Medicina, Ribeiro Preto, 39: 00-000, XX./XX.

2006

Simpsio: DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO Captulo VIII

CIRURGIA DE AVANO MAXILOMANDIBULAR PARA TRATAMENTO DA SNDROME DAS APNIAS/ HIPOPNIAS OBSTRUTIVAS DO SONO (SAHOS)
MAXILLOMANDIBULAR ADVANCEMENT SURGERY FOR THE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA/HYPOPNEA SYNDROME (OSAHS)

Francisco Verssimo de Mello-Filho1, Ana Clia Faria2, Hlcio Tadeu Ribeiro2, Svio Nogueira da Silva Junior2, Lus Vicente Garcia3, Antonio Carlos dos Santos4

Docente. Diviso Cirurgia de Cabea e Pescoo. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo. Coordenador do CIEDEF. 2Ps-graduandos Nvel Doutorado. 3Docente. Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor. 4Docente. Centro de Cincias da Imagem e Fsica Mdica. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Colaboradores do CIEDEF. CORRESPONDNCIA: Francisco Verssimo de Mello-Filho Centro Integrado de Estudos das Deformidades da Face (CIEDEF) Campus, Hospital das Clnicas da FMRP-USP. AV. Bandeirantes, 3900 Ribeiro Preto SP CEP 14049-900. E-mail fdmfilho@fmrp.usp.br / tel.: (16) 602-2353

Mello-Filho FV, Faria AC, Ribeiro HT, Silva Junior SN, Garcia LV, Santos AC. Cirurgia de avano maxilomandibular para tratamento da Sndrome das Apnias/ Hipopnias Obstrutivas do Sono (SAHOS). Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39

RESUMO: O tratamento da ocluso das vias areas superiores (VAS) durante o sono tem merecido reavaliao pela constatao de insucessos de algumas tcnicas teraputicas. As diferentes interpretaes dos padres de obstruo nas VAS parecem determinar o sucesso ou falha do tratamento cirrgico. A cirurgia de avano maxilomandibular tem se apresentado como o tratamento cirrgico mais eficiente para SAHOS (excluindo a traqueostomia), com elevados ndices de sucesso. Com o objetivo de melhor compreendermos o procedimento de avano maxilomandibular, bem como desmistificar as inmeras dificuldades apontadas, apresentamos a metodologia diagnstica, descrio cirrgica, resultados, complicaes e vantagens deste procedimento. Os pacientes portadores de SAHOS, depois da cirurgia de avano maxilomandibular, apresentam ausncia ou reduo acentuada dos sintomas e melhora dos ndices polissonogrficos e conseqente melhora em sua qualidade de vida. Portanto, essa cirurgia apresenta-se como uma importante ferramenta para ser utilizada no tratamento da SAHOS. Descritores: Cirurgia Facial. Avano Mandibular. Apnia do Sono Tipo Obstrutiva.

1- INTRODUO O tratamento dos distrbios respiratrios do sono tem merecido reavaliao pela constatao de

considerveis taxas de insucessos das tcnicas teraputicas em uso freqente. As diferentes interpretaes dos padres de obstruo nas VAS parecem determinar o sucesso ou falha do tratamento cirrgico.

Trabalho realizado junto ao Centro Integrado de Estudos das Deformidades da Face CIEDEF. Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.

