.6 2.2 5.6 5.3 3.3
72 27 41 24 13 66 47 68 57 68 13 92 37 24 94 27 28 35 36
4.5 3.4 4.9 0.4 -0.5 3.8 2.3 4.5 4.6 1.4 5.7 0.9 3.1 4.9 3.8 2.7 5.5 4.5 6.1
4.0 4.1 4.9 0.7 2.9 2.0 2.0 2.4 2.7 -0.5 4.1 0.7 1.2 4.0 2.7 3.4 5.3 1.6 2.9
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional Asia Oriental y Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 376047 183232 192816 152632 612647 566804 197134 101837 204920 1958948 376727 2212024 125254 60197 65057 44126 174830 144870 55715 26218 54768 559069 122114 625781 2.9 2.9 2.9 3.0 2.3 1.8 2.2 1.0 0.7 2.2 2.5 1.8 2.6 2.5 2.7 2.0 1.9 1.1 1.5 0.2 0.6 1.6 2.5 1.4 20 19 22 16 17 10 10 9 10 13 21 12 16 15 17 8 11 7 7 11 9 9 16 9 15 15 16 6 8 7 6 12 9 8 13 9 48 47 48 45 39 35 37 20 17 38 47 32 45 43 47 35 33 22 27 18 13 29 42 26 40 38 42 25 25 15 20 14 11 23 36 21 45 46 43 51 49 59 60 67 71 55 44 59 50 51 49 63 59 67 68 68 76 63 51 65 50 50 50 69 64 72 73 68 79 66 55 68 5.3 5.0 5.6 3.1 3.0 1.9 2.4 1.7 1.7 2.8 4.7 2.6 35 29 42 58 29 43 78 62 76 43 27 49 4.7 4.7 4.8 4.4 3.8 3.9 3.3 2.0 1.0 3.8 4.9 2.7 4.1 3.7 4.3 2.8 2.8 3.4 2.1 0.2 0.9 2.9 4.1 2.2

Esperanza de vida al nacer Promedio de aos de vida de un recin nacido segn la probabilidad de muerte prevaleciente para una muestra representativa de la poblacin en el momento de su nacimiento. Tasa bruta de mortalidad Nmero anual de defunciones por cada 1.000 habitantes. Tasa bruta de natalidad Nmero anual de nacimientos por cada 1.000 habitantes. Tasa total de fecundidad Nmero de nacimientos por mujer durante el perodo de procreacin en el caso de que viva hasta el final de su edad de procrear y tenga hijos en los perodos correspondientes a cada grupo de edad, de acuerdo con las tasas de fecundidad prevalecientes para cada grupo de edad. Poblacin urbana Proporcin de poblacin residente en zonas urbanas segn las definiciones utilizadas en los censos nacionales ms recientes.

Esperanza de vida Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Poblacin infantil Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Tasas brutas de mortalidad y natalidad Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Fecundidad Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Poblacin urbana Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas.
NOTAS
Datos no disponibles.
137
TABLA 7. INDICADORES ECONMICOS

INB per cpita (dlares EEUU) 2006 Tasa media anual de crecimiento del PNB per cpita (%) 1970-1990 1990-2006 Tasa media anual de inflacin (%) 1990-2006 % de la poblacin que vive con menos de un dlar al da 1995-2005* % de gasto del gobierno central asignado a (1995-2005*) salud educacin defensa Flujos de AOD en millones de dlares 2005 Flujos de AOD en % INB del pas receptor 2005 Servicio de la deuda como % de la exportacin bienes y servicios 1990 2005
Pases y territorios
Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Congo, Repblica Democrtica del Corea, Repblica de Corea, Repblica Popular Democrtica de Costa Rica Cte dIvoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia Espaa
250x 2960 36620 d 1980 11210 12510x 3030 5150 1930 35990 39590 1850 14920x 14370x 480 d 3380 38600 3650 540 1410 1100 2980 5900 4730 24100x 3990 460 100 2130 480 1080 36170 480 6980 2010 18430x 2740 660 950x 130 17690 a 4980 870 9330 1170x 51700 1060 3960 2840 1350 2540 23950x 200 9870 18890 27570
1.6x -0.7x 2.2x 0.4x 6.5x -2 2 -1 2 2 2 -1.3x 1 2 2 3 0 4.7x -1 8 2 -2.1x 3.4x 1 1 3 2 -1 2 7 5.9x 2 0.1x 3 -2 6 1 -2 2 4.7x 1 4 -2 -4.8x 2
5.2 1.4 2.1 1.8 0.1x 1.3 1.3 5.2 2.5 1.9 1.5 0.4x 2.3x 3 1.5x 2.8 1.8 2.3 1.4 4.8 1.3 11.6x 4.8 1.1 -0.8x 2 1.5 -2.6 3.3 5.8x 0.7 2.2 2.4 3.7 8.8 2.3x 0.8 -0.4 -0.8 -4.7 4.5 2.4 -0.5 2.8 3.5x 1.9 -2.4 1.4 1 2.4 1.6 -0.9x 0x 2.9 3.3 2.5
20 1 361 2 3x 13 6 78 2 1 78 3x 2x 4 3x 180 2 1 6 8 7 5x 8 81 0x 55 5 12 4 3x 4 2 7 6 5 4x 15 4 8 385 4 13 6 37 4x 2 3 2 5 7 5 3x 12x 8 16 4
<2 <2 7 <2 4 41 <2 31 23 28x 8 <2 27 55 34 17 <2 10 7 <2 3 15 <2 18 3 19 <2 <2 -
4 19 6x 6x 4 5 15 14 1 16 8 7 3 16 8 6x 9 10 5 6 12 7x 2 3 9 8x 14 0 6 9 4 0 0 21 4x 13 23x 1 11x 3 13 7 18 15 15
2 1 15x 14x 24 5 10 10 4 20 15 17 4 3 20 31x 13 21 26 6 5 17x 15 12 2 8x 17 2 12 20 4 0 14 22 21x 8 10x 12 18x 15 15 17 4 13 2
4 4 34x 36x 17 3 6 2 12 3 14 10 3 3 5 17x 5 8 3 6 14x 23 10 6 7 12 4 13 10 18 10 0 4x 4 5 13x 9 3 30 5 3 4
2775 319 442 7 26 371 100 193 223 0 1321 -2 54 13 349 90 583 546 71 192 660 365 161 538 414 380 152 1757 511 25 1449 1828 81 30 119 125 88 79 15 210 926 199 355 0 -
40 4 2 1 0 0 0 4 2 0 2 0 0 1 8 11 6 5 1 0 13 50 16 9 3 10 0 0 0 6 38 26 0 0 1 0 0 10 5 1 1 1 47 0 -
4x 7 62 30 17 14 5 7 5x 31 4 19 19 6 41 5 18 2 20 10 39 2 32 5x 10x 21 26 4 27 18 14 10x -
2x 9 19x 12 5x 4x 5 5 1x 34 6x 5x 13 3x 1 26 28 10x 41 6 0x 11x 7x 15 3 34 3x 2 0x 10x 5 4 27x 4x 13 28 6 7 13x 13x 16x -
138
TABLA 7
44970 11410 180 3060 5780 3300 1420 40650 36550 5000 310 1560 520 4420 21690 2640 410 8250 190 1130 480 1200 10950 820 1420 3000 2170x 45580 50580 3000 680 18580x 32020 3480 38410 2660 3790 580 490 1230 30630x 1030 8100 5490 140 7380 d 7870 76040 280 5490 170 2680 440 13610x 1900 5450 740
2 1.5x 0.6x 1 3 2 0 1 3 -2 4.9x 1 0 0.3x 0 -2 0 1 3 2 5 -2 -4.3x 3 3 3 2 3 -1 3 2.5x 1 -5 -6.8x 3 3 -4 -4.8x 3 -2 4 0 -1 7 2 5.1x -1
2.1 4.9 1.9 0.2 0.6 1.4x 1.7 2.6 1.6 -1 0.3 1 2.1 2.3 2.7 1.2 1.3 21.6 -2.5 3 -2 0.6 3.2 4.4 2.2 2.5 6 2.3 -2.2 -2.3 1.5x 1.3 0.7 0.9 1.8 2.6 0 -0.9 1.9 0.6x 2.3 4.2 2.5 2.2 2.5 3.3 -0.5 3.2 1.1 4.2x 2.2 2.7x 1.6 3.7 0.5
2 26 4 34 78 3x 7 2 1 6 8 116 25 2 6 9 8 13 17 8 19 14 14 6 15 23 4 4 5 8 7x 3 16 -1 2 83 11 51 2 4x 8 23 9 44 32 2 15 3 28 1x 5 3x 2 6 8
<2 23 <2 <2 15 59 7 45 14 <2x 54 15 <2 34 8 <2 <2 <2 <2 23 <2 36 <2 36x <2 61 <2 21 36 <2 26
24 16 1 9 9 2 3 16x 7x 3 7x 10x 7 11x 3x 1x 10x 6 2 1 6 16 26 13 3 7 2x 10 4 7 11 6 6 11 2 5x 10 13 8 6 7x 9 2x 14 3 9 4x
3 7 5 4 18 19 10 7x 12x 4 22x 17x 11 17x 11x 3x 19x 5 2 4 7 14 10 15 10 15 6x 16 4 26 20 12 25 6 7 11x 7 10 13 23 12x 14 9x 13 18 16 23x
20 5 17 13 6 5 4 6x 4x 9 5x 8 11x 29x 4x 7x 3 13 7 14 3 19 3 2 4x 19 5 6 10 15 5 4 11 9x 4 1 5 11 5x 10 8x 2 13 1 -
1937 230 64 562 54 58 310 1120 45 254 182 39 79 137 515 681 1724 2524 104 21654 8 57 198 36 622 229 768 268 28 69 243 236 24 929 32 575 67 691 0 652 32 190
17 4 2 1 1 13 5 11 9 1 5 1 28 18 13 8 0 1 0 0 0 31 67 0 5 1 4 12 22 4 1 54 0 17 0 28 9 13 0 1 0 11
33 12 23 4 18 21 2 11 18 2 21 5 30 30 25 31 1 10 20 18 18x 26 4 1x 32 12 23 4 8 0x 18 6 24
15x 4 9x 9x 6x 16 11x 11 8x 6 6 5 17x 0x 11x 5x 3 7 30 18x 20x 4x 7x 16 5 7x 38x 4 11x 22x 5 18x 63x 0x 13x 14 5 6x 7 5x 3x 11 6 20x
139
TABLA 7. INDICADORES ECONMICOS

