Maniobras en la exploracin del trax: Palpacin: Permite verificar y completar los hallazgos de la inspeccin.

A) Palpacin general de las partes blandas y de la caja torcica. Se coloca la mano plana por todas las regiones del trax luego se realiza una palpacin ms profunda y metdica, se estudian los detalles que se hallan puesto de manifiesto. Se podr encontrar: 1. Alteraciones de la sensibilidad: frente a un paciente que consulta por dolor torcico, se palpa y se define por un examen de la piel, msculos, huesos, cartlagos, si sta se origina en la caja torcica. a. En el Sndrome de Tietze tambin conocida como osteocondritis-condrocostal o condroesternal, el dolor se produce o exacerba con la palpacin de las articulaciones afectadas o se palpa una tumefaccin b. En las Fracturas o fisuras costales Se intenta reproducir el dolor mediante la comprensin del trax colocando una palma de la mano por delante y la otra diametralmente opuesta por detrs, comprimiendo al final de la espiracin (acercndolas), "en ambos hemitrax" o "haciendo presin en directa sobre las costillas con los pulpejos de los dedos", despertar un dolor intenso. c. en las Neuralgias intercostales hay hiperestesia cutnea y dolor exquisito a la "presin de lugares especficos donde el nervio intercostal se hace superficial y se le puede presionar contra los planos seos" determinando los Puntos dolorosos de Valleix. Los puntos dolorosos de Valleix pueden ser vertebrales, laterales, o esternales. d. El Enfisema subcutneo: es la presencia de aire en el tejido celular subcutneo y se percibe en la palpacin como finas crepitaciones. El aire suele desplazarse hacia las fosas supraclaviculares y el cuello. Se observa tambin en el "neumotrax traumtico" y en la "perforacin esofgica". 2. El Frmito o roce pleural: Es una vibracin especial, patolgica que se percibe con la palpacin y originada por el roce de ambas hojas pleurales. Se palpa mejor en la inspiracin y su localizacin ms frecuente es la regin infraaxilar e inflamamaria determinando la pleuritis seca antes y despus de un derrame pleural. 3. El Frmito brnquico o roncus palpable: se producen en cuando existen secreciones espesas que obstruyen el rbol bronquial. 4. Las Adenopatas: se localiza en la regin supraclavicular, cuello y axila y partes laterales del trax, la "palpacin debe ser cuidadosa", y pueden estar vinculadas con patologas respiratorias. -Cncer broncgeno avanzado. -Tuberculosis. 1

-Tumores del mediastino. 5. Otros hallazgos: El edema en esclavina se relaciona con el Sndrome mediastnico. La tumefaccin mamaria con la Ginecomastia o lipomastia. Y Frecuencia respiratoria. B) elasticidad torcica: es una maniobra de escaso valor semiolgico y los hallazgos dependen en gran medida de la edad y el sexo del paciente (es mayor en los nios y en las mujeres). Se coloca una palma de la mano por delante y la otra por detrs diametralmente opuesto, comprimiendo al final de la expiracin en ambos hemitrax, para detectar un enfisema pulmonar y derrames pleurales. c) expansin torcica: En la inspiracin se evala colocando simtricamente ambas manos en los vrtices, en las bases (por delante y por detrs) y en las regiones infraclaviculares del trax. Normalmente comienza al mismo tiempo y tienen la misma amplitud en las regiones simtricas del trax. Alteraciones de la expansin torcica: 1. Alteraciones Bilaterales: Enfisema pulmonar. Proceso pleuropulmonares bilaterales: Fibrosis pulmonar difusa y derrames pulmonares bilaterales. 2. Alteraciones Unilaterales: Snfisis pleural. Atelectasia pulmonar unilateral. Derrame pleural masivo. Neumotrax total. 3. Alteraciones Localizadas: Alteraciones en el Vrtice pulmonar: - tuberculosis, -cncer de pulmn Alteraciones en la Base pulmonar: -adherencias -derrames pleurales pequeos. d) (VV) vibraciones vocales: Se origina en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna area traqueal y bronquial hasta el parnquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a travs de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del trax. "Todo cuanto impide o facilite la propagacin influir en un aumento o disminucin de las vibraciones vocales". 2

-las vibraciones vocales son ms notorias en el hombre que en la mujer. -las vibraciones vocales pueden ser imperceptibles en personas sanas con un tono de voz muy alto, o trax grueso. -Slo la asimetra pulmonar puede ser un hallazgo anormal, en su palpacin: "se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitrax, de arriba abajo, mientras el paciente dice "33". Se comienza por atrs, luego por delante y finalmente en las regiones laterales del trax". (La palpacin puede realizarse con el borde cubital de la mano denominndose palpacin lineal).

