EPISTAXIS

La epistaxis es un tema muy importante en la actualidad, y hay referencias a l desde la antigedad. Esto se demuestra en la foto de abajo. En ella se ve a un medico aplicando un yunque en la nuca. La tcnica consista en aplicar el mango de un yunque o martillo fro (congelado previamente), para que este hiciera accin vasoconstrictora sobre las cartidas, que estn ms o menos en esa posicin. De esta manera, al vasoconstreir el territorio carotideo, se reduca el flujo que llegaba a las fosas nasales y la hemorragia se frenaba.

Imagino que a estas alturas, ya sabris ms o menos que es la epistaxis pero vamos a definirlo etimolgicamente. Epistaxis: significa fluir gota a gota. Este nombre se le puso debido a que era la manera caracterstica que tenia de sangrar la nariz. Por consiguiente el termino epistaxis se refiere al sangrado nasal.

Caractersticas:

Signo: La epistaxis no es una patologa, es un signo. Es decir, que las distintas patologas cursan con epistaxis o no, pero no es una enfermedad en si misma. El profesor comento un ejemplo: si una persona sangra por la nariz y tiene insuficiencia renal e HTA no controlada, el ORL es el fontanero para arreglar la tubera rota, pero el problema de que la tubera este rota, es decir, el problema de la bomba que irriga a las tuberas es el rin. Por consiguiente, es muy importante descubrir cual es la patologa originaria de la epistaxis

Prevalencia: el 70% de la poblacin ha tenido epistaxis alguna vez en su vida.

Autolimitada: Es un proceso que se acaba por si solo en el 90% de los casos. Esta hemorragia se frena de forma espontnea, o bien actuamos nosotros antes colapsando la fosa nasal mediante un tapn (de algodn o lo que sea)

2 causa de urgencia en ORL: Sin embargo, el 10% de las epistaxis no ceden y es necesario acudir a urgencias, de ah que son muchas las consultas de ORL que vienen por epistaxis.

5,5% de ingresos: De este 10% que vienen solo el 5,5% de las urgencias son ingresados, el resto se resuelve en la consulta.

Etiologa:
Las causas de la epistaxis son varias y entre ellas tenemos las siguientes:

1. Idioptica: es decir, que no sabemos porque se produce 2. Generales: tenemos principalmente 3 causas a. Infecciones: nos referimos a infecciones sistmicas. Pueden ser distintas: i. Viriasis: que producen vasculitis que inflama y dilata los vasos con el
consiguiente sangrado. Un ejemplo es el sarampin

ii. Bacterianas: Como la salmonella que tambin da vasculitis. iii. Infestaciones: Este termino alude a infeccin por parsitos, entre los
cuales destacan los oxiuros (se escribe as seguro) ;), que producen epistaxis por dos motivos:

1. Irritacin de los vasos: es una de las acciones de esta

parasitemia 2. Prurito: los oxiuros producen este sntoma, que favorece el rascado y claro si te rascas, pos te haces heridas y favoreces el sangrado.

b. Cardiovascular: Es frecuente que patologas como la hipertensin y la

arteriosclerosis, favorezcan una mayor turbulencia sangunea, y esto ayuda a la epistaxis. Ao pasado: insuficiencia cardiaca congnita, estenosis mitral, coartacin de la aorta Aclaracin del profesor: La nariz, sangra muy fcilmente, quizs sea la parte del cuerpo con que mayor facilidad sangra. Por qu esto es as? Porque las fosas nasales son como el radiador del cuerpo. Cuando tenemos calefaccin en casa, el radiador, lo que echa el aire tras haberlo renovado lo situamos fuera, hacia la calle (las cajas estas cuadradas que son armatostes y que echan aire para fuera). Pues bien, ese es el papel de las fosas nasales, estn en contacto con el exterior, predispuestas a una mayor cantidad de agentes

lesivos. Y si a todo esto se le suma que no tiene tejido subcutneo debajo, y solo consta de la mucosa y los vasos debajo (es decir, mucha fragilidad), se explica la gran facilidad de sangrado

c. Hemopatas: como son las anemias, discrasias sanguneas y los problemas

de coagulacin. Ao pasado: discrasias tales como enfermedad de Von Willebrand, leucemia, mieloma mltiple, hemofilia, prpura trombotica trombocitopenica