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Atualmente acredita-se que o estreitamento das VAS difuso, em grande parte dos casos de SAHOS, incluindo o palato mole, parede lateral da faringe e base de lngua1. Portanto, para o tratamento efetivo da SAHOS precisamos criar mecanismos que possibilitem a permeabilidade dessa regio. Cirurgias da cavidade nasal e/ou rinofaringe, como septoplastia, turbinectomia, uvulopalatoplastia, uvulopalatofaringoplastia (UPFP), remoo de vegetaes adenoideanas e massas rinonasais, podem melhorar a respirao e tratar o ronco, mas so insuficientes para tratar a SAHOS, pelo fato de no atuarem diretamente na regio da obstruo. A despeito da complexidade anatmica da oro e hipofaringe, na SAHOS outros fatores podem alterar a permeabilidade da regio. A orofaringe um espao varivel conforme a funo exercida, assim a sua abertura pode ser completa quando falamos, parcial quando respiramos e at mesmo fechada aps a passagem do alimento na deglutio. Portanto fatores como flacidez muscular, distribuio de gordura, postura craniofacial, posio do individuo e estado de conscincia, tambm contribuem na variao de sua permeabilidade. Desta forma, nem sempre possvel identificar um simples estreitamento nas VAS, estando o paciente em viglia, como responsvel pelo desencadeamento dos eventos envolvidos na ocluso das vias areas durante o sono. Para uma adequada identificao do local obstrudo torna-se necessrio tambm uma avaliao funcional com o paciente deitado e dormindo. Vrios procedimentos cirrgicos visando possibilitar a livre passagem de ar pelas vias areas tm sido descritos, por exemplo: avano do msculo genioglosso e suspenso do osso hiide2, remoo de parte da base da lngua3, cirurgia de avano maxilomandibular4 e traqueostomia5. Dos inmeros procedimentos cirrgicos propostos, a maioria tem mostrado resultados insatisfatrios2, principalmente nos casos de SAHOS grave com desproporo anatmica difusa das VAS6. Desde os primeiros casos relatados de SAHOS a nica cirurgia que consegue elevado ndice de sucesso no tratamento a traqueostomia, pelo desvio da passagem do ar contornando a regio de colapso. Adicionalmente, a cirurgia de avano maxilomandibular tem obtido sucesso semelhante, por proporcionar adequado aumento do espao faringeano. Vrias estruturas sseas que circundam a orofaringe podem estar envolvidas na desarmonia anat228

mica que predispe a apnia. A constrio do espao areo retrolingual pode ser dependente da retroposio mandibular (retrognatia) e do posicionamento do osso hiide, cuja influncia, concomitante ou individual, deve ser corretamente avaliada7. A presena dessa condio associada a posicionamento rebaixado do osso hiide, tem sido relacionada a resultados insatisfatrios do tratamento cirrgico por UPFP, procedimento que elimina a obstruo somente no nvel do palato mole, ou seja, corrige o ronco, mas no a SAHOS8. Tcnicas cirrgicas para correo de deficincia maxilar e mandibular so bem conhecidas, e tm sido utilizadas com xito para tratamento de deformidades esquelticas faciais. Sabe-se que a cirurgia de avano mandibular provoca tambm um avano da musculatura da lngua e da regio supra-hiidea, bem como o avano da maxila leva ao reposicionamento do vu palatino e dos msculos velofarngeos9. Essa conduta acarreta um aumento do espao areo retrolingual e retropalatal melhorando, portanto, mais extensamente, a permeabilidade da faringe. A cirurgia de avano maxilomandibular tem se apresentado como o tratamento cirrgico mais eficiente para SAHOS juntamente com a traqueostomia, com ndices de sucesso de 96%10, 98%11 e 100%4,6. A despeito da efetividade da cirurgia de avano maxilomandibular para o tratamento da SAHOS, existe ainda um certo temor e alguns mitos a respeito deste procedimento. Com o objetivo de desmistificar e de melhor compreendermos o procedimento de avano maxilomandibular, apresentamos a metodologia diagnstica, descrio cirrgica, resultados, complicaes e vantagens deste procedimento. 2- MATERIAL E MTODO Mtodos de avaliao O Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP adotou como metodologia de avaliao para indicao da cirurgia de avano maxilomandibular os seguintes exames: 2.1- Avaliao clnica Todos os pacientes so avaliados no CIEDEF (Centro Integrado de Estudos das Deformidades da Face) do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP e atendidos segundo protocolo estabelecido para SAHOS. Consta desse pro-