Mxico Micronesia (Estados Federados de) Moldova, Repblica de Mnaco Mongolia Montenegro Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papa Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santa Sede Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn
7870 2380 1100 d 880 3860 340 220x 3230 290 1000 260 640 66530 27250 9070x 42670 770 7990 4890 770 1400 2920 8190 18100 12000x 40180 360 12680 500 2850 4850 250 8840 2270 d 3930 5110 780 750 3910 8650 240 29320 1570 130x 1300 5390 810 43580 57230 3200 2430 2990 350 390
2 1.8x -1x 2 -2.3x 1 -4 -2 -1 3 1 3 2 3 0 -1 3 -1 3 2 -1 2 0.9x 1 6.3x -0.1x 3 5.3x 0 3 0 6 2 -1 3 0 0 2 1 -2.2x 2 5 -
1.5 -0.2 -2 3.3x 2.6x 4.4 6.6x 1.5 1.9 1.9 -0.5 0.7 2.6 2.1 1.8x 1.8 1.4 2.3 0.2 -0.5 2.3 4.3 1.9 2.5 -0.6 2.1 4.1 3.7 2 0.3 2.8 2.5 1.7 1.1 0.5x 1.2 1.4 -0.8 3.7 1.4 3.8 0.8 3.7 2.2 0.7 1.4 0.4 2.8 1.6 -3.1
14 2 57 11x 21 24x 9 6 22 4 22 3 2 1x 2 10 3x 2 8 11 14 14 4 3 3 8 26 11 62 9 3 6 3 2 34x 4 2 20 0 7 9 9 37 2 1 55 11 3 15 109
3 <2 11 36 35x 24 45 61 71 17 7 14 11 <2 <2x 67x <2 27 3 <2 60 17 57x 6 11 48 <2 58 7
5 13 6 5x 5 10x 5 13x 1x 16 18 7 10 1 18 7 7x 13 11 16 15 16 10 14 5x 18 12 3 10 10x 6 2 1x 6 1 3 0 8 8 6x 2
25 9 9 10x 15 22x 18 15x 3x 6 20 15 11 1 16 22 22x 7 12 16 4 10 13 7 26x 9 16 14 9 13x 22 9 2x 10 8 6 4 20 20 8x 4
3 1 9 35x 22 7x 11 6x 3x 5 3 33 4 20 4 11x 4 3 7 4 4 5 7 4 10x 29 24 38x 18 28 5 6 8 6 16x 9
189 106 192 212 1286 145 123 9 428 740 515 6437 21 31 1666 23 20 266 51 398 95 296 77 576 4 44 5 11 32 689 19 343 78 236 1189 700 1829 44 46 -171 1505 241
0 42 6 12 21 0 2 0 6 15 15 9 0 0 2 15 0 6 1 1 7 12 0 28 1 12 1 1 47 8 3 28 0 0 5 0 8 4 2 0 12 11
16 21 17 12 12x 2 12 22 12 16 3 37 12 6 4 8 8 7 0 10 3 5 3 2 28 14 7 8 20 25x 10 4 6 14 25 -
17 10x 2x 3 3x 4 5x 6 6x 16 7 9 17 9 11 25 28 12x 10x 8x 6 17 7 23 5 11 6 31x 9x 6 8 2 4 6x 6 2 14 2 6x
140
TABLA 7
1230x 840 350 2170 13340 2970 1340x 5400 1950 300 5310 610 1710 6070 690 760 630 340x
-1 1 3 2 1 -0.5x -2 -2 0
-2.8x -0.1 1.9 4.7 3.3 -6.8x 1.9 -1.5 3.1 1.2 0.7 -0.3 -0.6 6 1.5 0 -2.4
4x 4 4 5 4 408x 57 104 8 20 117 3 36 10 18 35 76
12x <2 12x 3 <2 85x <2 <2 19 <2x 16 64 56
5x 7x 8 5 3 3 2x 7 8 4 4 13 8
20x 13x 17 20 10 6 15x 8 21 14 22 14 24
11x 2 5 8 3 26x 4 5 19 4 7
1102 185 87 32 -2 376 28 464 9 410 1198 15 172 39 49 1905 336 945 368
25 31 4 14 0 1 0 0 0 1 15 0 1 12 0 4 3 16 8
8 2 18 22 27 47 31 2 22 7x 4 13 19
0x 2x 4x 12 30x 29 10x 7 27 21x 1 9 3x 2 22x 6x
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional Asia Oriental y Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 851 1171 553 2104 777 2371 4847 4264 37217 1967 438 7406 0 2 6 1 2 3 2 1.1 1.2 1 2.2 3.9 6.7 1.4 1.1 1.9 4.1 2.3 2.3 35 38 29 15 6 5 37 74 2 19 62 8 43 34 52 4 32 9 9 2 20 38 19 5 2 1 7 7 18 3 5 14 13 3 7 15 6 4 9 14 5 15 14 11 4 9 12 10 14 11 28779 12571 16208 28451 9260 8968 5363 4006 82952 25979 84828 5 4 9 3 1 0 0 0 1 10 0 11 6 20 21 21 16 20 18 13 18 10 6 15 14 6 18 18 13 8 14

INB per cpita El Ingreso Nacional Bruto (INB) es la suma del valor agregado por todos los productores residentes, ms cualquier impuesto sobre productos que no haya sido incluido en la valoracin de la produccin (menos subsidios), ms los ingresos primarios netos (remuneracin de empleados y rentas de propiedades) de las personas no residentes. El INB per cpita, convertido en dlares de los Estados Unidos utilizando el mtodo del Atlas del Banco Mundial, es el ingreso nacional bruto dividido por la poblacin a mediados del ao. PIB per cpita El Producto Interno Bruto (PIB) es la suma del valor agregado por todos los productores residentes, ms cualquier impuesto sobre productos que no haya sido incluido en la valoracin de la produccin (menos subsidios). El PIB per cpita, convertido en dlares de los Estados Unidos utilizando el mtodo del Atlas del Banco Mundial, es el producto interno bruto dividido por la poblacin a mediados del ao. El crecimiento se calcula sobre la base de los datos del PIB a precios constantes, en moneda local. % de la poblacin que vive con menos de un dlar al da Porcentaje de la poblacin que vive con menos de 1,08 dlar al da segn los precios internacionales de 1993 (equivalente a 1 dlar al da segn los precios de 1985, tras un ajuste para equiparar el poder de compra). Como resultado de las revisiones de la paridad de los tipos de cambio, las tasas de pobreza de cada uno de los pases no pueden compararse con las tasas de pobreza que aparecieron en anteriores ediciones. AOD Asistencia oficial al desarrollo neta. Servicio de la deuda Suma total pagada por intereses y principal de la deuda externa con garanta pblica.

INB per cpita Banco Mundial. PIB per cpita Banco Mundial. Tasa de inflacin Banco Mundial. Porcentaje de poblacin que vive con menos de un dlar al da Banco Mundial. Gastos en salud, educacin y defensa Fondo Monetario Internacional (FMI). AOD Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos (OCDE). Servicio de la deuda Banco Mundial.
NOTAS
a: ingresos bajos (905 dlares o menos). b: ingresos de bajos a medianos (de 906 dlares a 3.595 dlares). c: ingresos medianos altos (3.596 dlares a 11.115 dlares). d: ingresos altos (11.116 dlares o ms).
- Datos no disponibles. x Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. * Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna.
141
TABLA 8. SITUACIN DE LAS MUJERES

Esperanza de vida: mujeres con respecto al % de hombres 2006 Tasa de matriculacin y asistencia: Tasa de mujeres como % de hombres alfabetizacin Tasa de cobertura femenina: mujeres Prevalencia de de la atencin neta en la neta en la con respecto al prenatal escuela primaria escuela secundaria anticonceptivos % de hombres (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* matriculados asisten matriculados asisten 2000-2006* Tasa de mortalidad derivada de la maternidad Partos 2005 atendidos Riesgo de por personal Partos en mortalidad de cualificado instituciones la madre en 2000-2006* (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* registrada ajustada su vida. 1 en:
Pases y territorios
Afganistn Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Australia Austria Azerbaiyn Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belars Blgica Belice Benin Bhutn Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camern Canad Chad Chile China Chipre Colombia Comoras Congo Congo, Repblica Democrtica del Corea, Repblica de Corea, Repblica Popular Democrtica de Costa Rica Cte dIvoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos rabes Unidos Eritrea Eslovaquia Eslovenia Espaa Estados Unidos Estonia Etiopa
100 109 107 108 106 104 111 110 106 107 112 108 104 103 108 119 108 108 104 105 107 107 101 111 106 110 106 106 109 109 102 106 106 108 105 106 111 107 105 106 110 106 106 104 110 105 106 105 108 107 109 106 109 111 110 109 107 117 105
30 99 65 86 75 100 99 98x 94 76 99x 100x 48 87 95 103 101 95 99 55 78 86 75 78 32 100 92 96 100 87 67 100 64 98 100 98 71 96 99 100 97x 100 46
100 100 96 103 97 99 105 101 102 99 102 100 103 100 97 100 103 81 99 102 99 100 101 99 80 92 98 97 101 69 98 100 100 100 81 120 99 102 81 99 98 101 81 102 101 95 100 99 84 101 99 99 101 100 93
61 100 102 99 99 100 101 106 101 78 91 99 97 104 100x 90 97 99x 104 94 76 102 100 101 89 102 86 98 98 93 100
97 110 108 105 108 104 101 96 102 107 102 101 101 101 101 48 99 109 108 106 98 69 109 81 31 102 109 100 110 58 102 101 102 67 100 102 93 104 105 67 101 103 102 103 68
33 97 91 114 102 97 110 114 102 63 98 100 122 119x 88 75 88 93 54 113 110 108 83 110 69 84 93 91 77
10 60 75x 6 53x 32x 61 53 51x 55 62x 58 55x 73 78x 56x 17 31 58 36 48 77x 86x 17 9 53x 40 29 75x 3 56x 87 78 26 44 31 81x 62x 96 13 77 9 50x 73 59 67 28x 8 74x 74x 81x 76x 70x 15
16 97 66 100 90x 89 99 93 100x 100x 70 97x 48 100 99 96 88 51 79 99 97 97 100x 85 92 99 69 82 39 95x 90 94 75 86 68 92 85 100 67 100 84 70 86 97x 70 98x 28
14 100 45 100 91x 95 99 98 100x 100x 100 99 98x 20 100 100 84x 78 56 67 100 94 88x 99x 99 54 34 89x 44 63 98 14 100 98 96 62 83 61 100x 97 99 57 100 100 61 100 99x 74 92 99x 28 100 100 99x 100 6
13 98 16x 91x 95 99 97 74 98x 16 100 77 78 37 57 100 80x 97 51 29 49x 22 61 13 100 83 92 43x 82 94 54 74 74 65 69 99x 26 5
1600 17 8x 0 120x 39 27 26 46x 320 0x 10 130 500x 260 230 3 330x 76 0x 10 480x 620 76 470 670 1100 17 48 0x 78 380 780 1300 20x 110x 36 540 7 37 10x 74x 0 110 84 71 3x 1000x 6 17x 6x 8x 29 670
1800 92 4 1400 18 180 77 76 4 4 82 16 32 570 16 18 8 52 840 440 290 3 380 110 13 11 700 1100 210 540 1000 7 1500 16 45 10 130 400 740 1100 14 370 30 810 7 45 3 650 210 130 170 37 450 6 6 4 11 25 720
8 490 19200 12 1400 220 530 980 13300 21500 670 2700 1300 51 4400 4800 7800 560 20 55 89 29000 130 370 2900 7400 22 16 120 48 24 11000 11 3200 1300 6400 290 52 22 13 6100 140 1400 27 10500 1400 17800 35 170 230 190 1000 44 13800 14200 16400 4800 2900 27
142
TABLA 8
Esperanza de vida: mujeres con respecto al % de hombres 2006 Tasa de matriculacin y asistencia: Tasa de mujeres como % de hombres alfabetizacin Tasa de cobertura femenina: mujeres Prevalencia de de la atencin neta en la neta en la con respecto al prenatal escuela primaria escuela secundaria anticonceptivos % de hombres (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* matriculados asisten matriculados asisten 2000-2006* Tasa de mortalidad derivada de la maternidad Partos 2005 atendidos Riesgo de por personal Partos en mortalidad de cualificado instituciones la madre en 2000-2006* (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* registrada ajustada su vida. 1 en:
ex Repblica Yugoslava de Macedonia Federacin de Rusia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabn Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Guatemala Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Hait Honduras Hungra India Indonesia Irn (Repblica Islmica de) Iraq Irlanda Islandia Islas Cook Islas Marshall Islas Salomn Israel Italia Jamaica Japn Jordania Kazajstn Kenya Kirguistn Kiribati Kuwait Lesotho Letonia Lbano Liberia Libia, Jamahiriya rabe Liechtenstein Lituania Luxemburgo Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal Malta Marruecos Mauricio Mauritania Mxico Micronesia (Estados Federados de) Moldova, Repblica de Mnaco Mongolia Montenegro Mozambique
107 123 107 106 108 109 102 104 112 101 105 106 111 106 105 107 109 106 111 112 105 106 105 107 106 104 103 105 108 108 109 105 118 104 113 105 101 116 106 104 107 117 108 106 107 101 102 109 105 106 110 106 107 102 111 110 106 103
96 99 102 91 76 96 84 42 87 100 66 93 88 76 99 116 92 99x 90 99x 97 122 100 79 81 100 87 92 72x 100 48x 103x 61 92 72 97 99 100 95 45x
100 101 99 102 100 100 100 99 100 101 99 100 96 87 91 72 102 98 93 97 110 86 100 97 99 99 95 101 99 100 100 102 98 101 99 102 99 106 103 99 78 102 100 100 99 99 105 100 80 95 93 102 100 100 100 102 91
96 101 100 103 101x,y 100 95 87 98 98 100 106 104 101 101 97 88 101 100 99 100 102 107 100 104 102 73 96 91 100 101 102 99 90
98 106 120 100 102 84 100 90 103 102 91 55 55 100 98 95 70 107 102 110 107 86 100 101 104 101 104 99 100 101 109 105 158 55 111 100 108 100x 114 88 110 99 84 101 82 103 103 114 75
99 127 106 87 100 104x 63 96 88 111 117 124 91 104 74 105 105 100 108 102 169 111 124 96 73 92 60 104 107 102 88
44 49 75x 33 18 47 17 54 43 9 10 35 32 65 77x 56 57 74 50 44 34 7 60x 69 56 56 51 39 48 21x 50x 37 48x 58 10 45x 47x 27 55x 42 39 8 63 76 8 74 45x 68 66 39 17
81 88 100x 99x 94 98 94 92 100 84 82 86 78 90 85 92 74 92 77x 84 91 99 100 88 97 88x 95x 90 96 85 81x 80 79 92 81 57 68 64 86x 98 99 97 85
99 99 99 60 100x 99x 86 57 99 50 100 41 38 65 39 94 26 67 100 47 72 90 89 100 98 95x 85x 97 100x 100 100 42 98 85x 98x 55 100 98x 51 94x 100 100 51 98 54 84 41 98x 63 98 57 86x 88 100 99 99 48
98 38 100 85 55 92 49 42 31 36 25 67 41 40 84 63 100 94 97 100 40 97 98x 52 36 32 98 54 38 61 98 49 86 99 99 100 48
13 23 38x 170x 6x 10x 520 730 23 210x 0 1x 150 980 410 120 630 110x 4 300 310 37x 290x 6x 6x 74 140x 5x 7x 95 8x 41x 70 410 100 56 5x 760 10 100x 580x 77x 16 0x 470 28 980 140 580 230 22 750 62 270x 19 93 410
10 28 210 230 7 8 520 690 66 560 3 290 910 680 1100 470 670 280 6 450 420 140 300 1 4 220 4 3 170 6 62 140 560 150 4 960 10 150 1200 97 11 12 510 62 1100 120 970 8 240 15 820 60 22 46 520
6500 2700 160 140 8500 6900 53 32 1100 45 25900 71 19 28 13 90 44 93 13300 70 97 300 72 47600 12700 100 7800 26600 240 11600 450 360 39 240 9600 45 8500 290 12 350 7800 5000 38 560 18 200 15 8300 150 3300 22 670 3700 840 45
143
TABLA 8. SITUACIN DE LAS MUJERES

