SINDROME NEFRTICO

SINDROME NEFRTICO
El trmino SN es aplicable a cualquier condicin clnica con proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edema.

Es un desorden de permeabilidad selectiva que puede ser primario (85-90%) o secundario (10-15%) en el contexto de una enfermedad sistmica.
En nios la variedad de SN ms frecuente es el SNCM y los corticosensibles. Los nios con SN resistente a los esteroides pueden tener GEFS.

EPIDEMIOLOGIA
La AIER report 471 nios : 78,1% con SN primario respondi a la corticoterapia y de estos el 91,8% tuvieron histologa de CM.

La IM es de 2 a 7 x 100. 000 en la poblacin general.

La prev. en de 16 aos es de 15 x 100 000 hab.

El SN suele aparecer principalmente en nios de 2 a 8 aos, con una mx. incidencia de 3 - 5 aos.

El 80% son menores 6 aos al momento de la presentacin con una media de 2,5 aos para el SNCM y de 6 aos para la GEFS.

Varones mas afectados mas que las nias, en una proporcin de 1.8:1.

La incidencia fliar es del 3,35% y existe una predisposicin gentica y f. ambientales determinantes en la distribucin racial.

La atopa ocurre de 34 a 60% de los nios con SNCM con altas concentraciones de IgE asociado a frecuentes recadas.

ETIOLOGA
Primarias o idiopticas Nefritis lipoidea Lesiones glomerulares mnimas Proliferacin glomerular mesangial difusa Esclerosis glomerular segmentaria y focal
Glomerulonefritis por complejos inmunes Proliferacin mesangial endocapilar Membranoproliferativa Tipos I y II Sndrome Nefrtico congnito

ETIOLOGIA
Enf. sistemicas Infecciosa Sfilis congnita Alergicas Enf. del suero Cardiacas o vasculares Trombosis de vena cava Neoplasias Tumor de Wilms Toxicos Mercurio

Prpura de Henoch Shenlein LES

Diabetes M Amiloidosis renal Enfermedad falciforma Pan-arteritis nodosa -

Endocarditis estreptocccica

Ortiga venenosa

ICC

Neuroblastoma

Bismuto

TBC
Asociado a VIH Malaria Toxoplasmosis congnita

Plenes
Picadura de abeja

Trombosis de la vena renal

Pericarditis constrictiva Enf. Tricuspdea

Leucemia
Enf. de Hodking

Sales de oro
Parametadion a trimetadona

ANATOMIA PATOLGICA RENAL

Vista Histolgica por biopsia Enfermedad de cambios mminos Glomerulopatia segmentaria y focal Glomerulopatia membranoproliferativa Nefropata membranosa 1-12 aos de edad 76% 7% 7% 2% 13-19 aos de edad 43% 13% 14% 22%

Otros

8%

8%

FISIOPATOLOGIA

Susceptibilidad gentica predisposicin.

situacin de

Presencia de clulas T anmalas formacin de IL-2 y de sus receptores sulfatacin de la membrana basal glomerular dao en la carga polianinica prdida de su capacidad de filtracin selectiva proteinuria masiva.

FISIOPATOLOGIA Antgenos del CMH

Asociacin significativa entre el SN corticosensible y el HLADR7. En los pacientes corticoresistentes, la nica asociacin significativa fue la combinacin DR3/DR7. DR2 y el DR4 reducira el riesgo de desarrollar la enfermedad en los portadores DR7+.

FISIOPATOLOGIA

Inmunofisiopatologa
Mecanismo inmune relacionado a atopa, variacin estacional de las recadas, susceptibilidad al neumococo, respuesta a los corticoides, a la ciclofosfamida , enf. de Hodgkin, y sarampin.
Shaloub SNCM linfoquina glomerulotxica circulante producida x reservorios de cl. T aberrantes que activadas en el IG elaboran citoquinas de la permeabilidad glomerular. En la fase de recada, hay un descenso de la IgG e IgA con elevacin de la IgM y de la IgE.