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tocolo uma avaliao clnica multidisciplinar, com exames especficos como o loco regional da cabea e pescoo, assim como avaliao fonoaudiolgica, psicolgica e ortodntica. 2.2- Polissonografia Todos os pacientes so submetidos a exames polissonogrficos pr e ps cirurgia. Os exames so realizados no perodo de 6-7 horas noturnas no Laboratrio de Sono da Diviso de Neurofisiologia Clnica do HCFMRP-USP de acordo com os parmetros descritos no Captulo II deste simpsio (monitorizao polissonogrfica). Os elementos polissonogrficos so utilizados essencialmente para avaliao do resultado cirrgico sobre a permeabilidade das vias areas, uma vez que todos os pacientes com distrbio respiratrio do sono do tipo obstrutivo podem submeter-se a cirurgia de avano maxilomandibular, independentemente do grau do distrbio e da repercusso clnica. Utilizamos a avaliao polissonogrfica para obtermos o ndice de apnias/hipopnias, o grau de dessaturao e o diagnstico de sndrome de resistncia das vias areas superiores (caso ocorra qualquer nvel de dessaturao, sem a documentao de apnia ou hipopnia, porm na presena de despertares por esforo respiratrio aumentado, o diagnstico ser de sndrome do aumento da resistncia da vias areas superiores e este paciente tambm ser candidato a cirurgia de avano maxilomandibular). 2.3- Telerradiografia A rotina do exame radiogrfico foi padronizada para obteno das telerradiografias da cabea em posio lateral. O procedimento realizado pelo mesmo tcnico sempre com o mesmo aparelho. Consta dessa padronizao a evidenciao do contorno lingual mediante contraste de sulfato de brio aplicado com um cotonete no sulco mediano da lngua do paciente. Esse procedimento permite contrastar o contorno da lngua, muitas vezes no visualizado com a tcnica convencional. A radiografia realizada com o paciente em p em posio lateral, 90 graus em relao ao aparelho de RX, mantendo-se a posio da cabea com cefalostato. A distncia de 1,55m entre fonte, objeto e filme, minimiza as distores da imagem radiogrfica. O paciente instrudo a permanecer com os dentes

em ocluso, com os lbios selados e com a lngua relaxada no assoalho da boca, sem deglutir. A radiografia realizada na fase final da expirao. Utiliza-se traado em folha de papel acetato fixado sobre a telerradiografia, na qual copiam-se estruturas anatmicas, obtendo-se um desenho anatomoradiogrfico com pontos, linhas, planos, ngulos e medidas cefalomtricas. So avaliadas as seguintes dimenses angulares e lineares (Figura 1)

Figura 1: Telerradiografia cefalomtrica em norma lateral com o traado cefalomtrico: observar o local dos principais pontos e suas respectivas linhas determinando o desenho cefalomtrico.

2.4- Exame de Ressonncia Magntica Os pacientes so encaminhados para o Centro de Imagens do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, onde realizada a aquisio das Imagens por Ressonncia Magntica, em um equipamento de 1,5 Tesla, supercondutor, modelo Magneton Vision (Siemens, Erlangen, Alemanha), com campo gradiente de 25 miliTesla, utilizando-se uma bobina emissora e receptora de radiofreqncia (RF), para estudo da cabea, tipo gaiola, de polarizao circular. 229

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O protocolo de aquisio das imagens inclui seqncias sagitais e axiais de alta definio anatmica, ponderadas em T1, seguidas por estudo dinmico, com seqncias rpidas gradiente-eco ponderadas em T1 durante manobras de Muller e de simulao de ronco, realizado inicialmente com o paciente em viglia. Imediatamente aps, realizada a aquisio de imagens durante o sono. Com a assistncia de um mdico anestesista, o sono induzido com a administrao por via endovenosa de Thiopental (2 a 3 mg por kilo) e de Propofol (3 a 5 mg por kilo). A saturao de oxignio e a freqncia cardaca do paciente so continuamente monitoradas por oxmetro. As imagens so adquiridas em padro DICOM e transferidas para estao de trabalho auxiliar via rede Ethernet. Estas so armazenadas e processadas para extrao de dados referentes rea e volume das VAS, bem como posio de diversas estruturas de interesse para avaliao. 2.5- Nasofibrolaringoscopia flexvel O exame realizado com nasofaringoscpio flexvel de 7 mm (Olympus BF, Type 1T30) acoplado com micro-cmera da marca Storz-Endoskope (DxCam NTSC, modelo 202301 20). So realizados dois tipos de avaliao endoscpica: com o paciente em viglia e sob sono induzido. A nasofibrolaringoscopia com o paciente em viglia realizada na posio sentada e em decbito dorsal. So avaliadas caractersticas anatmicas e funcionais das VAS, principalmente no segmento da oro e hipofaringe. O colapso das paredes da faringe analisado atravs da Manobra de Mller (inspirao forada), realizada de trs maneiras: fechamento da cavidade nasal pelo examinador e da boca pelo prprio paciente, fechamento da cavidade nasal pelo examinador e da boca com a colocao de uma cnula de maior calibre ( sonda de plstico no 8 com 16 cm de comprimento) fechamento da cavidade nasal pelo examinador e da boca com a colocao de uma cnula de menor calibre (sonda de plstico no 6 com 11 cm de comprimento). Com a assistncia de um mdico anestesista, o sono induzido atravs da administrao por via endovenosa de Propofol (3 a 5 mg/kilo). A nasofibrolaringoscopia realizada com o paciente em decbito 230

