txicos y psicosis

eficacia de intervencin y de gasto pblico?

Francisco Mata Mdico psiquiatra Fernando Snchez Psiclogo EAEDA Vega del Guadalquivir Unidad de Drogas. IPBS Crdoba

FI, DF, MC/derivacin

FI: 23/09/2002 DF: 37 a (FN 7/12/62), so, un hijo, convive con padres, invalidez laboral absoluta por enfermedad mental. Motivo de consulta/derivacin: ...en seguimiento desde hace aos. Dx de ?. Tto zyprexa 10mg 0-0-2. Estabilizado sin sntomas psicticos alucinatorios/delirantes. Refiere consumo de THC. Solicita deshabituacin. Previo consumo de herona.../Psiquiatra ESM

No vuelve a acudir hasta 02/09/04: ...refiere consumo de THC y cocana, desde hace dos meses y medio. ltimo consumo el da de ayer de 2,5g de cocana y varios porros. El paciente est en seguimiento por esquizofrenia paranoide en este servicio /Psiquiatra
ESM (1 de agosto de 2004)

Viene en dos ocasiones ms. Controles a cocana negativo, no quiere cesar consumo de THC y no quiere que se le vea con consumidores de opiceos.

El 05/02/2007 vuelve a acudir por descontrol en el juego y solicita ingreso en CT. Desde entonces contina en seguimiento y tto en EDA Vega del Guadalquivir. juego patolgico + seguimiento esquizofrenia en ESM= psicoterapia en un intento de modificar juego + derivaciones a CT + medicacin AP en seguimiento por psiquiatra ESM

MALA EVOLUCION: REVISION DE TODO

Fracaso tto ambulatorio y en 4 derivaciones a CT Demanda familiar (mayo-2009) por graves alteraciones de conducta con padres mayores

Se deriva a ESM (julio de 2009) para que valoren la posibilidad de inclusin en alguno de sus recursos.

Lo rechazan sealando que no es candidato de sus recursos.

qu sucede?. Se revisa todo....HC del CPD, psiquiatra y la nuestra....

AP

FN: 07/12/1962 Embarazo y parto normal. Inicia deambulacin con 10-11 m, y a hablar antes de tiempo. Escolarizacin: No me gustaba ir a clase y no iba. Precisa de control familiar, termina EGB sin repetir curso. Durante el servicio militar tiene un hijo con la hermana de un compaero, se rompe la relacin al ao. no me dejaba el padre aparecer, estaba enganchado. Trabaja en el campo con su padre hasta 1995 (33 a). Segn el padre trabajaba bien. Incapacidad laboral absoluta por enfermedad mental desde 1996 (34 a)

recurso Centro Municipal de Toxicomanas CPD UDH Al-Andalus ESM Palma Unidad agudos

FI 1984

FAlta

Dx/observaciones 1,5m, sin xito

13/4/89 Febrero-2005 11/5/89 Dic-1989 8/3/95 13/11/95

11/5/89 Nov-2005 12/5/89 1,5 aos continua 18/11/95

Herona, derivacin UDH Alcohol, alta voluntaria Alta voluntaria Ingreso inicial (cura de sueo) + ambulatorio (naltrexona), xito Alta voluntaria/sd depresivo/parasuicidio/alcohol + trast personalidad Trast mental psict por toxicos, inicioNl 7 meses, delito continuado robo con fuerza y coacciones

28/6/97 prision 1998

7/7/97 1999

EDA Vega Guadalquivir

23/9/2002
2/9/2004 5/2/2007

No vuelve
9/9/2004 actualidad 26/6/2007 31/12/2007 9/2/2009

THC. Viene Dx psicosis ?