d. Comisin del ao pasado: Pone algunas mas cosas, as que os las pongo i. Hemodilisis crnica
ii. Alcoholismo con dficit de ingesta de vitaminas iii. Frmacos como aspirina, anticoagulantes, AINES, cloranfenicol, carbenicilina, antiagregantes

iv. Agentes txicos como fsforo, mercurio y plomo

v. Hemorragias menstruales y en el embarazo vi. Gripe: Porque se irrita la mucosa

vii. Enfermedades endocrinas y exantmicas viii. Dedica un apartado especial a la enfermedad de Rendu-Osler-Weber:
enfermedad autosmica dominante en la que existe una alteracin de los elementos contrctiles en la pared de los vasos. Aparecen telangiectasias de unos 3 mm de dimetro en la mucosa nasal, los labios, y la mucosa oral, generalmente en la infancia y aumentan con la edad. YO ESTO SI ME LO ESTUDIARIA!!! 3. Locales:

a. Ambientales: Los agentes ambientales como el fro, los cambios de

temperatura y humedad hacen que se irrite la mucosa y termine la epistaxis. Comisin ao pasado: Tambin los irritantes txicos tales como el acido sulfrico, fsforo, amoniaco o gasolina

b. Anatmicas: Existen factores que provocan un aumento de la turbulencia en

el flujo areo del territorio nasal, que reseca la mucosa. Este es el caso si tenemos el tabique nasal desviado, los cornetes ms grandes de lo normal, etc.. que enrarecen el flujo y hace que la mucosa se reseque.

c. Infecciosas: En este caso nos referimos a infecciones locales como la

foliculitis y la vestibulitis.

d. Traumticas: cuando te das un golpe fuerte en la nariz, directo de la pirmide

nasal

e. Tumorales: si te invade la mucosa y los vasos, estallan y sangran. Comisin

ao pasado: Tumores benignos tales como papiloma plipo solitario del tabique, fibroangioma nasofaringeoAunque generalmente, un tumor sangrante ya se ha diagnosticado previamente.

f. Cuerpos extraos: por sus efectos mecnicos erosionan la mucosa. Si tienes

una piedra dentro de la nariz te har una herida y sangrara

Regiones de sangrado
La fosa nasal puede sangrar por cualquier punto, que hay una infinidad. Debido a ello se resumen en tres regiones de sangrado, que son las siguientes:

1. Zona K (Kiesselbach): Es la zona de sangrado ms tpica y frecuente en los nios por

causas ambientales y traumticas. Corresponde al territorio de la anastomosis entre la arteria esfenopalatina y la etmoidal

2. Superior: Se observa mas frecuente en los jvenes. Corresponde con el territorio de la

etmoidal

3. Posterior:

Mas frecuente en adultos de 35 a 45 aos. Es el territorio de la

esfenopalatina.

En este dibujo veramos como sangra en la zona K

Aqu sangrara la zona posterior

Os acordis de la vascularizacin de las fosas nasales? Esta en la clase del 6 de octubre de Rocio en la pagina 16/21 y en la pagina 36 del taco 1. De todas maneras os recuerdo alguna cosa:

Los dos tercios inferiores de la fosa: irrigados por la esfenopalatina que viene de la maxilar y esta de la cartida externa. Correspondera a la regin posterior. El tercio superior: irrigado por la etmoidal anterior cuyo origen es la oftlmica y a su vez viene de la cartida interna. Corresponde a la zona superior Anastomosis: Entre la esfenopalatina y la etmoidal hay una anastomosis en la porcin anterior de la nariz, que recibe el nombre de rea de Kiesselbach. Esta es la zona mas irrigada y donde se producen mayor cantidad de sangrados. Es la zona K de sangrado

Actitud ante el sangrado

1. Localizacin del punto sangrante: Hay que limpiar la nariz para intentar saber donde
esta sangrando. Para ello utilizamos un algodn, un agente vasoconstrictor o un aspirador que aspire la sangre.

2. Valoracin sistmica: Al haber sangrado tanto el paciente puede tener una

hipovolemia, podra estar en estado de shock!!. Hay que hacerle una analtica para ver lo siguiente: a. Hemograma

b. Presin arterial
c. Pruebas de coagulacin. Como ya hemos pinchado para sacar sangre, utilizamos esta vena y dejamos una va puesta por si hay que transfundirle sangre.

