ANTIBIOTICOS EN GESTACION Y LACTANCIA

Dr. Juan Carlos Villanes Crdenas

HNDAC CALLAO

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO

Forfar y Nelson

911 gestaciones no seleccionadas 82% con prescripcin, promedio 3 drogas/paciente Collaborative Perinatal Survey USA 50,282 gestaciones promedio 3.8/paciente Royburn WF 1995 Uso de medicamentos fuera del contexto 22.6%

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO

SEGURIDAD FDA

EFICACIA
EFICACIA

SEGURIDAD

FDA

EMBARAZO ES HUERFANO TERAPEUTICO

FARMACOCINETICA EN EL EMBARAZO
Respuesta a drogas Variable Farmacocintica (disposicin a la droga) Farmacodinamia (respuesta farmacologica)

Etnia Efecto gen unico Sexo Ambiente: Dieta Otras drogas Hbito de fumar Patologa: Renal Heptica Disfuncin hormonal Fisiologa: Edad EMBARAZO

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO

Compartimiento Unico Absorcin Droga

Kel

Metabolismo y Excrecin

JCVC

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO

100 Co 10 _ K el 2.303

-1 0

t 0.5

10 15 20 Tiempo (h)

25

30

35

JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

Absorcin Droga Metabolismo k el y Excrecin

COMPARTIMIENTO CENTRAL

k 1-2

k 2-1

COMPARTIMIENTO PROFUNDO
JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

20 10

Concentracin plasmtica (ug/ml)

2.0 1.0 0.2 2

JCVC

4 6 8 Tiempo (h)

10

12

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

20 10 Concentracinplasmtica (ug/ml) 2.0 1.0 Compartimiento central 0.2 2 4 6 8 Tiempo (h) 10 12
JCVC

Compatimiento profundo

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO Vol. sanguneo aumenta 30% Vol. Plasmtico de 2.5 lt hasta casi 4 lt. Aumento del agua total (por agrandamiento de rganos maternos) Mayor expansin del agua extravascular Edema hasta 8 lt de agua extracelular Flujo plasmtico renal aumenta 70%

CAMBIOS EN PARAMETROS FARMACOCINETICOS EN EL EMBARAZO

Expansin Vol. Plasmtico Aumento Vol. Distribucin

AUMENTO DE VIDA MEDIA

Disminuye Concentracin plasmtica

Disminucin Concentracin Proteica del Plasma

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE LIGADURA PROTEICA

FARMACOS Y GESTACIN
Frecuencia de malformaciones al nacimiento 1 a 2%, pero a los 7 aos es del 2.5 a 3% Del total de malformaciones congnitas:
Anomalas genticas...........................25% Factores ambientales...........................5-10%

Relacionado a medicamentos 3%

2-

Causas no determinadas.....................65-70%

FARMACOS Y GESTACIN

PERIODO CRITICO DEL EMBRION CORAZON 20 - 40 das SNC 15 - 25 das EXTREMIDADES 24 - 36 das

INFECCIONES MAS COMUNES EN LA GESTACION

BACTERIURIA CISTITIS PIELONEFRITIS 2 - 7% de gestantes

NEUMONIAS CORIOAMNIONITIS E.T.S. METRITIS MASTITIS

PENICILINAS
Anillo betalactmico tiazolidina Bactericida Inhiben sntesis de pared celular Razn entre sangres del ANTIBIOTICO cordn y materna Ampicilina 0.71 Ampicilina + sulbactam 1.0 Mezlocilina 0.40 Ticarcilina + Ac. Clavulnico 0.8

PENICILINAS MAS FRECUENTES

Naturales Penicilina G Penicilina V Antiestafilicocicas Meticilina Oxacilina Nafcilina Cloxacilina Dicloxacilina Derivados del Acido 6Aminopenicilmico Ampicilina Amoxicilina Bacampicina De espectro ampliado Carbenicilina Ticarcilina Mezlocilina Piperacilina Azlocilina

PENICILINAS MAS FRECUENTES

PENICILINAS CON INHIBIDORES DE BETALACTAMASA Ticarcilina + acido clavulnico Amoxicilina + acido clavulnico Ampicilina + sulbactam Piperacilina + tazobactam

PENICILINA - EFECTOS ADVERSOS MATERNOS

Reacciones de Hipersensibilidad Nusea Diarrea Irritabilidad del SNC Flebitis ANAFILAXIA del 0.004 a 0.4%, el 10% tendr reaccin similar con cefalosporinas y carbapenemos Reaccin de Jarich - Herxheimer ( en tto. de Sfilis I en el embarazo

CEFALOSPORINAS
Anillo betalactmico Son bactericidas Inhiben sintesis de pared celular Vida media mas breve en la gestacin Cefalosporinas con cadena lateral de N-metil tiotetrazol (la mayora de tercera generacin) producen toxicidad testicular en animales neonatos.

