Definicin

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad crnica inflamatoria multisistmica, y, aunque su etiologa es desconocida, es la enfermedad autoinmunitaria por excelencia en la que existe una produccin exagerada de anticuerpos que pueden daar prcticamente cualquier rgano o sistema. El curso y el pronostico son extremadamente variables segn los casos.

Es una enfermedad autoinmune, el sistema inmunolgico se confunde y no diferencia entre las partculas extraas (antgenos) y las propias clulas o tejidos, y produce anticuerpos en contra de s mismo. En el caso del lupus la fisiopatologa se relaciona con la apoptosis, que es la muerte celular que forma parte del proceso natural, pero suele suceder que en algunos casos se aletarga haciendo al organismo ms propenso a generar respuestas autoinmunes, es decir a atacar a sus propias clulas.

Epidemiologa
Es una enfermedad propia de las mujeres en edad frtil (90%), aunque pueden aparecer casos en varones, ancianos y nios. Relacin Mujeres (9:1) Hombres) Es de distribucin mundial con predisposicin en todas las razas, pero es mas frecuente y mas agresiva en las etnia afroamericana y otros grupos tnicos como los hispanos y asiticos que tambin son susceptibles a la enfermedad.

Etiologa
Los agentes etiolgicos concretos se desconocen. Sin embargo, diferentes observaciones clnicas y epidemiolgicas permiten que se pueda afirmar que influyen varios factores en el desarrollo de la enfermedad.

Factores Genticos
Asociacin con HLA-DR2, DR3 y BB, con dficit congnitos del complemento, como c1q, c2 o c4, mayor incidencia entre familiares de primer grado, concordancia entre gemelos monocigticos.

Factores Externos
Radiacin ultravioleta (claramente implicada) , ciertos medicamentos (LES inducido) y posibles agentes infecciosos.

Factores Hormonales
Mayor Prevalencia en sexo femenino, que se pierde en las edades premenopausica y posmenopusica, hay mayor incidencia en varones con sndrome de Klinefelter y una posible exacerbacin de los sntomas en el embarazo o tras la administracin de estrgenos exgenos.

Factores Inmunolgicos
Disminucin de la supresin por parte de los linfocitos supresores, de tal forma que los linfocitos B generaran una cantidad descontrolada de anticuerpos, que podran actuar de forma especifica frente a determinados antgenos. Anticuerpos anti plaquetarios, anti fosfolpido, o formar inmunocomplejos insitu o desplazarse y generar respuestas inflamatorias.

Etiopatogenia
PIEL

VENAS Y ARTERIAS CORAZN Y PULMN CEREBRO

PELO

ARTICULACIONES

TENDONES

RIN

Piel
El paciente con lupus puede que tenga un historial alrgico a medicamentos como la penicilina muy anterior al diagnstico del lupus.
Aproximadamente en la mitad de los pacientes se presenta una erupcin de color rosceo en las mejillas, de hecho, la clsica erupcin en forma de mariposa se observa en una minora.

La inflamacin en vasos sanguneos pequeos de la piel puede ocasionar variedad de erupciones, siendo la ms frecuente la erupcin roscea con granos en los codos y alrededor de los dedos de las manos y los pies.

Fenmeno de Raynaud (tendencia de los dedos a entumecerse quedndose blancos para luego adquirir un color azulado a la exposicin al fro).

 Eritema Malar. Lesiones eritematosas no ampollonas. Lesiones ampollonas.

Subagudas

Lupus anular policiclico. Lupus psoriasiforme.

Crnicas

Agudas

Lupus Discoide localizado. Lupus Discoide Generalizado. Lupus Profundo (paniculitis lpica)

Fotosensibilidad, Telangiectasias, Lvido reticulares, Ulceras Orales Crnicas, Ndulos Subcutneos, Urticaria, Alopecia, Vasculitis Cutnea.

Lneas Inespecficas

Ulceras Bucales

Foto sensibilidad

Eritema Discoide

Eritema malar

Pelo
La prdida de pelo es una de las caractersticas ms frecuentes de la enfermedad activa. Mientras que es normal que la prdida de pelo se note al peinarse el pelo, es mucho ms significativo el hecho de encontrarse cantidades considerables de pelo en la almohada por la maana. El pelo crece de nuevo despus de poner al brote bajo control, aunque se pueden necesitar varios meses para conseguir restituirlo por completo aunque el enfermo est mejor.

