HIPERTENSION

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DIABETES Slides before 1st Section Divider HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

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PROTOCOLOS ADAPTADOS A CONSULTA EXTERNA

DEFINICIN
Aumento anormal de la tensin arterial durante el embarazo:
PA >= 140 mmHg sistlica o 90mmHg diastlica. Una elevacin de 30 mmHg en la presin sistlica o de 15 mmHg en la presin diastlica respecto a valores anteriores

El sndrome hipertensivo del embarazo que se presenta despus de la semana 20 y se acompaa de proteinuria (> 300 mg. en 24 horas, o 2+ en tirilla), y presencia de edema significativo, independiente del edema del embarazo, se conoce como preeclampsia.

CLASIFICACION
HIPERTENSIN GESTACIONAL O TRANSITORIA:
Elevacin de las cifras de tensin arterial durante la gestacin sin proteinuria asociada. Despues del embarazo puede diferenciarse en una HTA Crnica o una HTA transitoria

PREECLAMPSIA MODERADA:
Aumento de las cifras de tensin arterial diastlica por encima de 90 mm Hg pero menor de 110 mm hg . Proteinuria en 24 horas mayor de 300 mg y menor de 2 g Ausencia de sntomas que sugieran vasoespasmo en SNC (cefalea, fosfenos, tinitus) y ausencia de compromiso de otro rgano blanco es decir sin deterioro en los paraclnicos ( recuento de Plaquetas, creatinina pruebas hepticas).

 PREECLAMPSIA SEVERA:
Tensin arterial igual o mayor a 160/110 mmHg. en forma persistente. Presencia de convulsiones tnico-clnicas generalizadas en paciente sin antecedente de cuadros convulsivos. Sntomas o signos sugestivos de compromiso de rgano blanco: Escotomas, cefalea, visin borrosa, dolor epigstrico, dolor en hipocondrio derecho. Proteinuria mayor o igual a 5 gr. en orina de 24 horas, o mas de 3+ en muestra aislada. Oliguria menor de 30 ml/hora o menor de 400 ml en 24 horas. Trombocitopenia menor de 100.000 /ml. Edema pulmonar Sndrome Hellp: trombocitopenia, hemlisis, elevacin de las enzimas

hepticas.
Evidencia ecogrfica de compromiso fetal: restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, prdida del bienestar fetal.

 ECLAMPSIA:
Es la presencia de convulsiones tnico-clnicas generalizadas, en unapaciente pre-eclmptica, sin antecedente convulsivo previo y en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no estn relacionadas con otras condiciones.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA:

Cifras de TA elevadas desde antes de la semana 20 de gestacion o que persisten despus de 6 semanas postparto, o diagnosticada por cambios en la fundoscopia durante la gestacin.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA + PREECLAMPSIA

SOBREAGREGADA:
Paciente con HTA Crnica que durante la gestacin presenta elevacin de las cifras tensionales previamente controladas, asociado a proteinuria y dems sntomas de preeclampsia.

TRATAMIENTO
Preeclampsia:

Desembarazar a la paciente. Toda preeclampsia de aparicin despus de la semana 36 se puede desembarazar inmediatamente.
NO ES PRUDENTE REALIZAR MANEJO EXPECTANTE AMBULATORIO DE LA PREECLAMPSIA. Algunos casos especiales de

preeclampsia lejos del trmino se pueden manejar en forma expectante pero intrahospitalarios.

Manejo inicial en NIVEL 1:

Pacientes identificadas con factores de riesgo como preeclampsia o eclampsia en embarazo anterior, HTA crnica, Dibetes Mellitus o Gestacional, o Enfermedad Renal Preexistente, deben ser remitidas para su control prenatal por la consulta de Alto Riesgo. SIEMPRE QUE SE DETECTEN CIFRAS DE TA ELEVADAS, ya sea con o sin proteinuria, la paciente debe ser remitida a un centro de atencin de nivel 2 o 3 para ser valorada en forma urgente por el especialista.

