Indicadores Nutricionales

Existen diferentes parmetros destinados a la valoracin del estado nutricional. Estos parmetros pueden ser de utilidad para valorar el estado nutricional previo al ingreso de los pacientes. No obstante, su aplicacin en los pacientes crticos es problemtica, debido a que la interpretacin de los resultados se encuentra interferida por los cambios originados por la enfermedad aguda y por las medidas de tratamiento. Esto es particularmente cierto en lo que se refiere a las variables antropomtricas, que se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribucin hdrica de los pacientes crticos. Los marcadores bioqumicos (ndice creatinina/altura, albmina srica, etc..) se encuentra tambin interferidos como consecuencia de los cambios metablicos que modifican los procesos de sntesis y degradacin. Las protenas de vida media corta (prealbmina, protena ligada al retinol) no son indicativas de estado nutricional aunque s informan sobre la adecuada respuesta al aporte de nutrientes y sobre la concurrencia de nuevas situaciones de estrs metablico. Los parmetros de estimacin funcional, como los test de funcin muscular, son tambin difciles de aplicar en un gran nmero de pacientes crticos debido al tratamiento con frmacos que afectan a la funcin muscular o a la presencia de polineuropata. Todo ello indica que no existen parmetros fiables para la valoracin del estado nutricional en estos pacientes. La valoracin global subjetiva, aunque requiere un cierto grado de experiencia, puede ser un mtodo adecuado. Otros mtodos tericamente ms precisos, como la impedancia bioelctrica, requieren ser ms estudiados en estos pacientes antes de poder ser recomendados.

VARIABLES BIOQUMICAS NUTRICIONALES EN PACIENTES GRAVES

Las variables bioqumicas se encuentran interferidas por los cambios que tienen lugar en los pacientes crticos, por lo que su inters en la interpretacin del estado nutricional es limitado. Variables bioqumicas protenas musculares indicativas del estado de las

Indice creatinina/altura -Mide el catabolismo muscular. Sus valores estn influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un parmetro til en la insuficiencia renal. En el paciente crtico el ndice creatinina/altura detecta la malnutricin al ingreso, pero carece de valor pronstico o de seguimiento de forma aislada. -Es un indicador de la masa total de nitrgeno. Refleja pues la protena degradada. Se excreta por la orina en cantidad proporcional a la cantidad de masa muscular. Representa el 1.1% de la masa muscular total. Los mejores resultados para su cuantificacin son obtenidos a partir de la recoleccin de orina durante 72 horas. La excrecin promedia de creatinina en jvenes sanos es de 23 mgr/kg/da en varones y de 18 mgr/kg/da en mujeres. Su valor disminuye con la edad y se incrementa con infecciones agudas, en el politraumatizado y con la ingesta elevada de proteinas. Carece de valor en la rabdomiolisis, presenta variaciones individuales diarias, carece de valor como parmetro nutricional, evolutivo y pronstico en pacientes hipercatablicos. Se calcula segn sea la excrecin de creatinina del sujeto en relacin con la esperada a partir de individuos sanos con igual talla, peso y sexo: ITC= excrecin en 24 horas/excrecin esperada en 24 horas x100.

Interpretacin: < del 60 % Desnutricin severa < del 80 % Desnutricin moderada

Metil-histidina Es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo, infeccin y ciruga, y disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos. En el paciente crtico es un parmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabolismo muscular. Su determinacin bioqumica es muy complicada. Excrecin de urea Es un mtodo habitual de medicin del catabolismo proteico. Tambin estima la prdida de creatinina y cido rico. Sus valores presentan variaciones en relacin con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la funcin renal. En el paciente crtico es un ndice de la intensidad de la respuesta metablica al estrs.