3. Clasificacin: Tras el ataque de ansiedad, una vez que el paciente se tranquiliza, ya

que al principio la sangre asusta mucho, se le intenta clasificar segn la regin de sangrado afectada. Por ello hay tres tipos: anterior (zona k), posterior y superior.

Tratamiento de la epistaxis
Para tratar al paciente hay que ver la zona de sangrado, segn eso, lo tratamos de distinta manera: Comisin del ao pasado: pone unas medidas generales, pero no muy importante, por si acaso os las pongo, ya que estn Paciente no incline la cabeza hacia atrs Comprimir el ala nasal contra el tabique Poner una bolita de algodn con agua oxigenada o alcohol Poner algn vasoconstrictor como la adrenalina si el paciente no tiene ninguna enfermedad cardiaca

Compresas fras en la nuca para inducir la vasoconstriccin de los vasos

Cubitos en la parte inferior del labio por lo mismo que antes.

1. Regin anterior/superior Al explorar el lugar de donde sangra pueden ocurrir dos cosas:

Punto sangrante: Que sangre por un punto visible. En este caso procedemos a la cauterizacin que se puede hacer de dos maneras:

1. Barra de nitrato de plata: cauterizacin qumica

En la comisin del ao pasado pone lo siguiente (aunque lo dio otro profesor, eso si toda esta clase mucho menos extensa): El nitrato de plata es til para hemorragias en la zona K. Se debe aplicar al menos durante 30 segundos, tras anestesia tpica y teniendo muy en cuenta no daar el pericondrio.

2. Pinzas bipolares: Electrocauterio. Se hace en el hospital Sabana: En caso de que no se localice el punto porque la hemorragia es en sabana (que es lo ms frecuente) se proceder a realizar un taponamiento anterior (LO VA A PREGUNTAR EN EL EXAMEN Y HAY QUE PONERSELO AL DEDILLO) que tiene 4 caractersticas:

1. Plegamiento total de la fosa: Se mete una gasa, pero bien metida, se pliega y
se mete entera. No vale taponar solo el vestbulo, sino toda la fosa nasal, hasta el fondo .Muy importante!!!

2. Se mantiene durante 2 das, y suele ser efectivo 3. Pomada oleosa: Antes de meter la gasa, untarla con una pomada, que suele
llevar un ATB, el ms comn es la terramicina. De esta manera, se previenen infecciones, ya que el estasis del moco que provoca el taponamiento es un perfecto caldo de cultivo para las infecciones.

4. ATB oral: tambin para lo mismo pero va sistmica, para que el estasis no
acabe en infeccin. El stasis de moco se produce en los senos paranasales, y se debe a que el taponamiento oblitera el drenaje de moco de dichos senos. Se da normalmente amoxicilina + ac. Clavulanico. Mirad, como dijo el profesor que esto lo iba a preguntar, pues os pongo alguna cosa de Internet, por si lo hace de pregunta corta, y se lo ponis y quedis como reyes, jejeje
Existen varias opciones de taponamiento anterior:

Taponamiento anterior con tiras de gasa: es un procedimiento comnmente utilizado. Consiste en cortar tiras de gasa normal extendidas , impregnadas en pomada antibitica o en su defecto vaselina y colocarlas horizontalmente en la fosa nasal, en capas (en empalizada), marcando mayor presin en las reas donde se encuentra el punto sangrante . Cuando se necesita una mayor compresin es preferible taponar las dos fosas. El taponamiento debe mantenerse por 48 horas antes de ser retirado. Si se necesita un tamponamiento anterior ms prolongado puede usarse el taponamiento en empalizada.

Otra posibilidad es realizar un tamponamiento en "acorden", para ello se cruza un hilo en forma longitudinal a travs de una gasa y sta se va introduciendo en forma de acorden por la fosa nasal desde posterior a anterior , en torno al eje de este hilo, impactndose en el punto sangrante. Una vez introducida la gasa se amarran los hilos anteriormente evitando que se pierda el efecto compresivo en acorden Esta indicado en epistaxis anteriores de moderada a gran cuanta , cuando estas no ceden a la compresin manual.