El manejo en Alto Riesgo Obstetrico y si la paciente se estabiliza se contraremite para su control al 1 nivel con las recomendaciones del caso. Suspender medicaciones anteriores de tipo IECA, anticalcicos, etc; se instaura manejo con Betabloqueadores selectivos como Metoprolol (iniciar con 50mg/da y ajustar segn respuesta) o Alfametil Dopa (iniciar a 250mg vo c/6hrs y ajustar segn respuesta hasta 3gm/da).

DEFINICION
Es toda aquella alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. Traduce una insuficiente adaptacin a la insulinoresistencia que se produce en la gestante. Aumenta el riesgo de diversas complicaciones obsttricas como son: sufrimiento fetal, macrosoma, muerte intrauterina y problemas neonatales.

CLASIFICACION Y TAMIZAJE
RIESGO BAJO: Menores de 25 aos, normopeso, ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de primer grado), ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes obsttricos, y que no pertenezcan a un grupo tnico de alto riesgo => No sera necesario realizar ningn tipo de tamizaje. RIESGO MODERADO: 25 o ms aos de edad y ningn otro factor de riesgo. => Test de OSullivan entre las semanas 24-28. RIESGO ALTO: Uo ms de los siguientes factores: obesidad importante (IMC > 30), glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional o patologa obsttrica, antecedentes familiares de diabetes en primer grado => Test de OSullivan en la primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36.

TEST DE OSULLIVAN

Valoracin de la glicemia una hora despus de la ingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. No es necesario una dieta especial en los das previos

Si resultado >140 mg/dl =>Test de OSullivan positivo y se debera realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG) para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional. La sensibilidad de este test es del 80%.

DIAGNOSTICO:
Se realiza prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1hora, 2 horas y 3 horas. Se debe realizar por la maana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con dieta los tres das previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150gr/ da de hidratos de carbono y actividad fsica normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentado y abstenerse de fumar.

Criterios diagnsticos de diabetes gestacional con la sobrecarga oral de glucosa: si dos o ms valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los lmites => intolerancia a la glucosa en el embarazo => repetir prueba en tres o cuatro semanas.

TRATAMIENTO
OBJETIVO: Mantener glicemias 1 hora postprandial < 140 mg/dl o 2 hrs. postprandial < 120mg/dl, con el fin de evitar la morbimortalidad materna y fetal asociada a esta entidad. MANEJO INICIAL EN NIVEL 1: Se realiza el diagnstico de la alteracin con Osullivan, se inicia dieta recomendada y se remite a la Consulta de Alto Riesgo Obsttrico con una Curva de Tolerancia a la Glucosa

DIETA 25 a 35 cal/kg/da; no siendo inferior a 1600 k cal ni superior a 2.200kcal/da. El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos,30% de grasas y 20% de protenas. Divididas en: desayuno, nueves, almuerzo, onces, comida y refrigerio.

MANEJO 2 Y 3 NIVEL
Control y manejo por la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico Control de la Glicemia Dieta para gestantes diabticas Insulina: si la dieta no es eficaz por si sola Se inicia a 0.5 U/Kg/da repartidos en 2/3: una dosis 15 minutos antes del desayuno y 1/3 en una dosis 15 minutos antes de la comida. La dosis de la maana de divide en 2/3 de Insulina de Accin Lenta (NPH) y 1/3 de Insulina de Accin Rpida (Cristalina). La dosis de la noche se divide en de NPH y de Cristalina. Glicemia o glucometra pre y post 2 a 3 veces por semana en la paciente controlada con dieta. La paciente en manejo intrahospitalario con insulina debe tener glucometra pre y post de cada comida y a las 04:00 am mientras se ajusta la dosis; una vez controlada se puede dar salida con glicemia o glucometra pre y post desayuno 3 veces por semana.

