CETOACIDOSIS DIABTICA

EPIDEMIOLOGA

Complicacin potencialmente mortal. 5% en pacientes con DMT1 al ao. Suele ser primera manifestacin (raro en DMT2).

FISIOPATOLOGA

Deficiencia insulnica grave.

Estrs y activacin contrarreguladora hormonal:

Catecolaminas y glucagn. B hidroxilacin de grasas, fuente de energa:

B hidroxibutirato, acetona y acetoacetato.

FACTORES DE RIESGO

Interupcin inadvertida o deliberada del tratamiento insulnico. Sepsis. Traumatismo. Infarto de miocardio. Gestacin.

PREVENCIN
Interupcin de comunicacin clnica: Tcnicas de autotratamiento durante los das de enfermedad. Necesidad del cuerpo de ms y no menos insulina durante patologa. Anlisis de sangre u orina para detectar cetonas. Tcnicas para obtener consejo mdico oportuno y preventivo.

DIAGNSTICO
Clnica: Anamnesis y examen fsico.

Pruebas diagnsticas:
B hidroxibutirato en suero GS: < o = 300 mg/dL en 10 15%

Hiponatremia, hiperpotasemia, azoemia e hiperosmolaridad.

Amilasa, transaminasas y TAG sricos. Infeccin. ECG (electroltos e isquemia miocrdica no sospechada).

TRATAMIENTO
UCI Observacin hasta CAD resuelva o estabilice. Aporte de lquidos. Administracin adecuada de insulina. Aporte de potasio. Otros: bicarbonato, fosfato, magnesio, etc.

APORTE DE LQUIDOS
IV y medidas de soporte.

Restar peso actual de peso seco.

7 9%, hipotensin prdida > 10%. Restauracin: 1er L SSN a chorro si FC es normal. SSN isotnico (0.9%), 0.5 1 L/h hasta estabilizar SV, DH en 2 3 horas.

Dficit: lento, SSN hipotnico (0.45%) en hipernatremia grave (> 150 mEq/L) y estabilizar TA.

DFICIT CORPORAL TOTALES DE AGUA

SSN 0.45% a 150 500 mL/h en hipernatremia.

SSN 0.9% misma velocidad en hiponatremia o normal.

Velocidad depende del grado de deshidratacin y estados cardaco y renal.

No superar osmolalidad > 3 mOsm/kg/h.

Evaluar TA, DH y examen fsico. Objetivo BH (+) similar al dficit estimado, en 12 a 24 horas en paciente tpico.

TERAPIA INSULNICA
Bolo IV de insulina corriente de 10 15 U (0.15 U/kg), luego infusin a 5 10 U/h (0.1 U/kg/h). En SSN isotnica 100 U en 100 mL a velocidad de 10mL/h o 10U/h.

Una disminucion de la concentracion de GS de 50 a 75 mg/d/h es una respuesta adecuada

Se debe evitar una correcion excesivamnte rapida de la hiperglicemia a velocidades mayores de 100 mg/dl/hr. (asi evitamos encefalopatia osmotica)

TERAPIA INSULINICA
Se pueden mantener indefinidamente infusiones de insulina de mantenimiento de 1 a 2 unidades por hora, hasta que el pacientemejore o el bicarbonato aumente hasta mas de15 mEq/L. Es prudente administrar la primera inyeccion subcutanea de insulina de 30 a 60 minutos antes de interrumpir la infusin endovenosa. Infundir glucosa al 5% en SSN hipotnico, cuando GS dismuya hasta 250mg/dl y reducir velocidad de infusion de insulina hasta 0.05 U/kg/h. para prevenir hipoglicemia peligrosa.

POTASIO
Preveer hipopotasemia independientemente de laconcentracion plasmatica al ingreso. Insulina provoca desplazamiento rapido de potasio al interior de la celula

Se inicia en el segundo o tercer litro de aporte a velocidad de 10 a 20 mEq/h, excepto en hiperpotasemia, insuficiencia renal y oliguria.
Hipopotasemia confirmada dosis mayor de 40 mEq/hdependiendo de la gravedad.

COMPLICACIONES
Acidosis lactica

Trombosis arterial
Edema cerebral Cetoacidosis de rebote

SINDROME HIPEROSMOLAR NO CETSICO

EPIDEMIOLOGIA
SE PRODUCE UN ESTADO HIPEROSMOLAR PRINCIPALMENTE EN PACIENTES CON: DMT2

Es significativamente menos frecuente que la CAD

FISIOPATOLOGIA
No se produce cetoacidosis y los factores precipitantes son:

Deshidratacion
Estrs Acv Infeccion etc

DIAGNOSTICO
Insidioso:

Deshidratacion grave y aumento del letargo

Diferencial: Cualquier causa de alteracion del nivel de conciencia

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Hallazgos clinicos son:

Hiperglicemia
Osmolaridad plasmatica Ausencia de cetonemia Ph y concentracion serica de bicarbonato

TRATAMIENTO SHNC
OBJETIVO PRINCIPAL
RESTAURACION DE DE LA ESTABILIDAD HEMODINMICA Y VOLUMEN INTRAVASCUALR MEDIANTE APORTES DE LQUIDO
CORRECCION DE ALTERACIONES ELECTROLTICAS

CORRECCION GRADUAL DE LA HIPERGLUCEMIA Y DE LA HIPEROSMOLARIDAD CON APORTE DELIQUIDOS Y TRATAMIENTO INSULNICO

1 REPOSICION DE VOLUMEN , debe de estabilizar el estado hemodinmico del px.

1-3 litros de SSN al 0.09% en las primeras 3 horas.

Si Na srico >150 mmol/L (150 mEq/L) emplear sln SS al 0.45%. Al estabilizar hemodinmicamente compensar dficit de agua libre (calculado en promedio es de 9-10 L) y debe corregirse en 1 a 2 das. (soluciones hipotnicas 1 SS al 0.45%, luego dextrosa al 5% en agua a velocidad de 200-300 ml/h) VERIFICAR POTASIO 40-80 mEq/hora si K srico<3.5 mEq/L 30 mEq/h SI k srico <4 mEq/L 10 mEq/h si K < 5 mEq/L

INSULINA
BOLO INTRAVENOSO 5-10 U de insulina 3-7 U/h

Aadir Glucosa Al Liquido Intravenosa Cuando Glucemia Plasmatica < 250 mg/100ml Y Velocidad De Infusion De Insulina Se Reduce A 1-2U/h
Se debe de continuar infusin de insulina hasta que el paciente reinicie la dieta y se le pasar a rgimen de insulina subcutnea.