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Derrame Pleural

Erika Avila Alvarez Medicina 7 Ao

Concepto de Derrame Pleural


El derrame pleural (DP) se desarrolla cuando la formacin de lquido pleural (LP) excede su absorcin.

Normalmente se genera alrededor de 0,01 ml/kg cada hora de LP a partir de los capilares de la pleura parietal. Pero en estados patolgicos la formacin de LP aumenta extraordinariamente. El origen del LP en gral es el espacio intersticial del pulmn. Aproximadamente el 20% del lquido que entra en el espacio intersticial del pulmn sale de este rgano a travs de la cavidad pleural.
El LP se elimina de la cavidad pleural a travs de los linfticos de la pleura parietal, que son capaces de absorber al menos 0,20 ml/kg/h. Entonces, si los linfticos son normales, el grado de formacin de LP debe aumentar 20 veces por encima de lo normal para superar la capacidad que tienen aquellos para eliminarlo.

El Espacio Pleural

Lquido Pleural
Normalmente hay 1-3 cc Utilidad: interaccin pulmn/ pared torcica Aumento Patolgico = Derrame
Aumento en las fuerzas hidrostticas Disminucin en las fuerzas oncticas Enfermedades de la pleura,o del pulmn subyacente

FISIOPATOLOGA P. osmtica: Va a ser la misma tanto en las Pleura parietal y en la visceral (34 cm H2O) Las prot. ms pequeas filtrarn hacia el espacio pleural dando un P. osmtica de: 16cm H2O, de tal manera que la dif. de P. osmtica entre los capilares y el espacio pleural ser de 18cm H2O
a) Pleura parietal + Espacio pleural

El mov. del lq. entre las hojas parietal y visceral. Esta determinado por: A) P. hidrosttica y osmtica (trasudado) B) Drenaje linftico (exudado) C) Estado de la superficie de las membranas pleurales (exudado) SI SE ALTERARAN TANTO UNO O VARIOS DE ESTOS , SE PRODUCIRA UNA ACUMULACIN. b) Pleura visceral + Espacio pleural Pleura visceral (recibe su sangre de los capilares A. pulmonar cuya P. hidrosttica (11cm de H2O) Y de recibir la influencia de la P. intrapleural (-5cm de H2O) NOTA: Nos indicara que la P. hidrosttica a travs de la pleura visceral (16cm H2O)

Pleura parietal (recibe sangre de los capilares provenientes de las A. intercostales) cuya P. hidrosttica es (30cm de H2O) La presin del espacio pleural junto a la cual est la pared capilar es: (-5cm de H2O) NOTA: Por lo tanto la P. hidrosttica que arrastra lq. desde los capilares de la pleura parietal---el espacio pleural es (+35cm H2O)

Cx.Clnico (Sntomas):
Los derrames pequeos suelen ser asintomticos DP se encuentra de forma accidental en las Rx. de trax Principales sntomas: Disnea (es proporcional al tamao del derrame y la causa subyacente de ICC) Tos (es seca e irritativa se da por la inflamacin de la pleura o estimulacin por compresin) Dolor torcico (intenso y localizado tipo puntada de costado, desaparece cuando se instala el derrame) Empeora con: Estornudos, respiracin profunda o mov. bruscos y dolor referido de hombro/trax/espalda(por irritacin de la pleura parietal)

Dx.
ANAMNESIS (INTERROGATORIO)

PREGUNTAR: Disnea, ortopnea, palpitaciones (Insuf. Cardiaca) Antecedentes de VHB o con cuanta frecuencia toma? (Cirrosis) Edemas en los miembros inf., DM (Sx. nefrtico) Contacto con personas Tb Antecedentes de tabaquismo y prdida de peso (Neoplasia) Contacto con asbesto Dolores artculares (Colagenopata) Ingesta de medicamentos Vrices en los miembros inf., reposo prolongado, ciruga, embarazo, anticonceptivos (TEP) Antecedente de traumatismo en el trax (Hemotrax), etc

(Exploracin fsica)
SIGNOS DE EXPLORACIN (SX. PLEUROPULMONAR) INS
RESPIRACIN MOVIMIENTOS

PAL
Frote su existiera pleuritis (el derrame es pequeo) y ABOLICIN de las vibraciones vocales si es de mayor magnitud

PER
-SUBMATIDEZ -Zona de MATIDEZ de lmite curvo (curva de damoiseau) Si el derrame est libre, la Matidez puede desplazarse con la postura

AUS
RUIDOS RESPIRATORIOS

FENMENOS AGREGADOS

DERRAME PLEURAL

Es superficial (taquipnea o hipopnea)

Menos movilidad

Ausencia o disminucin del MURMULLO VESICULAR

--EGOFONA (VOZ DE CABRA) -CURVA DE DAMOISEAU

OPACIDAD MARGINAL

Tringulo de Garland (hipersonoridad)