 Vigilancia Fetal Hemoglobina Glicosilada en el 1er trimestre a la paciente con Hemoglobina Glicosilada en el momento del diagnstico nuevo de diabetes durante la gestacin. A partir de las 28 semanas: Ecografa de tercer nivel: descartar embriopata diabtica, evaluar ILA y peso. Ecografa Obsttrica en semana 38-39 para estimar el peso fetal Perfil Biofsico quincenal o segn necesidad Monitora semanal o segn necesidad Protocolo de maduracin pulmonar (tener en cuenta que hasta 48 horas despus de la ltima dosis puede haber alteraciones de la glicemia) Pruebas de madurez pulmonar en semana 37-38 Terminacin del Embarazo: Al trmino con 40 semanas idealmente, salvo otra indicacin obsttrica y evidencia de maduracin pulmonar antes de esto. Va del Parto: vaginal salvo alguna indicacin obsttrica de cesrea.

CONTROL POSPARTO
Glicemia o Glucometra diaria por 1 semana. A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicar SOG con 75 gr, midindose la glucemia basal y a los 120 minutos, para reclasificar a la paciente como normal, glucemia basal alterada,intolerante a la glucosa o diabtica. Si la sobrecarga es normal se realizarn glucemias basales cada ao y se recomendar evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta equilibrada. Al cabo de 10 aos entre un 30 y un 50 % presentan una diabetes tipo 2 establecida.

DEFINICION
Sangrado vaginal que se produce durante las primeras 22 semanas de la gestacin. Enfoque dirigido a ubicar a la paciente dentro de una de las tres posibilidades clnicas: - Aborto - Embarazo ectpico - Embarazo molar

ABORTO
Interrupcin de un embarazo menor de 22 semanas o con un feto de 500 gr. o menos, cuando la edad gestacional es desconocida (OMS). Temprano si ocurre antes de las 12 semanas de gestacin, y tardo si se presenta entre las semanas 12 a 22. El aborto puede ser adems espontneo o provocado (inducido). Considerar en toda mujer en edad reproductiva, con historia de retraso menstrual y con uno o ms de los siguientes sntomas: sangrado genital, clico hipogstrico, expulsin parcial o total de los productos de la concepcin, cuello dilatado o tero ms pequeo de lo esperado.

CLASIFICACION
Amenaza de aborto: El embarazo sigue su curso. Aborto inevitable o aborto en curso: El embarazo no puede continuar y en cualquier momento pasar a ser un abortocompleto o incompleto. Aborto retenido: El embrin o feto muerto est retenido dentro del tero. Puede haber un sangrado escaso. Aborto incompleto: La prdida del lquido amnitico seconstituye en un aborto incompleto.

Aborto completo: Los productos de la concepcin se han expulsado en forma completa.

Aborto realizado en condiciones de riesgo. Aborto sptico: Complicado por infeccin.

TRATAMIENTO
Evaluacin rpida del estado general de la paciente. Remitir a segundo nivel :Aborto en curso, Aborto retenido, Aborto incompleto MEDIDAS ESPECFICAS: Amenaza de aborto: Manejo ambulatorio Recomendar evitar la actividad fsica y sexual, no es necesario el reposo en cama. Si es necesario se pueden administrar sedantes, segn el estado de ansiedad de la paciente, y analgsicos antiespasmdicos (acetaminofn y/o butil-bromuro de hioscina por va oral) Hacer seguimiento al sangrado evaluarse mediante ecografa la viabilidad fetal, la existencia de un embarazo ectpico o de un embarazo molar.

SEGUIMIENTO
Tanquilizar a la paciente con respecto a lo que ha ocurrido y sus perspectivas favorables de un embarazo posterior exitoso. Recomendarle un tiempo prudente antes de un prximo embarazo. Si el embarazo no era planeado se le debe dar asesora anticonceptiva.

