LESION MEDULAR

CONCEPTO:

El Traumatismo Raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumticas que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares de la columna vertebral a cualquiera de sus
niveles. MEDULA ESPINAL La medula espinal es el conducto a travs del cual viaja la informacin entre el cerebro y el cuerpo; est diseada como eje transmisor, regulador y modulador de mltiples funciones neurolgicas.

FISIOPATOLOGIA

La LM se origina generalmente con un golpe repentino y traumtico en la columna que causa fractura o dislocacin de las vrtebras, las caractersticas del trauma son multifacticas y se pueden relacionar con los siguientes 4 aspectos:

- Cambios morfolgicos de la mdula -hemorragia y dao vascular -Cambios estructurales en la sustancia gris y blanca -Respuesta bioqumica secundaria al trauma.

El dao se inicia cuando los fragmentos de hueso desplazados y el material de los discos o ligamentos rasgan el tejido de la mdula espinal

Los axones se cortan o se daan irreparablemente y se rompen las membranas de las clulas neurales.

Los vasos sanguneos se rompen y causan hemorragia intensa en la zona central de la sustancia gris, lo cual conduce a necrosis hemorrgica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y qusticos que se extienden a la sustancia blanca horas mas tarde, produciendo hinchazn hasta abarcar toda la cavidad del canal espinal, a nivel de la lesin, interrumpiendo el flujo sanguneo y de oxgeno al tejido de la mdula espinal.

. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeas uniones del endotelio vascular, separacin del endotelio de su membrana basal y acumulacin de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasacin de protenas y edema.
.

Al producirse un mayor descenso de la presin arterial, se interfiere la actividad elctrica de las neuronas y los axones. Todos estos cambios pueden causar una condicin conocida como shock medular que puede durar de varias horas hasta varios das.

El aplastamiento y rasgamiento de los axones es solo el inicio de la devastacin que ocurre en la mdula espinal lesionada y que contina durante varios das.

El trauma fsico inicial provoca una serie de sucesos bioqumicos y celulares que matan neuronas, le quitan a los axones su aislamiento de mielina y desencadenan una respuesta inflamatoria del sistema inmunolgico.

Das, o a veces hasta semanas ms tarde, despus del paso de esta segunda ola de daos, el rea de destruccin ha crecido en tamao, algunas veces hasta varios segmentos por encima y por debajo de la lesin original, as como la extensin de la discapacidad

Despus de una lesin, la liberacin excesiva de neurotransmisores (sustancias qumicas que permiten que las neuronas se comuniquen unas con otras) puede causar daos adicionales al sobre estimular a las clulas nerviosas. El glutamato es un neurotransmisor excitador usado comnmente por las clulas nerviosas de la mdula espinal para estimular la actividad de las neuronas. Pero cuando se lesiona la mdula espinal, las neuronas inundan el rea con glutamato por razones que todava no son bien entendidas.

Una cantidad excesiva de glutamato desencadena un proceso destructivo llamado excitotoxicidad, el cual trastorna los procesos normales y mata neuronas y otras clulas llamadas oligodendrocitos que rodean y protegen a los axones.

Esta inflamacin es caracterizada por la acumulacin de fluidos y la afluencia de las clulas inmunes: neutrfilos, clulas T, macrfagos y monocitos.

Los neutrfilos son los que entran primero a la mdula espinal, en un perodo de unas 12 horas despus de ocurrida la lesin, y permanecen all un da aproximadamente. Tres das despus de la lesin, llegan las clulas T. Su funcin en la mdula espinal lesionada no es muy clara, pero en una mdula espinal saludable matan las clulas infectadas y regulan la respuesta inmunolgica

Los macrfagos y los monocitos entran despus de las clulas T y se alimentan de los residuos celulares.

NIVEL NEUROLOGICO Es el nivel mas caudal de la medula espinal con funcin normal motora y sensitiva en el lado derecho e izquierdo del cuerpo

NIVEL MOTOR Es el segmento mas caudal de la medula espinal con funcin motora normal bilateral. Se evala por miotomas

NIVEL SENSORIAL segmento mas caudal de la medula espinal con funcin sensorial normal bilateral. Tpicamente se determina por dermatomas al toque suave o al pinchar con un alfiler.