ALTERACIN DE LA BARRERA GLOMERULAR DE FILTRACIN

Mediado por linfoquinas, producidas por los LT activados a lo largo del desarrollo de la recada.

las que elaboradas por cl. mononucleares activadas digeriran el proteinglucano heparansulfato.

El r y la densidad de los poros molec. estn disminuidos

ocasionando una eliminacin aumentada de gluc-aminoglucano y de heparansulfato.

Reduccin de la carga normal de la barrera aninica.

DEFINICIONES Y PRECISIONES
Proteinuria
Mayor de 40 mg/m2/h o de 50 mg/kg/d se consideran en rango nefrtico En lactantes, se puede utilizar la relacin proteinuria / creatininuria en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrtico Normal en < 2 aos: < 0,5 Normal en > 2 aos: < 0,2 Proteinuria leve: 0,2 a 0,5 Proteinuria moderada: 0,5 a 2 Proteinuria intensa: > 2

DEFINICIONES Y PRECISIONES
Hipoalbuminemia

valor menor de 2,5 g/dL

El principal problema de la hipoalbuminemia es el sndrome hipoonctico secundario

Cuando la albmina srica es menor de 1,5 g/dL se pierde la pres. onctica mn. necesaria para el soporte iv adecuado y el pcte presenta hipoperfusin, hemoconcentracin y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad, cursando con oliguria.

Edema
Alteracion del Eq. De Starling

Los edemas ocurren cuando el vr. De la albmina srica es menor de 2,7 g/dL y siempre estn presentes cuando su valor es de 1,8 g/dL.

Aumento de la cantd. De Na retenido x el rion.

Puede haber hipovolemia grave con deplecin iv manifestada por hipotensin ortosttica y oliguria cuando los valores son tan bajos como 1,2 g/dL; estos, los pacientes suelen tener dolor abdominal, vmito y diarrea.

EDEMA

El edema del nefrtico se produce cuando han transcurrido 2- a 4 s del comienzo de la proteinuria. Inicialmente es palpebral y matutino;posteriormente se va produciendo abotagamiento. Con aumento de peso, palidez, reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lbulos de las orejas y ombligo horizontalizado.
Es en esta etapa cuando la madre usualmente consulta.

DEFINICIONES Y PRECISIONES

Hipercolesterolemia:
Se debe al aumento de la snt. de precursores de los trasportadores de Lp en el hgado al producirse un incremento de la snt. de alb.

Colesterol srico mayor de 300 mg/dL.

Cuando la albmina es menor de 1,5 aparece tambin hipertrigliceridemia.

HIPERCOAGULABILIDAD

Uno de los principales riesgos es la inestabilidad plaquetaria asociada con hiperlipidemia en pctes con prdida de factores anticoagulantes en orina y hemoconcentracin.

La hiperlipidemia se asocia con mayor riesgo de trombosis vasculares, localizadas en cualquier vaso.

No se debe olvidar la posibilidad de quilotrax secundario a obstruccin de la VCS.

EXAMEN FSICO

Taquicardia Fr aumentada

Puede indicar hipovolemia e incluso hipotensin. Derrame pleural o ascitis significativa con DR. Alerta sobre la sospecha de infeccin.

fiebre

EXAMEN FSICO

Peso

El inicial permite evaluar la evolucin de la resolucin de los edemas. Se debe tomar 2 v/d y en la misma bscula. Es ideal conocer el peso previo para calcular la cantidad de agua en el espacio intersticial.

Balance hdrico

Orienta la evaluacin del gasto urinario y la cantidad de lquido retenido. La oliguria puede ser secundaria a edema uretral, pero es ms frecuente que se asocia con hipovolemia, por lo que debe ser vigilada cautelosamente.