Taponamiento anterior con Merocel. Es una esponja quirrgica que, tras su colocacin en la fosa nasal se humedece con suero fisiolgico obtenindose con ello un aumento en su volumen hasta taponar totalmente la fosa nasal. . Es til en aquellos casos en que la compresin no ha sido efectiva , en general en hemorragias poco intensas.

Aclaracin: Si todo esto falla, utilizamos tambin las tcnicas de la regin posterior, descritas a continuacin (puede que nos hayamos equivocado en la localizacin del punto de sangrado, o que haya uno anterior y otro posterior, o simplemente, porque no para de sangrar y hay que hacer algo) 2. Regin posterior Aqu la cosa se complica debido a que los sangrados posteriores son copiosos y de difcil visualizacin, debido a que no llegamos con la rinoscopia anterior. Se hace lo siguiente:

Taponamiento anterior: Se intenta al menos, porque quizs presionando un poco por aqu y otro poco por all se puede reducir la hemorragia, aunque est posterior. Puede ser algo efectivo, o incluso que se frene la hemorragia por completo. Sin embargo, si vemos que sigue cayendo sangre por la faringe, aunque esta no salga por la nariz (por el taponamiento) se lleva a cabo un taponamiento posterior

Taponamiento posterior: Una vez que llegamos a este punto se requiere varias cosas 1. Hospitalizacin

2. 48 horas mximo: si se tiene mas tiempo se puede infectar, sobre todo estando
posterior.

3. Se le ayuda tambin con un taponamiento anterior. 4. Material:

Especulo frontal Pinzas bayoneta Pomada con atb

Anestsico mas vasoconstrictor (tetracaina) Algodn o gasas Otros materiales menos importantes: hilos para sutura, fuente de luz, etc.

Materiales de un taponamiento anterior y posterior

5. Tcnica: Se necesita un paquete de gasa que tenga tres puntos de sutura: dos
superiores y uno inferior. Se coge una sonda que puede ser de dos tipos: xerofila o de los lactantes. (Sin embargo en Internet he encontrado que se le llama de Nelaton). Bueno, pues esta sonda blanda se ata por su extremo distal, al punto de sutura inferior del paquete de gasas. Se anestesia al paciente, y se mete la sonda. El extremo proximal se mete por la nariz y se extrae con una pinza por la boca. De esta manera situamos arriba, en el cavum, el extremo distal que tiene el paquete de gasa. Se unen los dos puntos de sutura (junto con sus hilillos cada uno) superiores al cavum, para que se quede enganchado, y se suelta la sonda del punto inferior, se retira la sonda de manera que queda un hilillo colgando hacia la faringe. Luego se presiona con el dedo la gasa para terminar de encajarla en el cavum. Una vez hecho esto, se hace un taponamiento anterior, y se termina la tcnica.
Comisin del ao pasado: esta tcnica suele ser causa de disfagia, por lo que deben acompaarse de una va perifrica para asegurar un aporte de lquido suficiente. Requieren por tanto ingreso hospitalario. Se requiere cobertura antibitica.

Para que sirve el punto inferior que cuelga un hilo hacia faringe? Sirve, para que una vez que haya frenado la hemorragia, se tire de este y se desprenda la gasa. Este hilito, mientras no se quita la gasa, para que no moleste, se ata al paladar blando. 6. Inconvenientes:

Es muy incomodo causando intolerancia, porque aumenta la presin en el cavum y necesito analgesia intravenosa, por las molestias. Reflejo vagal: necesita analgesia, porque sino el paciente no parara de tener arcadas debido a la presin en el velo palatino. Apnea del sueo: la respiracin bucal no es suficiente, por eso el paciente no respira bien y claro, termina en una apnea y sueo ligero.

Neumotaponamiento: Es un aparato que tiene distintas partes:

1. Un baln fusiforme que cuando se hinche llenara la fosa nasal 2. Otro baln esfrico que tapa el cavum
3. Tiene una boquilla por donde se mete el liquido para inflarlo La tcnica consiste en meter el tubo y lo llevamos hasta arriba que cubra bien todo. Una vez dentro hinchamos el baln con suero, ya que si es con aire, no sabramos que cantidad estamos metiendo, por eso, con suero sabemos la cantidad exacta. A medida que inflamos vemos como va bajando la hemorragia. Daremos ATB para prevenir las infecciones, como siempre. El neumotaponamiento servir como una vlvula que la llenamos ms o menos de suero segn nos convenga, y segn queramos el grado de cicatrizacin (que presione ms o menos). Sus ventajas son:

o Fcil colocacin: se hace muy rpido o Buena tolerancia: respeta la fisiologa de la nariz, y de esta manera, ya no
aparece la apnea del sueo, ya que como el tubo es hueco puede pasar el aire a la coana. Tiene tambin sus inconvenientes que son que se produzcan ulceras y sinequias, ya que el neumotaponamiento esta haciendo de cuerpo extrao en la fosa nasal y eso es una agresin predisponente; y adems, como los senos siguen estando bloqueados hay riesgo de infeccin.