Esperanza de vida: mujeres con respecto al % de hombres 2006 Tasa de alfabetizacin Tasa de cobertura femenina: mujeres Prevalencia de de la atencin neta en la neta en la con respecto al prenatal escuela primaria escuela secundaria anticonceptivos % de hombres (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* matriculados asisten matriculados asisten 2000-2006* Tasa de matriculacin y asistencia: mujeres como % de hombres Tasa de mortalidad derivada de la maternidad Partos atendidos por personal Partos en cualificado instituciones 2000-2006* (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* registrada 2005 Riesgo de mortalidad de la madre en ajustada su vida. 1 en:
Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Nger Nigeria Niue Noruega Nueva Zelandia Omn Pases Bajos Pakistn Palau Panam Papa Nueva Guinea Paraguay Per Polonia Portugal Qatar Reino Unido Repblica Centroafricana Repblica Checa Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Saint Kitts y Nevis Samoa San Marino San Vicente y las Granadinas Santa Luca Santa Sede Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Suecia Suiza Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn Territorio Palestino Ocupado Timor-Leste Togo Tonga Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua Tuvalu Ucrania
111 102 101 109 97 102 106 105 104 106 101 107 111 106 107 112 108 102 106 106 109 104 109 110 107 109 106 105 106 107 107 108 105 105 105 111 104 105 106 107 110 101 114 104 108 104 103 106 103 106 106 115 107 119
91 97 56 100 35 77 85 55 98 81 99 88 96 100 52 79 100 98 85 99 85 57 95 101 51 87x 84 97 96x 73 95 96 96 79 99 91 57 100x 99 78 99x 84 99
102 107 92 98 72 89 100 100 101 99 77 97 99 101 101 101 100 100 100 84 102 94 101 99 104 105 101 96 98 99 96 101 95 99 100 83 100 100 103 101 96 98 97 100 86 96 100 100 95 100
101 100 95 109 69 88 82 101 100 84 95 105 104 101 102 100 100 99 83 104x 95 99 99 100 106 99 101 97y 93 100 98 100 96 102
97 133 115 67 86 105x 100 103 100 102 75 110 99 102 110 98 103 69 85 126 104 91 98 113 125 125 113 79 106 94 112 101 93 138 113 106 85 107 47 123 103 110 85 94
94 138 83 134 100 87 78 99 100 63 83 144 100 105 80 103 77 102 50 117x 105 120 138 109 100 83 71 107 100 89 103
34 44 48 69 11 13 75x 32 79x 28 17 26x 73 71 49x 43x 84 19 69x 32 61 70 17 54 43x 48 47x 30 12 41 5 62x 58 15 70 60 7 82x 42 48 77 26 38 50 10 17 33 43 66 48 71 32 66
76 91 44 86 46 58 95x 100 36 72 78x 94 92 69 99x 27 99 94 94 100 95 99 97 87 98 81 84 26 95 92 60 91 90 98 78 77 99 61 84 96 92 99 81 99
57 76 19 67 33 35 100 100x 95 100x 31 100 93 41 77 73 100 100 99x 99x 53 100 19 96 99 39 100 100x 100 100 81 52 99 43 100x 93 33 96 92 87 85 74 97 43 83 99 18 62 95 98 90 100 83 100 100
16 75 18 66 17 33 94 28 92 74 70 98x 51 95 98 28 78 62 99 19 70 9 97 97 47 62 97 10 63 97 89 98 78 100
320 270 280 87 650 6x 15x 15 7x 530x 0x 40 370x 170 190 4 8x 10x 7x 540 5 410 92 17 750 0 29 0 35 150 430 57 1800 6x 65 1000 43 150x 550x 5x 5x 150 230x 24 580 97 480x 78 45x 69x 14 29 13
380 210 830 170 1800 1100 7 9 64 6 320 130 470 150 240 8 11 12 8 980 4 660 150 24 1300 980 2100 14 130 1400 58 400 450 3 5 72 390 110 950 170 380 510 45 100 130 44 18
110 170 31 150 7 18 7700 5900 420 10200 74 270 55 170 140 10600 6400 2700 8200 25 18100 33 230 3200 16 21 8 6200 210 12 850 110 53 17400 13800 530 120 500 24 160 35 38 1400 500 290 880 5200
144
TABLA 8
Esperanza de vida: mujeres con respecto al % de hombres 2006 Tasa de alfabetizacin Tasa de cobertura femenina: mujeres Prevalencia de de la atencin neta en la neta en la con respecto al prenatal escuela primaria escuela secundaria anticonceptivos % de hombres (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* 2000-2006* matriculados asisten matriculados asisten 2000-2006* Tasa de matriculacin y asistencia: mujeres como % de hombres Tasa de mortalidad derivada de la maternidad Partos atendidos por personal Partos en cualificado instituciones 2000-2006* (%) (%) 2000-2006* 2000-2006* registrada 2005 Riesgo de mortalidad de la madre en ajustada su vida. 1 en:
Uganda Uruguay Uzbekistn Vanuatu Venezuela (Repblica Bolivariana de) Viet Nam Yemen Zambia Zimbabwe
102 110 110 106 108 105 105 101 97
75 101x 100 93x 48 79x 92
101 98 101 95 72 100 101
99 100 102 100 60x 105 102
88 86 115 96 46 79 94
100 99 143 101 37x 112 100
24 84x 65 28 77x 76 23 34 60
94 94x 99 94 91 41 93 95
42 100x 100 88x 95 88 27 43 80
41 97 95 64 20 44 68
510 26x 28 68x 60 160 370 730 560
550 20 24 57 150 430 830 880
25 2100 1400 610 280 39 27 43
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana frica oriental y meridional frica occidental y central frica del Norte y Oriente Medio Asia meridional Asia Oriental y Pacfico Amrica Latina y el Caribe ECE/CEI Pases industrializados Pases en desarrollo Pases menos adelantados Mundo 104 104 104 105 104 106 109 115 108 105 105 106 72 74 69 77 66 92 99 96 83 68 86 93 98 87 94 92 99 99 98 101 96 94 96 95 101 89 97 98 101** 101 98 98** 97 98** 84 88 78 93 102** 106 94 102 97** 85 98** 87 91 85 96 90 105** 97 93** 93 94** 23 30 17 55 53 79 70 63 61 30 61 69 71 67 72 65 89 94 90 75 61 75 43 40 46 79 41 87 95 99 59 38 63 36 32 39 68 36 69 86 89 53 27 53 920 760 1100 210 500 150 130 46 8 450 870 400 22 29 17 140 59 350 280 1300 8000 76 24 92

Esperanza de vida al nacer Promedio de aos de vida de un recin nacido segn la probabilidad de muerte prevaleciente para una muestra representativa de la poblacin en el momento de su nacimiento. Tasa de alfabetizacin de adultos Proporcin de personas de 15 o ms aos que pueden leer y escribir. Tasas brutas de escolarizacin y asistencia: mujeres con respecto al % de hombres La tasa neta de matriculacin y asistencia de las nias dividida por la de los nios, expresada como porcentaje. Tasa neta de matriculacin en la escuela primaria o secundaria El nmero de nios matriculados en la escuela primaria o secundaria con la edad oficial de acudir a la escuela primaria o secundaria, expresada como porcentaje del nmero total de nios en edad oficial de acudir a la escuela primaria. Tasa neta de asistencia a la escuela primaria El nmero de nios con la edad oficial de acudir a la escuela primaria que asisten a la escuela primaria o secundaria, expresada como porcentaje del nmero total de nios en edad oficial de acudir a la escuela primaria. Tasa neta de asistencia a la escuela secundaria El nmero de nios con la edad oficial de acudir a la escuela secundaria o terciaria, expresada como porcentaje del nmero total de nios en edad oficial de acudir a la escuela secundaria. Prevalencia de anticonceptivos Proporcin de mujeres de entre 15 y 49 aos de edad en uniones, que utilizan en la actualidad mtodos anticonceptivos. Atencin prenatal Porcentaje de mujeres de 15 a 49 aos de edad que durante el embarazo fueron atendidas al menos una vez por personal de salud especializado (mdicos, enfermeras o parteras). Partos atendidos por personal especializado Proporcin de partos atendidos por mdicos, enfermeras, parteras y agentes de atencin primaria de salud calificados. Partos en instituciones Proporcin de mujeres de 15 a 49 aos que dieron a luz durante los dos aos precedentes a la encuesta y lo hicieron en un centro de salud. Tasa de mortalidad derivada de la maternidad Nmero anual de mujeres fallecidas por causas relacionadas con el embarazo y el parto por cada 100.000 nacidos vivos. La columna registrada indica las cifras presentadas por los pases, que no han sido ajustadas para tomar en cuenta las clasificaciones errneas y la poblacin que ha quedado sin registrar. Riesgo de mortalidad de la madre en su vida El riesgo de mortalidad de la madre a lo largo de su vida considera la probabilidad que tiene de quedar embarazada y la probabilidad de que muera como resultado del embarazo, acumuladas a lo largo de su ciclo reproductivo.

