CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION Presentacin de caso clnico N09: 1 Varn de 48 aos con fiebre y dolor articular

Un hombre de 48 aos de edad acude al servicio de urgencias por 10 das de sensacin subjetiva de fiebre intermitente y dolor de manos. Tambin ha notado 2 reas de tumefaccin y dolor en los pulgares. Al mismo tiempo que la fiebre, refiere debilidad, malestar general, diarrea acuosa, prdida de peso, anorexia y vmitos intermitentes. Niega tos, disnea, dolor de cabeza, dolor torcico, dolor abdominal, hematemesis o proctorragia. Sus antecedentes incluyen HTA, TVP sin trastorno conocido de la coagulacin, litiasis renal, lcera pptica y una celulitis por S. aureus meticilino-resistente, amputacin de pierna derecha por encima de la rodilla por gangrena contrada aos atrs en un desastre natural. No menciona alergia. Recibe lisinopril, 20 mg/da, amlodipina 5 mg/da, carvedilol, 25 mg/da e ibuprofeno si siente dolor. No se halla anticoagulado en la actualidad. Consume tabaco, cannabis y alcohol, pero niega uso de drogas inyectables. No refiere antecedentes familiares de relevancia. Haba sido recientemente admitido en otro hospital, pero se march antes de terminar el tratamiento y no conoce el diagnstico de egreso. Examen fsico: Temperatura de 36,6 C, pulso regular a 74/minuto, TA de 150/90 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 16/minuto. Levemente comprometido. Evaluacin cardio-pulmonar y abdominal normales. El examen de las manos revela 2 ndulos blandos en la cara palmar de los dedos, bilaterales en las articulaciones MCF. Lechos ungueales de ambas manos plidos. Pulsos radiales normales bilateralmente. Laboratorio: Hemoglobina de 12,2 g%, hematocrito 37 %, recuento de leucocitos de 6.700/L, plaquetas de 150.000/L, creatininemia de 1,15 mg%, urea de 13 mg%, y VSG 47 mm / h. ECG Normal. Se le administra un bolo de solucin fiusiolgica, ibuprofeno y morfina en urgencias. Los ndulos en las manos del paciente se ven en Figuras 1 y 2.

Figura 1

Figura 2

Las lesiones que aparecen en las fotografas son ndulos de Osler, los que sumados a los antecedentes clnicos hicieron sospechar endocarditis infecciosa. Reinterrogando al paciente,
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Craig A Goolsby, MD, 28 de octubre de 2009, MEDSCAPE

admite que en su admisin hospitalaria reciente se le haba informado la presencia de vegetaciones endocrdicas y de la necesidad de tratamiento con antibiticos, pero abandon el hospital en contra del consejo mdico. Dados estos antecedentes, la presencia de fiebre y el hallazgo de ndulos de Osler, se decidi su ingreso el tratamiento de la Endocarditis infecciosa. La incidencia de la endocarditis infecciosa oscila de 2,4-11,9 casos por 100.000 pacientes/ao. De stos, la mitad ocurre entre los 31-60 aos. Es mucho ms comn en pacientes con anomalas cardacas preexistentes estructurales o con otros factores de riesgo, como uso de drogas inyectables, prtesis de vlvulas cardiacas o catteres intravenosos. La infeccin en vlvula nativa ocurre en un 59-70% de los casos, mientras que sobre vlvula protsica se produce en 14-30%. La endocarditis infecciosa asociada al consumo de drogas por va intravenosa es de 11-16 %. La presentacin clnica puede variar. Cuando es causada por grmenes muy virulentos, como Staphylococcus aureus, tiene una morbilidad y mortalidad mucho mayor y por lo general se presentan con fiebre altas y compromiso cardio-pulmonar rpido y severo. Este curso con rpido deterioro clnico que puede culminar con la muerte en pocos das se denomina a menudo endocarditis bacteriana aguda. La forma subaguda es ms indolente causada por bacterias menos virulentas, como Streptococcus. Los pacientes presentan fiebre, escalofros, malestar y otros sntomas no especficos, como debilidad, disnea, anorexia, nuseas y vmitos. Las presentaciones clsicas son poco frecuentes. Esto debe ser tenido en cuenta porque en una sala de Emergencias con mucha demanda, estas manifestaciones pueden ser subestimadas. Los hallazgos del examen fsico de incluyen ndulos de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Roth y complicaciones infecciosas emblicos. Las manchas de Roth no son especficos y pueden ocurrir en el contexto de otras enfermedades, tales como el LES. Sin embargo, los ndulos de Osler y las lesiones de Janeway son altamente especficos. Los ndulos de Osler son ndulos pequeos y dolorosos que aparecen en palmas y/o plantas, as como las falanges distales. Miden entre 2 y 15 mm de dimetro y pueden presentar centro plido, suelen ser mltiples, aparecen transitoriamente y se resuelven en diferentes momentos durante un perodo de algunos das. Existe controversia acerca de su etiologa. Muchos creen que son fenmenos vasculares que resultan de depsito de inmunocomplejos en los vasos, mientras que otros sostienen que son consecuencia de microabscesos en las arteriolas drmicas y la dermis papilar. En contraste con el dolor en los ndulos de Osler, las lesiones de Janeway son placas hemorrgicas indoloras que se presentan sobre todo en palmas o plantas. Las Manchas de Roth son hemorragias retinianas ovaladas situadas cerca de la disco ptico. Las vegetaciones valvulares pueden embolizar hacia el cerebro hasta en un 40% de los casos de endocarditis infecciosa, sin embargo, las manifestaciones de afeccin del SNC no son diagnsticos de endocarditis. Los criterios de Duke se utilizan para el diagnstico de endocarditis que se formula con 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 menores. Los criterios mayores son: (a). 2 hemocultivos positivos para grmenes reconocidos como causantes de endocarditis o (b). Ecografa que evidencie verrugas en el trayecto del jet de eyeccin. Los criterios menores incluyen: Factores predisponentes, fiebre, fenmenos vasculares, inmunolgicos, la evidencia microbiolgica de otros grmenes que no cumplen los criterios mayores, as como otros hallazgos ecocardiogrficos que tampoco cumplen los criterios ms importantes. Teniendo en cuenta los requisitos de diagnstico, los estudios iniciales de diagnstico incluyen hemocultivos (se prefiere la toma de 4 muestras de sitios diferentes en el lapso de una hora para aumentar la probabilidad de rescatar grmenes), la ecocardiografa (bidimensional transtorcica y en casos determinados la transesofgica, ms sensible y especfica. Es importante tener en cuenta que la ecocardiografa tambin informa sobre el grado de afeccin y suficiencia valvular), ECG que proporciona hallazgos inespecficos o resulta normal, pero puede mostrar prolongacin del PR, bloqueo de rama o bloqueo AV de distinto grado que incluso puede ser completo completo