DETERMINANTES DEL NIVEL DE LESION

COMPLETA

No hay funcin sensorial o motora por debajo de los segmentos sacros S4 y S5 que son determinados por la sensacin anal y la contraccin voluntaria del esfnter anal.

INCOMPLETA

Funcin sensorial y/o motora conservada en S4 y S5 por debajo del nivel neurolgico

ZONA DE PRESERVACON PARCIAL

Es donde se conserva funcin sensorial o motora por debajo del nivel neurolgico, con compromiso de S4 y S5.

EVALUACIN: ES DECIR COMO HALLAR EL NIVEL SENSITIVO, MOTOR.

DERMATOMAS Y MIOTOMAS

SINDROME DE BROWN SEQUARD

IPSILATERAL Hemiseccin de la columna espinal (dao de un solo lado), es tpicamente causado por heridas penetrantes, armas de fuego o pualadas. Del lado de la lesin ocurre perdida de la sensacin, en los dermatomas correspondientes al nivel de la lesin. Disminuyen los reflejos osteotendinosos Signos positivos de Clonus y Babinski Perdida de la propiocepcion, kinestesia y sensibilidad a la vibracin.

CONTRALATERAL

Dao del tracto espinotalamico resultando ausencia de la sensacin del dolor y la temperatura

SINDROME DEL CORDON CENTRAL

Caractersticas

-Ocurre frecuentemente por lesiones en hiperextensin de la regin cervical. Se asocia con alteraciones congnitas o degenerativas del canal espinal Las resultantes fuerzas compresivas llevan a hemorragias y edema produciendo dao de los aspectos centrales de la medula.

Compromiso mayor de las extremidades superiores (tractos de ubicacin central) que los inferiores(tracto lumbar y sacro son de ubicacin mas perifrica) Grados variables de lesin sensorial Desempeo sexual normal, intestinal y vesical Recuperan la habilidad de deambular con alguna debilidad en las extremidades superiores. La intervencin quirrgica reduce el grado de lesin

SINDROME ESPINAL ANTERIOR

Est frecuentemente relacionarlo con lesiones en flexin dela regin cervical, con el dao de la porcin anterior de la columna y/o dao vascular de la arteria espinal. Compresin de la medula espinal anterior por: Fracturas Dislocacin Protruccin del disco intervertebral

CARACTERISTICAS
Perdida de la funcin motora (dao del tracto corticoespinal) por debajo del nivel de la lesin. Perdida de la sensacin al dolor y a la temperatura (dao de la espinotalamico) por debajo del nivel de la lesin . Preservacin de la propiocepcion, kinestesia y sensacin a la vibracin

SINDROME ESPINAL POSTERIOR

Es extremadamente rara Resulta en dficit severo de la funcin la medula posterior Preservacin de la funcin motora, dolor y temperatura. La propiocepcin y la sensibilidad superficial estn ausentes. Aumento de la base de sustentacin Tabes dorsal (sfilis) .

SHOCK ESPINAL
- Es el periodo de arreflexia que Prosigue a la lesin. No esta claramente entendido - Se caracteriza por ausencia de toda actividad refleja, flacidez, y perdida de la sensacin y funcin motora por debajo de la lesin .Puede durar por muchos das o muchas semanas - Cuando se resuelve aparece inicialmente la presencia del relejo bulbo cavernoso.

DISREFLEXIA AUTONOMICA Pasa en niveles superiores a T6, sin embargo se ha reportado en pacientes con lesin en T7 y T8. Hipertensin Bradicardia Incremento de la espasticidad Vasodilatacin Congestin nasal Pilo ereccin Visin borrosa

DISREFLEXIA AUTONOMICA

Vejiga flcida y distendida

Complicaciones infecciosas Lesiones y falla renal Irritacin uretral y vesical

DISFUNCION RESPIRATORIA Perdida de intercostales internos y diafragma llevan a disminucin de la eficiencia espiratoria Perdida del soporte de las vsceras abdominales Perdida de la posicin del diafragma Alteracin del patrn de tos