Si es el segundo aborto consecutivo se le debe orientar para que consulte con el especialista con el fin de iniciar el estudio requerido.
Si la paciente es Rh negativo administrar gammaglobulina anti D con el fin de prevenir la isoinmunizacin. Darle indicaciones para que reclame el resultado del estudio Histopatolgico. Darle asesora para conectarla con otros servicios de salud reproductiva que pueda requerir: vacunacin o refuerzo para el ttano, vacunacin antirubeola, citologa cervico-vaginal, diagnstico y tratamiento de enfermedades de transmisinsexual, etc.

EMBARAZO ECTPICO
Implantacin de un vulo fecundado en un sitio diferente a la cavidad uterina. Ms frecuente ocurre a nivel tubrico (90-95%), tambin se puede presentar a nivel cervical, intersticial, ovrico, abdominal. Caractersticas clnicas: -Embarazo ectpico no roto: Retraso menstrual o modificaciones de la ltima menstruacin consistentes en disminucin de la cantidad, duracin o aspecto del sangrado; sangrado genital, generalmente escaso y de color oscuro; dolor plvico o abdominal,=> sntoma ms frecuente, puede ser poco intenso y localizado en el hipogastrio o en una o ambas fosas ilacas; puede encontrarse adems la presencia de masa plvica al examen bimanual. -Embarazo ectpico roto: Dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilaca que puede irradiarse al epigastrio o al hombro; abdomen agudo acompaado de palidez muco-cutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock hipovolmico si la hemorragia es severa o no se detiene. Al tacto vaginal hay dolor intenso a movilizacin del cuello, a la presin del fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual especialmente al lado donde se encuentra el embarazo, puede o no identificarse masa anexial.

AYUDAS DIAGNSTICAS
- Cuantificacin seriada de B-HCG: en embarazointra uterino normal la concentracin se duplica cada 48 a 72 horas. Los embarazos intrauterinos anormales y los embarazos ectpicos tienen alteracin en la produccin , con tiempos de duplicacin ms prolongados o sin progresin en su concentracin. -Ecografa transvaginal: detecta gestaciones intrauterinas desde la 5 semana calculada desde la ltima menstruacin. Si B-HCG es mayor o igual a 1500 UI/ml se debe observar saco gestacional en la cavidad uterina, si no es as => embarazo ectpico. Otros hallazgos posibles son masa anexial extraovrica, embrin vivo en la trompa, masas mixtas o slidas en las trompas, anillo tubrico.

-Legrado uterino: Vellosidades coriales en el material del legrado, su ausencia establece el diagnstico de ectpico; otras caractersticas histopatolgicas en caso de embarazo ectpico: aumento de la decidualizacin, glndulas hipersecretorasy la reaccin de Arias-Stella (ncleos celulares atpicos agrandados).

MANEJO
Remisin
El tratamiento mdico se puede realizar si se cumplen los siguientes criterios: 1) Masa anexial menor de 3 cm, 2) Deseo de fertilidad futura 3) B-HCG menor de 15.000 mUI/ml, trompa no rota y sin hemorragia activa. El esquema ms usado consiste en la administracin IM de metrotexate a una dosis nica de 50 mg/m2 de superficie corporal. La dosis se repite si en el da sptimo la concentracin de B-HCG es mayor, igual o su descenso es menor del 15% del valor del da cuarto.

SEGUIMIENTO
-Recomendarle un tiempo prudente antes de un prximo embarazo. - Si el embarazo no era planeado se le debe dar asesora anticonceptiva. -Si la paciente es Rh negativo se le debe administrar gammaglobulina anti D con el fin de prevenir la isoinmunizacin. -Darle indicaciones para que reclame el resultado del estudio histopatolgico. -Darle asesora para conectarla con otros servicios de salud reproductiva que pueda requerir: vacunacin o refuerzo para el ttano, vacunacin antirubeola, citologa cervico-vaginal, diagnstico y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual, etc. -Ferroterapia para el manejo de la anemia. -Seguimientos con B-HCG en los casos de manejo quirrgico conservador o manejo mdico.