ARTICULACIONES
La mayora de los pacientes con lupus sufren dolor y malestar. Durante una crisis importante, stos pueden presentarse por todo el cuerpo, afectando a msculos, ligamentos y articulaciones.

Es frecuente, por ejemplo, observar el dolor limitado a ambas rodillas. (En pacientes de edad avanzada, se puede creer que el paciente sufre artritis reumatoide. La enfermedad articular del LES difiere, sin embargo, de la artritis reumatoide en un aspecto muy importante (en el LES es muy raro que las articulaciones se daen).

LES puede causar una deformacin de las articulaciones, la superficie lisa de la articulacin no se desgasta como a menudo sucede en la artritis reumatoide grave. La artritis del LES no es una enfermedad incapacitante.

TENDONES
El paciente quizs, puede que no sea capaz de estirar los dedos completamente como rezando sus oraciones. Ocasionalmente, esta alteracin de los tendones de las articulaciones puede producir deformidad. Un cambio inusual, aunque s caracterstico, es el dedo pulgar del lupus (el dedo se cierra hacia atrs hasta la posicin de autostop).

VENAS Y ARTERIAS
La inflamacin de las venas tromboflebitis es una complicacin ocasional del lupus En la piel, puede haber erupciones rojas o con granos. En el rin, se puede producir un trastorno del fluido sanguneo del rin y en el cerebro, puede producir cualquier caracterstica desde depresiones leves hasta caractersticas ms extremas como un ataque cerebrovascular.

CORAZN Y PULMN
Pericardio y pleura quienes se ven afectados con mayor frecuencia. Con mucho, la dolencia ms frecuente es la pleuritis, dolores agudos en las partes bajas del pecho, (normalmente alrededor del costado o en la espalda) al respirar profundamente. En un estado ms grave de la enfermedad, puede desarrollarse lquido entre las capas de la pleura o pericardio y producir falta de respiracin. Aunque estos problemas son graves, generalmente responden fcilmente al tratamiento

CEREBRO
Uno de los hechos ms positivos en el control del LES es que estas caractersticas neurolgicas mejoran y generalmente no dejan lesiones. Aunque puede que dicho paciente no vuelva a tener otro ataque en su vida, actualmente no hay pruebas mdicas, lo suficientemente bien definidas, para convencer al poder legislativo de que los pacientes con lupus pueden ser tratados de manera ms compasiva.

RIN
El denominado lupus nefrtico se produce por dos factores principales: por el depsito de las protenas, sobre las que se ha hablado anteriormente, en el delicado aparato de filtracin del rin, y por la inflamacin de los vasos sanguneos que alimentan al rin. El rin, se queja de tres maneras principalmente: llega a gotear, y se detecta protenas en la orina; puede que se eleve la presin sangunea; y (slo en los casos ms graves) las impurezas qumicas que normalmente se segregan por la orina se acumulan en la sangre. Es por esta razn por la que el lupus nefrtico tiene una mala reputacin. A la inversa, es obvio que en un paciente a quien se le ha diagnosticado lupus y en quien no hay gran complicacin renal, la inflamacin grave del rin puede normalmente ser evitada.

Resumen Clnico Sistmicas Musculoesquelticas Fatiga, Malestar, Fiebre, Anorexia, Nuseas, Prdida de Peso. Artralgias/Mialgias, Poliartritis No Erosiva, Deformidades En Manos, Miositis, Necrosis sea Isqumica. Anemia(en la enfermedad crnica), Anemia Hemoltica, Leucopenia, Linfopenia, Trombocitopenia, Esplenomegalia, Linfadenopata. Erupcin Malar, Erupcin Discoide, Fotosensibilidad, Ulceras Orales, Otras erupciones: maculopapilar, urticante, ampollosa, Lupus cutneo subagudo, Alopecia, vasculitis, Paniculitis. Disfuncin Cognitiva, Neuropata Perifrica. Sndrome Neural Orgnico, Convulsiones,

Resumen Clnico

Hematolgicas Cutneas

Neurolgicos
Cardiopulmonares Renales Gastrointestinales Trombosis

Pleuritis, Pericarditis, Miocarditis, Endorcaditis (Libeman- Sacks), Derrames Pleurales, Fibrosis Intersticial Hipertensin Pulmonar. Proteinuria, Cilindros Celulares, Sndrome Nefrtico, Insuficiencia Renal Terminal. Inespecficas(anorexia, nauseas, dolor leve, diarrea), vasculitis con hemorragia o perforacin, ascitis, alteraciones en la concentracin de enzimas Hepticas. Venosa, Arterial

