Braowell L. Miranda Frisancho Mdico Anestesilogo C.M.P. 42706 R.N.E.

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Funciones del aparato respiratorio

o Distribucin del aire o Intercambio de gases (O2 y CO2) o o o o o
Filtrar, calentar y humidificar el aire que respiramos Regulacin del pH (reteniendo o eliminando CO2) Regulacin de la temperatura (por prdida de agua) Conversin/produccin de hormonas en el pulmn Produccin del sonido (lenguaje oral)

Etapas de la respiracin
Atmsfera O2 CO2 Alvolos pulmonares O2 CO2

Ventilacin: intercambio de aire, entre la atmsfera y los alvolos pulmonares Intercambio de O2 y CO2 entre el aire del alveolo y la sangre

2
O2 CO2 Circulacin pulmonar

Corazn

Circulacin sistmica O2 CO2

Transporte de O2 y CO2 entre los pulmones y los tejidos

4
O2 + glucosa CO2 + H2O + ATP

Intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y los tejidos

Clula

Respiracin celular

Anatoma del sistema respiratorio

Zona de conduccin: Funcin de calentar, limpiar, humedecer

Epitelio ciliado de la trquea

Cilios Clulas Secretoras de moco Zona respiratoria: Funcin de intercambio de gases

Z.Resp

Zona de conduccin

Vas respiratorias

Bronquiolo respiratorio Capilares

Capilares

Fibras elsticas

Saco alveolar

Clula tipo I
Clula tipo II

Macrfago

La unidad alveolo-capilar es el lugar donde se efecta el intercambio de gases: Membrana respiratoria

Clula alveolar tipo II Clula alveolar tipo I Macrfago

Capilar

Alvolo
0.5
m

Eritrocito

Membrana respiratoria

Cavidad torcica y pleuras

Pulmn derecho

Pulmn izquierdo Mediastino

Pleura parietal
Pleura visceral

Cada pulmn est encerrado dentro de un saco pleural independiente.

Conceptos fsicos

Elasticidad es la capacidad de un tejido para expandirse y retornar a su situacin original sin deformarse o romperse.

El aire es una mezcla de gases, cuya presin total es la suma de las presiones parciales de cada uno de ellos (Ley de Dalton)
El aire se mueve a favor de gradiente de presiones (se aplica tambin a presiones parciales de cada gas) La presin ejercida por un gas es inversamente proporcional al volumen que ocupa (Ley de Boyle) P1.V1 = P2.V2

Ley de Boyle

Mecnica ventilatoria

La ventilacin pulmonar es el movimiento de aire que mueven los pulmones

La ventilacin pulmonar depende de:

1. Volumen de aire que entra en cada inspiracin 2. Frecuencia respiratoria

Existen dos movimientos respiratorios: Inspiracin y Espiracin

Inspiracin: Entra aire

Espiracin: Sale aire

Diafragma contrado el volumen torcico

aumenta

Diafragma relajado el volumen torcico

disminuye

La inspiracin siempre es un movimiento activo

La espiracin en general es un movimiento pasivo

Por qu entra y sale el aire de los pulmones?

1. REPOSO Palveolar igual que Patmosfrica

2. INSPIRACION Palveolar menor que Patmosfrica

Palveolar mayor que Patmosfrica

3. ESPIRACION

Volmenes y capacidades pulmonares

5800 Volume n (ml) Final inspiracin normal Volumen de reserva inspiratoria (3000 ml) Capacidad inspiratoria Capacidad vital 4600 ml

2800 2300

Volumen corriente (500 ml) Final espiraci n normal

1200

Volumen de reserva espiratoria (1100 ml)

Capacidad pulmonar total

Volumen residual (1200 ml)

Capacidad residual funcional

Tiempo

La integridad de la pleura es esencial para mantener expandidos los pulmones y para la mecnica ventilatoria
Pulmn normal Neumotrax

Pulmn colapsado
Aire Pleuras Visceral y parietal

Ventilacin Mecnica

La Ventilacin Mecnica o Artificial, es una tcnica de apoyo a la respiracin, cuyo objetivo es realizar el movimiento de gas hacia y desde los pulmones, para que en los alvolos se lleve a cabo el intercambio gaseoso con la sangre. La Ventilacin Mecnica puede sustituir tanto total como parcialmente la funcin ventilatoria (dependiendo del modo ventilatorio utilizado). El Ventilador Mecnico o Respirador realiza esa tarea, en pacientes que no pueden hacerlo normalmente debido enfermedades, traumatismos, drogas (anestesia), etc.