DISFUNCION RESPIRATORIA C1 y C2 inervan al diafragma (frnico) Complicaciones pulmonares como bronconeumona y embolismo pulmonar Alta mortalidad La parlisis de los intercostales resulta en disminucin de la expansin torcica y bajos volmenes inspiratorios

HIPOTENSION POSTURAL Disminucin de la presin sangunea que ocurre cuando se asume la posicin de pie. Es causada por perdida de la vasoconstriccin simptica. CONTROL DE LA TEMPERATURA Perdida del control del flujo sanguneo local y de la sudoracin terminado en perdida de las respuestas termorreguladoras internas

ESPASTICIDAD Hiperactividad de los reflejos osteotendinosos Se incrementa durante los primeros 6 meses y entra en una meseta hasta el primer ao La espasticidad severa puede llevar a requerir asistencia en actividades funcionales

DISFUNCION VESICAL El control del reflejo primario de la miccin esta en el cono medular niveles S2, S3 y S4 Lesiones por encima del cono medular producen vejiga espstica o automtica Esta vejiga responde a la estimulacin externa En cono medular producen vejiga flcida o arreflexia La vejiga flcida debe manejarse con cateterismo intermitente

DISFUNCION INTESTINAL

Por encima del cono medular produce espasticidad del esfnter anal En cono medular esfnter anal flcido

Lesin sensorial y motora

DISFUNCION SEXUAL

COMPLICACIONES

Complicaciones respiratorias Ulceras por decbito Trombosis venosa profunda Contracturas Descalcificacin sea dolor

MANEJO FISIOTERAPEUTICO El tratamiento fisioterpico del lesionado medular lo dividiremos en dos: TRATAMIENTO EN CAMA. TRATAMIENTO EN GIMNASIO.

TIENE COMO OBJETIVO: A- T RATAMIENTO DEL FOCO DE FRACT URA B- EVITAR FORMACIN PRESIN) DE UPP (LCERAS POR

C- EVITAR RETRACCIONES Y DEFORMIDADES. EL T RATAMIENTO POST URAL EN EL PARAPLJICO IR ENFOCADO A LOS MIEMBROS INFERIORES Y EN EL TETRAPLEJICO EN M.I Y M.S. PARA EVITAR RET RACCIONES DE HOMBRO Y DEPRESIN DE ESCPULA, CON POSTERIORES COMPLICACIONES (HOMBRO DOLOROSO).

En un paciente con nivel de lesin C-5-C-6 un flexo de codo, debido a tener un desequilibrio muscular. Por tener musculatura en bceps y no en trceps. - En un paciente con nivel de lesin L-1 un flexo de cadera, por tener espasticidad, o musculatura en psoas y no en glteo y sera una dificultad para la bipedestacin. - Un flexo de rodilla, debido a espasticidad o desequilibrio muscular. - Un pie equino (pie cado), formado por no haber tenido un correcto tratamiento postural (cuando no tiene ningn apoyo en la cama y el pie hace flexin plantar). Se deber prevenir manteniendo el pie en 90 con almohada o frula antiequino, de cama.

Puede ser conservador o quirrgico. Si el tratamiento es conservador se tratar con reduccin postural: La fractura estar en hiperextensin. En los parapljicos se coloca una almohada en el foco de la fractura y en los tetrapljicos se pone un rodillo o pequea almohada en la nuca despus de haberle quitado el comps de traccin.

C. EVITAR FORMACIN DE U.P.P.

Las lceras por presin las evitaremos poniendo al paciente en diferentes decbitos: supino, lateral y prono. Cuidando que no haya apoyo sobre las zonas de riesgo (talones, sacro, trocnteres, codos, escpulas, etc.) Las lceras son unas de las complicaciones ms importantes, pues esto implica un retraso en la rehabilitacin del lesionado medular.

A. EVITAR RETRACCIONES Y DEFORMIDAD.

B. TRATAMIENTO DEL FOCO DE FRACTURA

FINALIDAD: -Prevenir la aparicin de problemas circulatorios favoreciendo el retorno venoso. -Mantener el recorrido articular. -Reducir la espasticidad. -Prevenir la aparicin de OPA (osificacin para articular). -Conservar elasticidad msculotendinosa.