CEFALOSPORINAS
PRIMERA GENERACION Profilaxis post cesrea, ITU Gram (-) aerobios.No para Enterococos SEGUNDA GENERACION Tto. de Infecciones urinarias TERCERA GENERACION Aerobios y anaerobios Gram (+) y (-) Cefoperazona excrecin por bilis Ceftriazona no se acumula en el feto

CEFALOSPORINAS
EFECTOS SECUNDARIOS Hipersensibilidad Diarrea Alteracin funcin heptica Neutropenia Hipoprotrombinemia y hemorragia (cefoperazona y cefotetan)

CEFALOSPORINAS MAS USADAS

PRIMERA Y SEGUNDA GENERACION Cefalotina Cefalexina Cefapirina Cefazolina Cefamandol Cefoxitima Cefuroxima Cefonicida Cefaclor Cefmetazol Cefpodoxima Cefproxil
TERCERA GENERACION

Cefotetan Cefotaxima Ceftizoxima Cefoperazona Ceftriaxona Moxalactamo Cefmenoxima Cefixima Ceftazidima

MACROLIDOS
Bacteriostticos Se unen a la fraccin 50S del ribosoma, inhiben sintesis de proteinas bacterianas CLASIFICACION Eritromicina Clindamicina Azitromicina Claritoromicina

MACROLIDOS
Eritromicina
Cocos gram positivos aerobios ideal para Legionella, Mycoplasma y Chlamydia durante el embarazo Escaso pasaje por la placenta No usar la forma de estolato

Azitromicina
Cocos gram (-), anaerobios Mycoplasma y Chlamydia Muy pocos estudios en gestantes

MACROLIDOS
Clindamicina
Contra anaerobios, Clostridium y Bacteroides y cocos gram positivos aerobios. Segunda eleccin para Streptococus tipo B 1 de cada 10,000 colitis pseudomembranosa

Claritromicina
Contra aerobios y Ureaplasma Urialyticum Profilaxis del Complejo Mycobacterium avium (MAC), en gestantes HIV (+)

AMINOGLUCOSIDOS
Bactericidas Actan en la fraccin 30S, inhiben sntesis de protenas bacterianas CLASIFICACION Estreptomicina Gentamicina Tobramicina Kanamicina Amikacina Metilmicina

AMINOGLUCOSIDOS
Gentamicina
Cubre gram (-) aerobios Atraviesan rapidamente la placenta Razon de concentracin en cordon 0.62 La mas usada en gestacin EFECTOS SECUNDARIOS Nefrotoxicidad (2% de pacientes) Reversible Ototoxicidad (Porcin auditiva o vestibular) Bloqueo neuromuscular - Se potencia con SO4Mg revierte con Ca. y anticolinesterasa

AMINOCICLITOL
ESPECTINOMICINA Eleccin para tto de gonorrea en gestantes alrgicas a la penicilina y cefalosporinas No efectos adversos demostrados

MONOBACTAMOS
AZTREONAM Beta lactmico resistente a betalactamasa Cubre Aerobios gram(-) similar a aminogluccidos, pero eficaz en ambiente anaerbico No nefro ni ototxico Efecto secundario exantemas y aumento de transaminasas

CARBAPENEMOS
IMIPENEMO Se usa en combinacin con Cilastatina (inhibidor de dipeptidasa) para impedir nefrotoxicidad Espectro mas amplio que betalactmicos: cocos gram(+), bacilos gram(-) y anaerobios No se administra a alergicos a penicilinas

VANCOMICINA
Glucapptido bactericida Inhibe sintesis y ensamblaje de los polmeros de pared celular De eleccin para Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina

METRONIDAZOL
Nitraimidazlico No se conoce la forma de accin completamente Espectro:T. vaginalis, E. Hystilitica y G. Lamblia anaerobios obligados, Bacteroides, Fusobacterium Uso en 2do. y 3er. Trimestre

METRONIDAZOL
EFECTOS SECUNDARIOS Molestias gastrointestinales Sabor metlico Cefalea Vrtigo Somnolencia Reaccin tipo disulfuram con el alcohol

FLUORQUINOLONAS
Bactericidas Actuan a nivel de la DNAgirasa, para inhibir sintesis de ADN bacteriano Estudios refieren artropata irreversible en animales inmaduros No hay estudios epidemiolgicos en gestantes.