Objetivos del diseo de un Ventilador Mecnico

Suplir el control de la ventilacin. Posibilitar el intercambio de gases. Reducir el trabajo respiratorio. Facilitar la recuperacin muscular (destete). Permitir sedacin, anestesia.

Tipos y generaciones de ventiladores

De presin negativa extratorxica, el pulmn de acero:

De Presin Positiva (IPPV):

Primera Generacin (60s)

Eran muy simples. Enteramente neumticos, dependan de una fuente de aire comprimido externa. Ciclados solo por presin. No posean modos ventilatorios ni alarmas.

PR2 Puritan Bennett

Segunda generacin (70s)

Poseen electrnica discreta. Tienen blenders o mezcladores externos (Aire, O2). Poseen algn tipo de monitoreo y pocas alarmas. Aparecen los modos ventilatorios (SIMV, CPAP, etc)

MA1 Puritan Bennett

Servo 900 Siemens

Tercera generacin (80s hasta hoy)

Son controlados por microprocesadores (permite agregado de nuevos modos ventilatorios y updates de software). Vlvulas solenoidales y sensores de flujo y presin. Pueden ser ciclados por tiempo, presin, volumen o flujo. Mezcladores Aire, O2 internos. Monitorizacin de mltiples parmetros y despliegue de curvas de flujo, presin, volumen, bucles, etc. Potentes sistemas de alarmas y controles de seguridad con mltiples alarmas.

7200 Puritan Bennett

Servo 300 - Siemens

Graph - Neumovent

Conceptos Bsicos

Ventilador, circuito y paciente

Resistencia de las vas areas Rva

La presin disminuye en el sentido del flujo. Se define R=(P1-P2)/flujo (suponiendo flujo laminar). No es lineal, para flujos mayores, mayor es el cambio de presin. Tomando P1=Pva y P2 =Palv, se define Rva del paciente Rva=(Pva-Palv)/flujo, Rva=Pres/flujo. Donde Rva tiene un componente del paciente y otro de la cnula de intubacin No vale calcular Rva para un flujo dado y luego usarlo con otros flujos.
Flujo (l/m) 20 40 60 80 100 P2-P1 (cmH2O) 0.5 1.5 3 5 8 R (cmH2O/l/s) 1.5 2.25 3 3.75 4.8

Complacencia del sistema respiratorio Csr

El sistema pulmonar presenta propiedades elsticas. Al aumentar la presin dentro de los pulmones el volumen tambin aumenta, se define as la complacencia como el cambio de volumen obtenido para dicho diferencial de presin. Se define la PEEP como la presin remanente en los pulmones al final de la expiracin debida en este caso a la Rva. La complacencia total es la complacencia pulmonar mas la de la caja torxica. Palv-PEEP = P elstica y V = Vol corriente. Asi Csr = Vc/Pel Se debe medir cuando el flujo es 0 ya que en este caso Pva=Palv

Ecuacin de movimiento
Pva = Pres + Pel + PEEP Pva = Rva.flujo + Vol/Csr + PEEP

Curvas respiratorias

Se utilizan curvas de flujo, presin y volumen en el tiempo para tener un anlisis detallado del funcionamiento del ventilador. Paw, flujo y volumen obtenido como la integral del flujo. Parmetros importantes:

= 0,5l Vcorriente = 35cmH2O Ppico = 5cmH2O PEEP = 15 resp/min Frespiratoria = 1s Tinspiratorio = 3s Tespiratorio = 1:3 Relacin I:E Volumen minuto = Vc x Fresp = 7,5l/min

Ejemplo

Flujo constante: 30l/min=0.5l/s. Volumen: 0.5l PEEP: 5cmH2O Aplico ec. de mov. para cada instante de tiempo y obtengo curva de Pva: 1s)