En el parapljico con lesin por debajo de D-10 la flexin de cadera se har con rodilla flexionada sin pasar de 90. Con rodilla en extensin cuidaremos de no sobrepasar de 45 de flexin de cadera, para no mover el foco de fractura. Se comenzar desde el primer da y se continuar hasta el alta hospitalaria del paciente.

TECNICA Movilizaremos las articulaciones en todos sus ejes (flexin, extensin, abd. Add, rotaciones, etc.) Se harn suavemente llegando a la mxima amplitud de la articulacin. En el tetraplejico no pasaremos de 90 de flexin y separacin o abd de hombro, para no mover el foco de fractura

MOVILIZACIONES ACTIVO ASISTIDAS

Durante la fase de cama, ser necesario potenciar la musculatura activa de los MMSS. En el tetrapljico se potenciar con resistencia manual y con tcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). El parapljico potenciar los MMSS con pesas o tensores de goma, segn nuestras indicaciones.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La fisioterapia respiratoria tiene especial importancia en ptes con lesiones cervicales en los que la M.V. est sensiblemente alterada. Tambin tiene aplicacin en el parapljico dependiendo del nivel de lesin. El pte. tetrapljico ha perdido la inervacin de los msculos intercostales y abdominales como consecuencia, la respiracin la realiza exclusivamente a expensas del Diafragma, msculos Escalenos, ECM, Trapecios y Elevador de la escpula.

MUSCULATURA PRESERVADA. C1-C2-C3 Msculos accesorios- ECM, Trapecio. -C3-C4-C5 Diafragma y msculos accesorios. -C6-C7-C8 Diafragma, Accesorios yEscalenos. -D1-D5 Diafragma, Accesorios, Escalenos e

EL OBJETIVO PRINCIPAL ES : Proporcionar el mayor grado de ventilacin posible, mediante: TECNICAS: HIGIENE BRONQUIAL: Drenaje postural, Percusiones, Vibraciones. ENSEAR A TOSER Y A EXPECTORAR DE MANERA EFICAZ: Ayudar a expectorar poniendo la mano y el antebrazo en el hemitorax contrario haciendo presin en el diafragma cuando el paciente hace la espiracin indicndole que tosa POTENCIAR LA MUSCULATURA RESIDUAL: diafragma, trapecios, escalenos ECM etc, La potenciacin del Diafragma se llevar a cabo indicando al paciente que haga inspiraciones profundas, mientras el fisioterapeuta opone resistencia con su mano en el abdomen. Esto se realizar siguiendo el ritmo respiratorio del pte. Igualmente la potenciacin se har con sacos de arena, burbujeos, inspirmetros y espirmetros de incentivo. Muy importante la potenciacin de los msculos accesorios.

Intercostales.
-D6-D10 Diafragma, Accesorios, Escalenos, Intercostales y Abdominales. ASISTENCIA RESPIRATORIA SEGN EL NIVEL DE LESIN: -C1-C2 Ventilacin Mecnica o Marcapasos Diafragmtico. -C3 Ventilacin Mecnica. -C4-C5 Ventilacin Mecnia, destete y ventilacin espontnea posteriormente. - C6 Traqueotoma, en algunos casos.

 -Comenzar:

Aproximadamente a los 30 das de la lesin, si ha sido tratada quirrgicamente. Si el tratamiento ha sido conservador, a las 6 u 8 semanas (si la fractura est consolidada). Ante fracturas inestables, realizar plano inclinado con un cors, para mayor proteccin de la zona lesionada. Duracin: - De 8 a l5 das si es parapljico. .s tetrapljico

La verticalizacin ser progresiva y estar unos 20 a 30 min. diarios, segn la tolerancia del pte. Utilizar vendas o medias elsticas en las piernas (desde los dedos de los pies hasta 1/3 medio de muslo para evitar estancamiento circulatorio en miembros inferiores. Objetivos Acomodacin del aparato circulatorio. - Reducacin del reflejo postural. Reducacin ortosttica. Puesta en carga.

Cuando el paciente tolere el plano inclinado pasar a silla de ruedas. Con lo que se conseguir: - Mayor independencia. - Reducacin del tronco. - Actividades de la vida diaria.