Balance nitrogenado -Es un buen parmetro de renutricin en pacientes postoperados con estrs o desnutricin moderada. En el paciente crtico, no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento nutricional, pero s como ndice de pronstico nutricional. -El balance nitrogenado, es el generado por la diferencia entre la ingesta y la excrecin de nitrgeno. El factor que determina su positividad o negatividad es el recambio proteico, que incluye sntesis y degradacin de protenas, de acuerdo con el predominio de alguno de los dos procesos, anablica o catablica.

Para realizarlo es fundamental conocer la composicin de ingresos y la cantidad de nitrgeno excretada. Se obtiene de la frmula siguiente: BN= Nitrgeno ingerido- Nitrgeno eliminado+4 gr Nitrgeno eliminado= urea g/l/24 x 28/60 Su positividad no depende de la disponibilidad de nitrgeno, sino de la presencia de factores que hagan posible la sntesis proteica (cese de la fase aguda de la respuesta a la agresin). El balance nitrogenado negativo es posible simplemente por la utilizacin de las protenas corporales como fuente de energa. En el paciente crtico el predominio catablico est influido por mediadores que activan la protelisis.

Variables bioqumicas protenas viscerales

indicativas

del

estado

de

las

Algunas protenas plasmticas de origen heptico relacionadas con el estado nutricional son utilizadas como parmetros de evaluacin, ya que sufren una marcada disminucin en los estados hipermetablicos. Su tendencia y comportamiento dependen de su vida media.

Albmina Es el parmetro bioqumico ms frecuentemente utilizado en la valoracin nutricional, por lo que es ampliamente utilizado para la valoracin nutricional, pero tiene sus limitaciones debido a: -Elevada vida media (20 das) -Capacidad de difusin al espacio extracelular -Variabilidad en relacin con los cambios de volumen plasmtico -Por su uso como restaurador de la volemia. Es una protena de sntesis heptica, que transporta molculas por la sangre y aporta a sta la presin onctica (75%) necesaria para evitar la fuga de lquido hacia el espacio extravascular.

Una cifra reducida de albmina implica por s sola estado de desnutricin, ya que constituye ms del 50% de las protenas plasmticas; pero, debido a su pequeo tamao, es capaz de difundir a travs de los vasos sanguneos, y pasar al espacio extravascular en situaciones de shock, por lo que sus cifras pueden estar disminuidas, y no ser la causa una reduccin de su formacin. En pacientes crticos la sntesis se ve disminuida porque el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda. Por tanto, en el paciente grave, la hipoalbuminemia es una consecuencia de la enfermedad, por lo que es uso intravenoso de la misma en pacientes sometidos a nutricin artificial no est justificado con propsitos nutricionales.. El valor de albmina plasmtica es ms un parmetro pronstico que de estrs nutricional Cifras menores de 2.2 g/dl se asocian a una mayor probabilidad (hasta de un 75%) de complicaciones, como: anergia, sepsis y muerte. No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional. La albmina srica por lo tanto, tampoco es un buen parmetro de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden relacionarse con la extensin de la lesin. La albmina transporta muchas molculas pequeas (bilirrubina, progesterona, y medicamentos), y tiene tambin la funcin de mantener la presin sangunea para mantener lquidos en el torrente sanguneo y que no pasen a los tejidos, manteniendo un equilibrio. Por ello la concentracin de albmina en la sangre es mucho mayor que la del sodio o cloro. Los valores normales son entre 3,4 y 5,4 g/dl (gramos por decilitro) 2.8 - 3.4 g/dL Dficit leve 2.1 - 2.7 g/dL Dficit moderado < 2.1 g/dL Dficit severo

Prealbmina

Su vida media corta (2 das), la convierte en un parmetro de evolucin y seguimiento en el paciente crtico, es decir es un buen indicador de recuperacin a corto plazo. Habindose apreciado que la prealbmina es el parmetro ms sensible a los cambios en el estado nutricional. No obstante, sus valores estn interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional: disminuyen en la infeccin y en la insuficiencia heptica y aumentan en el fracaso renal, tambin su incremento se ve relacionado con la existencia de un balance nitrogenado positivo. Sus valores normales entre: 17 y 29 mg/dl Valores entre 10 y 15 mg/ dl: desnutricin leve Valores entre: 5 y 10 mg/dl: Desnutricin moderada Valores inferiores a 5 mg/dl: Desnutricin grave.