1.5s)

Pva1=20.0,5+0/0,025+5=15cmH2O Pva2=25cmH2O Pva1=20.0,5+0,25/0,025+5=25cmH2O Pva2=30cmH2O Pva1=20.0,5+0,5/0,025+5=35 Pva2=35

2s antes)

La presin dentro de los pulmones del paciente 1 es 25 mientras que para el paciente2 es 15. Para iguales P pico. 2s despus)

PEEP=20.flujo1+0,5/0,025+PEEP entonces flujo1=-1l/s=-60l/min flujo2=-0,25l/s=-15l/min

Constante de tiempo T

En la exalacin el tiempo necesario para el vaciado de los pulmones depender de Rva y Csr. Se define as la constante de tiempo T=Rva.Csr Observar similitud con descarga de un condensador. El vaciado sigue ley exponencial y se considera completo luego de 5T (0,7%). Para el paciente1 T=0,5s y para paciente2 T=2s. Si comienza otra insp. Antes de alcanzar los 5T se produce auto PEEP ya que Pins inicial es mayor a PEEP base.

Clculos de Raw y Csr a partir de las curvas:

El secreto esta en realizar la medida en la pausa inspiratoria. Durante la pausa: Pva = Pel + PEEP = Palv = Pplat. Ya que flujo=0 (Pres=0). Csr=Vol/Pel Rva=Pres/flujo

Modos ventilatorios

Existen dos grandes clasificaciones:

Modos bsicos: tipos de ciclos disponibles (controlado, asistido (sensado por flujo o por presin), espontneos (SIMV, CPAP)) Modos de control: tipo de control ejercido sobre los ciclos (por volumen, por presin, presin soporte)

Modos bsicos

Resumen modos bsicos

TIPO DE CICLO MODO Controlado Asistido Espontneo

Controlado Asist./Cont.
SIMV CPAP

X X
X

X
X X X

Modos de control

Diseo de ventiladores

Funciones a cumplir por el equipo

Proveer una mezcla del gases determinada segn condiciones de tiempo, volumen, flujo, presin, etc. Acondicionar dicho gas, filtrndolo, adecuando su temperatura y humedad, etc. Permitir entregar medicacin por va respiratoria (nebulizacin, etc). Monitorizar la ventilacin del paciente y su mecnica ventilatoria. Debe poseer sistemas de seguridad para situaciones anormales que puedan surgir (apnea, etc). Detectar y alertar al operador mediante alarmas tanto auditivas como visuales toda situacin anormal.

Sistema de control (servocontrol)

Ingreso de gases

Componentes de un ventilador
3

Sistema de suministro de gases

Interfaz con el paciente

Al paciente

Sistema de 4 monitorizacin
Suministro de energa
2

Seal de error

Sistema de control

Interfaz con el operador

Al operador

1. Sistema de control

Es el cerebro del equipo. Interacta con todos los dems sistemas:

Fue cambiando a lo largo de las diversas generaciones:

Recibe ordenes del operador y las transforma en acciones del ventilador. Toma y procesa informacin proveniente de los sensores. Maneja las alarmas. Decide el uso de ventilacin de respaldo o emergencia. Etc.

Primera: puramente neumtico, muchas limitaciones. Segunda: electrnica discreta. Tercera: microprocesadores y sistemas digitales avanzados. Memorias con firmware que puede ser actualizado para mejorar performance y agregar nuevas funcionalidades y modos ventilatorios.

2. Suministro de energa

Elctrica

Red elctrica fuentes conmutadas. Bateras

Internas:

para traslados o cortes de energa, todos deberan tenerla, conmutacin automtica. Externas: ambulancias, etc.

Neumtica:
traslado

ventiladores de emergencia o de

3. Sistema de suministro de gases

Entradas de alta presin (2 5 bar):

Aire y O2 N2O (en carros de anestesia).

Central, baln o compresor interno. Sistema de mezcla (Blender)

Externo. Interno. Vlvulas proporcionales (solenoides o motor de pasos), no hay blender.

Control de flujo

Sistema de pistn:

Sistema de fuelle:

Sistemas modernos con vlvulas inspiratorias de control de flujo.