FASE DE PLANO INCLINADO

objetivos

TTO CONSERVADOR

FASE DE SEDESTACION
SEDESTACION EN CAMILLA DE TRATAMIENTO. La finalidad es conseguir una correcta posicin sentado. SEGN EL GRADO DE LESION: C4 - no conseguir la sedestacin independiente. C5,C6- ser inestable. C7 - podr conseguir una correcta sedestacin. EJERCICIOS DE EQUILIBRIO Ante un espejo para que controle la correcta posicin. Con apoyo de manos. Sin apoyo de manos. Brazos al frente. Con movimiento de brazos. Brazos en alto.

Sin espejo. Haciendo los mismos movimientos.

Ejercicios con baln, para entrenar la coordinacin.

Tratamiento fisioterpico en mesa de tratamiento: -Estabilizaciones de tronco. -Potenciacin con pesas para MMSS en tetrapljicos. Las pesas se sujetarn mediante vendas. Potenciacin con Therabands, tensores de goma, etc. Ejercicios isomtricos y masoterapia en regin cervical y hombros, para relajar la musculatura en tetrapljicos. Movilizaciones pasivas de MMII.

FISIOTERAPIA EN COLCHONETA .
Objetivos: Flexibilidad, elasticidad y potenciacin del tronco. Hipertrofiar musculatura supralesional (Dorsal ancho, brazos, etc.) Aprendizaje de automovilizaciones. Preparacin para las actividades de la vida diaria y para la marcha. Ms equilibrio por mayor base de apoyo.

Ms diversidad de ejercicios en:

Decbito supino, prono y lateral Sentado

Ejercicios en decbito supino: Movilizaciones pasivas MMII.

Movilizaciones activas.
Potenciacin de MMSS con pesas, bandas elasticas. Potenciacin de abdominales y musculatura residual. Estiramientos de grupos musculares (Isquiotibiales, gemelos.) Ensear a sentarse desde la posicin de decbito supino. Potencializar cuadrado lumbar en lesin D-12.

Ensear rolados hacia ambos laterales.

Ejercicios en decbito prono: Potenciacin de MMSS y dorsales (Trapecios, romboides, dorsal ancho) Estiramiento de Psoas y recto anterior.

Hiperextensin de tronco.
Volteo a supino.

Sentado: Elevacin sobre s mismo (pulsares) potenciando triceps y dorsal ancho. Flexibilizacin del tronco. Rotaciones de tronco. Equilibrio de tronco (ante un espejo y sin espejo.) Estabilizaciones de tronco.

Ejercicios con baln.

Estiramientos de pectorales y abdominales. Tetrapodia: Cuadrupedia (decbito prono.)

Estabilizaciones y control de la cintura plvica.

Coordinacin y preparacin para la marcha. Ensear Transferencias:

Silla de ruedas Colchoneta

Colchoneta Silla de ruedas Silla de ruedas Camilla de

ADIESTRAMENTO EN SILLA DE RUEDAS

Objetivo: Tener una mxima independencia y una postura adecuada: Caderas 90 Rodillas 90 Tobillos 0 (posicin neutra) Desde el momento que el paciente est en la silla de ruedas se le entrenar para la elevacin de s mismo con el objetivo de potenciar MMSS y evitar UPP. Se le aconsejar que se pulse, ms o menos, cada 15 min. Lo har, dependiendo de la lesin: - Apoyado en los dos laterales.

- Apoyado en las ruedas.

- Apoyado en una rueda y en un lateral.

Tambin podr: Subir y bajar rampas. Coger objetos del suelo. Subir y bajar escalones. Sortear bordillos (Parapljicos). Poner la silla a dos ruedas (Hacer el caballito). -Ejercicios con pesas para hipertrofiar tronco y miembros superiores. - Deportes y juegos. (Baloncesto, tenis de mesa, tiro con carabina, etc.)

BIPEDESTACIN Y MARCHA
Bipedestacion: Para realizar la bipedestacin dentro de paralelas y poder iniciar la marcha usaremos frulas metlicas, con cinchas que deben de mantener la rodilla en extensin. Esto lo utilizarn mientras el servicio de ortopedia confecciona sus propias ortesis.