Una vez que por fin, haya terminado la hemorragia, hay que tratar la causa, es decir, tratarlo etiolgicamente..

Tratamiento etiolgico

Causas generales: si es una infeccin, tratar la infeccin, si es un problema hipertensivo dar hipotensores, etc Causas locales: 1. Cornetes: si el problema es de los cornetes reconstruirlos

2. Septum: hacer una septoplasia si el tabique esta desviado

3. 4. 5. Cuerpo extrao: extraerlo Sinupatia: tratar la sinusitis y el acumulo de moco. Tumores: Tratarlo con ciruga o quimioradioterapia

Si el taponamiento no es suficiente, existen otras tcnicas, que vamos a describir a continuacin.

Ligadura etmoidal
Su autor es Goodyear, y la llevo a cabo en 1937. En caso de que haya una epistaxis grave, se puede llevar a cabo esta tcnica. Ej: una cosa que suele alertar mucho a la enfermera es la salida de sangre por los puntos lacrimales. Esto se debe a que se acumula tanta sangre, que la nariz no es suficiente para que salga todo, y sale por los puntos lacrimales. Esta tcnica es como si tenemos una salida de agua en la tubera del saln y cerramos la llave de paso de toda la casa. Cortamos la tubera gorda. Se llevan a cabo una serie de pasos:

1. Incisin Lynch: se llama as a una incisin en el angulo interno de la orbita 2. Movemos el tarso palpebral para apartarlo 3. Utilizamos el periostotomo (yo no saba lo que era, pero la explicacin de ahora os dice
ms o menos para que es): tras mover el tarso palpebral tenemos que divisar la etmoidal. Una vez localizada, cogemos el periostotomo y le clavamos un clip. De esta manera ligamos la arteria. Servira para la zona superior y mitad de la zona K, las

cuales se quedaran sin riego y cesara la hemorragia. Hay que tener cuidado con el nervio ptico!!! Si nos lo cargamos le dejamos ciego, as que no hay que confundirlo.

Ligadura de la cartida externa

Fue descrita por Abernathy en 1795. Se utilizara en un principio para frenar el riego del territorio esfenopalatino (zona posterior), ya que esta proviene de la cartida externa. Sin embargo, se ha demostrado muy poco efectiva e inespecfica. Tcnica: haramos una cervicotomia lateral, y una vez que divisamos la cartida externa, se clampa. Sin embargo, se ha demostrado muy poco efectiva porque la cartida externa tiene anastomosis con la contralateral, as que el riego llega a la nariz de esta manera, y la interrupcin del flujo es inefectiva. Se necesita anestesia general. Tiene tambin otro problema y es que es iatrognica, ya que conlleva un gran riesgo quirrgico.

Embolizacin
Introducimos un catter gracias a radiologa intervencionista, llegamos a la arteria que nos interese y colocamos el stent. De esta manera deja de sangrar. Sin embargo no es la panacea por una serie de inconvenientes:

La territorio etmoidal lleva sangre proveniente de la cartida interna. Sin embargo, no podemos acceder a esta arteria (el profesor no dio razones ni hay en Internet que haya encontrado), luego no sirve para hemorragias superiores y mitad de la zona k.

La arteriografa con contraste puede provocar una reaccin alrgica en muchos casos. Si el paciente presenta arteriosclerosis severa puede que al embolizar se desprendan trozos y se lie en el cerebro una gorda!!!

Sin embargo, tambin tiene unas cualidades o ventajas a tener en cuenta:

Se necesitan unos medios sotisficados (aunque esto no es una ventaja en si ) Sin embargo, es mas efectivo que la ligadura Si se puede utilizar para el territorio esfenopalatino: se emboliza la arteria esfenopalatina

Es una TAC o un RMN que se le ha inyectado contraste para ver las arterias que se van a embolizar.