Mediante microprocesadores se regula la apertura de las vlvulas solenoidales. Ejemplo para PB7200:

Apertura mx.: 0.7mm. Pasos: 4000 posiciones diferentes.

Uso de dos vlvulas (O2 y Aire) o una con un mixer.

Vlvulas de exhalacin

4. Sistema de monitorizacin
Qu monitorizar, dnde y cmo hacerlo?. Qu:

Flujo y volumen. Presin vas areas. Otros: temperatura, O2, alimentacin, presin de suministro de gases, fugas, etc.

Dnde:

Rama inspiratoria - A Rama espiratoria - B En la Y del paciente - C

Cmo:
Transductores de flujo:

De hilo caliente.

El hilo de platino se calienta a una temp. Cte. mediante un circuito electrnico, al pasar el flujo, el hilo se enfra entonces el circuito provee mas corriente, dicha corriente ser proporcional al flujo de gas que esta pasando. Debo tener un termistor que sense la temperatura del gas para compensar. Ventajas: baja resistencia, escaso desgaste y mantenimiento nulo. Desventajas: problemas para detectar flujo direccional, muy sensible a la humedad, sensible a fatiga, difcil limpieza.

Neumotacgrafo (o de pantalla)
El

gas atraviesa una malla que le ofrece una determinada resistencia R, midiendo la diferencia de presin a ambos lados de la malla, se obtiene el flujo

Ventajas:

duracin. Desventajas: requieren mantenimiento peridico, uso de diferentes tipos segn el tipo de paciente a tratar.

buena respuesta en frecuencia, larga

Por ultrasonido

El gas pasa por un orificio creando turbulencias (vortices) que son sensadas por ultrasonido, el grado de turbulencia es proporcional al flujo. Ventajas: Precisos. Desventajas: Alta resistencia

De turbina

El gas pasa a travs de una turbina cuyo a velocidad de giro es medida mediante un emisor y detector pticos. La velocidad de giro es proporcional al flujo. Ventajas: robustos. Desventajas: sistema mecnico con mucha inercia y muy mala sensibilidad (20 a 30%), solo utilizado en espirmetros.

Transductores de presin:
Piezoresistivos. Se utiliza una membrana con una resistencia adosada que varia su valor al estirarse sta.

Temperatura:

Termistores. RTDs: Pt o nt.

O2:

Celdas de oxgeno.

5. Interfaz con el operador

Comunicacin bidireccional entre equipo y paciente:

Programacin del equipo. Despliegue de parmetros y curvas. Mensajes y alarmas.

Programacin del equipo:

Seleccin del modo ventilatorio: VCV, PCV, SIMV, CPAP, PSV, VMM, VTAseg, APRV, BiPAP, etc. Seleccin de los parmetros:

Principales: f, Ti, I:E, VC o VT, VM, Pmax, PEEP, FiO2, triger, etc. Lmites de alarmas, por defecto segn tipo de paciente, automtico (%encima y %debajo), manual. Opcionales: suspiros, pausas, etc. Tipos de flujos:

Despliegue de parmetros y curvas.

Parmetros ventilatorios medidos: f, Ti, I:E, VC, Pmax, PEEP, O2, etc. Curvas: flujo, presin, volumen, bucles.

Mensajes y alarmas:

Su funcin es avisar tanto auditiva como visualmente alteraciones en los parmetros de ventilacin, problemas de programacin, malfuncionamiento, alteraciones del paciente, etc. Fijas de fbrica:

Suministro elctrico. Baja presin de aire y O2. Falla vlvula exhalatoria. Etc. Alarmas de presin. Alarmas de volumen. Alarmas de apnea. Alarma de oxgeno. Etc.

Programables por el usuario:

6. Interfaz con el paciente

Funciones:

Conducir el gas hacia y desde el paciente, tubuladuras reusables o descartables, esterilizacin (autoclave, oxido de etileno, etc). Acondicionar el gas inspirado, temp, humedad (humidificadores, narises). Eliminar excesos de humedad (trampas de agua). Suministro de medicaciones (nebulizador). Uso de filtros bacterianos. Etc.