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ACCESOS VASCULARES

Dra. Rita Medrano Medicina Interna

Objetivos
Conocer la anatoma vascular Conocer los diferentes tipos de accesos vasculares, principalmente yugular y subclavio. Conocer las Indicaciones de colocacin de catteres centrales Reconocer las complicaciones

Contenido
1. Generalidades 2. Anatoma 3. Anatoma de vena yugular 3.1 tcnica de colocacin de catter 4. Anatoma de vena subclavia 4.1 tcnica de colocacin de catter 5. Indicaciones 6. Complicaciones 7. Estudios relevantes

CLASIFICACIN
VENA A PUNCIONAR:
ACCESO VENOSO SUPERFICIAL ACCESO VENOSO PROFUNDO: Puncin de una vena de gran calibre,

que no se puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatmicas seas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro.
LOCALIZACIN DEL EXTREMO DEL CATTER:
ACCESO PERIFRICO ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catter se sita en una vena endotorcica, generalmente la vena cava superior.

Generalidades
CATTER IDEAL: biocompatible, no trombognico, blando, flexible, y al mismo tiempo slido, cociente dimetro interior/ dimetro exterior elevado, ser radiopaco y poseer conexiones CATTER: Dimetro: 15 2 mm. Longitud: 10 15 cm. para yugular y subclavia. 40 50 cm para femoral.

TIPOS DE CATTERES: Catter venoso central estndar o de emergencia cutnea. Catter de Hickman-Broviac: tnel, menos infecciones, meses. Catter de Groshong. Catter multilumen. Catter de sitio de inyeccin implantable . . TCNICAS DE INTRODUCCIN: Aguja externa. Cnula de plstico de gran calibre con aguja gua. Tcnica de Seldinger.

SELDINGER:
Combina la puncin percutnea con aguja 18-20 Ga y el paso del catter a travs de una gua metlica y el uso de un dilatador para facilitar el paso y permanencia del catter. Se utiliza para acceder a grandes vasos como las venas subclavias , yugulares internas y femorales

INDICACIONES
1. Resucitacin con lquidos en individuos hipovolemicos o en choque, una via perifrica no es posible. 2. Infusin de medicamentos fleboirritantes o hiperosmolares ( >700 Mosm) K, NPT. 3. Administracin de agentes vasoactivos. 4. Marcapasos transvenosos de emergencia y catteres de flujo dirigido a la arteria pulmonar. 5. Monitorizacin de la PVC. 6. Hemodilisis 7. Cateterizacin preoperatoria. 8. Durante el PCR : Administracin de frmacos Difcil la canalizacin perifrica
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

Anatoma:
Msculo anterolateral: Cuadriltero
Apfisis mastoides a clavcula y esternn

Formado por tres haces

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

Anatoma:

Tringulo de Sedillot

arterias
CAROTIDA COMUN DERECHA. Nace en la bifurcacin de tronco braquiceflico.

Bifurcan 1 cm superior al borde sup de c. tiroides- 4ta cervical


Comparten vaina con v. yugular interna y n. vago -vaina carotdea

CAROTIDA COMUN IZQUIERDA: Nace del arco artico

venas
Vena yugular interna Vena yugular externa Vena yugular anterior Venas tiroideas inferiores Vena cervical profunda

REGIN ANTERIOR DEL CUELLO

Vena vertebral

Vena yugular
Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la cara anteroexterna de la cartida, y termina en el estrecho superior del trax por detrs de la articulacin esternoclavicular. Pasa por el tringulo de Sedillot. La vena yuglar interna, la arteria cartida interna, nervio vago , se localizan juntos profundamente en el msculo esternoclaidomastoideoa nivel del cartlago tiroideo. La arteria carotida se localiza medial y ligeramente posterior a la vena yugular.

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

Se prefiere la vena yugular interna derecha: tcnica, anatoma. Posicin del enfermo: decbito supino y Trendelenburg.

3 posibles accesos yugular interna


VIA ANTERIOR
Punto de puncin: en la interseccin de una lnea horizontal que pasa por el borde superior del cartlago tiroides y una lnea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del ECM.