Cauterizacin endoscopica
Desde que existe esta tcnica no se utilizan las dems. Se realiza el taponamiento, y si no funciona, se pasa directamente a esto. Para esto, hay que localizar la zona que sangra, y una vez localizada cauterizamos y fin del problema. En esta ciruga se requiere anestesia general. Tiene una serie de ventajas: Es muy efectiva en caso de que se realice bien Es fisiolgica: no se hace ningn tapn ni sinequias, ni se liga, ni se hace mas dao del preciso, y el paciente se marcha a su casa sin ms a las 24 horas del ingreso con una pomada. Sin embargo, como todo, presenta una serie de inconvenientes:

Es una tcnica dolorosa, el paciente se tiene que aguantar un poco Requiere un material especifico Es inefectiva si la hemorragia es en sabana: el profesor comenta que no es del todo as. Si la hemorragia es en sabana que no te permite ver, cauterizamos sin mirar, a ojo, donde creemos que esta la hemorragia. Con unos intentos, se suele conseguir.

Si falla esta cauterizacin endoscopica (si el sangrado es sper grande, como por ejemplo que pasase sangre a traves de la silla turca al seno esfenoidal), se recurrir a la embolizacion, aunque normalmente estos casos suelen ser ya mortales.

Cundo se ingresa al paciente? - Cuando no funciona el taponamiento anterior.

CUERPOS EXTRAOS
La presencia de un cuerpo extrao en la fosa nasal es una patologa obstructiva que da una clnica muy caracterstica y patognomnica: clnica de ocupacin. Clnica: secrecin mucopurulenta unilateral constante. Una de las fosas nasales (la obstruida) expulsa un moco + pus que es debido a que el estasis del moco ha llevado a que este se infecte y se produzca una rinitis. Si el cuerpo extrao permanece tiempo, esta infeccin pasa al seno provocando una sinusitis secundaria. En nios es muy frecuente y muy importante mientras que si llega un adulto con un cuerpo extrao en la nariz, siempre sospechar trastorno psiquitrico, ya que el 90% de estos pacientes lo padecen. Por tanto, enviar a un psiquiatra. Este dato me llama la atencin especialmente, ya que en un principio parece no tener conexin un cuerpo extrao y una alteracin psiquiatrica, sin embargo, vemos como si hay una gran relacin. Tratamiento: Es una extraccin envolvente. El profesor nos advierte que jams utilicemos unas pinzas para quitar un cuerpo extrao en la nariz, ya que lo normal es que con esta tcnica se impacte el cuerpo extrao aun ms. As que se extrae de manera envolvente. Con un simple clip, se abre y lo hago como un gancho. Este gancho lo meto, y voy incurvando poco a poco hasta pillar el cuerpo extrao. Hay instrumentales diseados para esto, pero son muy caros y con un clip nos solemos apaar.

TRAUMATISMO NASAL

El traumatismo nasal es un tema muy importante. Es muy frecuente, con un aumento de incidencia en los fines de semana, por peleas, golpes, accidentes de trfico, etc

Clnica:

Es fcil de descubrir, se ve a simple vista quien ha tenido un traumatismo porque hay una deformidad nasal, tanto como si el golpe es frontal, que provocara un hundimiento, como lateral por cizallamiento.

Hematoma en anteojo: siempre aparece, y se debe al cizallamiento y ruptura de una rama vascular por el traumatismo. Sin embargo la conjuntiva no esta afectada, a pesar del intenso hematoma, porque el ojo no se ha golpeado. Solo aparecer edematizada o inyectada si el golpe ha sido tambin en el ojo.

Es muy frecuente la epistaxis, en caso de que el cizallamiento afecte a una rama que vaya a la mucosa.

Con lo anterior dicho tengo el diagnostico, sin embargo, si quiero saber el grado de afectacin tengo que recurrir a una radiografa, que en este caso ser lateral blanda. Tratamiento Este se debe llevar a cabo cuanto antes, y consta de dos pasos:

Reduccin: Es una maniobra muy dolorosa, por lo que hay que hacerla muy rpido. Una vez terminada, el paciente mejora rpidamente. Se introduce un mango de bistur en la fosa nasal y hacemos el siguiente movimiento:

1. Si hay un hundimiento: levantamos para situar al cartlago nasal en su sitio 2. Si hay una lateralizacin: jugamos con los dedos mientras levantamos para
centrarlo. Suele llevarse a cabo estos dos movimientos a la vez, porque suele ser un traumatismo mixto.