Criterios Clnicos Diagnsticos 2012

Deben cumplirse al menos 4 criterios (al menos uno clnico y otro inmunolgico) nefritis lpica como nico criterio en presencia de ANAS anti DNA de doble cadena.
LUPUS CUTNEO AGUDO: Se incluye al rash malar (no cuenta si es malar discoide), lupus ampolloso, necrlisis epidrmica txica (variante lpica), rash maculopapular lpico, rash fotosensible asociado a LES. Todos los anteriores, en ausencia de dermatomiositis lupus cutneo subagudo.

Lupus cutneo crnico: incluye Rash discoide clsico localizado (por encima del cuello) generalizado (por encima y debajo del cuello), Lupus hipertrfico (verrucoso), Paniculitis lpica (lupus profundus),Lupus mucoso,Lupus eritematoso tumidus,Lupus chillblains, Lupus discoide/lquen plano overlap

lceras orales: paladar bucales lengua lceras nasales (ste criterio se cumple en ausencia de otras causas como vasculitis, Behcet, infeccin por herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos cidos).

Alopecia sin cicatriz (non scarring): adelgazamiento difuso fragilidad con evidencia de cabellos quebrados visibles (este criterio se cumple en ausencia de otras causas como alopecia areata, medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia androgentica).

Sinovitis: que comprometa dos ms articulaciones y que se caracterice por edema derrame o dolor en 2 ms articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal. Debe especificarse claramente que el dolor s sea articular (pues la fibromialgia tambin ocasiona dolor generalizado).

Serositis: Pleuritis tpica por ms de un da o derrame pleural o frote pleural, Dolor pericrdico tpico (dolor con el decbito que mejore sentndose hacia adelante) por ms de un da o derrame pericrdico o frote pericrdico o pericarditis por electrocardiograma. Las caractersticas anteriores no deben relacionarse con infeccin, uremia y pericarditis de Dressler.

Renal. Relacin proteinuria/creatinuria ( protenas en orina de 24 horas) que representen 500 mg de protenas/24 horas cilindros hemticos. * La relacin proteinuria/creatinuria es suficiente para definir el criterio sin requerirse estudio renal en 24 horas. La estimacin de la proteinuria desde cintilla es insuficiente para el juicio clnico y es una medida poco confiable. An as, es claro que el gold standard es la relacin proteinuria/creatinuria en orina de 24 horas.

Neurolgico: * Convulsiones sicosis mononeuritis multiplex (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria) * Mielitis Neuropata craneal o perifrica (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria, infeccin y diabetes mellitus) * Estado confusional agudo (en ausencia de otras causas conocidas, incluyendo causas txicometablicas, uremia, medicamentos)

Anemia hemoltica coombs directo positivo.

Leucopenia (<4000/mm3 al menos una vez)

* En ausencia de otras causas conocidas como S Felty, medicamentos e hipertensin portal

O linfopenia (<1000/mm3 al menos una vez) * En ausencia de otras causas conocidas como uso de corticosteroides, medicamentos e infeccin

Trombocitopenia (<100 mil/mm3 al menos una vez) * En ausencia de otras causas conocidas como medicamentos, hipertensin portal y prpura trombtica trombocitopnica. * Resultado de biopsia renal compatible con nefritis lpica. * Leucopenia/linfopenia * Trombocitopenia

ANA por encima del rango de referencia.

AntiDNA de doble cadena por encima del rango de referencia, excepto el que sea tomado por el mtodo ELISA: dos veces por encima del rango de referencia del laboratorio.

Anti Sm

Anticuerpos anti fosfolpido: cualquiera de los siguientes.

* Anticoagulante lpico * VDRL falsamente positivo * Anticardiolipinas a ttulos intermedios o altos (IgA, IgG o IgM)

* Anti B2 glicoprotena I (IgA, IgG o IgM)

Hipocomplementemia (C3/C4 CH50 bajos)

Coombs Directo Positivo en ausencia de anemia hemoltica.

Presencia de diferente autoanticuerpos (antiDNAy anticuerpos antinucleares 98%)

Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES se asocian frecuentemente al dficit de IgA.