Para iniciar la Bipedestacin en paralelas y el entrenamiento para la marcha es importante tener:

- Un buen equilibrio en sedestacin. - Una buena flexibilizacin de tronco. - Que no haya limitaciones articulares. - Un buen entrenamiento de la

SEGN EL NIVEL DE LESION PODR: Nivel C-6 a C-8 En Standing o bipedestador, o en silla de elevacin. Nivel D-1 a L-3 Dentro de paralelas con ortesis (aparatos bitutores para la marcha). -Nivel L-4 a L-5 Aparato corto (antiequinos). -Nivel S-1 a S-2 Sin necesidad de aparatos.

ortsicos. Tipos de Ortesis ms utilizadas. Frulas de escayola. Frulas metlicas. Bitutor largo: Bitutor largo con separador. Frula de Israel. Bitutor corto. Ventajas de la bipidestacin. Previene osteoporosis. Reduce la espasticidad. Favorece la funcin renal y el trnsito intestinal. Estimula la circulacin sangunea. Mejora el estado general y psquico.

REDUCACION PARA LA MARCHA

Requisitos importantes: Buen equilibrio en bipedestacin Buena flexibilidad y elasticidad de tronco No limitaciones articulares. Buen entrenamiento de la musculatura supralesional. Hemodinamicamente estable. No UPP No lesiones aparato locomotor. Buen nivel de lesin. Buena predisposicin del paciente.

DENTRO DE LAS PARALELAS

Equilibrio ante el espejo (para reducar la postura). Equilibrio sin espejo. Hiperextensin de cadera y tronco. Apoyo en una sola mano. Soltando las dos manos.

Cambiando la posicin de las manos.

Realizar pulsiones. Flexibilizacin de cintura.

Oscilacin de cadera.
Elevacin de una hemipelvis ( D12 para iniciar la marcha a 4 puntos). Aprender a girarse. Aprender el manejo de los bastones. Aprender el manejo del andador.

FUERA DE BARRAS PARALELAS

*Con andador:
Marcha pendular corta (a saltos): Es una marcha lenta e insegura, es utilizada en parapljicos (dorsales altos). Los pies llegan a la altura de los bastones.

Marcha a cuatro puntos (a pasos).

*Con bastones: Marcha pendular corta nivel de lesin D4 a D7. Marcha pendular larga nivel de lesin D8 a D11: Es una marcha ms rpida, la base de apoyo es ms amplia, se utiliza en parapljicos dorsales bajos y lumbares altos. Los pies sobrepasan los bastones. Marcha a cuatro puntos nivel de lesin D12: La realizan los pacientes que tienen Cuadrado Lumbar, con nivel de lesin D12. Requiere bastante esfuerzo y es menos rpida que la marcha

Tambin se les ensear a subir y bajar escaleras , para ello se ayudarn del pasamanos y de un bastn. Esto lo realizarn parapljicos con nivel de lesin D10. Se les ensear a levantarse y sentarse en la silla desde la posicin bpeda, con ayuda de los bastones. Se les ensear a hacer la marcha por terrenos irregulares (csped, asfalto, aceras...) los realizarn pacientes con lesiones bajas e irn con aparatos largos o cortos. Ante posibles cadas, se les ensear a saber caer y saber levantarse del suelo.

El fisioterapeuta acompaar y dirigir en todo momento cada uno de los ejercicios que est realizando el paciente durante el tratamiento.

Bibliografa:
-Sir Ludwig Guttmann. 2003 Lesiones Medulares. Ed.Jims. Barcelona -Cash, J.E. 1976. Neurologa para fisioterapeutas. Ed.Panamericana. Buenos Aires. -1er. Curso de Cuidados de enfermera al lesionado medular. Diciembre de 2005. H.N.P. Toledo. -Symposium: Lesionado Medular Traumtico. Ed. Mapfre Mutualidad de Seguros. Toledo, 2006. -Dr. A. Castro Sierra y Dr. P. Bravo Payno. 1993.Paraplejia, otra forma de vida. Ed. Sanro.Rafael Gonzalez Mas. 2007. - Rehabilitacin Mdica. Ed.Masson, S.A