THC+cocaina. Viene Dx esquizofrenia Juego patolgico, Alta voluntaria, inadaptacin, ideas de persecucin Alta teraputica Alta teraputica, dificultades de adaptacin

CT Arco Iris CT Los Palacios CT Almonte

16/5/2007 20/11/2007 14/10/2008

CT Almonte
RENACER

23/6/2009
28/7/2009

24/6/2009
actualidad

Rechazo al tto, quiere fumar en hb y poner normas al compaero

Historia de su enfermedad
17 79 18 80 19 81 20 82 21 83 22 84 23 85 24 86 25 87 26 88 27 89 28 90 29 91 30 92 31 93 32 94 33 95 34 96 35 97 36 98 37 99 38 00 39 01 40 02 41 03

14

VC Hl 42 04 43 05 44 06 47 07 48 08 49 (2009) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Hl Hl Ol z Ol z Ol z Ol z

CT

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ALCOHOL OPIACEOS COCAINA THC JUEGO PATOLOGICO IDEAS DELIRANTES ALT.SENSOPERCEPTIVAS ANTIPSICOTICOS

Informe de ingreso Unidad de Agudos 28/06/1997 al 07/07/1997

...el paciente refiere estar asqueado de la vida y que entr en un bar en el que vio a su mujer que era la ATS del CS y tena un nio. Segn el paciente era su hijo. Adems dice que estaba D. Ignacio, una ATS del Virgen Macarena y una odontloga que queran darle una sorpresa y mostrarle a su hijo. En otro bar refiere haber visto a Maribel Verd y a Angela Molina fumndose un canuto e incluso el Rey y la infanta. Todos estaban all llamados por el ATS para darle la sorpresa de ensearle a su hijo. Igualmente lo relacionaron con el crimen de Alcasser y l voluntariamente les dio un cabello para que lo analizara el Dr Frontela...nimo descendido, llanto, afecto restringido, ideacin delirante no sistematizadas y mal estructuradas, ideacin autoltica. No conciencia de enfermedad. Ilusiones pticas. No alucinaciones auditivas. Ha abusado de cnnabis...JD: Trastorno mental psictico inducido por drogas...

EC

3/3/1995 Orina, hemograma con F, R y VS normal, glucosa, urea, creatinina, c rico, triglicridos, colesterol, AST, ALT, GGT normales. Serologa de hepatitis B y VIH -. VHC + 22/1/2001 VCM normal, AST normal, ALT 46 y GGT 106 28/5/2 VCM normal, AST normal, ALT 47, GGT 106 30/6/2003 VCM normal, glucosa 132, triglicridos 270, AST normal, ALT 51, GGT 105, TSH y T4 normales 21/4/2004 VCM normal, triglicridos 202, colesterol 229, AST 51, GGT 95, TSH y T4 normales. VHB y VHC +

9/2/2007 VIH -, glucosa, urea, creatinina, colesterol normales. AST 45, ALT 79, GGT 144. VHC +, AgS-VHB -, Ac-VHB +. Hemograma y orina normal, lues
19/6/2008 AST 70, ALT 124, GGT 347, mantoux negativo, IgM e IgG + a VEB, resto = a la de 2007 5/10/2009 se solicitan: Hemograma con F, R y VS, vit B1, B6 y B12, calcio, cobre, sodio, glucemia, AST, ALT, GGT, amilasa, TSH, t3, t4, urea, VDRL, VIH, CMV, VEB, TAC craneal y EEG

Psicopatologa

Alerta y orientado en tiempo y espacio, no se aprecian fallos mnsticos en memoria inmediata (6/6) a corto (3/3), ni a largo plazo, resta a 30 de 3 en 3 de manera correcta, semejanzas 2/2, refranes 2/3, enlentecimiento psicomotor, mvtos lentos, permanece sentado durante toda la entrevista, hipomimia, concentracion adecuada, normoprosexia. No se aprecia apraxia, agnosia, afasia, emplea un lenguaje mal articulado, espontneo, fluido. Frases cortas, con vocabulario de bajo valor semntico. Afecto embotado/restringido ?, no ideas auto/heterolticas, no seala de manera espontnea alteraciones sensoperceptivas, ni ideas delirantes. No disgregacin, robo, bloqueo o difusin del pensamiento. Durante la entrevista llaman a la puerta y se pone nervioso sealando que se pone nervioso porque van a decir que est enganchado.