Protena ligada al retinol Su vida media corta (12 horas) la convierte tambin en un marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad heptica, infeccin y estrs severo. Carece de valor en pacientes en insuficiencia renal.

Los niveles normales oscilan entre 2,6 y 7,6 mg/L .

Transferrina Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma individual. Sus niveles plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica y disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome de malabsorcin y alteraciones inespecficas inflamatorias. El dficit crnico de hierro, la politransfusin y las alteraciones en la absorcin intestinal, lo invalidan como parmetro nutricional en el paciente crtico.

Su vida media es de (8-10 das). Niveles normales de Transferrina en adultos hombres de 215 a 360 mg/dl en adultos mujeres de 245 a 370 mg/dl en nios menores de 1 ao de 125 a 270 mg/dl en nios de 200 a 350 mg/dl Valores:

>200 mg/dL normal

150 a 200 mg/dL deplecin leve 100 a 150 mg/dL deplecin moderada < 100 mg/dL deplecin severa

Somatomedina Se trata de un pptido de bajo peso molecular, cuya sntesis est regulada por la hormona de crecimiento, que posee efecto anablico y participa en la sntesis de tejido adiposo, cartlago, msculo; y el factor I de la insulina. Tiene por tanto papel restaurador. Mide la intensidad de la respuesta metablica de la agresin y es un buen parmetro de seguimiento nutricional, ya que las cifras plasmticas disminuyen en los estados de desnutricin y se elevan con la recuperacin nutricional. Es un excelente indicador pronstico precoz. Su inconveniente estriba en la dificultad de la determinacin. Otras protenas La protena C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2macroglobulina, la fibronectina, el fibringeno y la haptoglobina, son protenas inespecficas cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la respuesta metablica. No obstante, pueden alterarse tambin por un gran nmero de situaciones no relacionadas con el estado nutricional.

Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la sangre y en la linfa con funciones estructurales y de defensa. Se ha encontrado til al ser un gran pronostico de mortalidad i morbilidad; en estados de desnutricin total se observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene reducida habilidad de sintetizarla.

Protenas de fase aguda Son un grupo de proteinas de sntesis heptica, cuya produccin aumenta con la agresin. Son ms de 30, cada una con una velocidad de produccin y vida media propias. Poseen una escasa especificidad como parmetro nutricional y pronstico, pero su determinacin es til como parmetro de seguimiento y como ndice en la intensidad de la respuesta metablica. Se elevan por estmulo de las citoquinas

Recuento total de linfocitos: Es un marcador econmico de la funcin inmune y tambin del riesgo nutricional que en la actualidad es comnmente utilizado; puede verse afectado por ciruga, quimioterapia, agentes inmunosupresores y corticosteroides.

Colesterol Un nivel bajo de colesterol srico ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, heptica y sndrome del malabsorcin. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutricin en los pacientes crticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

Nivel deseable

< 200

Lmite alto Alto

200-239
> 240

VARIABLES BIOQUMICAS NITRICIONALES PRESENTES EN PACIENTES QUEMADOS

INTRODUCCIN Los innumerables cambios fisiopatolgicos ocasionados por una quemadura, la propia respuesta a la agresin y las mltiples intervenciones quirrgicas que se le realiza en un corto perodo de tiempo, hacen que los pacientes con quemaduras extensas tengan alto grado de estrs metablico, hipercatabolismo proteico, y en consecuencia, elevados requerimientos energticos, todo lo cual repercute en su estado nutricional, en el resultado teraputico y en la evolucin. Los problemas particulares del gran quemado limitan la valoracin nutricional por lo que la evaluacin integral de todas las variables posibles nos darn la informacin sobre el estado nutricional del paciente.