Submatidez de Pitres

Tringulo de Grocco (matidez)

Curva de Damoiseau

Matidez

Derrame pleural

Derrame pleural

Derrame Subpulmonar

Derrame pleural lateral y TAC

Derrame pleural Ultrasonido

Exmenes de Lab. Y Gabinete:


Rx. de trax (Opacidad homognea que borra el contorno diafragmtico) Ecografa pleural (Localiza DP loculados, as como el lugar adecuado para realizar la toracocentesis) TAC torcica (Distingue las lesiones parenquimatosas y pleurales) Toracocentesis (Muestra del lq. para el Dx. etiolgico) Anlisis de lq. pleural (analiza el lq. Obtenido por la toracocentesis) Biopsia pleural o percutnea (cuando el anlisis no surge un Dx. etiolgico)---Sospecha de origen tuberculoso o tumoral Toracoscopia-videoasistida (si no se logra el Dx. con la biopsia pleural) Biopsia a cielo abierto (si fracasan los anteriores, es indicado en Enfermedad pleural progresiva y aumento de LDH o de linfocitos en un 95%)

TIPOS DE FORMACIN DE (DP)

DP pequeo de menos de 300 mL: slo es detectable en una vista lateral

DP LOCULADO Debido a la formacin de adherencias y tabiques pleurales Consecuencia: Habr cmaras aisladas que impiden que el lq. se desplace libremente

DP INTERCISURAL Frontal Acumulacin de lq. se ve como una sombra redondeada (confundible con un tumor). Lateral Es clara (se logra distinguir) y permiten identificarla como un derrame en el pulmn der.

DIP INFRAPULMONAR IZQ. Frontal Hay un aparente ascenso del hemidiafragma izq. con el seno costodiafragmtico libre, la cual hace sospechar un derrame infrapulmonar, lo que se puede comprobar con una Rx. en decbito lateral izq. DP MASIVO El lq. asciende hasta el vrtice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.

TORACOCENTESIS

ESTUDIO DE LQ. PLEURAL (LP)


-Aspecto ( olor, color, grado de turbidez)

RESULTADOS (INTERPRETACIN)
Amarillo pajizo (no es especfico) Lq. Turbio (Aumento de Lip, Prot, leucocitos) Pus con olor ftido (Empiema con anaerobios) Mayor de 0.5 (Exudado) / Menor de 0.5 (Trasudado) Mayor de 200UI/L o un cociente entre la LDH pleural y la plasmtica mayor de 0.6 (Exudado)

-Prot. -LDH (Lctico deshidrogenasa)

-Recuento y frmula leucocitarios

Mas de 10,000 (Exudado) Ms de 25,000 (Empiema) Muchos PMN (inflamacin aguda, empiema, derrame paranemonico) Presencia de ms de 50% de mononucleares (proceso inflamatorio crnico) Presencia de eosinfilos (Aire o sangre en la cavidad pleural)
Hemates: Mayor de 100.000/mm3 (origen traumtico
o por neoplasia) Hematocrito: mayor de 50% (Hemotrax)

-Recuento hemtico y hematocrito

-Glu.----Exudado
-Amilasa

Menor de 60mg/dL (Infeccin bacteriana, empiema, AR, ruptura esofgica o tumor)


Aumento (Enf. Pancretica, ruptura esofgica o tumor)

RESULTADOS (INTERPRETACIN) -pH---- Exudado -Lp. Inferior de 7.30 (Exudado) en un empiema o por AR TG : Aumento de 115mg/dL presencia de quilotrax (obstruccin o ruptura del conducto torcico) ---------------------------------Tincin de Sudn= (+) Colesterol: Elevado >1g/dL derrames seudoquilosos o colesternicos (AR, idioptico) -----------------------------------Tincin de Sudn= (-) Tumor afecta a la pleura ayuda a determinarlo esta prueba en un 50% Tinciones (Gram, hongos, micobacterias) Cultivos (aerobios, anaerobios, micobacterias)

-Citologa -Estudios microbiolgicos -Estudios inmunolgicos

-Estudios inmunolgicos (Ac. antinucleares, Cl. LE y FR)


-Otras pruebas Dx. (ADA, lisozima, cido hialurnico, Lisozima, PCR)

Ac. antinucleares: Aumentan en el LES Factor reumatoideo: Dilucin igual o mayor de 1/320 o igual o mayor que la titulacin
ADA (Enzima adenosindesaminasa: Mayor de 50 U/L (Origen tuberculoso, linfomas y AR) Ac. hialurnico: Superior a 1mg/mL Lisozima: Superior a 1-1,2 (origen tuberculoso) PCR: Detecta micobacterias en la sangre en el LCR y en lq. pleural

