HIPERTENSION ARTERIAL

FISIOPATOLOGIA SEMINARIO I USMP

I CASO CLNICO
ANAMNESIS: Paciente mujer de raza negra, de 58 aos de edad, debut con hipertensin a los 38 aos durante su primer y nico embarazo. Recibi muchos esquemas de tratamiento pero ninguno lo sigui en forma regular. Consulta en esta oportunidad por presentar en los ltimos 6 meses cefalea global (en gorro), no pulstil, mareos espordicos y tinnitus en las noches. Desde hace 2 das ha referido escotomas, confusin mental (disminucin de la atencin, aletargamiento y desorientacin en tiempo), por lo que acude a emergencia donde le diagnostican de Encefalopata Hipertensiva requiriendo hospitalizacin en emergencia. Antecedentes familiares: madre fallecido a los 53 aos por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 aos diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA

 EXAMEN FISIC0: ndice de masa corporal (IMC) de 45. Presin arterial (tres lecturas) despus de 10 minutos de reposo de 168/114 mmHg. Frecuencia cardiaca de 90 latidos/min. Choque de punta por fuera de la lnea medio clavicular, 2 ruido aumentado (componente artico). Soplo sistlico I/VI en rea artica. Abdomen: no hepatomegalia, soplo abdominal sistlico periumbilical. Miembros inferiores Edemas +/4+. Fondo de ojo: Retinopata Hipertensiva Grado II

 EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 240 mg/dL HDL 32 mg/dL, LDL 182 mg/dL Triglicridos de 250 mg/dL. El resto de anlisis (hemograma completo, urea, creatinina, enzimas hepticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. Glucosa en ayunas 125 mg/dL. Proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,70 g/24h. El ECG mostraba un patrn de hipertrofia ventricular izquierda, Indice de Sokolov de 45 mm. La ecografa renal mostraba unas siluetas renales de tamao algo disminuidas

DESARROLLO DEL CUESTIONARIO

1.- Una sola toma de presin puede diagnosticar a un paciente de hipertenso arterial?

No, se debe medir al menos 3 veces en tiempos espaciados. Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National Commitee propona la actuacin a seguir Algoritmo (JNC 6, 1997). Cuando la PA es <130/85 mmHg, seguimos las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS) espaol (Villar F, 2005).

2.- Cmo entiende el trmino PreHipertensin, en la clasificacin de HTA?

Se define como prehipertensin al valor de presin que oscila entre los 120-139 de presin arterial sistlica y entre los 80-89 de presin arterial diastlica. Es en este punto en el cual el paciente debe comenzar un cambio en su estilo de vida, principalmente en cuanto a reduccin de peso en obesos, dieta rica en potasio y calcio, reduccin de sodio en la dieta, actividad fsica, preferentemente ejercicios isotnicos (p. ej. trotar, nadar, etc.) y moderacin en el consumo de alcohol. Si los cambios no se producen, se avanza con el paso de los aos a hipertensin en grado I.

3.- Por qu es importante la historia familiar de HTA?

De padres a hijos se trasmite una tendencia o predisposicin a desarrollar cifras elevadas de tensin arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor(o ambos) hipertenso/s, las posibilidades de desarrollar hipertensin son el doble que las de otras personas con ambos padres normo tensos.

4. HISTORIA NATURAL DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

CONCEPTO: La hipertensin arterial es un estado patolgico caracterizado por un aumento de la tensin arterial por encima de los valores normales. PERIODO PREPATOGNICO FACTORES ASOCIADOS RELACIONADOS CON EL HUESPED: Predomino femenino y afroamricanos (piel morena) Edad adultos de los 40 a 65 aos un 20% un 50% en ms de 65 aos. Situaciones: tipo de ocupacin. Situaciones de estrs, obesos, fumadores ,factores hereditarios, hbitos diteticos MEDIO AMBIENTE: Factores socioculturales, grandes urbes. Contaminacin por ruido, estrs, mbito laboral. SYS INESPECIFICOS: La enfermedad suele cursar asintomtica. PERIODO PATOGNICO RESULTADO Estado crnico. Invalidez. Muerte.

COMPLICACIONES Cardiopata hipertensiva. Encefalopata hipertensiva. Renopata hipertensiva. Nefropata hipertensiva. Endocrinopata.

S Y S ESPECIFICOS Cfalea matutina. Mareos Diplopa. Epistaxis. Parestesias. Hemianopsia. Sndrome vasculoespasmdico. Acufenos. Fosfenos.

DAO TISULAR: Gasto cardiaco. Resistencia perifrica. Sistema renina angiotensina aldosterona. Cambios a nivel de rin, cerebro, corazn y retina

Horizonte clnico

5. Cules son los rganos blanco que afecta la HTA?

6. Explique la fisiopatologa de la HTA

SNC HORMONAS AHORRADORAS DE SODIO HORMONAS VASOCONSTRICT ORAS RENINA Na
+

ALDOSTERON A

H2 O

K+ ANGIOTENSI NA

SUPRARREN AL

RESISTENCIA VASCULAR

7. Mencione las causas ms importantes de HTA secundaria

HTA SECUNDARIA
1) La correccin de la causa puede curar la hipertensin. 2) Las formas secundarias de hipertensin pueden arrojar alguna luz sobre la etiologa de la hipertensin esencial.