OBJETIVOS Identificar los pacientes quemados en riesgo de desnutricin. Prevenir la desnutricin energtica y nutrimental. Intervenir teraputicamente en los pacientes con riesgo de desnutricin. Corregir los desbalances alimentarios, nutrimentales y metablicos. Prevenir la desnutricin energtica y nutrimental hospitalaria y sus consecuencias. La importancia de la evaluacin del estado nutricional no debera ser pasada por alto: el paciente gravemente desnutrido est en riesgo

incrementado de infectarse por mltiples causas: prdida de la fuerza muscular inspiratoria, lo que allana el camino a las infecciones respiratorias; cicatrizacin defectuosa; o disminucin de los tenores sricos de las inmunoglobulinas, por citar algunas. Las herramientas bioqumicas empleadas hoy con propsitos de evaluacin nutricional se basan en la capacidad del organismo para sintetizar protenas, hecho que, a su vez, depende de un aporte nutricional adecuado.

Las protenas viscerales sricas, como: la Albmina y la Transferrina, son de carcter constitutivo, y se relacionan directamente con el estado nutricional, pero inversamente con los estados de inflamacin y estrs metablico. La Ferritina srica, y otras globulinas, por el contrario, son reactantes de fase aguda, y guardan relacin directa con la inflamacin. Las cifras sricas de Albmina pueden caer rpidamente en respuesta a la presencia de sepsis (por citar un ejemplo), por lo que la hipoalbuminemia permite identificar al paciente con un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la determinacin de Albmina falla en aislar a la malnutricin como la causa del cuadro clnica corriente, ante la necesidad de realizar un diagnstico diferencial de las otras (y numerosas) causas de hipoalbuminemia. La Transferrina srica, con una vida media de entre 8 10 das, se ha constituido en una buena alternativa debido a las ventajas inherentes a su uso.

Variable Albmina, g.L-1 Transferrina, g.L-1 Conteo de Linfocitos,clulas.mm-3

Ausente 3.5 2.5 2,000

Grave < 2.5 < 1.0 < 900

PREGUNTAS DEL SEMINARIO N 02

1) Cul

es Impacto de la desnutricin en la capacidad funcional de sistemas y rganos

La relacin entre capacidad funcional orgnica disminuida, como causa de desnutricin de extrema gravedad, est descrita en la etapa terminal de la insuficiencias cardaca y respiratoria, con la denominacin de "caquexia". La caquexia cardiaca y respiratoria son la etapa terminal de la evolucin de pacientes portadores de insuficiencia cardiaca y respiratoria respectivamente. El mejorar el estado nutricional en un paciente con insuficiencia cardaca que se encuentre desnutrido, mejora parcialmente la capacidad funcional cardaca. Funcin muscular La funcin muscular es muy sensible a la reduccin de la ingesta y los cambios funcionales aparecen antes que los cambios en el volumen, por lo que no se ve reflejado en la antropometra. Se observa reduccin de la fuerza muscular con rpida fatiga, tanto en los msculos perifricos como los respiratorios. Estas alteraciones pueden ser predictivas de la aparicin de complicaciones. Funcin respiratoria

En todos los niveles del aparato respiratorio, intra y extrapulmonares, ser evidente el efecto deletreo de la desnutricin. En el centro respiratorio hay disminucin del impulso ventilatorio central, depresin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. En la funcin muscular hay prdida de masa muscular respiratoria, especialmente de la masa diafragmtica, por lo que se observa una reduccin de la capacidad vital forzada, disminucin de la mxima ventilacin voluntaria y aumento del volumen residual, conllevando a una fatiga respiratoria temprana. En el parnquima pulmonar hay cambios estructurales con enfisema, lo que genera prdida de superficie alveolar para el intercambio gaseoso. Dismi nuye la produccin de surfactante y por ltimo, hay deterioro en la integridad de los epitelios, alteracin de la funcin ciliar y disminucin de la secrecin de IgA. Todos estos factores entrarn en juego, a veces en forma limitante, cuando se pretenda iniciar el proceso de destete de la asistencia ventilatoria mecnica.