Otros anticuerpos son los antieritrocitarios (60%), antiplaquetarios (> 1 0 % ) , antilinfocitarios (70%) y antineuronales (60%).

Laboratorios
El factor reumatoide aparece en el 2 5 % de los casos, y las crioglobulinas en el 20% de los casos anemia hemoltica,trombopenia, leucopenia o disfuncin linfocitaria,elevacin de la VSG. los ttulos elevados de anti-ADN ds y el consumo de complemento (niveles bajos de C3, C4 y CH50).

Biometra Hemtica Sedimentacin Globular

Pancitopenia.
Hay una reaccin acelerada en relacin con el cuadro.
Para saber funcionamiento renal.
Hipergamaglobulinemia Hipoalbuminemia Alteraciones en Relacin Albumina Globulina.

Urianalisis
Protenas Srica Pruebas Funcionales Hepticas Biopsia de Piel Biopsia Renal

Por dao heptica

Ligera hiperqueratosis en la epidermis con atrofia. Licuefaccion de la basal, Edema del tejido Conjuntivo Necrosis Fibrinoide de la Colgena Inmunofluorecencia directa: IgG, IgM, IgA, C1 y C3, piel sana y afectada

Para el pronostico, saber que tipo de glomerulonefritis. Asas de alambre, espesamiento rgida de los capilares glomerulares.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado. Al tratarse de una enfermedad crnica con requerimientos prolongados de corticoides, siempre se debe buscar la dosis mnima que permita controlar los sntomas para minimizar los efectos secundarios y limitar su uso a aquellas manifestaciones no controlables mediante otros tratamientos menos txicos.
Manifestaciones Leves (artritis, fiebre, Serositis) Tratamiento Aines, corticoides en dosis bajas

Cutneas
Graves (Afectacin neurolgica, renal)

Evitar la exposicin Solar Corticoides Tpicos, hidroxicloroquina

Corticoides de dosis altas, inmunosupresores.

 MANIFESTACIONES LEVES: los AINE resultan tiles para el tratamiento de manifestaciones menores, como artralgia, artritis, mialgias, fiebre, astenia y serositis moderada (aunque son mas frecuentes efectos secundarios como meningitis asptica, hepatoxicidad o deterioro de la funcin renal). Cuando los AINE no resultan eficaces puede indicarse tratamiento con corticoides en dosis bajas(<20mg/dia). Adems, la hidroxicloroquina en dosis de 400mg/da esta indicada para el tratamiento de las manifestaciones cutneas, la astenia y la artritis. La principal toxicidad de este frmaco es la retiniana, lo que exige controles oftalmolgicos cada seis meses. Puede producir toxicidad neuromuscular y rash. MANIFESTACIONES CUTNEAS: Es imprescindible la foto proteccin en los pacientes con LES. Los corticoides tpicos y los antipaldicos tambin se usan en el tratamiento del lupus cutneo subagudo y crnico.

 MANIFESTACIONES GRAVES: La afectacin difusa del sistema nervioso central, la glomerulonefritis proliferativa difusa, y otras manifestaciones graves (neumonitis, trombopenia, anemia hemoltica, mielitis...) requieren dosis altas de corticoides (1-2 mg/kg/da). El uso de bolos de corticoides en dosis muy altas (1 g va intravenosa durante 3-5 das) se utiliza en pacientes con enfermedad grave activa. En muchas ocasiones, asociado al tratamiento con corticoides en dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo, en pacientes que no responden a los corticoides en dosis altas o como "ahorradores de corticoides, ya que la dosis de stos debe reducirse de forma paulatina, una vez controlados los sntomas, hasta administrar una dosis mnima eficaz.

 El ms utilizado es la ciclofosfamida, aunque tambin se han empleado la ciclosporina, la azatioprina o el metrotexato, este ltimo especialmente en la afectacin articular persistente. La lesin donde ms eficacia ha mostrado la ciclofosfamida asociada a glucocorticoides es en la glomerulonefritis proliferativa difusa, administrada en pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/kg (que producen menos toxicidad vesical que las dosis diarias orales), dado que la proporcin de pacientes receptores de dicho tratamiento que evolucionan a insuficiencia renal es significativamente menor. El micofenolato es una alternativa eficaz al tratamiento con ciclofosfamida de la nefritis lpica. La azatioprina parece menos eficaz, por lo que se reserva para el mantenimiento de la remisin. No obstante, existen otras manifestaciones clnicas que no responden a la inmunosupresin