SULFONAMIDAS
Bacteriostticos Impiden sintesis de folato bacteriano Se potencia con trimetoprim (inhibe dehidrofolato reductasa bacteriana) Atraviezan la placenta (70-95% de concentracin materna en el feto) CLASIFICACION Sulfisoxasol Trimetoprim-sulfametoxasol

SULFONAMIDAS
EFECTOS SECUNDARIOS Hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus Anemia hemoltica en deficiencia de glucosa-6- deshidrogenasa Uso para profilaxis de PCP en Gestantes VIH positivas

NITROFURANTOINA
I.T.U. En gestantes NO hay informes de efectos teratognicos o fetales adversos Anemia hemoltica en la mujer con deficiencia de glucosa-6-dehidrigenasa

TETRACICLINAS
Bacteriostticos Se unen irreversiblemente a Fraccin 30S Atraviesan la placenta facilmente Se depositan en dientes caducos del feto (despus del 5to. Mes) CLASIFICACION Tetraciclina Domeclociclina Doxiciclina Oxitetraciclina Minoxiclina

ANTITUBERCULOSOS
CDC recomienda uso de INH y RFP, ETB por resistencia a INH 15 estudios: 400 pacientes con RFP, 600 con ETB, 1500 con INH, no aumento la tasa de malformaciones / poblacin general Agregar Piridoxina para prevenir neuropatas Estreptomicina no se aconseja - anomalas del XII par craneal (15% de lactantes expuestos) Pirazinamida, Etionamida, Cicloserina no han sido valorados.

CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS F.D.A.

CATEGORIA A : Sin efectos adversos fetales conocidos CATEGORIA B: Riesgo fetal no demostrado ni en estudios animales ni en seres humanos CATEGORIA C: Riesgo fetal desconocido CATEGORIA D: Datos de riesgos fetales, pero los beneficios pueden superar los riesgos CATEGORIA X: Riesgo comprobado y contraindicado durante el embarazo

CATEGORIA DE ANTIBIOTICOS SEGN

FDA
PENICILINA Y DERIVADOS (B) CEFALOSPORINAS (B) AMINOGLICOCIDOS AMICACINA GENTAMICINA NEOMICINA (C) ESTREPTOM. KANMICINA TOBRAMICINA(D) TETRACICLINAS (D) MACROLIDOS CLORANFENICOL SULFAMIDAS

(B) (C) (B/D)

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA

i INFECCIONES URINARIAS
i Por antibiograma i Bacteriuria Nitrofurantoina, y Cefalosporinas i Cistitis Idem a bacteriuria i Pielonefritis Hospitalizacin. Ampocilina o cefalosporina + aminogliccido

i i i i i

CLAMIDIA Eritromicina ESTREPTICOCO GRUPO B Ampicilina o Eritromicina TRICOMONAS Metronidazol P.O. Desde 12 s CANDIDIASIS Antimocotico vaginal VAGINOSIS BACTERIANA Metronidazol, Clindamicina o Amoxicilina P.O.

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA

i GONORREA Ceftriazona I.M. i SIFILIS Penicilina Benzatnica i LISTERIOSIS Ampicilina o ampicilina +

aminogliccido i TOXOPLASMOSIS Espiramicina i TBC PULMONAR Rifampicina, Isoniacida , Etambutol i R.P.M. Ampicilina, Cefoxitina o Ampicilina con gentamicina. Si hay anaerobios agregar Clindamicina

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIA

i PROFILAXIS EN CESAREA Cefalosporinas i INFECCION PUERPERAL

Cefalosporina,o Cefalosporina + Clindamicina, o Penicilina + gentamicina + clindamicina i FLEBITIS Clindamicina i MASTITIS Cloxacilina, Dicloxacilina

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIA Todos pasan a leche La concentracin no supera el 1 -2% de dosis materna 600 - 800 ml pueden generar dosis importantes Inmadurez enzimtica / Funcin renal / Funcin heptica en el Recin Nacido aumentan la concentracin.

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIA
DOS GRUPOS SE PUEDEN USAR SIN TEMOR: Macrlidos. Eritromicina Espiromicina Penicilinas y mayora de Cefalosporinas. ALTA CONCENTRACION EN LECHE Estreptomicina, Tetraciclina, Cloranfenicol, Sulfamidas, Clotrimoxazol Nitrofurantoina, Acido Nalidixico y Metronidazol

MUCHAS GRACIAS