EXAMEN FSICO
Cabeza: reas de fotosensibilidad y eritema en heliotropo; consistencia nasal y auricular; estado de la dentadura, color y grado de humedad de las mucosas. Cuello: adenopatas e ingurgitacin yugular Trax: signos de derrame pleural o pericrdico; adenopatas axilares; soplos; signos de consolidacin pulmonar Abdomen: ascitis y megalias, dolor, hernias inguinales, soplos lumbares

Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia Piel: prpura o petequias, signos de inminencia de ruptura cutnea; erisipela. En zonas templadas, se debe mirar bien la planta de los pies.
Neurolgico: estado de alerta, signos menngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensin endocraneana.

LABORATORIOS
Parcial de orina: Hemograma:

orinas espumosas: proteinuria

Hematuria: 40%, es transitoria Cilindruria, clulas del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos : lesin glomerular Alteraciones del pH y de la concentracin de la orina: lesin tubular asociada.

til para evaluar hemoglobina

controles peridicos de hematocrito En el diferencial del leucograma se deben buscar signos sugestivos de infeccin. La velocidad de sedimentacin puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe evaluar tambin el recuento plaquetario

Cuerpos redondos u ovales, que son partculas grasas: lipiduria

LABORATORIOS
Azoados Lpidos

Electrolitos

no elevan el nitrgeno ureico ni la creatinina

hipocalcemia

Hipertrigliciridemia con niveles de albmina acercanos a 1,5 g/

su elevacin se asocia con hemoconcentracin

El Na y el K pueden o no estar alterados

BUN/creatinina > 20

Hiponatramia con densidad urinaria elevada

hipercolesterolemia > 300

ESTUDIO POR IMGENES

Ecografa renal:
Evaluar tamao renal, relac. Corticomedular y ectasias pielocaliciales. Trombosis de Art. Y V. renales, porta y cava.

Radiografa de trax:
Evaluar derrame pleural o pericrdico y consolidaciones neumnicas

Buscar adenopatas mediastinales

Signos de TBC pulmonar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Est dirigido al planteamiento de secundarismo como son:

Colagenopatas:
LES Vasculitis: Prpura de Henoch-Schnlein Enf. De Wegener, panarteritis nodosa. Amiloidosis, Sx urmico hemoltico, Nefropata por VIH, DM, les congnita entre otros.

COMPLICACIONES
INFECCIONES:
Son la primera causa de muerte. El neumococo es responsable de casi la mitad de las infecciones.
PC 100.000 U/kg/da en 6 dos ms amikacina 15 mg/ kg/d en 2 dos. Modelos alternos en pacientes alrgicos a la penicilina son:

eritromicina 15-50 mg/kg d en 4 dos o TXM 8/40 mg/kg en 2 dos. respectivamente. E. coli: ampicilina 200-300 mg/kg d en 4 dos o cefalosporinas de 3ra G: ceftazidime 150 mg/kg en 3 dos o cefotaxime 100 a 200 mg/kg d en 4 dos.

Otras causas son enterobacterias (14%) y otros estreptococos (9,4%).

H. influenzae: ceftriaxone 100 mg/kg d en 2 dos.

Klebsiella: cefotaxime Sepsis por Pseudomonas: ceftazidime ms amikacina.

INFECCIONES

Dolor abdominal:
Son tres las causas principales: hipovolemia con hipoperfusin esplcnica, trombosis de vena renal y peritonitis bacteriana espontnea, Fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El germen causal ms frecuente es neumococo, seguido de gramnegativos. Tto : penicilina/amikacina

COMPLICACIONES
Trombosis vascular

seno cavernoso o seno sagital.

Tto preventivo, evitando la deshidratacin
Dx: heparinizacin: bolo iv de 50 a 100 U/kg seguido de 25 U/kg en infusin horaria

Insuficiencia renal aguda

Tto preventivo, evitando deshidratacin y el uso indiscriminado de diurticos.