CRITERIOS DE LIGHT TRASUDADO (MENOR) EXUDADO (MAYOR) Prot. del lq. pleural / Prot. Prot. del lq. pleural / Prot. sricas <0.5 sricas >0.5 LDH en el lq. pleural / LDH srica LDH en el lq. pleural / LDH srica <0.6 >0.6 LDH en el lq. pleural <2/3 ( LDH en el lq. pleural >2/3 <200UI/L) del lmite inferior a la (>200UI/L) del lmite superior a normalidad del plasma la normalidad del plasma Alb. srica-Alb. Pleural > 1.2g/dl Alb srica-alb pleural <1.2g/dl

Tx.
OBJETIVO

Reduccin del DP con el Tx. de la Enfermedad subyacente TORACOCENTESIS TERAPUTICA Se realiza si la acumulacin de lq. es considerable y est causando presin en el trax, provocando DISNEA (bajos niveles de O2). La extraccin del lq. permite que el pulmn se expanda, haciendo la respiracin ms fcil. En otros casos: Quimioterapia Poner medicamento en el trax para prevenir la reacumulacin de lq. luego del drenado Radioterapia Ciruga

Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

H pl > del L.S. LDH LDH pl < del L.S. LD s LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5

Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002

>10 mm En Rx dl o en Eco?? No Observacin S Tiene ICC?? No S

Tiene ICC?? No S

Toracocentsis

Derrame asimtrico? Dolor?? Fiebre??

No

Toracocentsis

Diursis y observacin

Si persiste > 3 das

Toracocentsis

Toracocentsis Trasudado Exudado

ICC Sd. No. Cirrosis Etc..

Rto diferencial Glucosa Citologa Cultivos


Si es linfoctico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP

Trasudado

Sndrome Dilisis Peritonea uf. Cardaca Cirrosis nefrtico (Trasudado + TEP Congestiva Hepitica Hipoproteinemia Glucosa > 300)l marcada

Derrame Pleural Paraneumnico

Derrame pleural paraneumnico


< 10 mm Pequeo a moderado

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Severo (> hemitrax) y/o loculado

Tratamiento mdico

Toracocentesis

toracostoma

Drenaje completo

Drenaje incompleto

Buen drenaje Y resolucin clnica

Mal drenaje

Tratamiento mdico

Considerar Tubo de drenaje

Tratamiento mdico

Fibrinolisis

Resuelve

No resuelve

Drenaje quirrgico

Rx en decbito
> 1 cm toracocentesis < 1 cm Controlar en 72 hs

pH, Glucosa, F-Q

+ Cuadro Clnico (tos, expectoracin, fiebre, Leucocitosis)

Derrame no complicado

Derrame complicado

Tratamiento mdico

Nueva toracocentesis Cont. Tratamiento mdico

Empiema

Tratamiento quirrgico

Gua Orientativa
Cuadro Clnico y radiolgico pH Fsico-qumico Directo y Cultivo para Grmenes Comunes y Anaerobios Citologa

Derrame Paraneumnico no Complicado


pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Tincin de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamao en Rx de decbito lateral o por ecografa pleural

Derrame Paraneumnico Complicado


pH < 7,20 (indica actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria) PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural
pH < 7,20 7,10 Tincin de Gram (+) Presencia de pus Loculacin LDH > 1.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dl

Derrame Pleural Maligno


Metasttico :
Cncer de pulmn Cncer de glndula mamaria Linfoma

Liquido pleural
DHL elevada con protenas bajas(20%) Hemorrgicos(55%)

Primario :
Mesotelioma

Derrame Pleural Maligno


Citologa positiva 40-87% Biopsia pleural cerrada 3975% Toracoscopa Biospia pleural abierta

Pleurtis Tuberculosa
En algunos pases es la causa mas frecuente de derrame pleural en ausencia de enfermedad pulmonar En EUA 1000 casos/ao TB postprimaria en la mayor parte de los casos Enfermedad subaguda < 1 mes

Pleurtis Tuberculosa
Protenas > 5.0 g/dl Linfocitos > 50% Celulas mesoteliales < 5% Adenosin desaminasa ( ada)
> 70 U/L = tuberculosis < 40 U/L NO es tuberculosis

Interfern gamma > 200 pg/ml Tincin de ZN casi siempre negativa Culitivos positivos < 25% Biopsia pleural (+) 60%, 3 biospias 80%
+ Cultivo de biopsia pleural 90%

Enfermedades de la Colagena
Artrtis reumatoide
Apariencia colesterinica glucosa <40 mg/dl FR > 1:320

Lupus Eritematoso
Celulas LE ANA > 1:160 Complemento bajo

Linfadenopata inmunoblastica, S.Sjgren,Fiebre Mediterranea, Wegener, Churg-Strauss.

Fin

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