You are on page 1of 35

TAPP krzywa uczenia

Stanisaw Pierciski, Stanisaw Dbrowiecki Katedra i Klinika Chirurgii Oglnej i Endokrynologicznej


Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu Szpital Uniwersytecki Nr 1 w Bydgoszczy

12 Zjazd Polskiego Klubu Przepuklinowego 19-21 padziernik 2012

TAPP sala operacyjna


Pozycja chorego:
Trendelenburg

chirurg:
Operator - po przeciwnej stronie przepukliny Asysta po stronie przepukliny Monitor przy stopach chorego

TAPP narzdzia
Trokary: 10 mm trokar dla kamery, 5 mm trokary narzdziowe

Kamera: skona 30 st.


Narzdzia laparoskopowe: 1. Grasper 2. Dissector 3. Noyczki 4. N harmoniczny 5. Imado

TAPP pooenie trokarw


TAPP
10 mm ppek 5 mm po stronie przepukliny w linii pachowej rodkowej 2 cm powyej ppka 5 mm po stronie przeciwnej od przepukliny w linii pachowej rodkowej 2 cm poniej ppka

Krok 1
1. Wytworzenie odmy otrzewnowej 2. Wprowadzenie narzdzi 3. Ocena narzdw jamy brzusznej i miednicy 4. Ocena wrt przepuklin pachwinowych, udowych po obu stronach

Krok 2
1. Nacicie otrzewnej ponad wrotami przepuklin i odpreparowanie fadu otrzewnej

Krok 3

1.

Identyfikacja struktur okolicy pachwiny

Krok 4
preparowanie worka przepuklinowego

Krok 5
wprowadzenie i rozoenie siatki

Krok 6
mocowanie siatki

Schemat naprawy TAPP

Krok 7
kontrola uoenia siatki

Krok 8
zeszycie otrzewnej szwem V-lock lub tackerami

Niebezpieczne strefy unika!


Triangle of pain
Zawarto nerwy skrne neuralgia

Triangle of doom
Naczynie powrzka Naczynia biodrowe

TAPP zalety
Mniejszy bl Mae blizny Mniej infekcji ran pooperacyjnych Szybszy powrt do aktywnoci Ocena innych przepuklin

TAPP - przeciwwskazania
wzgldne
Przebyte due zabiegi wewntrzbrzuszne Przebyte zabiegi przestrzeni przedotrzewnowej Niedoprowadzalna przepuklina

bezwzgldne
Bark moliwoci zastosowania znieczulenia oglnego

TAPP - powikania
Powikania zwizane z operacj i znieczuleniem (anestezjologiczne, zakrzepica ylna, etc) zwizane z operacj przepukliny: bezporednie krwawienie, uszkodzenie jelit i duych naczy, (rzadkie)

wczesne: krwiak moszny zakaenie rany pooperacyjnej(<5%) zatrzymanie moczu

TAPP - powikania
pne:
nawroty: <5% Uszkodzenie nerww - niedoczulica okolicy pachwiny Cigy bl w pachwinie 3-5% - uszkodzenia nerww: - pciowo-udowy (2%) - biodrowo-pachwinowy. (1.1%) - boczny skrny uda (1.1%)

Zalecenia pooperacyjne
Wypis dnia nastpnego Prowadzenie samochodu po 24 godzinach wiczenia w miar moliwoci i komfortu Powrt do pracy 7 dni Dwiganie lekkich przedmiotw bez ogranicze Sex dozwolony

Przyczyny nawrotw
Open - Zbyt may zakres preparowania - Przeoczenie innej przepukliny - Obkurczanie siatki - Zbyt maa siatka Laparoskopia - Zbyt may zakres preparowania - Przeoczenie innej przepukliny - Obkurczanie siatki - Zbyt maa siatka - Niecakowite wypreparowanie worka - Migracja / zrolowanie siatki - Niedostateczne mocowanie - Brak dowiadczenia

Uszkodzenia narzdw jamy brzusznej w RCT


Trial Uszkodzenie jelit
Anderson (2003) Mahon (2003) MRC (1999) Neumayer (2004) MRC (2003) Johansson (1997) Aitola (1998)