HTA RENAL

VASCULORRENAL PARENQUIMATOSA

1) Alteracin en la secrecin renal de sustancias vasoactivas que provoca alteracin general o local del tono arteriolar 2) Alteracin del control de sodio y lquidos en el rin que da lugar a expansin de volumen.

HTA VASCULORRENAL
Estenosis arteria renal Perfusin renal SRAA

Aldosterona Retiene Na
PA

AT II Vasoconstriccin

HTA RENAL PARENQUIMATOSA

1. La actividad de la renina se eleva con mucho menos frecuencia. 2. Se dice que el GC es normal en la HTA de tipo renal parenquimatoso. 3. Las respuestas circulatorias a la inclinacin corporal y a la maniobra de Valsalva estn exageradas. 4. El volumen de sangre se eleva en pacientes con enfermedad parequimatosa grave.

 Hiperaldosteronismo primario Sindrome de Cushing Acromegalia Hiperparatiroidismo primario Mixedema Feocromocitoma Anticonceptivos orales

Prevalencia de las distintas formas de hipertensin en la poblacin general y en centros especializados de referencia

Tomado de HARRISON MEDICINA INTERNA 16 EDICION > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4

8. Por qu es importante determinar si un paciente hipertenso es diabtico o dislipidmico?

 La resistencia insulnica es frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad y estas dos enfermedades son ahora ms comunes en hipertensos que en normotensos.

insulinorresistencia

Hiperinsulinemia

HTA

Retencin renal de sodio Aumenta la actividad simptica Hipertrofia del msculo liso vascular Modifica el transporte de iones a travs de la membrana celular, incrementando as potencialmente las concentraciones de calcio citoslico de los tejidos vasculares o renales sensibles a la insulina

Factores que indican un pronstico adverso en la hipertensin

9. Por qu es necesario buscar soplos vasculares a nivel abdominal?

 Los soplos por estrechamiento de la arteria renal casi siempre tienen un componente diastlico o son continuos y se auscultan mejor inmediatamente a la derecha o a la izquierda de la lnea media, por encima de la cicatriz umbilical, o en los flancos.

HIPERTENSIN DE DIFCIL CONTROL + SOPLO ABDOMINAL

1 HIPERTENSION RENOVASCULAR OTRAS: Estenosis del tronco celaco y/o aneurismas localizados a nivel de las arcadas pancreticoduodenales y gastroduodenales.

10.Cun importante de la proteinuria en un paciente hipertenso?

Filtrado glomerular < 60 mL/min/1,73 m2 por un lapso > 3 meses, asociado o no con evidencias de dao renal es un marcador de dao renal y de riesgo CV en la poblacin general, en diabticos e hipertensos. sugiere el diagnstico de enfermedad glomerular cuando es mayor de 0,5- 1,0 g/da. es factor de riesgo renal, ya que a mayor proteinuria mayor progresin de la ERC y mayor riesgo de ECV.

11. Qu importancia tienen los edemas en un paciente hipertenso?

Acmulo de lquido intersticial sobrepasa el 8% del peso corporal. Volumen arterial circulante efectivo (VACE). Muchos factores regulan el VACE, entre ellos: bombeo cardiaco, dinmica del sistema vascular, factores neurohumorales, hormonas, riones, electrolitos, etc. Hay situaciones en que la volemia est aumentada (por ejm. insuficiencia cardiaca.) y el VACE disminuido. En gran parte de los diferentes tipos de edema, el VACE est disminuido. Esta reduccin acciona mecanismos que aumentan la reabsorcin de agua y sodio por los riones, tratando de reconstruirlo.

 En presencia de un VACE deficitario, el aparato yuxtaglomerular elabora una enzima, la renina.

La angiotensina II, que es un poderoso vasoconstrictor, adems, el ms potente estimulador de la secrecin de aldosterona por las suprarrenales. aumenta la reabsorcin renal de agua y sodio por los riones.

Por qu se produce la hipertrofia ventricular y qu importancia tiene?

Desde el punto de vista funcional la hipertensin induce en muchos pacientes disfuncin diastlica y en algunos se agrega disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo Desde el punto de vista clnico se puede manifestar con insuficiencia cardaca, arritmias supraventriculares y ventriculares, embolias, angina de pecho y los sndromes coronarios agudos de la cardiopata isqumica como la angina inestable, el infarto agudo de miocardio y la muerte sbita.

 Puede producir repercusin funcional con disfuncin diastlica y posible clnica de insuficiencia cardaca. Aumenta el consumo de oxgeno y disminuye la reserva coronaria del mismo, por lo que desciende el umbral de isquemia miocrdica. Es factor de riesgo, independiente, de mayor incidencia de accidente vascular enceflico, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca, y muerte sbita.