Funcin gastrointestinal El riesgo de sepsis que puede conducir al fallo multiorgnico sistmico es prevenido por el tracto gastrointestinal, que acta como barrera impidiendo el paso de grmenes al interior del organismo. Para poder llevar a cabo este cometido, debe contar con una mucosa intacta, presencia de mucina, de IgA, presencia de clulas inmunes en cantidad y calidad adecuada, y de una flora intestinal no modificada. Ser una buena nutricin, la que pueda preservar estos elementos y la presencia de nutrientes en la luz intestinal es el estmulo ms importante. En la desnutricin se observa prdida de grasa mesentrica, adelgazamiento e hipotona de la pared intestinal, atrofia de la mucosa, disminucin del tamao de vellosidades, disminucin del tamao y nmero de criptas con prdida de disacaridasas, en especial la lactasa, y atrofia de la capa muscular, lo que lleva a una disminucin de la superficie de absorcin intestinal. Disminuye la produccin de enzimas intestinales. Todo lo descrito tendr como resultado alteraciones en la motilidad y secrecin gstrica con hipoclorhidria, con incremento en la incidencia de lceras gastrointestinales, diarrea, clicos y meteorismo. Se encontrarn tambin signos de malabsorcin y aumento de las prdidas fecales de sales biliares, observndose frecuentemente alteracin en la absorcin de frmacos. Con la alteracin de la inmunidad y de la motilidad, puede haber sobrecrecimiento bacteriano en el intestino

delgado que generar una conversin de cidos biliares conjugados en libres con lo que habr compromiso en la formacin de micelas y, por ende, mayor malabsorcin de grasas. Con la atrofia pancretica, hay disminucin de la concentracin de enzimas pancreticas, as, la menor secrecin bilio-pancretica tambin contribuir al compromiso absortivo. Es por esto que frecuentemente los pacientes desnutridos pueden presentar diarrea, hecho que de por s puede empeorar el estado nutricional. Ante esta diarrea y de manera iatrognica, muchas veces se suspende la alimentacin, ya que se suele interpretar a la diarrea como una complicacin de dicha alimentacin. A nivel heptico hay compromiso de la sntesis proteica y de la cintica de las drogas. Esta serie de afectaciones digestivas incide sobre el aprovechamiento digestivo de los nutrientes, impidiendo por tanto una adecuada repercusin nutricional y entrando as en un crculo vicioso en que la desnutricin afecta la estructura y funcionalidad y as sucesivamente. Dicha situacin es la que debe impedirse para permitir la recuperacin fsica del paciente. Funcin cardaca Se presenta disminucin en la masa cardaca con la correspondiente disminucin del gasto cardaco. Hay menor tolerancia y resistencia a la isquemia. Hay bradicardia e hipotensin arterial. Se alteran las respuestas reflejas con hipotensin ortosttica y disminucin del retorno venoso. Funcin renal Hay disminucin del flujo plasmtico renal y de la tasa de filtracin glomerular. Hay presencia de hipoproteinemia y/o hipoalbuminemia y edema generalizado. Adems se presenta oliguria con tendencia a uremia. Sistema inmune Se observa una afectacin generalizada del sistema inmune. Hay atrofia del tejido