Esperanza de vida Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas. Adultos alfabetizados Instituto de Estadsticas de la UNESCO. Asistencia a la escuela primaria y secundaria Encuestas de Demografa y Salud y Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS). Prevalencia de anticonceptivos Encuestas de Demografa y Salud, Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS), Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas y UNICEF. Atencin prenatal Encuestas de Demografa y Salud, MICS, Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF. Partos atendidos por personal especializado Encuestas de Demografa y Salud, MICS, OMS y UNICEF. Partos en instituciones Encuestas de Demografa y Salud, MICS, OMS y UNICEF. Mortalidad derivada de la maternidad OMS y UNICEF. Riesgo a lo largo de la vida OMS y UNICEF. Los datos sobre la mortalidad derivada de la maternidad en la columna con el ttulo registrada han sido presentados por las autoridades nacionales. UNICEF, la OMS, FNUAP y el Banco Mundial analizan peridicamente estos datos y realizan ajustes para corregir los problemas, de los que hay numerosos ejemplos, que se producen como consecuencia de la presentacin de datos incompletos o clasificados errneamente sobre la mortalidad derivada de la maternidad, y para preparar estimaciones sobre los pases sin datos. La columna titulada ajustada presenta estimaciones del ao 2005 basadas en las evaluaciones ms recientes.
NOTAS
x y * **
Datos no disponibles. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna. No incluye China.
145
TABLA 9. PROTECCIN INFANTIL

Trabajo infantil (5 a 14 aos) 1999-2006* Matrimonio precoz 1987-2006* Inscripcin del nacimiento 1999-2006 Mutilacin-excisin genital de la mujer 2000-2006* mujer a (15 a 49 aos) total urbana rural hijasb total Actitudes con respecto a la violencia domstica 1999-2006* total Discapacidad infantil 1999-2006* total Disciplina infantil 2005-2006* total
Pases y territorios
total
hombre
mujer
total
urbana
rural
total
urbana
rural
Afganistn 30 Albania 12 Angola 24 Argelia 5 Argentina 7y Armenia Azerbaiyn 11 Bahrein 5 Bangladesh 13 Belars 5 Belice 40 Benin 26y Bhutn 19y Bolivia 22 Bosnia y Herzegovina 5 Botswana Brasil 6y Burkina Faso 47y Burundi 19 Cabo Verde 3y Camboya 45y Camern 31 Chad 53 Chile 3 China Colombia 5 Comoras 27 Congo Congo, Repblica Democrtica del 32 Corea, Repblica Popular Democrtica de Costa Rica 5 Cte dIvoire 35 Cuba Djibouti 8 Ecuador 12 Egipto 7 El Salvador 6y Eritrea Etiopa 53 ex Repblica Yugoslava de Macedonia 6 Filipinas 12 Gabn Gambia 25 Georgia Ghana 34 Guatemala 29 Guinea 25 Guinea Ecuatorial 28 Guinea-Bissau 39 Guyana 19 Hait Honduras 16 India 12 Indonesia 4y Iraq 11 Jamaica 6 Jordania Kazajstn 2 Kenya 26 Kirguistn 4 Lesotho 23 Lbano 7 Liberia Madagascar 32 Malawi 29 Maldivas Mal 34 Marruecos 11y Mauritania 4y Mxico 16y Moldova, Repblica de 32 Mongolia 18 Montenegro 10 Mozambique Myanmar Namibia 13y Nepal 31y Nicaragua 15 Nger 38y Nigeria 13y Pakistn Panam 3 Paraguay 15 Per 19
28 14 22 6 8y 11 6 18 6 39 23y 16y 22 7 8y 46y 19 4y 45y 31 54 3 6 26 29 6 36 8 12 8 9y 59 7 13 20 34 25 26 28 41 21 16 5y 12 7 2 27 4 25 8 36 28 35 13y 5y 15y 32 19 12 15y 30y 18 39y 5 17 20
33 9 25 4 5y 11 3 8 4 42 29y 22y 22 4 4y 48y 19 3y 45y 30 51 2 4 28 34 3 34 8 13 5 4y 46 5 11 29 34 32 24 28 37 17 15 4y 9 5 2 25 3 21 6 28 29 33 9y 3y 16y 33 17 8 12y 33y 11 38y 2 12 19
43 8 2 10 64 7 37 26 6 10 24 48 18 23 36 72 23 30 31 35 5 26y 17 27 47 49 4 14 34 36 16 22 34 63 24 30 39 45 24 17 9 11 7 25 10 23 11 40 39 51 65 16 37 28y 19 9 5 56 10 51 43 75 43 32 24 17
7 2 7 58 6 25 22 2 13 22 29 14 23 65 19 23 24 27 5 21y 31 27 3 10 30 24 15 25 45 14 33 28 15 16 7 11 6 19 7 13 29 38 46 12 32 31y 16 7 5 41 9 36 27 21 18 13
8 2 16 69 10 45 37 7 9 30 61 18 57 73 38 33 40 -
6 98 29 99 91y 96 97 10 93y 70 82 100 58 89y 64 60 66 70 9 96y 90 83 81y 34
12 97 34 99 97 98 13 92y 78 83 99 66 86 62 71 86 36 97 87 88y 30 99 79 100y 90 29 95 87 90 57 97y 69 78 43 53 99 95 59 69 95 88 99 64y 96 39 87 84y 92 72 98 98 98 66y 82 90 71 52y 93
4 98 19 99 95 96 9 94y 66 17 79 100 52 58 73 60 66 58 1 3 45 77 83 75y 36 99 41 100y 82 5 93 78 87 54 89y 42 33 24 33 96 93 35 43 96 89 99 44y 93 24 72 34y 80 42 98 99 99 64y 64 73 25 25y 92 36 93 96 89 74 78 4 96 45 32 92 71 2 19 -
13 76 1 47 34 93 92 86 69 72 2 94 39 21 90 65 2 28 -
20 71 2 44 39 96 98 91 76 83 6 96 48 36 93 77 2 14 -
6 25 1 21 9 49 28y 63 38 64 1 57 35 21 73 66 1 10 -
30 68 22 60 5 71 55 56 76 65 50 81 21 24 74 30y 47 86 52 29 16 54 25 59 6 10 68 38 28 28 89 21 20 11 23 17 70 65 -
11 1y 18 7 23 3y 3y 35 8y 10 16 15 15 17 13 -
49 86 83 36 83 92 90 70 92y 69 84 89 80 84 87 52 51 79 61 -
99 43 55 - 100y 13 89 34y 60 55 7 4 94 22 83 49 89 45 55 93y 28 51 44 75 43 32 32 39 97 81 46 94 53 41 33 55 19 95 11 89 12 9 99 27 48y 14 94 26 26 42 75 53 73 74 47y 21 85 42 55 21y 22 98 12 98 5 98 66 65y 10 71 35 55 81 32 52 33y 37 32 30 93
146
TABLA 9
Trabajo infantil (5 a 14 aos) 1999-2006* Matrimonio precoz 1987-2006* Inscripcin del nacimiento 1999-2006 Mutilacin-excisin genital de la mujer 2000-2006* mujer a (15 a 49 aos) total urbana rural hijasb total Actitudes con respecto a la violencia domstica 1999-2006* total Discapacidad infantil 1999-2006* total Disciplina infantil 2005-2006* total
total
hombre
mujer
total
urbana
rural
total
urbana
rural
Portugal Repblica Centroafricana Repblica Democrtica Popular Lao Repblica Dominicana Rumania Rwanda Santo Tom y Prncipe Senegal Serbia Sierra Leona Siria, Repblica rabe Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Surinam Swazilandia Tailandia Tanzana, Repblica Unida de Tayikistn Territorio Palestino Ocupado Timor-Leste Togo Trinidad y Tabago Tnez Turkmenistn Turqua Ucrania Uganda Uzbekistn Venezuela (Repblica Bolivariana de) Viet Nam Yemen Zambia Zimbabwe
3y 47 25 10 1 35 8 22 4 48 4 49 8 13 9 8 36 10 4 29 1 5 7 36 2 8 16 11y 12y 13y
4y 44 24 12 1 36 8 24 5 49 5 45 9 14 9 8 37 9 4 29 1 4 8 37 2 9 15 11y 11y 12y
3y 49 26 7 1 35 7 21 4 48 3 54 7 12 9 8 34 11 4 30 1 6 7 36 2 6 16 12y 12y 14y
61 41 13 33 39 6 56 13 45 12y 8 27y 20 41 13 19 24 8 10y 7 18 6 54 7 10 37 42 29
57 9 31 23 4 34 15 35 5 19y 12 23 13 15 7y 9 6 34 9 3 32 21
64 49 59 78 14 82 37 69 55 55 8 99 66 48 12 95 52 3 12 34y 64 95 53 23 99 49 8 13 88 96y 53y 36 78 96 14y 6 96 10 100 59 4 7 100 92 13 87 49 10 36 42
72 71 82 79 70 75 99 62 96 6 82 94 72 100 22 85 97y 93 96 100 11 100 94 16 56
36 56 70 83 67 44 99 44 95 2 46 94 50 99 4 90 96y 69 95 100 3 100 85 6 35
26 28 94 98 90 15 6 23 1 -
21 22 86 97 92 7 4 26 1 -
29 34 97 98 88 18 7 22 1 -
7 20 35 46 58 4 1 20 -
9 48 32 65 6 85 76y 60 74y 53 8 38y 39 5 77 70 64 85 51
31 2y 16 11 23 12 2 -
88 73 92 87 74 95y 90 75 70 93 -
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana 35 36 34 40 24 47 34 52 28 36 31 40 19 66 frica oriental y meridional 36 38 33 36 20 44 24 39 21 66 frica occidental y central 34 33 34 44 27 53 41 58 35 28 29 29 15 65 frica del Norte y Oriente Medio 9 10 8 17 11 19 Asia meridional 13 45 30 53 36 52 30 53 Asia Oriental y Pacfico 10** 11** 10** 19** 12** 25** 72** 80** 67** 34** Amrica Latina y el Caribe 11 12 10 26 24 31 89 93 83 ECE/CEI 5 5 5 11 7 9 31 Pases industrializados Pases en desarrollo 16** 19** 17** 34** 23** 45** 49** 64** 37** 51** Pases menos adelantados 29 31 28 49 37 57 30 43 24 Mundo Tambin incluye los territorios de cada categora de pases o grupo regional. Los pases y territorios de cada categora de pases o grupo regional aparecen en la lista de la pgina 148. -