Comparison
TEP vs. L TAPP vs. L

Incidence

1/81 vs. 1/87 2/59 vs. 0/60 TAPP/TEP vs. Open 0/462 vs. 1/453 1/989 vs. 0/994 TEP vs. L TOTAL: 0.25% vs. 0.12%
TAPP/TEP vs. Open TAPP vs. Stoppa

Pcherz moczowy

1/462 vs. 0/453

2/207 vs. 0/199 TAPP vs. Stoppa 1/24 vs. 0/25 TOTAL: 0.58% vs. 0%
TAPP/TEP vs. Open

Due naczynia
L: Lichtenstein

MRC (1999) Neumeyer (2004)

1/462 vs. 0/453 2/989 vs. 0/994

TEP vs. L TOTAL: 0.21% vs. 0%

Meta-Analizy podsumowanie: Laparoskopia vs. Lichtenstein


zalety laparoskopii Brak rnic Zalety Lichtenstein

infekcje ran krwiaki powrt do pracy uszkodzenie nerww przewleky bl w pachwinie

uszkodzenie jelit czas operacji uszkodzenie surowiczaki pcherza nawroty uszkodzenie naczy zatrzymanie moczu zanik jdra

TAPP vs TEP
Przewaga TAPP wczesny bl pooperacyjny
p<0,02

Przewaga TEP uszkodzenia jelit 0,11vs0,21 przepukliny w miejscach po trokarach 0,05vs0,6 preferowana do przepuklin prostych

czas hospitalizacji p=0,03 uszkodzenia naczy


0,25vs0,42

mniej konwersji
0,16vs0,66

czas zabiegu preferowana do przepuklin skonych i mosznowych


Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbons RJ, Fortelny RH, Klinge U, Kockerling F, Kuhry E, Kukleta J, Lomanto D, Misra MC, Montgomery A, Morales-Conde S, Reinpold W, Rosenberg J, Sauerland S, Schug-Pass C,Singh K, Timoney M, Weyhe D, Chowbey P (2011) Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society [IEHS]). Surg Endosc 25:27732843 Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W (1996) Prospective randomized trial comparing postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or Shouldice technique for inguinal hernia repair. Br J Surg 83:15631566

Podsumowanie
Naprawa laparoskopowa:
Wicej typw przepuklin Szybki powrt do zdrowia Uwaga na przebyte operacje Mniej blu Koszt!!! Ile zabiegw w Polsce? Czy zabieg jest popularny?
Niemcy 42% zabiegi laparoskopowe TAPP 24%, TEP 18%

Wnioski i rekomendacje EHS i PKP


1.
2.

3.

4.

5.

Endoskopowe techniki leczenia przepuklin skutkuj niszym odsetkiem powika infekcyjnych rany pooperacyjnej, krwiakw, blu przewlekego i szybszym powrotem do normalnej aktywnoci i pracy zawodowej ni technika Lichtensteina. [Poziom 1A] Endoskopowe techniki leczenia przepuklin skutkuj duszym czasem operacji i wyszym ryzykiem powstania surowiczakw ni technika Lichtensteina. [Poziom 1A] Techniki endoskopowe zmniejszaj prawdopodobiestwo wystpienia blu przewlekego i niedoczulicy pachwiny w porwnaniu z technik Lichtensteina. W dugim czasie obserwacji (ponad 4 lata) rnice te zanikaj. [Poziom 1B] Z perspektywy socjo-ekonomicznej procedury endoskopowe s prawdopodobnie najbardziej kosztowo-efektywne zwaszcza dla chorych aktywnych zawodowo i z przepuklin obustronn. Analiza koszt-zysk uwzgldniajca jako ycia chorego (QALYs) wskazuje techniki endoskopowe jako preferowane z uwagi na zmniejszenie odczucia blu przewlekego i uczucia drtwienia pachwiny. [Poziom 1B] Wrd technik endoskopowych TAPP czy si z wyszym ryzykiem powstania przepuklin w miejscu po trokarach i uszkodze trzewi ni TEP, jednak wicej konwersji wystpuje w grupie chorych operowanych z uyciem techniki TEP. [Poziom 2A]