Hallazgos anormales de las vibraciones vocales: a. Aument de las vibraciones vocales: 1. Tejido pulmonar condensado. 2. Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensacin. 3. Contacto del foco con la pared torcica. Ejemplo: -neumona o block neumnico: sndrome de condensacin con luz bronquial permeable. -Caverna tuberculosa: caverna pulmonar voluminosa, situada en la periferia del pulmn, en comunicacin con un bronquio y rodeada de un parnquima condensado. b. Disminucin de las vibraciones vocales: se observa en toda condicin que dificulte el trnsito o propagacin de las vibraciones vocales. 1. Tubos areos: luz bronquial obstruida por Atelectasia o por la presencia de Cuerpos extraos endobronquiales. 2. Pulmones: en el Enfisema: disminuye la capacidad vibrtil del parnquima. 3. Divisin del pulmn y pared: engrosamiento de la pleura (paquipleuritis). Lquida entre las hojas pleurales (derrames pleurales). Aire entre las hojas pleurales (neumotrax parcial). 4. Pared torcica: obesidad (interpretacin de grasa), enfisema (rigidez). Abolicin de las vibraciones vocales: son dadas por las mismas condiciones fisiopatolgicas que generan su disminucin como los derrames pleurales voluminosos, y el neumotrax total. Percusin: se realiza para hacer vibrar los cuerpos elsticos, los cuales emiten ondas sonoras. Esta se propague a travs del aire y lleguen a los odos. Permite la audicin de las caractersticas de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal.

Gnesis y teoras de la percusin pulmonar:

1. Teora de la percusin topogrfica: los sonidos son el resultado de la vibracin de los rganos ubicados en una zona limitada, con forma de semiesfera, cuya base corresponda a la superficie del trax, y cuyo punto ms profundo se encuentra a 6 cm. Las Neumonas centrales y los tumores no generan sonido. La piel acta como un diafragma que transmite las vibraciones de los tejidos subyacentes. Se origin con escasos experimentos con cadveres y en el registro de sonidos al percutir los pulmones exenterados. Los precursores de esta teora fueron Piomy, Skoda, Mueller, y Major. 2. Teora de la caja de resonancia: el tono percutorio refleja la libertad de la pared corporal para vibrar. Las vibraciones son influidas por los rganos que tocan la pared, incluyendo msculos, huesos subyacentes y otras presiones externas. Evidencias de la teora de la caja de resonancia: reas distantes tambin vibran y contribuyen al sonido. Una almohada o mano apoyada cerca del punto de percusin atena el tono percutorio. La fuerza del golpe e influye.

Tcnica de percusin: La tcnica dgito-digital de Gerhardr, en la cual un dedo percutor (ndice o medio) de la mano derecha, golpea un dedo plexmetro (medio o ndice) de la mano izquierda, apoyado horizontalmente en un espacio intercostal. El plexmetro se tiene que adaptar a la superficie sin ejercer mucha presin y los dems dedos levantados. El golpe con la punta del percutorio slo moviendo la mueca. El antebrazo no se mueve y se encuentra perpendicular al otro el dedo percutor debe caer perpendicular al plexmetro y ms arriba de la ua. Golpes suaves y breves (con rebote). En cada sitio deben darse 2 y 3 Golpes.

