Stempel der Vertretungsbehrde

Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums

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DIESES ANTRAGSFORMULAR IST UNENTGELTLICH

1. Name (n) (Familienname (n)) 2. Name (n) bei der Geburt (frhere (r ) Familienname (n)) 3. Vornamen (gegebene Namen) 4. Geburtsdatum (Jahr -Monat-Tag) 6. Geburtsort und -land 7. Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) 9. Geschlecht mnnlich 8. Ursprngliche Staatsangehrigkeit (bei der Geburt) 10. weiblich Familienstand: ledig geschieden 5. ID-Nummer (fakultativ) Der Botschaft/dem Konsulat vorbehalten Datum des Antrags: Akte bearbeitet durch: Zustzliche Unterlagen: 1. 2. 3. verheiratet verwitwet getrennt sonstiger 4. 5.

Gltiger Pass Finanzielle Mittel Einladung Transportmittel Krankenversicherung Sonstiges :

11. Name des Vaters

12. Name der Mutter

13. Art des Passes: Nationaler Pass Diplomatenpass Dienstpass Reisedokument bereinkommen von 1951) Fremdenpass Seemannspass anderes Reisedokument (bitte nhere Angaben): 14. Passnummer 16. Datum der Ausstellung 15. Ausgestellt durch 17. Gltig bis

18. Wenn Sie sich in einem anderen Land als Ihrem Herkunftsland aufhalten, verfgen Sie ber eine Genehmigung fr die Rckreise in dieses Land? Nein Ja (Nummer und Geltungsdauer) * 19.Derzeitige berufliche Ttigkeit * 20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Fr Studenten, Name und Anschrift der Ausbildungssttte Visum :

Abgelehnt Erteilt
Merkmale des Visums Sammelvisum

21. Hauptbestimmung

22. Art des Visums: Flughafentransit Transit Kurzaufenthalt lngerer Aufenthalt

23. Visum: Einzelvisum

VTL A B C D D+C
Anzahl der Einreisen:

24. Anzahl der beantragten Einreisen einmalige Einreise zweimalige Einreise Mehrfacheinreise

25. Aufenthaltsdauer Visum wird beantragt fr: Tage

26. Andere Visa (die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden) und Geltungsdauer dieser Visa 27. Im Falle der Durchreise, verfgen Sie ber eine Einreisegenehmigung fr das Land der Endbestimmung? Nein Ja, gltig bis: Ausstellende Behrde: * 28. Frhere Aufenthalte in diesem oder anderen Schengen-Staaten

1 2

Mehrfach

Gltig von .. Bis Gltig fr: .

Die mit * gekennzeichneten Fragen mssen von Familienangehrigen von EU- oder EWR-Brgern (Ehegatte, Kind oder abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie) nicht beantwortet werden. Familienangehrige von EU- oder EWR-Brgern mssen diese Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen.

29. Reisezweck Tourismus Geschftsreise Besuch von Familienangehrigen oder Freunden gesundheitliche Grnde Sonstige (bitte nhere Angaben):

Kultur/Sport

Offizieller Besuch

Der Botschaft/dem Konsulat vorbehalten

* 30. Datum der Ankunft * 32. Grenze der ersten Einreise oder Durchreiseroute

* 31. Datum der Abreise * 33. Transportmittel

* 34. Name der einladenden Person/des einladenden Unternehmens in den Schengen-Staaten und Kontaktperson im einladenden Unternehmen. Soweit dies nicht zutrifft, Name des Hotels oder vorlufige Anschrift in den Schengen Staaten Name vollstndige Anschrift Telefon und Fax e-Mail-Anschrift

* 35. Wer bernimmt Ihre Reisekosten und die Kosten fr Ihren Aufenthalt? Antragsteller einladende Person(en) einladendes Unternehmen. Geben Sie an, wer und wie und fgen Sie entsprechende Unterlagen bei * 36. Mittel zur Bestreitung Ihres Lebensunterhalts whrend Ihres Aufenthalts Bar Reiseschecks Kreditkarten Unterkunft Sonstiges: Reise- und/oder Krankenversicherung. Gltig bis:

37. Name des Ehegatten 39. Vorname des Ehegatten

38. Name des Ehegatten bei der Geburt 40. Geburtsdatum des Ehegatten 41. Geburtsort des Ehegatten

42. Kinder (fr jeden Reisepass muss ein separater Antrag gestellt werden) Name Vorname 1 2 3

Geburtsdatum

43. Personenbezogene Daten zu dem EU- oder EWR-Brger, von dem Sie abhngig sind. Diese Frage muss nur von Familienangehrigen von EU- und EWR-Brgern beantwortet werden. Name Geburtsdatum Verwandtschaftsbeziehung: Staatsangehrigkeit mit einem EU- oder EWR-Brger Vorname Nummer des Reisepasses

44. Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass die persnlichen Angaben zu meiner Person, die in diesem Antrag enthalten sind, an die zustndigen Behrden der Schengen-Staaten weitergeleitet oder gegebenenfalls von ihnen bearbeitet werden, um ber meinen Visumantrag zu befinden. Diese Daten knnen in einen Datenbestand, zu dem die zustndigen Behrden der einzelnen Schengen-Staaten Zugang haben, eingegeben und dort gespeichert werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag bearbeitet, liefert mir auf ausdrcklichen Antrag Informationen darber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die persnlichen Daten zu meiner Person zu berprfen und unrichtige Daten gem den nationalen Rechtsvorschriften des betreffenden Staates ndern oder entfernen zu lassen. Ich versichere, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben. Mir ist bewusst, dass falsche Erklrungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Aufhebung des bereits erteilten Visums fhren und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Schengen-Staates, der den Antrag bearbeitet, auslsen knnen. Ich verpflichte mich dazu, das Gebiet der Schengen-Staaten nach Ablauf des ggf. erteilten Visums zu verlassen. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen fr die Einreise in das europische Gebiet der Schengen-Staaten ist. Die Erteilung des Visums an sich bedeutet nicht, dass ich ein Recht auf Schadensersatz habe, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 des Schengener Durchfhrungsbereinkommens nicht erflle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europische Gebiet der Schengen-Staaten erneut berprft. 45. Heimatanschrift des Antragstellers 46. Telefonnr. 47. Ort und Datum 48. Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Vormunds)