dorsal, observando a ocorrncia de roncos e apnias, e avaliando os nveis de colapso das VAS. 2.6- Tcnica cirrgica O tratamento cirrgico realizado consiste em osteotomia Le Fort I para avano da maxila e osteotomia sagital para avano mandibular. Aps as osteotomias os segmentos sseos so posicionados e fixados com implantes de titnio (placas e parafusos) 2.0 mm. 3- RESULTADOS Apresentamos alguns exemplos de cada uma de nossas avaliaes no pr e ps-operatrio para que o leitor possa comparar os resultados: 1- Fotografia de frente e perfil de paciente no pr e ps-operatrio submetido a tratamento da SAHOS (Figura 2).

Figura 2: Fotografia de paciente portador da SAHOS de frente e perfil no pr-operatrio (a-b) e ps-operatrio (c-d).

Avano maxilomandibular para tratamento da SAHOS

2- Telerradiografia em norma lateral no pr e psoperatrio (Figura 3 e 4).

3- Ressonncia magntica mostrando o espao areo de um paciente em viglia e dormindo no pr e ps-operatrio (Figura 5, 6,7 e 8). 4- Nasofaringolaringoscopia de um paciente dormindo no pr e ps operatrio (Figura 9).

Figura 3:- Telerradiografia em norma lateral de um paciente portador de SAHOS no pr-operatrio. Observar (seta) o reduzido dimetro da via area junto base da lngua.

Figura 5: RM de um paciente portador de SAHOS no pr-operatrio acordado.

Figura 4: Telerradiografia em norma lateral de um paciente portador de SAHOS no ps-operatrio: observar (seta) o significativo aumento do espao areo junto base da lngua.

Figura 6: RM de um paciente portador de SAHOS no pr-operatrio dormindo, onde possvel visualizar (seta) o reduzido volume da faringe junto base da lngua.

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Figura 7: RM de um paciente portador de SAHOS no ps-operatrio acordado.

Figura 8: RM de um paciente portador de SAHOS no psoperatrio dormindo, onde possvel visualizar (seta) o significativo aumento do volume da faringe junto base da lngua.

Figura 9: Nasolaringofaringoscopia de um paciente portador de SAHOS dormindo no pr-operatrio (a) e ps-operatrio (b). Observar a diferena volumtrica da faringe aps a cirurgia.

4- DISCUSSO Uma vez definido, pela avaliao clnica e polissonografia, que o paciente portador de SAHOS do tipo obstrutiva, precisamos definir alguns parmetros para escolher o tratamento mais apropriado. A primeira questo que deve ser levantada em relao as condies clnicas do paciente. Pacientes debilita232

dos, com risco cirrgico elevado devem ser tratados preferencialmente com CPAP ou traqueostomia. Consideramos as duas possibilidades factveis, mas problemticas por vrios motivos. Ambas opes so tratamentos paliativos, com baixo ndice de adeso e uma srie de inconvenientes sociais, refletindo numa perda de qualidade de vida, entretanto quando bem aplicadas apresentam resultado satisfatrio.