Percusin auscultativa: Los Sonidos obtenidos: dependen de la constitucin, el contenido areo y la tensin de los tejidos son 3: 1. Sonoridad: -pulmn aireado. -Fuerte intensidad, tono bajo y duracin prolongada. -Zona infraclavicular. 2. Matidez:

-pulmn privado de aire en presencia de neumona y atelectasia. -Incapacitado para vibrar. -O interposicin del lquido en derrame pleural. -Escasa intensidad, tono alto y duracin breve. -rganos macizos como el hgado, el bazo, y los msculos. 3. Timpanismo: -se localiza en regiones de rganos huecos (estmago, intestino). -Sonido musical. -Intensidad superior a los anteriores, duracin mxima, tono intermedio entre mate y sonoridad. -En el trax se percute en el espacio de Traube. Otros sonidos: 4. Submatidez: -es de mayor sonoridad y tono ms grave que sonido mate. -Submatidez heptica en la quinta costilla derecha. -Zona de pulmn con menor contenido de aire de la necesaria para producir sonoridad. 5. Hipersonoridad: -ms fuerte, ms grave (de tono ms bajo) y de mayor duracin que el de sonoridad, sin el timpanismo musical. -Pulmones hiperaireados: en presencia de enfisema, crisis asmtica, y neumotrax.

Secuencia de la percusin del trax: 1. Regin anterior: -el paciente debe estar en posicin decbito dorsal o sentado. -se deben percutir los Espacios intercostales, superior a inferior. -el Paciente debe respirar suave. -Lado derecho: Sonoridad: desde la regin infraclavicular hasta la quinta costilla. Submatidez heptica: en la quinta costilla. Matidez heptica: en la sexta costilla. -Lado izquierdo: Sonoridad: en la regin infraclavicular hasta la tercera costilla. Submatidez y matidez: en la tercera costilla. Timpanismo: en el espacio de Traube. 2. Vrtices pulmonares:

-se delimitan los campos apicales de Kroning. -el explorador debe colocarse a ambos lados del paciente. -Se coloca el dedo plexmetro en regin anterior y posterior perpendicular a las lneas de Kroning y se percute de la regin central la cual es sonora, hacia adentro y hacia afuera hay matidez, los vrtices pulmonares deben ser simtricos, si hay asimetra es causada por Tuberculosis, tumores, neumona del vrtice pulmonar. 3. Regin dorsal: El paciente debe estar sentado. La percusin se realiza de arriba abajo Siguiendo las lneas paravertebrales, medio escapular y axilar posterior. En la Primera y sptima costilla: la sonoridad es menor que en la regin anterior por los msculos y escpula. En la Sptima y decimoprimera costilla: la sonoridad es aumentada. De la decimoprimera costilla en adelante hay matidez de las bases pulmonares (en la derecha a 2,5 cm ms alta que la izquierda). En la Columna vertebral en toda su extensin: hay sonoridad entre la cervical siete y la decimo a decimoprimera dorsal. 4. Regin lateral: El Paciente debe permanecer sentado o decbito lateral. Debe elevar el brazo respectivo al lado a percutir y mano en la nuca. Son ms sonoras que la regin posterior. Se percute siguiendo la lnea media axilar con el dedo plexmetro en espacios intercostales. Se percuten las bases en el noveno espacio intercostal. En el lado derecho de las bases hay matidez del hgado. En el lado izquierdo: en la regin anterior hay timpanismo en el espacio de Traube. Y en la regin posterior del lado izquierdo hay matidez esplnica.

Hallazgos anormales en la percusin: 1. Matidez o submatidez: Por condensacin del parnquima a causa de neumona o de atelectasia. Matidez por presencia de tumores grandes. 2. Matidez por derrame pleural: en la regin lateral del trax a nivel de la curva parablica de Damoiseau o lnea de Ellis. Si se encuentra libre en la cavidad pleural, la matidez se modifica con los cambios de posicin o signo de desnivel. 3. Hipersonoridad o timpanismo: Localizado o generalizado. -Neumotrax: localizado en cavernas superficiales del hemitrax. 6