VIA MEDIA Desde el vrtice de tringulo de Sdillot, palpar el pulso carotdeo. Puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45 hacia la tetilla contralateral.

VIA POSTERIOR A dos traveses de dedo sobre la clavcula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal.

2cm

2cm

Irwin & Ripe Medicina Intensiva 2007

Anatomia
Vena subclavia
Nace de la vena axilar y termina por detrs de la articulacin esternoclavicular. Discurre transversalmente de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costilla y por delante de la cpula pleural, quedando siempre por debajo y por delante de la arteria subclavia. Se une a la vena yugular interna para convertirse a la vena innominada 3 a 4 cm proximalmente. La subclavia tiene un dimetro de 10 a 20 mm. Luego de cruzar la primera costilla , pasa posterior en el tercio medio de la clavicular. En esta rea hay una intima asociacin entre la clavicular y la subclavia. El ligamento costo clavicular pasa anterior e inferior a la subclavia, lo recubre. Posterior a la vena y separando a la arteria subclavia pasa el musculo escaleno anterior que tiene un grosor de 10 a 15 mm. El nervio frnico pasa sobre la superficie anterior del musculo escaleno y llega la subclavia cerca de la unin de la subclavia y la yugular interna.

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

VENA SUBCLAVIA
POSICIN:
Decbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Ligero Trendelemburg para positivizar la presin en el sistema de la vena cava superior. Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

ABORDAJES
INFRACLAVICULAR
Punto de puncin: un cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio interno con el medio. Mdico: lateral a la cabeza del lado seleccionado. Tcnica: La aguja se dirige hacia adentro y un poco hacia arriba en direccin a la fosita supraesternal rozando la cara posterior de la clavcula. Se progresa lentamente varios cm manteniendo la succin hasta localizar el reflujo de sangre.

SUPRACLAVICULAR
Sitio de puncin: por encima de la clavcula en el ngulo formado por el vientre posterior del esternocleidomastoideo con la clavcula. Para localizar bien el vientre de esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que levante la cabeza Paciente: decbito supino pero con la cabeza en posicin neutra y el brazo a lo largo del cuerpo. Mdico: a la cabeza del paciente. Tcnica: la aguja se dirige hacia abajo y hacia dentro, llevndose despus discretamente hacia delante.

Infraclavicular

Supraclavicular

VENA FEMORAL
TRINGULO DE SCARPA: La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrs de la misma.

VENA FEMORAL
POSICIN: Decbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y extremidad elegida en abduccin y ligera rotacin externa. TCNICA: Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm por debajo del arco crural. ngulo de 30 con la piel siguiendo el eje de la extremidad.

Acceso venoso
Perifrica

Ventajas
Menor ndice de complicaciones Permite infusin de grades cantidades de liquido Se puede realizar la puncin visualizando la vena . Gua anatmica adecuada USG Menor riesgo de neumotrax Hemorragia se puede reconocer y controlar Mal posicin de catter es raro Curso directo a la vena cava superior si se coloca de lado derecho. Anatoma Alternativa en caso de trauma de trax superior.

Desventajas
Mayor ndice de infecciones, flebitis, trombosis. Dificultad en posicin de las manos.

Yugular Interna

Mayor incidencia de falla en su colocacin. Dificultad en sutura. Mayor riesgo de infeccin. Complicaciones serias 19% mdico con poca experiencia; 5 a 10% con mucha experiencia. Complicaciones serias: laceracin de vasos, puncin de cartida con tromboembolismo, embolia area, laceracin pleural con neumotrax. Difcil de asegurar su posicin en pacientes ambulatorios. Riesgo de contaminacin Mayor riesgo de trombosis Contraindicada en pacientes ambulatorios. Si existe hemorragia no se puede dar compresin Procedimiento a ciegas. Si hay hemorragia no s e puede dar compresin.