Wnioski i rekomendacje EHS i PKP


6. Endoskopowe techniki operacyjne charakteryzuj si duga krzyw uczenia i potencjalnie moliwoci wystpienia rzadkich lecz cikich powika. [Poziom 2B] 7. Endoskopowe zabiegi z uyciem maej siatki ( 8x12cm) skutkuj wyszym odsetkiem nawrotowoci ni technika Lichtensteina. [Poziom 2C] 8. Krzywa uczenia dla zabiegw endoskopowych (zwaszcza TEP) jest dusza ni dla operacji Lichtensteina i wynosi od 50 do 100 operacji, dla ktrych pierwsze 30 50 jest najbardziej krytyczne. [Poziom 2C] 9. Ryzyko powanych komplikacji jest wysokie w krzywej uczenia metod laparoskopowych i moe byd minimalizowane poprzez waciwy dobr pacjentw i metod nauczania. [Poziom 2C] 10. Dla przepuklin nawrotowych techniki endoskopowe po naprawie otwartej (i vice versa) posiadaj przewag w przypadku planowego wszczepienia kolejnego implantu. [Poziom 4]

Zalecenia EHS i PKP


1. Technika Lichtensteina i techniki endoskopowe s rekomendowane jako najlepiej potwierdzone naukowo metody zaopatrzenia przepukliny pod warunkiem, e chirurg posiada odpowiednie dowiadczenie w wybranej metodzie. [Stopie A] 2. W naprawie przepukliny nawrotowej po operacji otwartej rekomendowane jest uycie technik endoskopowych. [Stopie A] 3. Jeli rozpatrywany jest tylko bl przewleky zabiegi endoskopowe s lepsze od zabiegw otwartych. [Stopie A] 4. Uycie technik laparoskopowych jest rekomendowane w przypadkach gdy szybki powrt do penej aktywnoci jest szczeglnie istotny. Stopie A] 5. Z perspektywy socjo-ekonomicznej proponuje si uywanie procedur endoskopowych u populacji aktywnej zawodowo zwaszcza w przypadku przepuklin obustronnych. [Stopie A] 6. Rekomenduje si uywanie techniki TEP do endoskopowych napraw przepukliny. [Stopie B] 7. Nauczanie metod endoskopowych powinno obejmowa modszych rezydentw z uwzgldnieniem waciwej opieki eksperta. [Stopie C] 8. W przypadku zabiegu endoskopowego rekomendowane jest uycie siatki o wymiarach 10x15 cm. [Stopie D] 9. Dostp endoskopowy powinien by rozwaony we wszystkich przypadkach naprawy przepukliny u kobiet. [Stopie D]

Charakterystyka grupy chorych operowanych metod TAPP


w Klinice Chirurgii Oglnej i Endokrynologicznej CM UMK

60 chorych operowanych w latach 20102012 57 mczyzn; 3 kobiety redni wiek chorych 52,9 lat; min. 23 max. 80

czas hospitalizacji
8 7 6 5

dni

4 3 2 1 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 kolejni chorzy

Strona przepukliny

Typy przepuklin

Mocowanie siatki

TAPP
redni czas operacji 82,5 min Zabiegi wykonywa zesp 2 chirurgw: odpowiednio 41 i 19 zabiegw i asyst.

powikania
Krwawienie 1 chory - wymagajce przeduenia obserwacji szpitalnej o 2 doby; spadek morfologii z 12mg% do 9mg%, bez przetocze i interwencji Rozlega rozedma podskrna u 1 chorej w trakcie preparowania worka przepuklinowego, zabieg przerwano przed uoeniem siatki z powodu zaburze oddechowych Surowiczak 7 (11,7%) chorych, bez interwencji Neuralgia 1 chory; nieustpujca po leczeniu zachowawczym i rehabilitacji; operowano chorego po 9 miesicach, potrjna neurektomia z dostpu przedniego z dobrym efektem Nie stwierdzono uszkodzenia trzewi i duych naczy

nawroty
Zaobserwowano 3 nawroty
1 . Wczesny nawrt po miesicu, chory 76 letni z obustronn przepuklin mosznow, nawrt po stronie przepukliny mosznowej nawrotowej z wrotami o szerokoci okoo 4-5 cm 2. Nawrt stwierdzony po 2 dobach, wrota szerokoci okoo 3 cm. 3. Nawrt u chorego 75 letniego po 6 miesicach od zabiegu

You might also like