-Enfisema pulmonar: ocupa todo el trax. -Crisis asmtica: se consigue en todo el trax. 4. Desaparicin de la matidez heptica: Por presencia de aire libre en la cavidad pleural. Auscultacin: Aporta importantes datos sobre el parnquima pulmonar y las pleuras. Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta. Hiperventilacin: Se usa la membrana del estetoscopio que se apoya firmemente sobre el trax desnudo. Hallazgos normales de la auscultacin del trax: a. Soplo o respiracin laringotraqueal se caracteriza por: Respiracin brnquica o soplo gltico. Se produce por las turbulencias generadas por el pasaje de aire a travs de las vas areas altas. Es soplante y de tonalidad elevada. Audible en inspiracin y espiracin. Es posible distinguir una pausa entre ambas fases. La espiracin es ms fuerte y ms prolongada. Se localiza en: la cara anterior del cuello y sobre la trquea. El dorso del cuello sobre la columna cervical. No se ausculta en las pleuras pulmonares. b. El Murmullo vesicular: Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire a ser aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente en la inspiracin. -En suave y de tonalidad baja. -Predomina en la inspiracin (3 o 4 veces ms). -se localiza: en la cara anterior de los dos primeros espacios intercostales. Regin axilar e infraescapular. Respiracin broncovascular: -es la superposicin del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. -de Intensidad intermedia. -la fase respiratoria es ms larga y ms intensa que la del murmullo vesicular. Se localiza en la regin infraescapular derecha e interescapular derecha tambin sobre el manubrio esternal y articulaciones esternoclaviculares. Hallazgos anormales de la auscultacin pulmonar: 1. Alteraciones cuantitativo del murmullo vesicular. 7

2. Reemplazo del murmullo vesicular. 3. ruidos agregados. 1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular: a. Aumento del murmullo vesicular: Hiperventilacin pulmonar originada por ejercicios, y acidosis metablica. Hiperventilacin supletoria (un plumn excluido) originado por presencia de atelectasia, derrame pleural masivo, y neumotrax. "El murmullo vesicular se exagera del lado contrario al afectado". b. Disminucin o abolicin del murmullo vesicular: Alteraciones en la produccin por hipoventilacin alveolar en condiciones de enfisema pulmonar y atelectasia hacen manifiesto el silencio auscultatorio. Alteraciones en la transmisin: A causa de Obesidad marcada (interposicin del panculo adiposo). Grandes derrames (interposicin de lquido). Y Neumotrax (interposicin de aire). 2. Reemplazo del murmullo vesicular: a. Soplo tubario: De tonalidad ms alta que el laringotraqueal y se ausculta en el parnquima. Su condensacin que alcanza la superficie del pulmn. -Tiene que tener cierto volumen. -La va area debe estar permeable Se presenta en la "neumona" (sndrome de condensacin con luz bronquial permeable). c. Soplo pleural: Originado por el pulmn colapsado por un derrame pleural. Similar al soplo tubario, pero menos intenso. -Fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en E. -Se ausculta por encima del nivel del lquido. d. Soplo cavernoso: Son poco frecuentes, cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicacin con un bronquio, vaca de secreciones y rodeado por parnquima consolidado. e. Sopl anfrico: poco frecuente. Aparece en el Neumotrax. -Similar al que se produce al soplar una botella o una jarra. 3. Ruidos agregados: a. silibancias y roncus (Wheezes o estertores secos). 8

-Sibilancias: polifnicas, monoflicas. -Roncus: cornaje, estridor. b. Estertores (Crackles, rales o estertores secos). -Hmedos, mucosos o de burbuja: gruesa, mediana o fina con estertores subcrepitantes. -Crepitantes. - Tipo de Velcro. -Marginales o de decbito. c. Frote pleural. A) Roncus y silibancias: -son sonidos musicales continuos, asociados con obstruccin bronquial de 1. Secreciones espesas, 2. Espasmos de la musculatura bronquial (paredes bronquiales estrechas), 3. edema de la capa mucosa. Se manifiestan en presencia de "Asma y bronquitis crnica". -Se auscultan mejor en la espiracin (la pared bronquial se estrecha ms). Sibilancias: -tono ms alto o agudo (silbido). -hay: Sibilancias mltiples en ambos campos pulmonares y varias tonalidades (polifnicas) a causa del asma bronquial. Sibilancias aisladas (monofona fija) originados de algn tumor o cuerpo extrao. Roncus: Tono muy bajo o grave (ronquido del hombre que duerme), son originados por las mismas causas que las sibilancias. Hay: -cornaje: es un roncus intenso, de tonalidad spera y se oye a distancia en la estenosis farngea o traqueal. Se percibe en ambas fases respiratorias. Estridor: similar al cornaje pero con tonalidad ms alta. Se percibe en la fase inspiratoria. Y acompaado de tiraje en nios con obstruccin larngea. b) Estertores: -son sobretodo inspiratorios. Se manifiestan por presencia de colapso y apertura alveolar y secreciones. Originados en los bronquios de diferentes tamaos ocupados por secreciones (bronquitis, broncoestacin). Son ruidos que se describen como mucosos, hmedos o de burbujas (semejantes a cuando se sopla a travs de una bombilla en un vaso con agua). 9