Trabajo infantil Porcentaje de nios de 5 a 14 aos que trabajaban en el momento de la encuesta. Se considera que un nio est sometido al trabajo infantil cuando se dan las condiciones siguientes : (a) nios de 5 a 11 aos que, durante la semana precedente a la encuesta, realizaron una actividad econmica al menos durante una hora o realizaron trabajos domsticos por lo menos durante 28 horas y, (b) nios de 12 a 14 aos que, durante la semana precedente a la encuesta, realizaron una actividad econmica al menos durante 14 horas o realizaron trabajos domsticos por lo menos durante 28 horas. Variables en el contexto del trabajo infantil Sexo del nio; zona de residencia urbana o rural; 20% ms pobre o 20% ms rico de la poblacin en relacin a los ingresos de la familia (una descripcin ms minuciosa sobre el procedimiento para calcular los bienes familiares se puede encontrar en www.childinfo.org); la educacin de las madres se refiere a las madres con algn nivel de instruccin o ninguno. Inscripcin al nacer Porcentaje de nios y nias menores de cinco aos que fueron inscritos en el momento de la encuesta. El numerador de este indicador incluye nios y nias cuyo certificado de nacimiento se mostr al entrevistador, o cuya madre o cuidador dijo que el nacimiento haba sido registrado. Los datos de MICS se refieren a los nios vivos en el momento de la encuesta. Matrimonio infantil Porcentaje de mujeres de 20 a 24 aos de edad que ya estaban casadas o tenan algn tipo de vnculo antes de cumplir 18 aos. Mutilacin/excisin genital femenina (a) Mujer El porcentaje de mujeres de 15 a 49 aos que sufrieron una mutilacin/excisin. (b) Hijas el porcentaje de mujeres de 15 a 49 aos con una hija por lo menos que haya sufrido una mutilacin/excisin. La mutilacin/excisin genital femenina conlleva la excisin o alteracin de los genitales femeninos por razones sociales. Por lo general, hay tres tipos reconocidos de esta actividad: clitoridectoma, excisin e infibulacin. La clitoridectoma es la eliminacin del prepucio con la excisin, o sin ella, de todo el cltoris o una parte del rgano. La excisin es la eliminacin del prepucio y del cltoris junto a los labios menores, o una parte de ellos. La infibulacin es la forma ms grave y consiste en la eliminacin de todos los genitales externos, o parte de ellos, que despus se unen a ambos lados de los labios menores utilizando hilos, espinas u otros materiales, para reducir la apertura vaginal. Un anlisis ms minucioso de estos datos tambin se puede encontrar en www.measuredhs.com y www.prb.org. Actitudes hacia la violencia domstica Porcentaje de mujeres de 15 a 49 aos que consideran que est justificado que un marido golpee a su mujer por al menos una de las razones especificadas. A las mujeres se les pregunt si est justificado que un marido golpee a su mujer bajo una serie de circunstancias, entre ellas si la mujer quema la comida, discute con l, sale a la calle sin decrselo o se niega a tener relaciones sexuales. Discapacidad infantil Porcentaje de nios de 2 a 9 aos con por lo menos una discapacidad registrada (por ejemplo, cognoscitiva, motora, ataques convulsivos, problemas de visin o audicin). Disciplina infantil Porcentaje de nios de 2 a 14 aos que sufren algn castigo psicolgico o fsico.

Trabajo infantil Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples (MICS) y Encuestas de Demografa y Salud. Matrimonio infantil Encuestas de Demografa y salud y otras encuestas nacionales. Inscripcin del matrimonio MICS, Encuestas Demogrficas y de Salud, otras encuestas nacionales y sistemas del registro civil. Ablacin/excisin genital de la mujer MICS, Encuestas Demogrficas y de Salud y otras encuestas nacionales. Actitudes hacia la violencia domstica MICS, Encuestas Demogrficas y de Salud y otras encuestas nacionales. Discapacidad infantil MICS, Encuestas Demogrficas y de Salud y otras encuestas nacionales. Disciplina infantil MICS, Encuestas Demogrficas y de Salud y otras encuestas nacionales.
NOTAS
- Datos no disponibles. y Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. * Datos referidos al ao disponible ms reciente durante el perodo indicado en el titular de la columna. Las estimaciones mundiales y regionales para la inscripcin del nacimiento que se incluyen en esta tabla estn basadas en el subconjunto de pases para los que haba datos disponibles para el perodo 1999-2006. Las estimaciones mundiales y regionales de un conjunto ms amplio de pases estn disponibles para el perodo 1997-2006 y se pueden consultar en www.childinfo.org/areas/birthregistration. ** No incluye China.
147
Datos consolidados
Los promedios por regin geogrfica o categora econmica que se ofrecen al final de cada tabla se calculan utilizando datos de los pases y territorios agrupados como se indica a continuacin. frica subsahariana Angola; Benin; Botswana; Burkina Faso; Burundi; Camern; Cabo Verde; Chad; Comoras; Congo; Cte dIvoire; Eritrea; Etiopa; Gabn; Gambia; Ghana; Guinea; Guinea-Bissau; Guinea Ecuatorial; Kenya; Lesotho; Liberia; Madagascar; Malawi; Mal; Mauritania; Mauricio; Mozambique; Namibia; Nger; Nigeria; Repblica Centroafricana; Repblica Democrtica del Congo; Repblica Unida de Tanzana; Rwanda; Santo Tom y Prncipe; Senegal; Seychelles; Sierra Leona; Somalia; Sudfrica; Swazilandia; Togo; Uganda; Zambia; Zimbabwe Oriente Medio y frica del Norte Arabia Saudita; Argelia; Bahrein; Djibouti; Egipto; Emiratos rabes Unidos; Iraq; Jamahiriya rabe Libia; Jordania; Kuwait; Lbano; Marruecos; Omn; Qatar; Repblica rabe Siria; Repblica Islmica de Irn; Sudn; Territorio Palestino Ocupado; Tnez; Yemen Asia meridional Afganistn; Bangladesh; Bhutn; India; Maldivas; Nepal; Pakistn; Sri Lanka Asia oriental y el Pacfico Brunei Darussalam; Camboya; China; Estados Federados de Micronesia; Fiji; Filipinas; Indonesia; Islas Cook; Islas Marshall; Islas Salomn; Kiribati; Malasia; Mongolia; Myanmar; Nauru; Niue; Palau; Papua Nueva Guinea; Repblica de Corea; Repblica Democrtica Popular de Corea; Repblica Democrtica Popular Lao; Samoa; Singapur; Tailandia; Timor-Leste; Tonga; Tuvalu; Vanuatu; Viet Nam Amrica Latina y el Caribe Antigua y Barbuda; Argentina; Bahamas; Barbados; Belice; Bolivia; Brasil; Chile; Colombia; Costa Rica; Cuba; Dominica; Ecuador; El Salvador; Granada; Guatemala; Guyana; Hait; Honduras; Jamaica; Mxico; Nicaragua; Panam; Paraguay; Per; Repblica Dominicana; Saint Kitts y Nevis; Santa Luca; San Vicente y las Granadinas; Suriname; Trinidad y Tabago; Uruguay; Venezuela (Repblica Bolivariana de) Europa central y del Este y Comunidad de Estados Independientes Albania; Armenia; Azerbaiyn; Belars; Bosnia y Herzegovina; Bulgaria; Croacia; ex Repblica Yugoslava de Macedonia; Federacin de Rusia; Georgia; Kazajstn; Kirguistn; Montenegro; Repblica de Moldova; Rumania; Serbia; Tayikistn; Turqua; Turkmenistn; Ucrania; Uzbekistn Pases y territorios industrializados Alemania; Andorra; Australia; Austria; Blgica; Canad; Chipre; Dinamarca; Eslovaquia; Eslovenia; Estonia; Espaa; Estados Unidos; Finlandia; Francia; Grecia; Hungra; Irlanda; Islandia; Israel; Italia; Japn; Letonia; Liechtenstein; Lituania; Luxemburgo; Malta; Mnaco; Nueva Zelanda; Nuruega; Pases Bajos; Polonia; Portugal; Reino Unido; Repblica Checa; San Marino; Santa Sede; Suecia; Suiza Pases y territorios en desarrollo Afganistn; Arabia Saudita; Argelia; Angola; Antigua y Barbuda; Argentina; Armenia; Azerbaiyn; Bahamas; Bahrein; Bangladesh; Barbados; Belice; Benin; Bhutn; Bolivia; Botswana; Brasil; Brunei Darussalam; Burkina Faso; Burundi; Camboya; Camern; Cabo Verde; Chad; Chile; China; Chipre; Colombia; Comoras; Congo; Costa Rica; Cte dIvoire; Cuba; Djibouti; Dominica; Ecuador; Egipto; El Salvador; Emiratos rabes Unidos; Estados Federados de Micronesia; Eritrea; Etiopa; Fiji; Filipinas; Gabn; Gambia; Georgia; Ghana; Granada; Guatemala; Guinea; Guinea- Bissau; Guinea Ecuatorial; Guyana; Hait; Honduras; India; Indonesia; Iraq; Islas Cook; Islas Marshall; Islas Salomn; Israel; Jamahiriya rabe Libia; Jamaica; Jordania; Kazajstn; Kenya; Kiribati; Kuwait; Kirguistn; Lbano; Lesotho; Liberia; Madagascar; Malawi; Malasia; Maldivas; Mal; Mauritania; Mauricio; Mxico; Mongolia; Marruecos; Mozambique; Myanmar; Namibia; Nauru; Nepal; Nicaragua; Nger; Nigeria; Niue; Omn; Pakistn; Palau; Panam; Papua Nueva Guinea; Paraguay; Per; Qatar; Repblica rabe Siria; Repblica Centroafricana; Repblica de Corea; Repblica Democrtica del Congo; Repblica Democrtica Popular Lao; Repblica Dominicana; Repblica Islmica de Irn; Repblica Popular Democrtica de Corea; Repblica Unida de Tanzana; Rwanda; Saint Kitts y Nevis; Santa Lucia; San Vicente y las Granadinas; Samoa; Santo Tom y Prncipe; Senegal; Seychelles; Sierra Leona; Singapur; Somalia; Sudfrica; Sri Lanka; Sudn; Suriname; Swazilandia; Tajikistn; Tailandia; Timor-Leste; Territorio Palestino Ocupado; Togo; Tonga; Trinidad y Tobago; Tnez; Turqua; Turkmenistn; Tuvalu; Uganda; Uruguay; Uzbekistn; Vanuatu; Venezuela (Repblica Bolivariana de); Viet Nam; Yemen; Zambia; Zimbabwe Pases y territorios menos adelantados Afganistn; Angola; Bangladesh; Benin; Bhutn; Burkina Faso; Burundi; Camboya; Cabo Verde; Chad; Comoras; Djibouti; Eritrea; Etiopa; Gambia; Guinea; Guinea-Bissau; Guinea Ecuatorial; Hait; Islas Salomn; Kiribati; Lesotho; Liberia; Madagascar; Malawi; Maldivas; Mal; Mauritania; Mozambique; Myanmar; Nepal; Nger; Repblica Centroafricana; Repblica Democrtica del Congo; Repblica Democrtica Popular Lao; Repblica Unida de Tanzana; Rwanda; Samoa; Santo Tom y Prncipe; Senegal; Sierra Leona; Somalia; Sudn; Timor-Leste; Togo; Tuvalu; Uganda; Vanuatu; Yemen; Zambia
148
Medicin del desarrollo humano