linftico. El mayor compromiso est dado a nivel de los linfocitos T y del sistema del complemento. Hay deterioro de la produccin de anticuerpos y de la actividad fagoctica. Baja la proliferacin linfocitaria. Disminuye el metabolismo de las interleuquinas. Con el compromiso de la inmunidad celular y humoral disminuye la resistencia a las infecciones. Cicatrizacin de las heridas La respuesta fibroblstica de las heridas se encuentra comprometida en la desnutricin, por lo que hay retraso en el inicio de la curacin de heridas (principalmente por alteracin del metabolismo proteico) y/o una cicatrizacin defectuosa de las heridas. La angiognesis durante la fase proliferativa de la curacin se altera en estos pacientes. La carencia de ciertos aminocidos, tales como la arginina y los azufrados, est relacionada con el deterioro de la cicatrizacin. Vitaminas como por ejemplo la A y C y el zinc son cofactores importantes en la respuesta de cicatrizacin. Por lo tanto, se observa un aumento de la incidencia de dehiscencia de suturas, presencia de lceras por decbito y hay retardo de la consolidacin del callo de fracturas, ya que los huesos sufren desmineralizacin por una menor fijacin del calcio.

2) Cules son los indicadores Bioqumicos de Desnutricin

proteica visceral La albmina es la protena de ms concentracin en la sangre. La albmina transporta muchas molculas pequeas (bilirrubina, progesterona, y medicamentos), y tiene tambin la funcin de mantener la presin sangunea ya que favorece la presin osmtica coloidal para mantener lquidos en el torrente sanguneo y que no pasen a los tejidos, manteniendo un equilibrio. Por ello la concentracin de albmina en la sangre es mucho mayor que la del sodio o cloro, a diferencia de los tejidos en los que ocurre los contrario. La Transferrina es un indicador un poco mejor y ms sensible a la deplecin nutricia debido a su vida media menor (8-10 das). Sin embargo, su concentracin tambin flucta por las causas sealadas con albmina.

La pre-albmina (PA) y la protena ligadora de retinol (RBP) son ms sensibles que las anteriores. Tienen una vida media muy corta, 2-3 das y 12 horas respectivamente. Debido a que la PA es 4-5 veces ms concentrada que la RBP es ms recomendada para uso clnico. Tambin son influidas por los factores descritos para la albmina srica. (Todas stas variables y algunas otras que pertenecen a esta pregunta, han sido detalladas anteriormente, en el marco terico) 3) Con relacin a la magnitud del dficit nutricional, y el lapso e tiempo en que la desnutricin ha ocurrido como se clasifica esta.

Aguda Marasmo: dficit de protenas y energa para la desnutricin que ocurre en un tiempo menor a 3 meses. Se presenta en aquellas situaciones en que hay una menor ingesta alimenticia (energa y protenas) o peor utilizacin de la misma, como puede ocurrir en situaciones de anorexia o pancreatitis crnica. Suele ser causado por enfermedades crnicas y de tratamiento prolongado, como el cncer de tubo digestivo o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Las consecuencias son: prdida de protenas musculares y de grasa mantenindose los niveles de protenas sricas, stas ltimas se afectan cuando el estado de marasmo es grave. A pesar que el paciente se encuentra muy adelgazado y con un evidente proceso de caquexia (debilitacin fsica), las condiciones de competencia inmunolgica, cicatrizacin de heridas y resistencia al estrs moderado pueden estar relativamente conservadas. El marasmo constituye una forma adecuada de adaptacin a la desnutricin crnica y responde relativamente bien a los cuidados nutricionales. Caractersticas del marasmo: Desnutricin calrica energtica. No satisfacen necesidades bsicas de energa. Son nios ms pequeos Medio rural que va a la ciudad Destete temprano Mala dilucin de formulas

Infecciones repetidas Hipoalimentacin

Crnica: Kwashiorkor slo falta de protenas, aporte energtico adecuado En un tiempo mayor a 3 meses. A diferencia de lo que ocurre con el marasmo, el Kwashiorkor est relacionado con situaciones que amenazan la vida, se presenta en aquellos pacientes bien nutridos que sufren una enfermedad aguda, como sepsis, politraumatismos, ciruga mayor, quemaduras severas, pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal aguda, en personas generalmente internadas en cuidados intensivos y que muchas veces reciben solamente soluciones glucosadas al 5% por perodos de 10 y 15 das. Desde el punto de vista clnico, las reservas de grasas y msculos pueden parecer normales, lo que da una falsa apariencia de buen estado nutricional. En esta condicin de desnutricin aguda se afecta la protena muscular, visceral, mantenindose los depsitos grasos en gran medida. Por otro lado, estn presentes edemas, lesiones de la piel y defectos de cicatrizacin.