Se auscultan en ambas fases de la respiracin. Se modifican con la tos. Originados en los alveolos por despegamiento alveolar. Estertores crepitantes: Se describe como lluvia de finas crepitaciones homogneas. Similar al sonido que se genera al frotar un mechn de cabellos con los dedos. En la Neumona: aparece antes de la hepatizacin en su etapa inicial. en su resolucin y secrecin en los alveolos (se auscultan en el rea afectada). En la Insuficiencia cardiaca: congestin o trasudado intersticial y alveolar (se auscultan en las bases pulmonares). Estertores velcro: Patologa intersticial: de tono ms alto y ms intenso y numerosos (son bilaterales). Estertores de decbito: Indistinguibles de los crepitantes. Cuando el paciente que ha permanecido muchas horas en decbito dorsal se sienta. Desaparecen rpido. Sin significado patolgico. Aparecen por despegamiento de las reas pulmonares colapsados. c) Frote pleural: Es producido por el roce de las pleuras durante la respiracin. Por inflamacin (pleuritis agudas) acompaado de dolor (infiltrado pleural neoplsica). -Se ausculta en ambas fases respiratorias. -predomina en la inspiracin. -no se modifica con la tos. Su intensidad se exagera al presionar con el estetoscopio. Se examina apoyando una mano sobre el rea y frotando su cara dorsal con la yema de los dedos de la otra mano. Se percibe en las bases y en las regiones laterales. Puede estar acompaado de frmito pleural. Desaparece con el derrame pleural y puede reaparecer. Auscultacin de la voz: El paciente dice 33 o carretera. Los sonidos producidos por las cuerdas vocales son modificadas en su intensidad, tono y timbre por los espacios areos, el parnquima pulmonar y el trax. Normalmente: las vocales no se distinguen con claridad. Las consonantes. Ni la articulacin de la palabra. Alteraciones de la voz: a) Disminucin o abolicin de la voz: 10

A causa de Obstculos (atelectasia). Enfisema pulmonar. Neumotrax. Derrames pleurales. Obesidad (pared torcica muy gruesa). b) Variaciones patolgicas: Con la misma patogenia y puede aparecer simultneamente. 1. Broncofona: aumento de la resonancia pero sin aumento de la nitidez. 2. Pectoriloquia (pecho que habla): aumento de la voz, aumento de la nitidez y se oye la articulacin de la palabra. Neumona fona 33 en secuencia. 3. Egofona o voz de cabra: carcter tembloroso (como si hablara apretando la nariz con los dedos). La neumona y el derrame pleural producen una resonancia anormal de la voz y alteran las vibraciones vocales. 4. Anforofona o voz anfrica: poco frecuente. Timbre metlico. Aparece en presencia de neumotrax. 5. Tos: Auscultacin del carcter: seco, hmedo (estertores de burbuja) movilizacin de secrecin. 6. Otros hallazgos: Fuera del aparato respiratorio: a. Cianosis: En labios, regiones malares, lengua, mucosa bucal (sublingual). Sospecha de instauracin arterial por enfermedades broncopulmonares (bronquitis crnica). b. Dedos en palillos de tambor (dedos hipocrticos): Situaciones de hipoxia y supuraciones pulmonares crnicas, osteoartropata hipertrofiante nemica (sndrome de Bamberger Marie) como manifestaciones paraneoplsica en el carcinoma broncgeno. c. Sndrome de Claude Bernard-Horner: caracterizado por miosis, enoftalmos y disminucin de la hendidura palpebral. Se observa homolateral a la lesin en los tumores del vrtice pulmonar (sndrome de Pancoast- Tobas). d. Eritema nudoso: revisar la piel, puede aparecer en casos de tuberculosis pulmonar. 11