Introduccin a la tabla 10
Si se pretende que el desarrollo adquiera una imagen ms humana, ser necesario utilizar una medida indicativa del progreso tanto econmico como humano. Desde el punto de vista del UNICEF, es preciso establecer un mtodo universalmente aceptado para medir el nivel y los cambios en el estado de bienestar de la infancia. En la tabla 10 (pgs. 150-153) se utiliza la tasa de mortalidad de los menores de 5 aos (TMM5) como el principal indicador de este tipo de progreso. En 2006, por primera vez desde que se mantienen este tipo de registros, el nmero de nios que murieron antes de los 5 aos fue inferior a los 10 millones, 9,7 millones, un hito importante en la supervivencia infantil. Hacia 1960, aproximadamente 20 millones de nios moran anualmente, con lo que la cifra actual seala una importante reduccin a largo plazo en la cifra mundial de mortalidad de menores de 5 aos. La TMM5 tiene varias ventajas. En primer lugar, este indicador mide los resultados finales del proceso de desarrollo en vez de factores intermedios (inputs) tales como el nivel de escolarizacin, la disponibilidad de caloras per cpita o el nmero de mdicos por cada 1.000 habitantes, todos los cuales son medios para conseguir un fin. En segundo lugar, la TMM5 es el resultado de una amplia variedad de factores: antibiticos para tratar la neumona; mosquiteros tratados con insecticida para evitar el paludismo; salud nutricional y conocimientos bsicos de salud de la madre; cobertura de inmunizacin y utilizacin de la TRO; acceso a servicios de atencin maternoinfantil (incluida la atencin prenatal); nivel de ingresos y disponibilidad de alimentos de la familia; acceso a agua potable y saneamiento eficaz; y grado de seguridad del medio ambiente infantil. En tercer lugar, la TMM5 est menos expuesta que, por ejemplo, el INB per cpita a la falacia del promedio estadstico. Esto se debe a que los lmites naturales impiden que los hijos de los ricos puedan tener una probabilidad 1.000 veces mayor de sobrevivir, aunque los lmites sociales establecidos les permitan poseer un ingreso 1.000 veces ms elevado. En otras palabras, es mucho ms difcil que la presencia de una minora rica afecte a la TMM5 de un pas y, por tanto, este indicador representa de forma ms adecuada, aunque imperfecta, el estado de salud de la mayora de la poblacin infantil y de la sociedad en su conjunto. La velocidad del ritmo de reduccin de la TMM5 puede medirse mediante el clculo de la tasa media de reduccin anual (TMRA). A diferencia de las comparaciones entre niveles absolutos, la TMRA refleja el hecho de que la reduccin de la TMM5 es cada vez ms difcil de conseguir a partir de ciertos lmites. En efecto, cuanto ms bajos son los niveles de mortalidad de los menores de 5 aos ya alcanzados, la misma reduccin absoluta representa obviamente una mayor reduccin porcentual. As pues, la TMRA indica un avance ms rpido en el caso de una reduccin de 10 puntos, por ejemplo, cuando sta se logra con niveles iniciales ms bajos de mortalidad de menores de 5 aos. Es decir, una disminucin de 10 puntos de la TMM5 desde el ndice 100 al 90 representa una reduccin del 10% mientras la misma disminucin de 10 puntos desde el ndice 20 al 10 representa una reduccin del 50%. (Un valor negativo para la reduccin del porcentaje indica un aumento de la TMM5 durante el perodo especificado). La utilizacin combinada de la TMM5 y su tasa de reduccin, junto con la tasa de crecimiento del PIB per cpita, permiten obtener un cuadro representativo de los avances logrados por cualquier pas, territorio o regin, durante un perodo de tiempo, en la satisfaccin de las necesidades humanas ms bsicas. Como muestra la tabla 10, no existe una relacin fija entre la tasa anual de reduccin de la TMM5 y la tasa anual de crecimiento del PIB per cpita. Estas comparaciones ayudan a destacar las relaciones entre los avances econmicos y el desarrollo humano. Finalmente, la tabla muestra la tasa global de fecundidad por pases y territorios, y su tasa media de reduccin anual. Como se puede apreciar, muchos de los pases y territorios que han logrado reducciones significativas de la TMM5 han alcanzado asimismo reducciones igualmente significativas en las tasas de fecundidad.
149
TABLA 10. RITMO DE PROGRESO

Ordenacin por categora de la TMM5 Tasa de mortalidad de menores de 5 aos 1970 1990 2006 Tasa media anual de reduccin (%) 1970-1990 1990-2006 Tasa media anual de crecimiento del PIB per cpita (%) 1970-1990 1990-2006 Tasa media anual de reduccin (%) 1970-1990 1990-2006
Pases y territorios
Reduccin desde 1990 (%)
Tasa global de fecundidad 1970 1990 2006
Afganistn 3 Albania 122 Alemania 175 Andorra 189 Angola 2 Antigua y Barbuda 143 Arabia Saudita 97 Argelia 75 Argentina 125 Armenia 101 Australia 161 Austria 167 Azerbaiyn 46 Bahamas 130 Bahrein 146 Bangladesh 55 Barbados 138 Belars 135 Blgica 175 Belice 125 Benin 20 Bhutn 54 Bolivia 61 Bosnia y Herzegovina 128 Botswana 29 Brasil 113 Brunei Darussalam 148 Bulgaria 130 Burkina Faso 10 Burundi 14 Cabo Verde 83 Camboya 47 Camern 19 Canad 161 Chad 7 Chile 148 China 101 Chipre 175 Colombia 110 Comoras 57 Congo 27 Congo, Repblica Democrtica del 9 Corea, Repblica de 167 Corea, Repblica Popular Democrtica de 65 Costa Rica 138 Cte dIvoire 26 Croacia 161 Cuba 157 Dinamarca 167 Djibouti 25 Dominica 128 Ecuador 101 Egipto 81 El Salvador 97 Emiratos rabes Unidos 151 Eritrea 51 Eslovaquia 151 Eslovenia 175 Espaa 175
320 109 26 300 185 220 71 20 33 49 82 239 54 29 252 267 243 82 142 136 78 32 287 244 215 23 98 118 33 105 215 142 245 54 70 83 237 42 43 19 140 235 162 84 237 29 29 34
260 45 9 6 260 44 69 29 56 10 10 105 29 19 149 17 24 10 43 185 166 125 22 58 57 11 18 206 190 60 116 139 8 201 21 45 12 35 120 103 205 9 55 18 153 12 13 9 175 17 57 91 60 15 147 14 10 9
257 17 4 3 260 11 25 38 16 24 6 5 88 14 10 69 12 13 4 16 148 70 61 15 124 20 9 14 204 181 34 82 149 6 209 9 24 4 21 68 126 205 5 55 12 127 6 7 5 130 15 24 35 25 8 74 8 4 4
1.0 4.4 5.3 0.7 7.2 5.8 4.5 3.5 6.0 2.6 7.3 2.4 5.8 5.3 1.5 2.4 3.3 6.6 4.5 4.3 9.8 2.9 1.7 1.3 2.2 5.3 7.7 4.8 5.1 5.5 2.9 1.6 0.9 9.0 1.2 7.6 2.2 6.3 6.0 3.7 4.5 4.7 5.0 8.6 2.4 3.6 5.3 6.6
0.1 6.1 5.1 4.3 0.0 3.5 3.7 3.7 5.3 3.2 4.3 1.1 4.6 4.0 4.8 2.2 3.8 5.7 6.2 1.4 5.4 4.5 2.4 -4.7 6.5 1.3 1.6 0.1 0.3 3.5 2.2 -0.4 1.8 -0.2 5.3 3.9 6.9 3.2 3.5 -1.3 0.0 3.7 0.0 2.5 1.2 4.3 3.9 3.7 1.9 0.8 5.4 6.0 5.5 3.9 4.3 3.5 5.7 5.1
1 62 56 50 0 43 45 45 57 40 50 16 52 47 54 29 46 60 63 20 58 51 32 -114 65 18 22 1 5 43 29 -7 25 -4 57 47 67 40 43 -22 0 44 0 33 17 50 46 44 26 12 58 62 58 47 50 43 60 56
1.6x -0.7x 2.2x 0.4x 6.5x -2 2 -1 2 2 2 -1.3x 1 2 2 3 0 4.7x -1 8 2 -2.1x 3.4x 1 1 3 2 -1 2 7 5.9x 2 0.1x 3 -2 6 1 -2 2 4.7x 1 4 -2 -4.8x 2
5.2 1.4 2.1 1.8 0.1x 1.3 1.3 5.2 2.5 1.9 1.5 0.4x 2.3x 3 1.5x 2.8 1.8 2.3 1.4 4.8 1.3 11.6x 4.8 1.1 -0.8x 2 1.5 -2.6 3.3 5.8x 0.7 2.2 2.4 3.7 8.8 2.3x 0.8 -0.4 -0.8 -4.7 4.5 2.4 -0.5 2.8 3.5x 1.9 -2.4 1.4 1 2.4 1.6 -0.9x 0x 2.9 3.3 2.5
7.7 4.9 2.0 7.3 7.3 7.4 3.1 3.2 2.7 2.3 4.6 3.6 6.5 6.4 3.1 2.3 2.2 6.3 7.0 6.7 6.6 2.9 6.6 5.0 5.7 2.2 7.6 6.8 7.0 5.9 6.2 2.2 6.5 4.0 5.6 2.6 5.6 7.1 6.3 6.4 4.5 4.0 5.0 7.4 2.0 4.0 2.1 7.4 6.3 6.2 6.4 6.6 6.6 2.5 2.3 2.9
8.0 2.9 1.4 7.2 5.8 4.7 3.0 2.5 1.9 1.5 3.0 2.6 3.7 4.4 1.7 1.9 1.6 4.5 6.8 5.9 4.9 1.7 4.7 2.8 3.2 1.7 7.3 6.8 5.5 5.8 5.9 1.7 6.7 2.6 2.2 2.4 3.0 6.1 5.4 6.7 1.6 2.4 3.2 6.6 1.7 1.8 1.7 6.2 3.7 4.4 3.7 4.4 6.2 2.0 1.5 1.3
7.2 2.1 1.4 6.5 3.5 2.4 2.3 1.3 1.8 1.4 1.7 2.0 2.4 2.9 1.5 1.2 1.6 3.0 5.6 2.3 3.6 1.2 3.0 2.3 2.4 1.3 6.1 6.8 3.5 3.3 4.5 1.5 6.3 1.9 1.7 1.6 2.3 4.5 4.6 6.7 1.2 1.9 2.1 4.6 1.3 1.5 1.8 4.1 2.6 3.0 2.7 2.3 5.2 1.2 1.3 1.4
-0.2 2.6 1.9 0.1 1.1 2.3 0.1 1.2 1.9 2.3 2.2 1.6 2.8 1.9 3.1 1.0 1.7 1.7 0.2 0.6 1.5 2.6 1.7 2.9 2.8 1.2 0.2 0.0 1.2 0.1 0.2 1.5 -0.1 2.1 4.7 0.4 3.1 0.7 0.8 -0.3 5.2 2.6 2.3 0.5 0.9 4.2 1.2 0.9 2.7 1.7 2.7 2.1 0.3 1.0 2.0 3.9
0.6 2.0 0.1 0.6 3.3 4.2 1.7 4.0 0.3 0.2 3.4 1.5 2.9 2.5 0.7 2.8 -0.2 2.4 1.2 5.8 1.9 2.1 2.9 1.3 2.0 1.7 1.1 0.0 2.8 3.6 1.7 0.6 0.3 1.9 1.6 2.6 1.7 2.0 1.0 0.0 1.9 1.6 2.5 2.2 1.4 0.8 -0.5 2.5 2.0 2.4 1.9 3.9 1.1 3.2 1.1 -0.1
150
TABLA 10
151 157 30 122 125 119 86 175 175 44 37 86 32 113 175 71 17 8 11 60 48 95 157 49 83 83 68 167 189 116 64 52 167 175 88 175 97 92 31 71 59 143 24 148 89 5 119 189 151 175 36 138 32 89 6 161 78 130 28
26 26 241 119 40 65 90 16 24 311 183 54 168 338 222 170 39 192 172 191 125 27 14 27 33 62 21 107 156 59 186 26 54 263 160 28 26 180 70 341 264 400 32 184 86 250
12 16 204 38 27 22 62 7 9 92 153 46 120 37 11 82 235 170 240 88 152 58 17 115 91 72 53 10 7 32 92 121 12 9 33 6 40 60 97 75 88 16 101 18 37 235 41 10 13 10 168 22 221 111 250 11 89 23 133
8 7 123 17 16 18 32 4 4 91 113 32 120 20 4 41 161 206 200 62 80 27 7 76 34 34 46 5 3 19 56 73 5 4 31 4 25 29 121 41 64 11 132 9 30 235 18 3 8 4 115 12 120 30 217 6 37 14 125
3.9 2.4 0.8 5.7 2.0 5.4 1.9 4.1 4.9 3.5 2.1 8.0 3.6 1.8 1.9 5.4 4.2 2.6 3.2 4.9 4.3 5.0 3.5 4.1 6.5 3.2 6.3 4.9 2.4 6.5 3.1 1.8 1.9 0.6 6.8 3.8 4.8 0.3 5.8 2.2 4.3 2.4 5.3 3.6 6.6 3.2
2.5 5.2 3.2 5.0 3.3 1.3 4.1 3.5 5.1 0.1 1.9 2.3 0.0 3.8 6.3 4.3 2.4 -1.2 1.1 2.2 4.0 4.8 5.5 2.6 6.2 4.7 0.9 4.3 5.3 3.3 3.1 3.2 5.5 5.1 0.4 2.5 2.9 4.5 -1.4 3.8 2.0 2.3 -1.7 4.3 1.3 0.0 5.1 7.5 3.0 5.7 2.4 3.8 3.8 8.2 0.9 3.8 5.5 3.1 0.4
33 56 40 55 41 18 48 43 56 1 26 30 0 46 64 50 31 -21 17 30 47 53 59 34 63 53 13 50 57 41 39 40 58 56 6 33 38 52 -25 45 27 31 -31 50 19 0 56 70 38 60 32 45 46 73 13 45 58 39 6
2 1.5x 0.6x 1 3 2 0 1 3 -2 4.9x 1 0 0.3x 0 -2 0 1 3 2 5 -2 -4.3x 3 3 3 2 3 -1 3 2.5x 1 -5 -6.8x 3 3 -4 -4.8x 3 -2 4 0 -1 7 2 5.1x -1
2.1 4.9 1.9 0.2 0.6 1.4x 1.7 2.6 1.6 -1 0.3 1 2.1 2.3 2.7 1.2 1.3 21.6 -2.5 3 -2 0.6 3.2 4.4 2.2 2.5 6 2.3 -2.2 -2.3 1.5x 1.3 0.7 0.9 1.8 2.6 0 -0.9 1.9 0.6x 2.3 4.2 2.5 2.2 2.5 3.3 -0.5 3.2 1.1 4.2x 2.2 2.7x 1.6 3.7 0.5
2.2 2.1 6.8 3.2 2.0 4.5 6.3 1.9 2.5 4.8 6.7 2.6 6.7 4.6 2.4 6.2 7.0 5.7 6.8 5.6 5.8 7.3 2.0 5.4 5.5 6.6 7.2 3.9 3.0 6.9 3.8 2.4 5.5 2.1 7.9 3.5 8.1 4.9 7.2 5.8 1.9 5.1 6.9 7.6 2.3 2.0 6.8 5.6 7.3 7.0 7.5 2.1 7.1 3.7 6.6
2.0 1.9 6.8 1.9 1.9 3.4 4.3 1.7 1.8 4.8 6.0 2.1 5.8 3.7 1.4 5.6 6.7 5.9 7.1 2.6 5.4 5.1 1.8 4.0 3.1 5.0 5.9 2.1 2.2 5.9 3.0 1.3 2.9 1.6 5.5 2.8 5.9 3.9 3.5 4.9 1.9 3.1 6.9 4.8 2.0 1.6 6.2 3.7 7.0 6.2 7.4 2.0 4.0 2.2 5.8
2.1 1.5 5.4 1.5 1.3 2.8 3.3 1.8 1.9 3.1 4.8 1.4 4.0 2.3 1.3 4.3 5.6 5.4 7.1 2.4 3.7 3.4 1.3 2.9 2.2 2.0 4.4 2.0 2.0 4.0 2.8 1.4 2.5 1.3 3.2 2.2 5.0 2.5 2.2 3.5 1.3 2.2 6.8 2.8 1.3 1.7 4.9 2.7 5.7 2.6 6.6 1.4 2.4 1.9 4.5
0.6 0.4 0.0 2.4 0.3 1.5 1.8 0.3 1.7 0.0 0.5 1.0 0.7 1.1 2.5 0.6 0.2 -0.2 -0.2 3.8 0.3 1.7 0.6 1.5 2.8 1.3 1.0 3.1 1.6 0.8 1.2 3.1 3.1 1.3 1.8 1.1 1.6 1.2 3.6 0.8 0.0 2.4 0.0 2.3 0.7 1.1 0.4 2.0 0.2 0.6 0.0 0.0 2.8 2.5 0.6
-0.2 1.8 1.4 1.8 2.1 1.2 1.7 -0.2 -0.5 2.6 1.4 2.5 2.3 3.0 0.5 1.6 1.1 0.5 0.0 0.6 2.5 2.6 2.2 2.0 2.1 5.6 1.8 0.4 0.4 2.4 0.4 -0.2 1.0 1.4 3.4 1.5 1.1 2.8 3.0 2.2 2.5 2.2 0.1 3.4 2.9 -0.4 1.5 2.1 1.2 5.4 0.8 2.5 3.3 1.1 1.6
151
TABLA 10. RITMO DE PROGRESO