Avano maxilomandibular para tratamento da SAHOS

Outra importante questo definir a regio e o grau de obstruo responsvel pela SAHOS. Os exames modificados de telerradiografia (Figuras 3 e 4), RM (Figura 5, 6, 7 e 8) e nasofaringolaringoscopia (Figura 9) so complementares e capazes de definir com bastante preciso a regio e o grau de obstruo de maneira funcional, bem como estabelecer parmetros das modificaes que devem ser executadas. Este importante conceito de nosso grupo vai contra muitos estudos que utilizam o IAH como norteador do tratamento. Ao nosso ver, no importa para o tratamento o IAH e sim o local e grau da obstruo. Sendo a SAHOS uma doena progressiva o IAH apenas reflete o estgio evolutivo desta molstia. Para alguns, a escolha do melhor tratamento cirrgico para SAHOS constitui um verdadeiro dilema. Uma dificuldade consiste em identificar e classificar, em termos de severidade, os freqentes mltiplos locais de obstruo das VAS, e decidir quando e como priorizar e combinar procedimentos cirrgicos em uma ou mais etapas6. Uma reviso abrangente da literatura2 mostrou que a UPFP, cirurgia mais comumente realizada para SAHOS, apresenta melhora em apenas 41% dos casos (137 melhoras em um total de 337 pacientes operados, avaliados em 37 estudos independentes). Riley et al. (1993)11 avaliaram a eficincia na reduo do IAH da fase I do protocolo de Stanford (UPFP, avano do msculo genioglosso e suspenso do osso hiide), obtendo um ndice de 61% (145 de 239 pacientes), sendo que nos casos de pacientes com SAHOS grave o sucesso foi de apenas 42% (44 de 104 pacientes). Nos casos de persistncia dos sintomas da SAHOS aps cirurgia da fase I do protocolo de Stanford, indicada realizao da fase II, que consiste na cirurgia de avano maxilomandibular12. Uma pergunta importante a ser feita refere-se a real necessidade do tratamento ser realizado por fases. Essa conduta faz com que pacientes sejam submetidos a sucessivas cirurgias, at obteno do resultado desejado. Isso implica em custos e riscos muitas vezes desnecessrios. Em nosso servio, estabelecemos um protocolo de avaliao dos pacientes com SAHOS cujo objetivo indicar o tratamento mais eficiente baseando-se no somente na gravidade da doena (avaliada pela polissonografia), mas buscamos principalmente avaliar anatomicamente a obstruo das VAS atravs de exames de imagem (cefalometria, ressonncia mag-

ntica e nasofibroscopia). Desta forma, indicamos a realizao de cirurgia de avano maxilomandibular para os pacientes com alteraes no esqueleto facial: diminuio do espao areo posterior (PAS < 9 mm), retroposio maxilar (SNA < 82o) e/ou retroposio mandibular (SNB < 80o); portadores de SAHOS leve, moderada ou grave. Para ser mais preciso, indicamos tambm o avano maxilomandibular em pacientes com deformidades esquelticas, com diminuio das dimenses antero posteriores, que no apresentam SAHOS. Indicamos essa cirurgia tambm para os pacientes portadores de SAHOS grave (IAH > 30 eventos por hora de sono) sem alteraes esquelticas faciais, cujo tratamento atravs de mtodos no invasivos no teve sucesso ou foi rejeitado, e que desejam uma soluo cirrgica para o seu problema. Acreditamos que a cirurgia de avano maxilomandibular no deve ser reservada somente para os casos mais severos de SAHOS ou ser indicada somente quando outros tratamentos cirrgicos falharam, mas deve ser considerada como primeira opo cirrgica na presena de obstrues nos vrios nveis da faringe. A tcnica cirrgica para o avano maxilomandibular consiste na realizao de Osteotomia tipo Le Fort I para maxila e Osteotomia Sagital para mandbula. Ambas so tcnicas amplamente conhecidas e descritas na literatura, utilizadas h muito tempo com sucesso nas cirurgias de correo de deformidades dentofaciais. So procedimentos seguros quando executados por equipe devidamente treinada, o que no justifica a falsa crena que se trata de tcnica cirrgica perigosa. Cabe aqui um interessante questionamento. Das centenas de jovens retrognatas tratados por nosso grupo, quantos j eram portadores de SAHOS sub clnica ou iriam desenvolver a doena se no corrigidos? O ndice de complicaes em cirurgia combinada maxilomandibular baixo. As possveis complicaes, de qualquer ato cirrgico, como distrbios hidroeletrolticos, anestsicos, volmicos e infecciosos so raros em nosso meio. Uma complicao mais especfica deste procedimento refere-se ao dficit neurosensorial temporrio da regio inervada pelo nervo alveolar inferior. Essa deficincia sensitiva desaparece em poucos meses na grande maioria dos casos, podendo tornar-se permanente raramente. Nos pacientes operados pelo nosso grupo, no ocorreu nenhum caso de hemorragia ps-operatria. O edema facial ps-operatrio freqente, porm no 233

