LA PANCREATITIS AGUDA EN EL LABORATORIO

Cristina Gonzlez Martn Juan Francisco Quesada Espinosa

Bioqumica y Anlisis Clnicos Hospital Universitario La Paz

INTRODUCCIN

DEFINICIN: Proceso inflamatorio del pncreas con afectacin variable de tejidos adyacentes y/o tejidos distantes.
Conferencia de consenso internacional sobre la pancreatitis aguda, Atlanta 1992

MANIFESTACIONES CLNICAS
Principales manifestaciones:
Dolor abdominal Vmitos Fiebre (origen txico-inflamatorio) Taquicardia Leucocitosis enzimas pancreticas en sangre y orina.

ANATOMA PATOLGICA

EDEMA INTERSTICIAL Y NECROSIS DE LA GRASA PANCRETICA

NECROSIS Y HEMORRAGIA DEL PNCREAS Y TEJIDOS VECINOS SEVERA

LEVE

CLASIFICACIN CLNICA
P.A. LEVE: Edema intersticial de la glndula . Cursa sin complicaciones y es de buen pronstico. P.A GRAVE: Existen focos de necrosis y reas hemorrgicas. Est asociada a fallo orgnico y complicaciones locales.
3 o ms criterios Ranson , 8 o ms ptos en APACHE 2.

FISIOPATOLOGA
AUTODIGESTIN

TRIPSINGENO
Desencadenantes
Obstruccin Alcoholismo Trauma Frmacos Idioptico Metabolismo

Colocalizacin de hidrolasas lisosomales y Zimgenos

TAP
TRIPSINA

Pro-PLA2

Pro-Carboxipeptidasa

Pro-Elastasa

CAPAP

FISIOPATOLOGA 2
TRIPSINGENO

TRIPSINA
Proenzimas
Quimotripsina Elastasa Carboxipeptidasa Colipasa Fosfolipasa Amilasa Lipasa .... EDEMA NECROSIS HEMORRAGIA DAO PARED CELULAR Y VASCULAR NECROSIS GRASA LIBERACIN AG Y SAPONIFICACIN

Quimotripsingeno Proelastasa Procarboxipeptidasa Procolipasa Profosfolipasa

FISIOPATOLOGA 3
DAO CLULAS ACINARES

LIBERACIN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS

Eicosanoides (PG,LT) PAF Citoquinas TNF, IL-6 Vasodilatacin Bradicinina Activacin del complemento

Quimiotaxis

Activacin MCF

Permeabilidad vascular

Radicales O

Atraccin Cl inflamatorias

EDEMA

FIEBRE

Dao Pncreas

COMPLICACIONES

absceso pancretico

COMPLICACIONES LOCALES: Pseudoquiste, COMPLICACIONES SISTMICAS: Derrame pleural,

Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, CID, shock...... hiperglucemia....

COMPLICACIONES METABLICAS: Hipocalcemia,

ETIOLOGIA
80% LITIASIS BILIAR Y CONSUMO DE ALCOHOL 10% IDIOPTICAS 10% VARIAS:
Metablicas: Dislipemias, Hipercalcemia 2 a PTH o IRC... Frmacos: Didanosina, L- Asparraginasa, Azatioprina, Furosemida,.... Tras trauma abdominal y ciruga abdominal. Infecciones: Bacterias (Mycoplasma), virus (Rubeola, Parotiditis,
Coxsackie...), parsitos ( Ascaris lumbricoides).

Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. Alteraciones anatmicas relacionadas con anomalas en el drenaje pancretico a nivel de la ampolla de Vater...

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
DIFERENCIAR UN PROCESO LEVE DE SEVERO:
Trascendencia desde el punto de vista pronstico y terapetico Distinto manejo mdico. Instauracin de tratamiento adecuado.

ESCALAS PRONSTICAS: RANSON, APACHE-II, GLASGOW...

EPIDEMIOLOGA
ESPAA: 15.000 CASOS ANUALES
10% P.A GRAVES. ratio de mortalidad (30 50%) 90% LEVES. Autolimitadas y buen pronstico Papel del laboratorio diagnstico, pronostico y seguimiento

Papel del Laboratorio

1. Diagnstico de la PA.
Sospecha de PA ante:
-Dolor abdominal intenso, prolongado y localizado en el hemiabdomen superior. -Naseas y/o vmitos. -Sensibilidad a la palpacin y/o resistencia muscular.

Determinaciones bioqumicas de urgencia:

1. -Amilasa srica:

Maltosa

Maltasa Molcula de amilosa, amilopectina, glucgeno

(-Amilasa) Glucosa

Dos isoenzimas sricas principales: 1. -Amilasa salivar S (60 10 %). 2. -Amilasa pancretica P (40 10 %). Determinacin de -Amilasa srica total en el Dimension RxL del lab. urgencias (mtodo enzimtico colorimtrico).

Rango de referencia -Amilasa srica T 25-115 U/L.

 Determinacin de amilasa srica en el Roche/Hitachi 902 (modular) del laboratorio de rutina: 1. Amilasa srica total (mtodo enzimtico colorimrico). Rango de referencia -Amilasa srica T 10-99 U/L. 2. Amilasa srica pancretica (mt. enzimtico colorimrico).

Inhibicin amilasa S con dos Ab monoclonale

Rango de referencia -Amilasa srica p 8-53 U/L.