EMBARAZO MOLAR
Tumores derivados del trofoblasto humano (clulas citotrofoblsticas, sincitiotrofoblsticas y del trofoblasto intermedio) que histolgicamente se caracterizan por su proliferacin anormal o atpica, de comportamiento benigno o maligno, productores en todos los casos de un marcador tumoral, la HCG.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Retraso menstrual, sangrado genital en cantidad variable, clico en abdomen inferior, tamao uterino mayor al esperado para la edad gestacional, el cuello uterino puede estar dilatado y puede haber expulsin de tejido vesicular. Menos frecuentemente se pueden presentar nuseas y vmitos, pre-eclampsia, hipertiroidismo, quistes tecalutenicos y dificultad respiratoria aguda por embolizacin de materialtrofoblstico.

AYUDAS DIAGNSTICAS
- Ecografa plvica: la mola hidatidiforme completa da una imagen tpica de lluvia de nieve, la mola hidatidiforme parcial da una imagen similar a la de un aborto retenido o incompleto. - Cuantificacin de la B-HCG srica: generalmente los valores alcanzados son elevados, por encima de 100.000 mUI/ml. - Cuadro hemtico, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin heptica y renal. - Rx de Trax: para descartar posibles metstasis (principal sitio).

TRATAMIENTO
Evacuacin inmediata del tero. Quimioterapia complementaria con metrotexate o actinomicina D en pacientes con criterios de alto riesgo, con enfermedad trofobstica persistente o recurrente o con diagnstico histopatolgico de coriocarcinoma.

SEGUIMIENTO
- Explicacin clara de la patologa tratada y de la importancia del seguimiento y controles. - Cuantificacin de la B.HCG cada dos semanas hasta dos determinaciones consecutivas negativas, despus de lo cual se seguirn controles bimestrales durante un ao. Lo anterior con el fin de descartar enfermedad trofoblstica persistente o un coriocarcinoma. - Recomendacin de un mtodo de planificacin preferiblementehormonal. Se debe esperar un ao a partir de la negativizacin de la B.HCG antes del siguiente embarazo. - Ecografa plvica para el seguimiento de los quistes tecalutenicos. - Cuantificacin de la B-HCG seis semanas postparto, despus del primer embarazo consecutivo a la evacuacin de la mola.

DEFINICIN
Sangrado vaginal que se produce despus de la semana 22 de gestacin o durante el trabajo de parto antes de que se produzca la expulsin del feto.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ubicar a la paciente dentro de una de las posibilidades clnicas: Placenta previa Abruptio placentae Ruptura uterina Ruptura de vasa previa Sangrado cervical.

PLACENTA PREVIA Es la implantacin de la placenta en la regin crvico-segmentaria del tero. Segn su relacin con el cuello. CLASIFICACION -Placenta previa central total: La placenta cubre totalmente el orificio cervical interno.

-Placenta previa parcial: La placenta solamente cubre parte del orificio cervical interno.
-Placenta previa marginal: El borde la placenta llega justo al orifico cervical interno. -Placenta de insercin baja:La placenta est insertada en el segmento inferior del tero y su reborde se encuentra a menos de 7 cm. del orificio cervical.

CARACTERSTICAS CLNICAS
El sangrado se caracteriza por ser de sangre fresca (rutilante), es indoloro, generalmente sbito y en cantidad variable. El sangrado puede desaparecer en forma espontnea, puede ser episdico e ir aumentando en cantidad. SI NO SE CUENTA CON OTRAS AYUDAS diagnsticas como la ecografa, se debe realizar una especuloscopia cuidadosa que ayuda a descartar la etiologa del sangrado originada en el tracto genital inferior, y si el cuello est parcialmente dilatado se puede visualizar tejido placentario. NO SE DEBE realizar examen vaginal a la paciente a menos que se realice una doble preparacin. Segn la cantidad del sangrado se pueden encontrar al examen fsico signos de anemia, compromiso hemodinmico de intensidad variada, signos de sufrimiento fetal. El tero est de tono normal y es indoloro, y se puede asociar a una presentacin fetal anormal (presentacin de pelvis o situacin transversa).