Mxico 81 Micronesia (Estados Federados de) 71 Moldova, Repblica de 116 Mnaco 175 Mongolia 69 Montenegro 146 Mozambique 22 Myanmar 40 Namibia 61 Nauru 89 Nepal 63 Nicaragua 79 Nger 4 Nigeria 12 Niue Noruega 175 Nueva Zelandia 161 Omn 138 Pases Bajos 167 Pakistn 42 Palau 143 Panam 106 Papa Nueva Guinea 52 Paraguay 108 Per 97 Polonia 157 Portugal 167 Qatar 110 Reino Unido 161 Repblica Centroafricana 15 Repblica Checa 175 Repblica Democrtica Popular Lao 50 Repblica Dominicana 92 Rumania 119 Rwanda 18 Saint Kitts y Nevis 116 Samoa 94 San Marino 189 San Vicente y las Granadinas 113 Santa Luca 130 Santa Sede Santo Tom y Prncipe 43 Senegal 35 Serbia 151 Seychelles 135 Sierra Leona 1 Singapur 189 Siria, Repblica rabe 130 Somalia 21 Sri Lanka 135 Sudfrica 55 Sudn 45 Suecia 189 Suiza 167 Surinam 74 Swazilandia 16 Tailandia 151 Tanzana, Repblica Unida de 34 Tayikistn 57
110 65 278 179 135 238 165 330 265 15 20 200 15 181 68 158 78 174 36 62 65 23 232 24 218 127 57 209 101 106 276 59 368 27 128 100 172 15 18 196 102 218 140
53 58 37 9 109 16 235 130 86 142 68 320 230 9 11 32 9 130 21 34 94 41 78 18 14 26 10 173 13 163 65 31 176 36 50 14 25 21 100 149 19 290 9 38 203 32 60 120 7 9 48 110 31 161 115
35 41 19 4 43 10 138 104 61 30 59 36 253 191 4 6 12 5 97 11 23 73 22 25 7 5 21 6 175 4 75 29 18 160 19 28 3 20 14 96 116 8 13 270 3 14 145 13 69 89 3 5 39 164 8 118 68
3.7 2.8 0.8 1.6 2.3 2.6 4.4 0.2 0.7 2.6 3.0 9.2 2.6 1.7 3.5 2.6 3.2 4.0 3.5 7.4 4.6 4.2 1.5 3.1 1.5 3.3 3.0 0.9 3.5 0.3 3.1 5.7 1.2 5.5 6.1 5.7 1.8 3.8 3.5 2.9 6.0 1.5 1.0
2.6 2.2 4.2 5.1 5.8 2.9 3.3 1.4 2.1 5.5 4.0 1.5 1.2 5.1 3.8 6.1 3.7 1.8 4.0 2.4 1.6 3.9 7.1 5.9 6.4 1.3 3.2 -0.1 7.4 4.9 5.0 3.4 0.6 4.0 3.6 9.6 1.4 2.5 0.3 1.6 2.4 0.4 6.9 6.2 2.1 5.6 -0.9 1.9 5.3 3.7 1.3 -2.5 8.5 1.9 3.3
34 29 49 56 61 38 41 20 29 58 47 21 17 56 45 63 44 25 48 32 22 46 68 61 64 19 40 -1 69 54 55 42 9 47 44 79 20 33 4 22 32 7 67 63 29 59 -15 26 57 44 19 -49 74 27 41
2 1.8x -1x 2 -2.3x 1 -4 -2 -1 3 1 3 2 3 0 -1 3 -1 3 2 -1 2 0.9x 1 6.3x -0.1x 3 5.3x 0 3 0 6 2 -1 3 0 0 2 1 -2.2x 2 5 -
1.5 -0.2 -2 3.3x 2.6x 4.4 6.6x 1.5 1.9 1.9 -0.5 0.7 2.6 2.1 1.8x 1.8 1.4 2.3 0.2 -0.5 2.3 4.3 1.9 2.5 -0.6 2.1 4.1 3.7 2 0.3 2.8 2.5 1.7 1.1 0.5x 1.2 1.4 -0.8 3.7 1.4 3.8 0.8 3.7 2.2 0.7 1.4 0.4 2.8 1.6 -3.1
6.7 6.9 2.6 7.5 2.4 6.6 6.1 6.5 5.9 6.9 8.1 6.9 2.5 3.1 7.2 2.4 6.6 5.3 6.2 5.7 6.3 2.2 2.8 6.9 2.3 5.7 2.0 6.4 6.2 2.9 8.2 6.1 6.0 6.1 6.5 7.0 2.4 6.5 3.0 7.6 7.3 4.4 5.6 6.6 2.0 2.0 5.7 6.9 5.5 6.8 6.9
3.4 5.0 2.4 4.1 2.0 6.2 3.4 5.8 5.2 4.8 7.9 6.8 1.9 2.1 6.6 1.6 6.3 3.0 4.8 4.5 3.9 2.0 1.5 4.4 1.8 5.7 1.8 6.2 3.3 1.9 7.6 4.8 3.0 3.3 5.4 6.6 2.1 6.5 1.8 5.5 6.8 2.5 3.6 6.0 2.0 1.5 2.7 5.7 2.1 6.1 5.2
2.3 3.9 1.4 1.9 1.8 5.2 2.1 3.3 3.4 2.8 7.3 5.5 1.8 2.0 3.1 1.7 3.6 2.6 4.0 3.2 2.5 1.2 1.5 2.7 1.8 4.7 1.2 3.3 2.9 1.3 6.0 4.1 2.2 2.2 4.0 4.9 1.8 6.5 1.3 3.2 6.2 1.9 2.7 4.4 1.8 1.4 2.5 3.6 1.8 5.3 3.5
3.4 1.7 0.3 3.0 0.9 0.3 2.8 0.5 0.6 1.9 0.1 0.1 1.5 2.0 0.4 2.2 0.2 2.8 1.2 1.2 2.4 0.4 3.0 2.3 1.2 0.0 0.5 0.2 3.1 2.0 0.4 1.2 3.5 3.0 0.9 0.3 0.6 0.0 2.7 1.6 0.3 2.7 2.2 0.5 0.1 1.4 3.6 0.9 4.8 0.5 1.4
2.5 1.5 3.3 4.8 0.6 1.1 3.1 3.6 2.7 3.3 0.5 1.3 0.1 0.3 4.7 -0.6 3.5 0.9 1.2 2.2 2.7 3.2 0.3 3.0 0.1 1.2 2.5 4.0 0.9 2.4 1.5 1.0 1.9 2.6 1.9 1.9 1.1 0.0 2.0 3.5 0.6 1.8 1.8 1.9 0.8 0.5 0.6 3.0 0.8 0.9 2.5
152
TABLA 10
108 65 38 101 75 106 67 96 75 101 23 138 69 79 110 122 41 13 39
219 50 54 201 201 36 170 56 155 62 87 303 181 135
40 177 149 32 34 52 99 82 54 25 160 23 74 62 33 53 139 180 76
22 55 108 24 38 23 51 26 38 24 134 12 43 36 21 17 100 182 105
1.9 2.2 2.3 6.8 4.5 1.8 0.3 4.4 4.6 3.2 2.5 3.9 0.0 2.9
3.7 7.3 2.0 1.8 -0.7 5.1 4.1 7.2 2.2 0.3 1.1 4.1 3.4 3.4 2.8 7.1 2.1 -0.1 -2.0
45 69 28 25 -12 56 48 68 30 4 16 48 42 42 36 68 28 -1 -38
-1 1 3 2 1 -0.5x -2 -2 0
-2.8x -0.1 1.9 4.7 3.3 -6.8x 1.9 -1.5 3.1 1.2 0.7 -0.3 -0.6 6 1.5 0 -2.4
7.9 6.3 7.0 5.9 3.5 6.6 6.3 5.5 2.1 7.1 2.9 6.5 6.3 5.4 7.0 8.6 7.4 7.4
6.4 5.3 6.4 4.6 2.4 3.6 4.3 3.0 1.9 7.1 2.5 4.2 4.9 3.4 3.7 8.1 6.5 5.2
5.3 6.7 5.0 3.8 1.6 1.9 2.6 2.2 1.2 6.6 2.1 2.6 3.9 2.6 2.2 5.6 5.3 3.3
1.0 0.8 0.5 1.3 1.8 3.0 1.9 3.0 0.6 0.0 0.7 2.2 1.2 2.2 3.2 0.3 0.7 1.8
1.3 -1.4 1.6 1.2 2.6 3.9 3.3 2.2 2.8 0.5 1.0 3.1 1.5 1.8 3.2 2.3 1.2 2.9
DATOS CONSOLIDADOS
frica subsahariana 243 187 160 1.3 1.0 14 1.1 6.8 6.3 5.3 0.4 frica oriental y meridional 220 165 131 1.4 1.4 21 1.2 6.8 6.0 5.0 0.6 frica occidental y central 264 208 186 1.2 0.7 11 1 6.8 6.6 5.6 0.1 frica del Norte y Oriente Medio 195 79 46 4.5 3.4 42 0 2.2 6.8 5.0 3.1 1.5 Asia meridional 199 123 83 2.4 2.5 33 2 3.9 5.7 4.3 3.0 1.4 Asia Oriental y Pacfico 121 55 29 3.9 4.0 47 6 6.7 5.6 2.5 1.9 4.1 Amrica Latina y el Caribe 123 55 27 4.0 4.4 51 1 1.4 5.3 3.2 2.4 2.5 ECE/CEI 91 53 27 2.7 4.2 49 1.1 2.8 2.3 1.7 0.9 Pases industrializados 27 10 6 5.0 3.2 40 2 1.9 2.3 1.7 1.7 1.3 Pases en desarrollo 164 103 79 2.3 1.7 23 3 4.1 5.8 3.6 2.8 2.3 244 180 142 1.5 1.5 21 2.3 6.7 5.8 4.7 0.7 Pases menos adelantados Mundo 145 93 72 2.2 1.6 23 2 2.3 4.7 3.2 2.6 1.9 Tambin incluye los territorios de cada categora de pases o grupo regional. Los pases y territorios de cada categora de pases o grupo regional aparecen en la lista de la pgina 148. 1.1 1.1 1.1 3.1 2.2 1.7 1.8 2.1 0.2 1.6 1.3 1.4

