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Presentacin de caso clnico N04: Mujer de 67 aos con afasia y hemiparesia derecha de inicio sbito
Una mujer de 67 aos de edad, jubilada, consulta en urgencias por debilidad del lado derecho y dificultad para hablar, lo que fue observado por su marido al despertar 6 horas antes del ingreso. Su hija comenta que la paciente es diabtica, hipertensa y cardipata isqumica. La falange distal de dedo gordo derecho amputada hace aos por pie diabtico. Recibe insulina, IECA y AAS 100 mg/da pero suspendi este tratamiento meses atrs. La hija niega trauma de crneo, fiebre, dificultad para hablar o debilidad en las ltimas semanas. S vmitos alimentarios. Niegan uso de drogas ilcitas, tabaco o alcohol. Su historia familiar no revela problemas mdicos relevantes. Examen fsico: Mujer de raza blanca, obesa y con compromiso moderado de su estado general. Temperatura 36,5 C, pulso regular a 72 /minuto, tensin arterial de 140/90 mmHg. Examen de cabeza y cuello normal. Pulmones limpios a la auscultacin, sin dificultad ventilatoria. Abdomen sensible a la palpacin, con masa en la lnea media entre pubis y ombligo. Por cateterismo vesical se obtienen 1000 ml de orina de amarillo clara. Se observa agitacin psicomotriz con disminucin del nivel de conciencia y respuesta intermitente a estmulos verbales, alternando con somnolencia profunda y falta de respuesta. No hay signos menngeos. Presenta afasia global, desviacin ocular conjugada a la izquierda, con parlisis facial derecha y aplanamiento del surco nasolabial. El tono muscular del lado derecho est disminuido en comparacin con el izquierdo. Las maniobras de Mingazzini y Barre muestran paresia derecha. Los reflejos tendinosos profundos estn disminuidos en la derecha con signo de Babinski del mismo lado. Es imposible evaluar sensorio y funcin vestbulo-cerebelosa por estado mental. Su glucemia en la admisin es de 80 mg%. El laboratorio en normal (hemograma, funcin renal y heptica y panel de la coagulacin). Se efecta una TAC de cerebro standard ante la sospecha de: ACV isqumico, hemorragia cerebral, meningoencefalitis aguda, Encefalopata por hipoglucemia sostenida o Isquemia de tronco enceflico

Da del ingreso

6 das despus

El diagnstico de ACV isqumico de hemisferio izquierdo se realiza en base a: Los antecedentes: Paciente diabtica con cardiopata isqumica, HTA y suspensin del AAS El cuadro clnico: Aparicin brusca de hemiparesia derecha severa y afasia global TAC de cerebro estndar: Dentro de lmites normales. En todo paciente con cuadro sugestivo de ACV se debe efectuar TAC de cerebro estndar de urgencia. Dentro de las primeras 24 horas del ACV isqumico, el estudio suele ser de aspecto normal. Su utilidad, adems, es la deteccin de procesos hemorrgicos o tumorales que pueden remedar un ACV isqumico.

La hipoglucemia puede simular un ACV isqumico y causar signos de foco neurolgico, as como deterioro de la conciencia. Ocurre con ms frecuencia en pacientes con antecedentes de diabetes en tratamiento con antidiabticos orales o insulina. En este caso, la hipoglucemia se descart. La meningoencefalitis se considera en todo cuadro en el que se imbrican manifestaciones de foco y deterioro del sensorio, pero en esta paciente en particular, la ausencia de fiebre y signos meningeos aleja la posibilidad de este diagnstico. La presentacin de esta paciente con hemiparesia, afasia y parlisis facial, debe tambin poner en consideracin una probable hemorragia cerebral cortical en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. La mayora de los ACV isqumicos se producen en el territorio de la cerebral media. El riesgo de ACV aumenta con la edad, con mayor incidencia en la 7 y 8 dcadas y predominio en hombres (3:1). La presentacin clnica de una oclusin del tronco principal de la cerebral media incluye hemipleja, hemianestesia y hemianopsia contralateral, desviacin ocular hacia el lado del infarto y por lo general afasia si la oclusin es en el hemisferio dominante (izquierdo en un 85% de la poblacin). La afeccin del hemisferio no dominante provoca alteracin de la percepcin o desconocimiento de las situaciones patolgicas (anosognosia) y abandono del lado opuesto. Los infartos de las ramas de la cerebral media dan como resultado dficits contralaterales que afectan sobre todo a la extremidad superior y la cara, a la vez que pueden causar hemianopsia no homnima. El dao resultante del lbulo temporal puede dar lugar a agitacin y confusin. Existen situaciones que remedan al ACV en su clnica y pueden confundir el diagnstico:1 Convulsiones Infecciones sistmicas Tumor cerebral Hiponatremia Hipoglucemia Parlisis de Bell Vrtigo posicional benigno Absceos cerebral Hematoma epidural Sncope

Frecuentes Imitadores del ACV Menos frecuentes

Adems de la evaluacin de los parmetros vitales y la glucemia, se deben indicar varios estudios en un paciente con potencial ACV, como:

Segn un estudio, hasta en un 20 % de los casos antes de tener el resultado de la TAC

ECG para evaluar arritmias que predisponen a eventos emblicos (fibrilacin auricular) Laboratorio: Hemograma completo con recuento de plaquetas, funcin renal, heptica, pruebas de coagulacin, ionograma y eventualmente gasometra en sangre arterial. El Dosaje de biomarcadores cardiacos tambin puede ser tiles porque eventos cardacos primarios o secundarios pueden ocurrir en asociacin con el ACV isqumico. Exmenes asociados: Pueden estar indicados para evaluarlas condiciones concurrentes: TVP, embolia pulmonar, disfagia y disfuncin urinaria. Imgenes: La TAC de cerebro standard es la mejor alternativa inicial, ya que es accesible, rpido y de alta sensibilidad para excluir o confirmar la hemorragia. Es menos sensible que la IRM para el diagnstico de ACV isqumico en las primeras horas de los sntomas.