Es una insuficiencia prerrenal y responde a la expansin plasmtica con albmina.

Lesin intrnseca renal: control metab., soporte nutricional y dilisis precoz.

Evaluacin por Ciruga cardiovascular.

TRATAMIENTO
Reposo Nutricin:
Dieta hipercalrica con 60-65% del aporte calrico total como carbohidratos. Normoproteica No debe tener ms de 30% del aporte calrico como grasas, son preferibles las de origen vegetal y con menos de 300 mg de colesterol al da. Restringir el consumo de sodio. En desnutridos, soporte nutricional con nfasis en proteccin cardiovascular.

TRATAMIENTO
Lquidos Albmina y expansores plasmticos

Restringir a 400 mL/m2/da ms la diuresis Al iniciar diurticos: restringir lquidos a 1200 mL/m2/da para evitar hiponatremia y deshidratacin. A veces es preferible asociar diurticos ahorradores de potasio o furosemida e hidroclorotiazida en dosis de 1 mg/kg/da por va oral.

Previa aplicacin de dirueticos iv. Previa a la evacuacion de edemas. Indicada en hipovolemia, en caso de duda sodio urinario: si es < 5 mEq/L albmina al 20% sin electrolitos en infusin de 24 horas. Furosemida c/6 h en dos de 0,5 a 1 mg/kg, en infusin lenta en un lapso mnimo de 30 a 60 min

CORTICOIDES

Disminuyen la proteinuria

Aceleran la resolucin de los edemas

Disminuyen el riesgo de infecciones al disminuir la prdida de inmunoglobulinas en orina.

TRATAMIENTO INICIAL Prednisona 60mg/m2/d en toma en la maana x 4 s, luego se contina con 40 mg/m2/interdiario por 4 s ms. La respuesta se manifiesta por diuresis profusa con resolucin de los edemas; se confirma por la ausencia de proteinuria en 3 muestras de orina de 12 h recolectadas en la noche estando el paciente en reposo.

SEGN LA RESPUESTA TERAPUTICA A LA PREDNISONA SE CLASIFICAN LOS PACIENTES EN

Corticosensibles Respondedores iniciales Respondedores tardos Corticorresistentes

Rpta clnica y paraclnica en las primeras ocho s de tto.

Rpta adecuada en los 7 a 10 primeros d de tto

Rpta en las ltimas s de la terapia

Persistencia de proteinuria despus de 8 s

Corticointolerantes
Corticodependientes

cuando ocurre HTA, necrosis asptica de cadera o rodilla; cataratas subcapsulares; fenmenos trombticos, emblicos o aumento excesivo de peso. Cuando reaparece proteinuria al disminuir la dosis de esteroides o hay recada antes de 2 m de suspendida la medicacin

CORTICOIDES
400 mg/da de albendazol x 3 das, por el riesgo de Sx de superinfestacin masiva por estrongiloides
Radiografa de trax y prueba de tuberculina, por el riesgo de reactivar TBC primaria.

El SN de cambios mnimos en nuestro medio es corticosensible en 82,3%,

8,8% son corticodependientes 54,8% corticointolerantes 2,9% son corticorresistentes. Si el paciente ha recibido menos de 12 das de corticosteroides, estos se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal si el paciente lleva ms de 12 das se deben continuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrs metablico adicional.

INMUNOSUPRESORES
En SN de recaidas frec. y corticodependientes antes de iniciarlos tto prolongado con prednisona 40 mg/m2 en d alternos x 6 m.
Si no hay rpta se inicia prednisona 60 mg/ m2/d hasta desaparecer la proteinuria; luego se progresivamente la dos hasta llegar a 10 mg/m2/d. Al desaparecer la proteinuria se inicia ciclofosfamida 3 mg/kg/d en

Uso en:
SN de recadas frecuentes Corticodependientes Corticointolerantes con contraindicacin absoluta de esteroides.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DEL SN CORTICOSENSIBLE Y DE SUS RECADAS