Tasa de mortalidad de menores de 5 aos Probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad de 5 aos, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. Reduccin desde 1990 (%) Porcentaje de reduccin de la tasa de mortalidad de menores de 5 aos (TMM5) desde 1990 hasta 2006. La Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas estableci en 2000 la meta de reducir en dos terceras partes (67%) la TMM5 desde 1990 a 2015. Por tanto, este indicador ofrece una evaluacin actual de los progresos hacia esta meta. PIB per cpita El Producto Interno Bruto (PIB) es la suma del valor agregado por todos los productores residentes, ms cualquier impuesto a los productos (menos subsidios) que no haya sido incluido en la valoracin de la produccin. El PIB per cpita es el producto interno bruto dividido por la poblacin a mediados del ao. El crecimiento se calcula sobre la base de los datos del PIB a precios constantes, en moneda local. Tasa total de fecundidad Nmero de nios que naceran por mujer si viviera hasta el final de sus aos de fecundidad y tuviera hijos a cada edad segn las tasas prevalentes de fecundidad para cada edad.

Tasa de mortalidad de menores de 5 aos UNICEF, Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas y Divisin de Estadstica de las Naciones Unidas. PIB per cpita Banco Mundial. Fecundidad Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas.
NOTAS
Datos no disponibles. Datos referidos a otros aos o perodos distintos a los especificados en el titular de la columna, a definiciones diferentes a la norma o slo a una parte del pas. Estos datos no se incluyen en el clculo de los promedios regionales y mundiales. Un valor negativo indica un aumento en las tasas de mortalidad de menores de cinco aos desde 1990.
153
Glosario
AIEP Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia Asistencia Oficial para el Desarrollo vacuna antituberculosa (bacilo Calmette-Gurin) Encuestas de Demografa y Salud Encuestas sobre los indicadores del SIDA vigilancia del crecimiento, rehidratacin oral, lactancia materna, inmunizacin vacuna contra la hepatitis B SIDA TB TMAR TMM5 UIS UNESCO PIB PNUD producto interno bruto Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo sndrome de inmunodeficiencia adquirida tuberculosis Tasa media anual de reduccin Tasa de mortalidad de menores de 5 aos Instituto de Estadsticas de la UNESCO Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Iniciativa de las Naciones Unidas para la Educacin de las Nias Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional virus de inmunodeficiencia humana AOD BCG
DHS EIS
GOBI
HepB Hib INB MICS
Haemophilus influenzae tipo b

ingreso nacional bruto Encuestas Agrupadas de Indicadores Mltiples Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de la Salud Naciones Unidas Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
UNFPA
UNGEI
UNICEF
OCDE
UNIFEM
ODM OMS ONU ONUSIDA
USAID
VIH
154
Oficinas del UNICEF UNICEF, Sede central UNICEF House 3 United Nations Plaza Nueva York, NY 10017, Estados Unidos UNICEF, Oficina de Ginebra Palais des Nations CH-1211 Ginebra 10, Suiza Oficina Regional para Europa Central y Oriental, la Comunidad de Estados Independientes y los Estados Blticos Palais des Nations CH-1211 Ginebra 10, Suiza UNICEF, Oficina Regional para frica Oriental y Meridional Apartado Postal 44145-00100 Nairobi, Kenya UNICEF, Oficina Regional para frica Central y Occidental Apartado Postal 29720 Yoff Dakar, Senegal
UNICEF, Oficina Regional para Amrica Latina y el Caribe Avenida Morse Ciudad del Saber Clayton Edificio #102 Apartado 0843-03045 Ciudad de Panam, Panam UNICEF, Oficina Regional para Asia Oriental y Pacfico Apartado Postal 2-154 19 Phra Atit Road Bangkok 10200, Tailandia UNICEF, Oficina Regional para Oriente Medio y Norte de frica Apartado Postal 1551 Ammn 11821, Jordania UNICEF, Oficina Regional para Asia Meridional Apartado Postal 5815 Lekhnath Marg Katmand, Nepal Hay ms informacin disponible en nuestro sitio en la Internet: www.unicef.org/spanish
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia 3 UN Plaza, New York, NY 10017 Estados Unidos Correo electrnico: pubdoc@unicef.org Internet: www.unicef.org/spanish US $25,00 UK 12,10 16,80 ISBN: 978-92-806-4193-6 No. de venta: S.08.XX.1 Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Diciembre 2007

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ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA 2008

ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA 2008

INVESTIGACIN Y ORIENTACIN DE POLTICAS

IMPRESIN TABLAS ESTADSTICAS

Supervivencia infantil: la situacin actual

Resumen ....................................................................................vi Recuadros

Resumen ....................................................................................26 Recuadros

ESTADO MUNDIAL DE LA INFANCIA 2008

Resumen ....................................................................................44 Recuadros

Unidos en pro de la supervivencia infantil

Resumen ....................................................................................94 Recuadros

Fortalecer las alianzas comunitarias, la atencin continua y los sistemas de salud

Grfico Resumen ....................................................................................62 Recuadros

Supervivencia infantil: la situacin actual

Millones de nios menores de cinco aos

Vanse las referencias, pg. 104.

Causas subyacentes y estructurales de la mortalidad de madres y nios

Vanse las referencias, pg. 104.

Supervivencia de los recin nacidos

Tasas mundiales de mortalidad neonatal, 2000

44 0 10 20 30 40 50 60 Muertes neonatales por cada 1.000 nacimientos vivos

Prestacin de servicios como parte de un continuo

Atencin clnica en establecimientos de salud

Parto en condiciones higinicas

Asesora y preparacin para la atencin del recin nacido

Primeros aos de vida

Atencin continua a la madre, al recin nacido y al nio

Vanse las referencias, pg. 104.

Menos de 10 millones de nios menores de cinco aos murieron en 2006

Amrica Latina y el Caribe, 300.000

ECE/CEI, 100.000 Pases industrializados, 100.000

Asia oriental y el Pacfico, 900.000

Supervivencia infantil y Objetivos de Desarrollo del Milenio

Pases menos adelantados

40 60 Reduccin porcentual de la TMM5, 19902006

Causas inmediatas de las defunciones infantiles

Infecciones neonatales graves (especialmente neumona/sepsis) 10%

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud y UNICEF.

Vanse las referencias, pg. 104.

Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio

OBJETIVO 1 Erradicar la pobreza extrema y el hambre

OBJETIVO 4 Reducir la mortalidad en la infancia

OBJETIVO 5 Mejorar la salud materna

OBJETIVO 6 Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

OBJETIVO 7 Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

OBJETIVO 8 Fomentar una alianza mundial para el desarrollo

Proporcin de la poblacin con acceso sostenible a medicamentos esenciales a precios asequibles

Neumona: el asesino olvidado de los nios

Vanse las referencias, pg. 104.

Asia meridional tiene el nivel ms alto de desnutricin de todas las regiones

Asistencia calificada durante el parto

Fuente: ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial del SIDA, 2006.

% de la poblacin con acceso a fuentes mejoradas de agua potable, 2004

frica subsahariana Pases/territorios en desarrollo 0 20 40 60 80 100 120

% de la poblacin con acceso a servicios adecuados de saneamiento, 2004

Acelerar el progreso hacia el logro de los ODM relacionados con la salud

Amrica Latina y el Caribe (3) Brasil Hait Mxico

Conectar la salud materna, neonatal e infantil con la atencion continua

Conexin entre las pocas en las que se presta atencin de la salud

Lugar: Se refiere a integrar la prestacin de los servicios

Vanse las referencias, pg. 104.

Salud infantil en situaciones complejas de emergencia

Vanse las referencias, pg. 105.