Taponamiento anterior: se realiza un doble taponamiento anterior (de las dos fosas) una vez terminada la reduccin. Se mantiene 2 das. Podemos destacar lo siguiente:

1.

Gracias a este taponamiento se evita una frecuente e importante complicacin de los traumatismos nasales: un hematoma en el tabique.

2. Sirve de stent para mantener la estructura de la fosa y que no se deforme.

3. Hay que realizar esta tcnica en un centro de salud

Comisin del ao pasado: os aado algunas cosas.. Causas de traumatismo nasales son: las agresiones, accidentes de trfico y deportivos, y traumatismos accidentales. Diagnostico: es casi siempre clnico, se basa en la inspeccin. La palpacin ha de ser firme para detectar la movilidad y la crepitacin. La exploracin funcional detectara la existencia de obstruccin nasal y anosmia. Pone que la proyeccin de Waters sirve para evaluar el septum seo, la pirmide dorsal y las paredes laterales de la nariz. La lateral blanda y la oclusal de las radiografas dentales son las ms adecuadas para visualizar los huesos nasales.

TRAUMATISMO FACIAL
El traumatismo facial hay que verlo en el contexto de un politraumatizado. Cuando ocurre la rotura de un hueso facial (como por ejemplo el maxilar) es indicativo de que hay otra rotura seguro, ya que se necesita un impacto muy fuerte para romper un hueso de la cara, habiendo otros mucho ms endebles en el cuerpo. Es decir, la pia ha tenido que ser suave, por lo que seguramente habr algn hueso mas afectado, ya que el hueso de la cara es muy resistente. Ante todo, hay que llevar a cabo lo siguiente:

Valoracin sistmica: ver que el paciente no presente un traumatismo craneal, ver el estado de conciencia. Hay que valorar si presenta algn riesgo vital. Atencin a la presentacin de disnea/hemorragia:

1. Mantener la va area: es lo principal para que el paciente no muera, por ello

tenemos que intubarlo si la va area esta comprometida. Tambin podemos utilizar la cnula de mayo. 2. Si presenta una hemorragia muy intensa, hay que cohibirla para que no entre en hipovolemia.

Valoracin ocular: una vez que el paciente esta controlado, ver como esta el ojo. Puede que haya habido un estallido ocular o una contusin importante en el ojo. Tambin se puede utilizar Rx o Tac para ver el grado de afectacin ocular.

Clasificacin Le Fort: los traumatismos faciales se pueden clasificar en tres tipos:

Le Fort I: Fractura longitudinal de parte del maxilar. Provoca una alteracin en la funcin masticatoria:

Internet: Fractura tipo LeFort I o de Gurin. Es una fractura longitudinal del

maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los pices dentarios. La lnea de fractura se extiende posteriormente a travs de las paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apfisis pterigoides del hueso esfenoidal produciendo un paladar flotante.

Le Fort II: afecta a todo el maxilar por completo. Produce una afectacin orbitaria muy llamativa. Le Fort III: Maxilar + Malar. Esta se ve muy poco, es un autentico desastre provocando un desprendimiento de la base del crneo. Solo nos quedamos con la calota, despegndose todo el esqueleto facial.

Tratamiento de los traumatismos faciales:

Le Fort I: Hay que inmovilizar al paciente, y ponerle una va + alimentacin por sonda. Lefort II y III:

o Valorar lesiones lacrimales: ver si hay una rotura del conducto lacrimonasal
( producira epifora) o bien hay una fstula del LCR a nariz a travs de la lamina cribosa ( produce licuorrea)

o Actitud conservadora: Hay que mantener la simple observacin durante los

siguiente periodos:

Epifora: no actuar hasta los tres meses, porque en ese periodo cesa la mayora Licuorrea: actuar si no ha cedido a los 7 das. Somos ms estrictos porque hay riesgo de infeccin del LCR por estar en contacto con la fosa nasal (donde hay gran cantidad de grmenes). Se recomienda una serie de indicaciones para ayudar al cese de la licuorrea: Reposo y posicin semisentado

Evitar la hiperpresin craneal con laxantes para que no se

produzca Valsava, etc

Atb que pasen la barrera hematoencefalica: cefalosporina de

segunda generacin y en adelante para evitar encefalitis.