Episodio inicial Primeras dos recadas Recadas frecuentes

prednisolona 60 mg/m2/d x 6 s, seguida por 40 mg/m2 en d alternos x 4 s ms, con suspensin gradual prednisolona 60 mg/m2/d hasta remisin, seguida por 40 mg/ m2 en d alternos x 4 s mantenimiento con prednisolona 0,1 a 0,5 mg/kg/d x 12 m

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DEL SN CORTICOSENSIBLE Y DE SUS RECADAS Recada con prednisolona > 0,5 mg/kg/da
Recada con prednisolona > 0,5 mg/kg/d y EA esteroideos o FR para el uso de esteroides, o recada con prednisolona > 1 mg/kg/d:

Recada posterior a ciclofosfamida:

levamisole 2,5 mg/kg/d x 4 a 12 m o ciclosporina 5 mg/kg/d x 1 ao

ciclofosfamida 3 mg/kg/d x 8 s o 2 mg/kg/d x 12 s

como en primeras dos recadas o recadas frecuentes

INDICACIONES PARA CONSIDERAR EL USO DE TERAPIAS ALTERNAS Recada con prednisolona > de 0,5 mg/ kg en das alternos ms uno o ms de lo siguiente: Efectos secundarios inaceptables de la terapia con esteroides Alto riesgo de toxicidad: varones cerca de la pubertad, diabetes

Episodios de recadas graves: hipovolemia, trombosis, sepsis o falla renal aguda

Inadecuada facilidad de seguimiento o cumplimiento Recada con prednisolona > 1 mg/kg en das alternos

NUEVAS TERAPIAS
Deflazacort: oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con SN. Su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresor en el crecimiento.
Levamisol: con su efecto descrito en la estimulacin de los linfocitos T ha sido utilizado en dosis de 1,5 a 4 mg/kg 2/v x s con tasas de remisin hasta de 100%; el problema es que puede inducir neutropenia.

El ASA ha sido utilizado recientemente en dosis de 2 mg/kg/da, con dipiridamol (5 mg/kg/da) o sin l para disminuir la esclerosis en los pacientes corticorresistentes. Igualmente, para este mismo

VACUNACIN EN PACIENTES CON SNDROME NEFRTICO

Las vacunas de virus vivos, pero no las de bacterias inactivadas, estn contraindicadas en el nio con SN que recibe esteroides. Se recomienda la aplicacin de ambas vacunas contra neumococo

Vacuna antiinfluenza Las vacunas de sarampin y poliomielitis pueden ser inductoras de remisin en estos pacientes. Las vacunas DPT, antitifoidea e influenza pueden producir recadas en pacientes en remisin.

VACUNACIN EN PACIENTES CON SNDROME NEFRTICO

En general, se recomienda lo siguiente:

Si el paciente es preescolar es de suponer que tiene vacunacin para DPT, poliomielitis y sarampin. Se debe esperar dos aos despus de la remisin para aplicar los refuerzos Paciente en remisin con posibilidad de contagio para poliomielitis o sarampin debe ser inmunizado

Si ocurre brote epidmico de enfermedad transmisible, el paciente puede ser vacunado si se encuentra en remisin Al paciente no se le deben hacer pruebas de reto ni cutneas para alergia durante el perodo activo de la enfermedad ni durante la remisin

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

Resistencia a los corticoides y proteinuria y edema persistente despus de una serie completa de prednisona (4-6 semanas). Resistencia a los corticoides y con mas de 2 recadas en 6 meses (recurrencia frecuente). Hipertensin. El riesgo de glomerulonefritis segmentaria y focal es alto. Menores de 1 ao de edad. Mayores de 10 aos de edad. Lupus eritematoso sistmico con proteinuria o sndrome nefrtico. Signos de insuficiencia renal crnica con aumento persistente del BUN y de la creatinemia.