Caractersticas de la Nutricin crnica; Desnutricin proteica Generalmente dieta a base de hidratos de carbono Nios ms grandes Destete tardo Incorporan alimentos con baja densidad proteica Pseudoaumento de peso por edemas Infecciones repetidas Hipoalimentacion

4. A medida que el paciente permanece ms tiempo en hemodilisis porque aumenta el riesgo de desnutricin

Por disturbios en el metabolismo de las protenas, carbohidratos, alteraciones hormonales, infecciones asociadas, enfermedades sobre aadidas, depresin, neuropata autonmica, alteraciones digestivas, etc. Todo ello se asocia al Sndrome Malnutricin, Inflamacin, Ateroesclerosis (MIA) Existen mltiples causas determinantes de malnutricin en los pacientes en HD que pueden ser agrupadas entre las que producen aumento de los requerimientos proteicos y las que favorecen que la ingesta energtica y proteica sea insuficiente con referencia a los requerimientos. , bioincompatibilidad La ingesta inadecuada de energa y nutrientes ha sido sealada por distintos autores como causa de malnutricin en estos pacientes. La toxicidad urmica no totalmente corregida, enfermedades intercurrentes y sndromes depresivos son factores que se conjugan favoreciendo la anorexia y aumentando los requerimientos nutricionales de estos pacientes. En otras ocasiones el ayuno es impuesto por exigencias diagnsticas y teraputicas o simplemente porque las directrices de dietoterapia no estn bien justificadas. En este sentido, se debe insistir en potenciar la informacin nutricional en los pacientes en hemodilisis, pocos pacientes reconocen que un yogurt puede contener tanto potasio como un pltano, las dietas prescritas deben ser individualizadas, adaptadas a las necesidades nutricionales y a los problemas clnicos y dialticos de cada paciente para no favorecer nosotros mismos la desnutricin y basadas tanto en los hbitos alimentarios que se deban corregir, como en el manejo de la composicin de los alimentos y su modificacin por distintas tcnicas.

5. Para que se usan las hormonas anablicas como soporte a la nutricin en stress agudo, ponga dos hormonas y explique brevemente en caso.

Tabla VI: Efectos metablicos de la insulina

Accin Metabolismo proteico Captacin de aminocidos por msculo esqueltico e hgado Degradacin proteica en msculo esqueltico Captacin de glucosa en msculo esqueltico y tejido adiposo Glucogenolisis Glucogenognesis Neoglucognesis heptica Conversin de glucosa en cidos grasos libres y triglicridos en hgado y tejido adiposo Liplisis en tejido adiposo Cetognesis heptica Efecto Aumenta Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye

Metabolismo de los hidratos de carbono

Metabolismo lipdico

Hormona Catecolaminas

Accin Glucogenolisis Neoglucognesis Liplisis Liberacin de insulina Glucogenolisis Neoglucognesis Cetognesis Neoglucognesis Respuesta a las catecolaminas Resistencia a la insulina Neoglucognesis Liplisis Resistencia a la insulina

Efecto Aumenta Aumenta Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta

Glucagn

Glucocorticoides

Hormona del crecimiento

Bibliografa

http://www.revicubalimentanut.sld.cu/Vol_19_1/Articulo_5_19_1_73_

86.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021216112005000500002&script=sci_arttext http://membres.multimania.fr/trinche/Opin1202.htm http://redalyc.uaemex.mx/pdf/877/87722109.pdf http://www.euskomedia.org/PDFAnlt/osasunaz/08/08139149.pdf http://www.seden.org/files/art590_1.pdf