TransAbdominal PrePeritoneal dlaczego ? jak ? kiedy ?

Maciej mietaski

Czy to trudna i czy potrzebna technika?

Kilka uwag o TAPP.

Uwagi oglne

korzyci ryzyko identyfikacja etapy

Technika zabiegu

EBM wskazania do zabiegu

TAPP vs. siatki w metodach otwartych TAPP vs. TEP

Uwagi oglne

Korzyci

Metoda nowoczesna (PR) Dobre uwidocznienie wszystkich potencjalnych przepuklin pachwiny (wane np. u kobiet) Uatwienie i rozwizanie w operowaniu nawrotu (zwaszcza kolejnych nawrotw po zabiegach otwartych) Lepsze wyniki zabiegw (bl pooperacyjny, powrt sprawnoci fizycznej)

Uwagi oglne

Ryzyko i niedogodnoci

Moliwo wystpienia powika w tym gronych dla ycia chorego (gwnie w krzywej uczenia) Znieczulenie oglne Potencjalnie wyszy koszt (laparoskopia, znieczulenie, staplery lub klej) Konieczno zdobywania nowej wiedzy i umiejtnoci

chirurg anestezjolog instrumentariuszka asystent Diatermia i tor wizyjny Gaz

2 3 1

nogi (chory) gowa

Porty:

10-12mm,

5mm

Przepukliny w TAPP

Fixacja siatki klejem fibrynowym (Tissucol - Baxter)

Wykazano znaczny spadek elastycznoci pod wpywem niewchanialnego sztywnego kleju Autorzy nie rekomenduj cyjanoakrylu
Sztywno kleju potencjalnie niweluje korzyci z uycia elastycznych siatek makroporowych

Wskazania do zabiegu sposobem endoskopowym (TAPP lub TEP)

Przepukliny pachwiny obustronne Przepukliny pachwiny u kobiet (take jednostronne) Nawrt po operacji (operacjach) otwartych Specyficzne grupy chorych

yczenie chorego ?

Sportowcy Najemni pracownicy fizyczni (kontrakty o duych kwalifikacjach)

SPRBUJMY WYJANI DLACZEGO ? (REKOMENDACJE EHS)

Przepukliny pachwiny obustronne

Moliwe do zaopatrzenia jednoczasowo z tego samego dojcia Dolegliwoci blowe w krtkim okresie obserwacji dotycz gwnie miejsca wprowadzenia trokarw (boczne porty) Zabieg przepukliny obustronnej jest krtszy gdy wykonywany z dostpu TAPP

Przepukliny pachwiny u kobiet

U kobiet odsetek nawrotw jest wyszy ni u mczyzn i siga nawet 13% Nie wiadomo ile przepuklin zostao przeoczonych a ile powstao de novo Ok. 40 % nawrotw to przepukliny udowe Rekomendacja EHS (naprawa endoskopowa) pokrywa jednoczasowo oba kanay

Koch at all Br J Surg 2005;92 Dudda W at all, Langenbeks Arch Chir 1990;375 Riss HB at all Chirurg 1985;58 Bay Nielsen at all Hernia 2006;10

Nawrt po operacji (operacjach) otwartych

Znane korzyci pynce z operowania w tzw. dziewiczej przestrzeni Dojcie laparoskopowe zmniejsza dolegliwoci blowe w krtkim okresie pooperacyjnym, ilo powika, zapotrzebowanie na leki analgetyczne i skraca powrt do penej aktywnoci fizycznej

Dedemadi G at all Surg Endosc 2006;20 Eklund A at all Surg Endosc 2007;21

Specyficzne grupy chorych

Stosowanie technik endoskopowych skraca czas rekonwalescencji (6-7 dni zwolnienia lekarskiego) Mniejsze ryzyko infekcji i krwiaka w ranie
Metaanalizy: McKormac at all, Hernia 2005;9 Memon at all, Br J Surg 2003;90

yczenie chorego

Postpujca presja w stron endoskopii Narastajca konkurencja (potrzeba argumentw) Ch bycia nowoczesnym Presja korporacji moda

TAPP vs. siatki w metodach otwartych

Konkluzje oglne:
Stosowanie technik endoskopowych skraca czas rekonwalescencji (6-7 dni zwolnienia lekarskiego) Mniejsze ryzyko infekcji i krwiaka w ranie Mniejsze ryzyko wystpienia blu przewlekego, parestezji i poczucia ciaa obcego w pachwinie

TAPP vs. TEP

Z prac obserwacyjnych wynika:

McKormac at all Hernia 2005;9

Wicej przepuklin w portach po trokarach po TAPP (2A) Wicej uszkodze trzewi (obserwowano jedynie kilka przypadkw) (2A) Wicej konwersji w TEP

2 metaanalizy dostpne

Schmedt at all Surg Endosc 2005;19 Eklund A at all Br J Surg 2006; 93

Nie wykazano rnic statystycznych

Ale: Moliwo wizualizacji obu stron w TAPP Moliwo oceny narzdw jamy brzusznej w TAPP Moliwo wykonania procedur jednoczasowych w TAPP

Czy warto?

Czy wyksztacony chirurg moe dzi istnie bez laparoskopowej techniki zaopatrywania przepukliny? Czy nauczanie chirurgii (preparowanie, szycie, techniki staplerowe) nie powinny by nauczane na najczciej wykonywanych zabiegach?