Red salud mental: Diagnsticos

18/11/1995 trastorno de la personalidad + abuso de alcohol. (psiquiatra Unidad de Agudos) 27/6/97 trast psictico, simulacin, txicos?. Psiquiatra ESM 7/7/1997 trastorno mental psictico inducido por drogas. Unidad de agudos. 21/4/1998 trastorno grave de la personalidad + psicosis txica. (psiquiatra ESM). 9/6/1999 trast alucinatorio delirante no filiado. Psiquiatra
ESM

2/9/2004 en seguimiento psicosis esquizofrnica...

10 derivado a nosotros, no en HC. ESM

En p-

18/6/2009 Trastorno de personalidad y consumo perjudicial de alcohol y otros txicos. ESM 27/6/2009 clnica residual + consumo de sustancias psicoactivas. Psiquiatra ESM 16/7/9 impresiona de CI lmite. Psiquiatra ESM.

Red drogodependencias: Diagnsticos

13/4/1989 Dependencia a opiceos.

Fuente. CPD

Dr B. De la

Febrero de 1995. Dependencia de etanol. CPD

23/9/2002. trastorno por dependencia de opiceos y cocaina, remisin completa tarda. Dependencia de cnnabis. Fco Mata.
EDA Vega Guadalquivir

2/9/94 Esquizofrenia (el Dx se contina en todas las CT). Dependencia de cnnabis, juego patolgico. Fco Mata. EDA Vega del Guadalquivir

Diagnstico actual:

Trastorno por dependencia a mltiples txicos:

Juego patolgico Sndrome psictico inducido por txicos deterioro/defectualizacin inducido por txicos

Herona y cocana: remisin completa, tarda Cnnabis: remisin temprana (9 m) Alcohol Benzodiacepinas

Esquizofrenia: DSM-IV-TR
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).

Esquizofrenia: Curso longitudinal

Episdico con sint residuales interepisdicos, especificar si sintomas negativos acusados Episodico sin sint residuales interepisdicos Continuo, especificar si con sint negativos acusados Episodio nico en remisin parcial, especificar si con sint negativos acusados Episodio nico en remisin total

esquizofrenia

Desorganizada:
Lenguaje desorganizado Comportamiento Afectividad aplanada o inapropiada

Residual:
Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado + sintomas negativos dos o ms sintomas del crit A de una forma atenuada

Sntomas de 1 orden de esquizofrenia

Sntomas de primer orden de K. Schneider

pensamiento sonoro audicin de voces en forma de dialogo audicin de voces comentadoras de la actividad vivencias de influencia corporal robo del pensamiento difusin del pensamiento percepcin delirante

J.J. Lpez Ibor sealaba que la presencia de un sntoma de primer orden justificaba el diagnstico de la esquizofrenia

Diagnstico Diferencial
Edad inicio Inicio Sintomas del episodio psictico inicial ngreso

Esquizofrenia
Psicosis toxica 36 Junto a consumo de cnnabis que siempre ha mantenido Alucinaciones visuales, 10 dias ausencia bloqueo, robo o difusin pensamiento, no voces dialogadas o en tercera persona

esquizofrenia Psicosis txica Bsqueda del placer cte (uso de todas las drogas, juego patolgico), un hijo, no Antecedentes Familiares de esquizofrenia y si de toxicos

Dx dif. Trast. Relacionado con sustancias

10 meses de abstinencia actual (DSM-IV: los factores que sugieren que los sntomas psicticos son atribuibles a un trastorno psictico primario incluyen la persistencia de los sntomas durante un periodo sustancial de tiempo (p.e. alrededor de un mes) tras el final de la intoxicacin o la abstinencia de la sustancia)

Esquizofrenia vs deterioro/defectualizacin por txicos

Deterioro que interfiere con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida. Pensamiento desorganizado: El sujeto puede perder el hilo, saltando de un tema a otro (descarrilamiento o prdida de asociaciones); las respuestas pueden tener una relacin oblicua o no tener ninguna relacin con las preguntas (tangencialidad); y puede estar tan desorganizado que es incomprensible (incoherencia). Comportamiento desorganizado: Presenta agitaciones incomprensibles e inmotivadas como salir a la calle e insultar a personas que pasan sin una motivacin. Sntomas negativos: aplanamiento afectivo (inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial del sujeto, contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal), alogia (pobreza del habla) y abulia (incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin: ej. Mostrar poco inters en el trabajo o actividades sociales.