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aconteceu nenhum episdio de dificuldade respiratria causada por edema das VAS. Os pacientes que apresentaram dficit neurosensorial residual relataram melhora progressiva, no afetando sua qualidade de vida. Um questionamento comum sobre o resultado da cirurgia de avano maxilomandibular no tratamento da SAHOS refere-se mudana na aparncia facial do paciente, e o impacto esttico que isso acarreta. Na grande maioria dos casos, os pacientes so portadores de alteraes esquelticas, com retruso ou desproporo maxilomandibular. A cirurgia corrige a apnia, restabelece a ocluso dentria, alm do ganho esttico ao restabelecer as propores harmnicas da face. Nestes casos geralmente o avano da maxila diferente da mandbula buscando restabelecer a harmonia dos segmentos. Nos raros casos em que a proporo maxilomandibular est adequada, pouco perceptvel ser a mudana, uma vez que o tero mdio e inferior da face sofrero o mesmo deslocamento (Figura 2). Como na maioria dos casos essa cirurgia realizada em adultos de meia-idade, cujos sinais de envelhecimento facial (aprofundamento do sulco nasolabial e flacidez tecidual) comeam a aparecer, o avano sseo melhora o suporte esqueltico para os tecidos moles, resultando em rejuvenescimento facial (Figura 2). Uma pesquisa realizada com 58 pacientes submetidos a avano maxilomandibular para SAHOS revelou que apesar da presena de protuso maxiloman-

dibular baseada na anlise cefalomtrica ps-operatria, mais que 90% dos pacientes referiram respostas positivas ou neutras com relao mudana de sua aparncia facial13. Outro trabalho avaliou 25 pacientes submetidos cirurgia de avano maxilomandibular para tratamento de SAHOS, e que no eram portadores de alteraes esquelticas previamente cirurgia. Apesar de notarem diferena em sua aparncia aps a cirurgia, suas respostas quanto aos resultados estticos faciais foram positivos ou neutros. Porm, quando foram perguntados sobre seu nvel de satisfao quanto aos resultados do tratamento, todos os paciente (100%) se disseram satisfeitos, e que recomendariam o tratamento a outros pacientes12. CONCLUSES O nosso grupo tem observado que os pacientes portadores de SAHOS depois da cirurgia de avano maxilomandibular apresentam ausncia ou reduo acentuada dos sintomas, assim como melhora em sua qualidade de vida. Desta forma, acreditamos que a cirurgia de avano maxilomandibular apresenta-se como uma importante ferramenta para ser utilizada no tratamento da SAHOS, bem como deve ser a primeira escolha no tratamento das despropores da face, com diminuio da VAS, independente da severidade da SAHOS.

Mello-Filho FV, Faria AC, Ribeiro HT, Silva Junior SN, Garcia LV, Santos AC. Maxillomandibular advancement surgery for the treatment of Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome (OSAHS). Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39

ABSTRACT: Treatment of upper airway occlusion (UAO) during sleep has been re-evaluated because of the observation of the failure of some therapeutic techniques. The different interpretations of the pattern of obstruction in UAO seem to determine the success or failure of surgical treatment. Surgery for maxillomandibular advancement has proved to be the most efficient surgical treatment of OSAHS (excluding tracheostomy), with a high success rate. In order to better understand the procedure of maxillomandibular advancement and to discuss the numerous difficulties pointed out, we present the diagnostic methodology, surgical description, results, complications, and advantages of this procedure. After surgery for maxillomandibular advancement, patients with OSAHS show the absence or a marked reduction of symptoms and improvement of polysonographic indices, with a consequent improvement of quality of life. Thus, this surgery represents an important tool to be used in the treatment of OSAHS. Keywords: Facial Surgery. Mandibular Advancement. Sleep Apnea, Obstructive.

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Avano maxilomandibular para tratamento da SAHOS

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