AYUDAS DIAGNSTICAS
La ecografa obsttrica tiene una sensibilidad del 98% para establecer el diagnstico. Otras pruebas durante el sangrado son hispitalarias

TRATAMIENTO
Remisin

ABRUPTIO PLACENTAE
Es el desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente implantada en el tero antes del nacimiento del feto.. El desprendimiento placentario se origina por la ruptura de pequeos vasos deciduales producindose una hemorragia en la decidua basal; sta diseca el espacio retroplacentario formando un hematoma que luego se organiza en un cogulo. El proceso puede limitarse a una zona sin consecuencias para el embarazo o disecar y completar el desprendimiento de toda la placenta. En algunos casos el hematoma se ubica retroplacentario y la hemorragia puede no ser evidente, en otros casos puede disecar hacia el borde placentario y el saco amnitico producindole al lquido una coloracin de vino oporto, o hacia la vagina y manifestarse como una hemorragia externa. En lesiones severas de la vasculatura decidual se puede desencadenar una coagulacin intravascular diseminada (CID).

CLASIFICACION
De acuerdo a su magnitud y al grado de compromiso materno-fetal

-Grado I o Leve:Menor del 30% con feto vivo. Pronstico perinatal favorable.
-Grado II o Moderado: Entre el 30-50% con feto vivo. Alta mortalidad perinatal. -Grado III o Severo: desprendimiento mayor del 50% con feto muerto. -Con Coagulacin Intravascular Diseminada -Sin Coagulacin Intravascular Diseminada

CARACTERSTICAS CLNICAS
Dolor y sangrado que dependen del grado de desprendimiento. El dolor es de inicio sbito, al comienzo localizado en una regin del tero, de poca intensidad, luego se hace intermitente y se localiza en el hemiabdomen inferior con propagacin a la espalda, y finalmente es persistente e intenso. El tero es hipersensible, con tono aumentado, taquisistolia, y en los casos de abruptio severo puede haber tetanizacin con tero leoso y muy doloroso. La cantidad del sangrado es variable; la hemorragia externa nunca representa la verdadera prdida sangunea como consecuencia del abruptio. Puede presentarse sufrimiento fetal agudo. La monitora evidencia en estos casos la polisistolia, bradicardia fetal sostenida, desaceleraciones tardas o patrn sinusoidal. En casos severos hay shock hipovolmico, manifestaciones clnicas de CID y muerte fetal.

AYUDAS DIAGNSTICAS La ecografa obsttrica puede o no evidenciar el abruptio, ayuda a descartar otras causas de sangrado como la placenta previa. TRATAMIENTO Remision

RUPTURA UTERINA
Es la aparicin de una solucin de continuidad en la pared uterina. puede presentarse en forma espontneacuando ocurre en un tero intacto y sin una causa externa aparente; o traumtica, la ms frecuente, cuando ocurre en un tero con cicatriz previa, como resultado de traumatismo externo (accidentes, versin externa, presin fndica manual excesiva o maniobra de Kristeller, instrumentacin del parto) o uso inadecuado de agentes ocitcicos.
TRATAMIENTO Remision

CRITERIOS DE REMISION
Cardiopata Diabetes mellitus Diabetes gestacional Edad extrema (<15 o >35 primigestante) Multiparidad (>4 partos) Esterilidad previa Embarazo mltiple Riesgo de isoinmunizacin Incremento de peso excesivo o insuficiente Infeccin urinaria recurrente Periodo intergensico menor de 12 meses con cesrea previa Amenaza de parto prematuro Embarazo prolongado Endocrinopata Hemorragia de 2 o 3 trimestre. Poli u oligohidramnios Sospecha de malformacin fetal Malformacin uterina o ciruga uterina previa Mortalidad perinatal recurrente Presentacin anormal Riesgo de retardo del crecimiento intrauterino Hipertensin inducida por el embarazo Patologa asociada grave