Trast psictico inducido por sustancias: Criterios DSM-IV-TR

A. B. Alucinaciones o ideas delirantes Prueba de 1 2: 1. Los snt del criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin por o abstinencia de sustancias 2. El consumo de la sust esta etiologicamente relacionado con la alteracion C. La alt. no se explica mejor por la presencia de un trast psictico no inducido por la sustancia (e.j. los sintomas preceden al consumo de la sustancia, los sintomas persisten durante un periodo sustancial de tiempo, alred de un mes, tras la abstinencia o intoxicacin D. La alteracin no aparece exclusivamente en un delirium

dosis altas de THC pueden provocar cuadros esquizofrnicos, generalmente sin sntomas negativos y que remite ante la discontinuacin del consumo por lo comn tras una semana de abstinencia El consumo de cannabis y alcohol es ms prevalerte entre los pacientes esquizofrnicos. Aparentemente, ellos tratan as de obtener alivio para los angustiantes sntomas y efectos adversos del trastorno, o bien de compensar esas experiencias negativas con un humor positivo y algunas fantasas. El THC acta a travs del sistema cannabinoide endgeno, en interaccin cercana con el sistema dopaminrgico y es responsable de los efectos teraputicos (alivio del dolor y la ansiedad) y adictivos del cannabis. La mayor densidad de receptores en el sistema lmbico, hipocampo, ganglios de la base y el cerebelo, reas fundamentalmente dopaminrgicas. El THC tambin incrementa la actividad dopaminrgica en la regin mesolmbica y el ncleo accumbens. Este compuesto induce la sntesis y liberacin de dopamina e inhibe su recaptacin en la brecha sinptica. Evidencia slida de asociacin causal entre consumo de cannabis y riesgo aumentado de esquizofrenia, Andreassen observ una clara relacin dosisrespuesta; los resultados brindan una evidencia muy fuerte de relacin causal en el sentido de un desencadenamiento o bien causalidad de la enfermedad de un modo prematuro. En tal sentido, diversos estudios demostraron que el uso frecuente est asociado con un incremento significativo en la probabilidad de desarrollar psicosis. El autor seala a este respecto que, en general, los cerebros inmaduros en los perodos de la niez, pubertad y adolescencia son ms susceptibles a los efectos adversos del cannabis y, a largo plazo, presentan un aumento del riesgo para la psicosis. Los resultados de otro de los estudios demuestran que el cannabis puede desencadenar: el inicio prematuro de la esquizofrenia, incluso del estadio prodrmico. El consumo temprano de estas sustancias est asociado con ms sntomas psicticos durante el primer episodio y el curso ulterior de la enfermedad, un menor aplanamiento afectivo, menor adhesin al tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin, y consecuencias sociales desfavorables. Hfner H. Psychosis and Cannabis. Revista de Psiquiatria Clnica 32(2):53-67, 2005

Demencia persistente inducida por etanol y sedantes, no se seala la existencia por THC ?
Deterioro de la memoria + afasia, apraxia, agnosia, alteracin actividad de ejecucin (planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) ALTERACIONES COGNITIVAS INDUCIDAD POR TXICOS (alcohol y BZD)?

psicosis?
Psicosis inducida por THC Alteraciones cognitivas inducidas por alcohol y bzd Sintomas negativos como EFS antipsicticos.

Conclusiones

MALO: Tratamiento paralelo entre ambas redes: salud mental y drogodependencias. Altsimo gasto pblico. Ineficacia para el paciente MEJOR: Realizacin de tratamiento integral entre ambas redes: Disponibilidad de HC, sesiones conjuntas. Alto gasto pblico. Mayor eficacia para el paciente. OPTIMO: Solapamiento de redes y de sus recursos. Disminucin gasto pblico. Optima eficacia para el paciente.