2. Lipasa srica:

Diferentes isoenzimas: -En suero la mayor proporcin procedente de la pancretica. Determinacin de lipasa srica en el Hitachi (modular) del laboratorio de rutina (mt. enzimtico colorimtrico).
Adicin de colipasa

Rango de referencia Lipasa 3-60 U/L

Ventajas de la determinacin de lipasa srica: -Mayor duracin elevada en suero. -Ausencia de otras fuentes de elevacin.
Test Amilasa Lipasa Sensibilidad (%) 82 94 Especificidad (%) 91 96

Desventajas: -Mayor inestabilidad de la reaccin y coste.

Desventajas de las determinaciones de amilasa y lipasa: -Vlidas para las primeras 48-72 h. -No informan de la gravedad de la patologa.

Complementar diagnstico mediante tcnicas de imagen.

2. Pronstico de la PA
-Cuadro clnico -Pruebas de imagen (TAC). -Criterios pronsticos. -Determinacin de marcadores de necrosis e inflamacin.

 Criterios pronsticos: Falta de consenso Dos criterios pincipales Criterio de Ranson Criterio Apache II

Criterio de Ranson
Ranson
Edad > 55 aos Leucocitos > 16.000 mm3 Glucosa > 200 mg/L LDH > 350 U/L

Imrie (Glasgow)
Edad > 55 aos Leucocitos > 15.000 mm3 Glucosa > 180 mg/dL LDH > 600 U/L AST > 200 U/L Urea > 45 mg/dL PO2 art < 60 mmHg Ca < 8 mg/dL Albuminemia<3,2 g/dL

Al ingreso

AST > 250 U/L

Htc > 10% BUN > 5mg/dL PO2 art < 60 mmHg

A las 48 h

Dficit de base > 4 mEq/L Dficit de vol. > 6 L Ca < 8 mg/dL

3 o ms puntos en la escala Ranson son pronsticos de PA grave

N de factores 0-2 3-4 5-6 >6

Mortalidad <1% 15 % 40 % 100 %

Criterio de Apache II
a) Puntuacin fisiolgica aguda
Puntuacin T (C) C) Part (mmHg) mmHg) Frec. Card. Frec. Card. Frec. Resp. Frec. Resp. +4 >41 >160 >180 >50 >500 +3 39-40,9 39130-159 130140-179 14035-49 35350-499 350+2 110-129 110110-139 110200-349 2007,57,57,59 150150154 5,5-5,9 5,5464646,9 15.000 19.000 +1 38,538,538,9 25-34 250 36-38,4 3670-109 7070-109 7012-24 12<200 >70 7,337,337,49 130-149 1303,5-5,4 3,50,6-1,4 0,630-45.9 303.0003.00014.900 +1 343435,9 10-11 1061-70 613-3,4 7,257,257,32 120-129 1202,5-2,9 2,5<0,6 20-29.9 201.0001.0002.900 +2 32-33,9 3250-69 5055-69 556-9 +3 30-31,9 3040-54 4055-60 557,157,157,24 110-119 110-

+4

<29, <29

<49

<39

<5

A-aO2 (FiO20.5) FiO2 PaO2 (FiO2<0.5) FiO2<0.5) pH art. Na (mg/dL) mg/ dL) K (mg/dL) (mg/dL) Creat. (mg/dL) Creat. (mg/dL) Htc Leu (por mm3)

<55

>7,7 >180 >7 >3,5 >60 >40.0 00

7,6-7,69 7,6160-179 1606-6,9 2-3,4 -

155-159 1551,5-1,9 1,550-59,9 5020.00020.00039.900

<7,1

<11

<2,5 <2, -

<20

<1.0 0

Criterio de Glasgow: puntuacin = 15 puntuacin de Glasgow

a puntuacin fisiolgica aguda se obtiene de la suma de las 12 variables individuales

b) Puntuacin por edad del paciente. Edad <44 45-54 55-64 65-74 >75 Puntuacin 0 2 3 5 6 Patologa Insuficiencia orgnica o inmunocomprometido en caso de postquirrgico urgente o no quirrgico Si se presentan en el postoperatorio Puntuacin 5 2

c) Puntuacin por patologas crnicas.

Interpretacin del Score: Puntuacin Apache II 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34 Mortalidad (%) 4 8 15 25 40 55 75 85
Una puntuacin de ms de 9 puntos en el Apache II es pronstico de PA grave.

Ranson o Apache II?

Sensibilidad Especificidad % % Litisica Apache II >9 Ranson 3 Alcohlica Apache II >9 Ranson 3 57 86 88 98 44 86 92 98 83 96 93 86 66 52 45 35 97 92 72 60 VPP VPN Eficiencia

3. Otros marcadores biolgicos.

1. IL-6: marcador precoz de respuesta inflamatoria. Valores al ingreso mayores de 120 UI/ml tienen una precisin del 75% y el pico a las 24 horas > 130 UI/ml del 83% 2. PCR (prot. C reactiva): valor predictivo negativo del 94% si <150 mg/dl a las 48 h del ingreso. Aumenta a las 48 h. 3. TAP (pptido activador de la tripsina) en orina como marcador de severidad. 4. Elastasa de los PMN a las 24 h, tiene una precisin del 84% cuando es mayor a 120 g/l.

Caso Clinico
http://www.sfar.org/scores/apache2.html