Drenajes de puncin lumbar una cantidad fija cada da.

Ciruga: en caso de que no funcione la actitud conservadora para terminar con la licuorrea se recurre a la ciruga. Se coge un colgajo del cornete superior (ms grande), se abre como un libro y se sella la zona superior para tapar la fstula. Nota: Cmo se sabe que es licuorrea, y no moco?Como lo podemos diferenciar? Para diferenciar la licuorrea del moco se realiza un anlisis del lquido y vemos lo siguiente:

Glucemia: si el nivel de glucemia es similar al estndar del LCR (no interesa cifras) Transferrina, ser LCR (el moco no tiene transferrina) Si an tenemos dudas, haremos una prueba con fluorescena intratecal para ver el paso de LCR a fosa nasal.

Tratamiento local
Las tres medidas siguientes se llevan a cabo en cualquiera de los grados LeFort:

1. Mantener la va area: es muy importante, ya que los traumatismos faciales pueden

llevar consigo a menudo una obstruccin de la va area. Luego hay que permeabilizarla

2. Cohibir la hemorragia: si hay cizallamiento del maxilar la hemorragia puede ser muy
intensa

3. ATB/miorrelajantes: con los miorrelajantes el masetero hace mucha menos fuerza y

esto nos interesa para la inmovilizacin, tanto en el I como en II y III. Mientras la siguiente medida es solo para el grado II y III:

Inmovilidad maxilo-mandibular: Es una medida que se hace en un segundo tiempo, cuando el paciente ya no sangra mucho y esta tranquilo. Se lleva a cabo mediante la fijacin por placas. Estas placas son de titanio. Las ponemos en posicin para la inmovilizacin, unimos los agujeros con los tornillos y apretamos lo justo. Estas las dejamos de por vida. En el grado uno cede con los miorrelajantes, no necesita las placas.

Son placas de titanio, aunque para ciruga cervical

He estado buscando en Internet mas sobre esta tcnica, pero no pona nada en concreto, con una gran cantidad de tipos de placas: miniplacas, placas de tal nombre, de tal otro asi que quedaros que son con el dibujo de arriba, los dos tornillicos superiores se ponen a un lado de la fractura, y los de abajo al otro lado, izquierda y derecha, da igual, y de esta manera, se clava en el hueso y se sujeta

OBJETIVOS
Conocer causas epistaxis y conducta teraputica. Indicaciones de asistencia hospitalaria. Conducta a seguir en los traumatismos naso-faciales. Valoracin sistmica y neurolgica en los traumatismos faciales.

Varias cosillas que os comento: primero decir que esta clase me ha costado mucho hacerla (la que mas de todas la comisiones que he hecho). Las imgenes las he sacado de Internet, pero no hay apenas en la red. El profesor me dejo la presentacin pero sin las imgenes. He seguido esta presentacin (muy esquemtica, sin mucho contenido), luego como dije, no saco AP, porque esta todo en la clase. La clase parece larga, pero he puesto SOLO lo que se dio en clase, y lo que he completado (comisin del ao pasado e Internet), lo he ido sealando, es decir, que no hay morralla y hay que estudirsela entera!!!

El da ms bello? Hoy El obstculo ms grande? El miedo. La cosa ms fcil? Equivocarse.

La raz de todos los males? El egosmo. La distraccin ms bella? El trabajo. La peor derrota? El desaliento. Los mejores maestros? Los nios. La primera necesidad? Comunicarse. Lo que me hace ms feliz? Ser til a los dems. El peor defecto? El mal humor. El sentimiento ms ruin? El rencor. El regalo ms bello? El perdn. La ruta mas rapida? El camino correcto La sensacin ms grata? La paz interior. El mayor remedio? El optimismo. La mayor satisfaccin? El deber cumplido. La fuerza ms potente del mundo? La fe. Las personas ms necesarias? Los padres. La cosa ms bella del mundo? El Amor!
Porque no es tan malo como lo pintan.

Madre Teresa de Calcuta

Domingo Gimenez Castejon