cuando la infeccin afecta el sistema de conduccin. Es conveniente contar con una radiografa de trax. La antibioticoterapia en la enfermedad aguda debe administrarse inmediatamente. La intervencin quirrgica se reserva para pacientes con disfuncin valvular severa, que es mejor aclarada por la ecocardiografa transesofgica, sin embargo, varias existen otras indicaciones para la ciruga. La base del tratamiento de la endocarditis bacteriana son los antibiticos por va intravenosa. La terapia emprica debe basarse en las caractersticas del paciente, si la infeccin asienta sobre una vlvula nativa o protsica y los patrones locales de sensibilidad y resistencia. En ltima instancia, la terapia definitiva debe estar basada en los resultados del cultivo de sangre y la determinacin de los patrones de sensibilidad y resistencia del germen aislado. El tratamiento antibitico emprico de la endocarditis est diseado para cubrir los organismos que tienen ms probabilidades de infectar a una poblacin determinada. Para una endocarditis sin complicaciones en vlvula nativa, las bacterias causantes se encuentran comnmente en el tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal y la piel. Estos incluyen los estafilococos, Estreptococos milleri y bovis, as como el grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella), por lo que se recomienda ceftriaxona + gentamicina (o amikacina). Si la incidencia de Staphylococcus aureus MR es alta, se debe emplear la vancomicina. La endocarditis infecciosa complicada incluye las infecciones adquiridas en hospitales, usuarios de drogas intravenosas e infecciones de vlvulas protsicas. Los pacientes con infecciones adquiridas en el hospital o usuarios de drogas por va intravenosa son ms propensas a tener infeccin por Staphylococcus aureus. Otros organismos comunes para esta poblacin de pacientes incluyen gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa, Enterococos del grupo D y hongos como Candida. Los pacientes con sospecha de infeccin por SAMER, deben ser tratados empricamente con una combinacin de vancomicina y aminoglucsido. Para los portadores de vlvulas artificiales, es probable que el germen causal sea el Staphylococcus aureus o coagulasa negativo, enterococos y bacilos gram-negativos, por lo que el tratamiento emprico incluye vancomicina, rifampicina y aminoglucsidos. En casos raros, los pacientes con endocarditis y hemocultivos negativos pueden estar colonizados con organismos fastidiosos, como Granulicatella, las especies Abiotrophia, Bartonella, Coxiella, Brucella, y Tropheryma whipplei. La profilaxis para los pacientes con afecciones de alto riesgo cardaco (como prtesis valvular o endocarditis previa) est indicada cuando deban ser sometidos a ciertos procedimientos. La amoxicilina o ampicilina estn indicadas en no alrgicos 1 hora antes del procedimiento. Para los alrgicos a la penicilina, se pueden usar claritromicina, azitromicina, clindamicina, cefalexina, cefazolina o ceftriaxona (no en antecedentes de alergia mayor). El paciente en este caso fue admitido y se le realiz ecocardiografa transesofgica que confirm la presencia de 2 lesiones en la vlvula artica sospechosas de vegetaciones. Se iniciaron antibiticos por va intravenosa, pero, por desgracia, una vez ms dej el hospital contra el consejo mdico antes de la finalizacin del tratamiento.