Femoral

Infra clavicular subclavia Supraclavicularsubclavia

anatoma

Anatomia Metodo practico durante un paro cardiorrespiratorio

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 Central Venous Catheterization and Central Venous

Contraindicaciones:
Absolutas:
Trombosis del sistema venoso profundo (S. vena cava superior) Neutropenia absoluta Fiebre de reciente inicio o inexplicable

Irwin & Ripe Medicina Intensiva 2007

Contraindicaciones:
Relativas:

Infeccin del sitio de puncin Neoplasia pulmonar Coagulopata (trombocitopenia, anticoagulacin, CID) Fractura de la clavcula o 1era costilla del lado en que se colocar la va, politrauma o lesin vascular de v. subclavia

Contraindicaciones relativas Generales


Localizacin anatmica distorsionado Extremos de peso Vasculitis Administracin previa de agentes esclerosantes Sospecha de lesin vascular proximal Terapia con radiacin previa Desordenes de la coagulacin Antiguagulacin o terapia trombolitica Pacientes combativos Medico sin experiencia

Vena subclavia
Deformidades del trax Neumotrax del lado contralateral EPOC

Vena Yugular Abuso de sustancias Vena Femoral Necesidad de movilizar al paciente


Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

Pacientes con coagulopatias - Plaquetas < 25,000 - INR > 5 se deben premedicar. Acceso subclavio se debe evitar. Si se debe realizar la puncin por emergencia el mdico con ms experiencia debe realizar la puncin.

UpToDate Placement of central venous catheters Author Alan C Heffner, MD noviembre 1, 2010

COMPLICACIONES
1. VASCULARES Embolismo areo Puncin arterial Taponamiento cardiaco Embolismo Fistula arteriovenosa Formacin de trombo mural Obstruccin venosa Hematoma local 2. INFECCIOSAS Sepsis Celulitis local Osteomelitis Artritis sptica 3. MISCELANEAS Disrritmias Acodamiento Malposicin 4. PULMONARES Neumotrax Hemotrax Hidrotrax Quilotrax Hemomediastino Hidromediastino Hematoma en cuello Perforacin traqueal Perforacin TOT 5. NEUROLGICAS Lesin del nervio frnico Lesin del plexo braquial Infarto cerebral

INFECCIONES
CDC: - Infeccin de cateteres 5.3 por 1000 dias de cateteres en cuidados intensivos. - Aumenta la mortalidad de un paciente crtico en un 35% - Costo por infeccin de $34,508--$56,000

Recommendations and Reports August 9, 2002 / 51(RR10);1-26

COMPLICACIONES

TASA DE COMPLICACIONES
Mala posicin 3.4% Tromboflebitis 7.5 episodios * 10,000 das de uso Infeccin 17 episodios * 10,000 das de uso Disfuncin 14 episodios * 10,000 das de uso Neumotrax 1.1 % TOTAL DE COMPLICACIONES 17% PICCs vs 10 % cateter central

Indicaciones absolutas para retiro de catter:


Choque sptico. Previa toma de cultivos. Fenmenos emblicos o endocarditis. Bacteriemia o fungemia comprobada. Fiebre persistente asociada a bacteriemia, sin otra fuente de infeccin o enfermedad de base. Inflamacin progresiva en el sitio de entrada del catter. Finalizacin de la indicacin. Disfuncin o mal funcionamiento.

VIA ARTERIAL
Cnula posicionada en una arteria periferica como Arteria radial Arteria braquial Arteria dorsal del pie Arteria femoral

VIA ARTERIAL
INDICACIONES Accesibilidad Monitorizacin continua de la P/A pacientes con vasopresores Pacientes que requieren muestras continuamente. procedimientos diagnsticos y teraputicos como cateterismo cardaco, hemofiltracin.

VIA ARTERIAL
Hipovolemia Administracin accidental de medicamentos Dao local de arteria

VIA ARTERIAL
Refleja la presin arterial.

COMPLICACIONES PECULIARES
Hematoma en mediastino

Vena cava izquierda: Hasta 0.5% de la poblacin

Usos novedosos del catter central

Usos novedosos del catter central

Gracias
Si no te ves dispuesto a sumirte en el trabajo ms all de la capacidad del individuo medio, no ests hecho para llegar a los ms alto

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