En Cuesta

Nombre del Empleador
Nombre y apellido del Trabajador:

Puesto de trabajo:
Indique 3 principales funciones
RESPONDA SI o NO Si/No
Usa PC
Usa Laptop
Esta sentado mas de 6 horas frente a una
PC/Laptop
Usa mouse con reposamuñecas
Le incomoda el reflejo de luminarias en
su puesto de trabajo
Le incomoda la cercania al aire
acondicionado o se sofoca por falta de
ventilacion
Tiene mucha carga de trabajo
Su silla es comoda y esta en buenas
condiciones, caso contrario favor explique
El Monitor esta situado a la altura de su

vista
Es adecuado la altura de escritorio para
su labor
Guarda archivadores o mareriales de
trabajo debajo de su escritorio por falta de
espacio, lo cual le incomoda
Tiene cables colgando debajo de su

escritorio que puede causar tropiezo
Le desconcentra las conversaciones
telefonicas de sus compañeros
Le deconcentra las impresiones cerca de

Sale fuera de Lima por trabajos
especificos, favor explicar
En que se traslada a otras sedes por
trabajo, auto propio, taxi, colectivo,
transporte publico, favor explicar
Mencionar que riesgos a identificado, que

le pueda causar alguna lesion personal en
sus actividades
Otros riesgos que quiera mencionar?
Observacion
Nombre de la empresa
Nombre y apellido del Trabajador:
Puesto de trabajo:
Indique 3 principales funciones
RESPONDA SI o NO Si/No
Usa PC
Usa Laptop
Esta sentado mas de 6 horas frente a una
PC/Laptop
Usa mouse con reposamuñecas
Le incomoda el reflejo de luminarias en
Le incomoda la cercania al aire
acondicionado o se sofoca por falta de
ventilacion
Tiene mucha carga de trabajo
Su silla es comoda y esta en buenas
condiciones, caso contrario favor explique
El Monitor esta situado a la altura de su

vista
Es adecuado la altura de escritorio para
su labor
Guarda archivadores o mareriales de
trabajo debajo de su escritorio por falta de
espacio, lo cual le incomoda
Tiene cables colgando debajo de su

escritorio que puede causar tropiezo
Le desconcentra las conversaciones
telefonicas de sus compañeros
Le deconcentra las impresiones cerca de

Sale fuera de Lima por trabajos
especificos, favor explicar
En que se traslada a otras sedes por
trabajo, auto propio, taxi, colectivo,
transporte publico, favor explicar
Que labores operacionales realiza, favor
explicar
Listar todos los Equipos de proteccion
personal que utiliza por ejemplo Casco,
lentes de seguridad, etc.
Listar los Equipos de proteccion personal

que considera le esta faltando y explique
Esta expuesto a riesgo electrico, favor

explicar el motivo
Listar los riesgos a los cuales considere
esta expuesto y puede causarle alguna
lesion personal
Levanta peso al realizar su trabajo, favor
explicar cuantos kg aprox.?
Mencionar que riesgos a identificado, que
le pueda causar alguna lesion personal en
sus actividades
Otros riesgos que quiera mencionar?

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El Monitor esta situado a la altura de su

Tiene cables colgando debajo de su

Le deconcentra las impresiones cerca de

Mencionar que riesgos a identificado, que

El Monitor esta situado a la altura de su

Tiene cables colgando debajo de su

Le deconcentra las impresiones cerca de

Listar los Equipos de proteccion personal

Esta expuesto a riesgo electrico, favor

Otros riesgos que quiera mencionar?

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