NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Ana Laura Flores

El crvix a menudo se v normal a simple vista Existe infeccin por VPH Presencia de clulas displsicas o de carcinoma in situ en citologa A colposcopa revelan zonas de transformacin atpica con epitelio acetoblanco y engrosado y capilares superficiales con patrones punteaos gruesos o en mosaico Schiller positivo

Consideraciones Generales

La NIC (displasia) se refiere al crecimiento y desarrollo desordenado del recubrimiento epitelial del crvix. Existen varios grados de NIC
Leve_ Crecimiento desordenado del tercio inferior del recubrimiento epitelial Moderada_ Maduracin anormal de los dos tercios inferiroes del recubrimientos Grave_ presenta carcinoma in situ que abarca mas de dos tercios del espesor epitelial y reresenta una mduracin aonrmal de todo el espesor

EPIDEMIOLOGA

Las cifras de prevalencia para NIC varan de acuerdo con las caractersticas socioeconmicas y el rea geogrfica de la poblacin en estudio (1.05% en planificacin familiar o 13.7% en clnicas de ETS)

La mayor incidencia de carcinoma in situ se alcanza entre los 25 y los 35 aos, mientras que la incidencia de Ca. Cervical se eleva desus de los 40

Factores

Mltiples parejas sexuales Inicio temprano de la actividad sexual Pareja sexual de alto riesgo Neoplasias en rganos genitales inferiores Exposicin sexual previa a alguien con neoplasia cervical Antecedentes de ETS VIH Uso prolongado de anticonceptivos orales

El VPH es el factor etiolgico principal para el desarrollodel NIC y cncer cervical Hay VPH en ms del 80% de todas las lesiones y en 99.7% de los cnceres invasivos

PREVALENCIA POR EDAD

Edad RN Adolescentes 20 a 29 aos 50 aos o ms Prevalencia 1% 20% 40% 5%

Las mujeres con infecciones persistentes por VPH sobre todo con cargas virales altas tienen mayor probabilidad de desarrollar NIC y cncer cervical

VIRUS PAPILOMA HUMANO

Hay ms de 130 tipos de VPH, la mitad de os cuales infecta el epitelio anogenital Se clasifican en grupos de bajo riesgo
BAJO RIESGO 6 11 42 43 44

Condilomas y lesiones de bajo grado

RIESGO MEDIO 16 18 31 33 39 45 51 52 56 58 59 69 73 82

Se encuentran en lesiones de alto grado y en el cncer invasivo

Fig. 1. Imgenes de la citologa convencional A (10X), C (40X) y en base lquida B (40X), D (40X). Caso 1. Lesin Intraepitelial Escamosa de bajo grado/infeccin por virus papiloma humano (LSIL/HPV): coilocitos (flecha). Caso 2. Lesin Intraepitelial Escamosa de alto grado (HSIL): clulas metaplsicas discariticas

Tabaquismo e infeccin por VPH se asocian a un aumento de 2 a 4 veces el riesgo relativo para desarrollar cancer cervical

Distribucin anatmica del VPH

PATOLOGA

En el examen citolgico, la clula displsica se caracteriza por anaplasia, aumento en la proporcin entre el ncleo y el citoplasma, hipercromatismo con cambios en la cromatina nuclear, ncleos mltiples y anormalidades en la diferenciacin

Segn aumente el grado de displasia las clullas son anaplsicas e hipercromticas y muestran rdida de la olaridad en las capas ms profundas, as como mayor cantidad de figuras mitticas anormales. Las alteraciones epitelaieles benignas, (inflamatorias) los efectos citoplasmticos del VH y los artefactos tcnicos pueden confundirse con el grado I o II de la NIC

Adenocarcinoma in situ

Se define como la presencia de glndulas endocervicales recubiertas por epitelio columnar atpico con apariencia citolgica similar a las clulas del adenocarcinoma endocervical ero que se desarrolla sin invasin estromal.

Datos Clnicos

Por lo general no hay sntomas ni signos de la NIC y lo ms frecuente es que el diagnstico se base en los hallazgos de una biopsia despus de un resultado anormal en un frotis de citologa cervical.

American Cancer Society 2002

Mujeres

que han cumplido 21 aos Que hace tres aos tuvieron su primer coito 30 aos o ms si hay tres frotis negativos consecutivos, se puede espaciar por tres aos La seleccin puede descontinuarse a los 70 aos o ms con tres frotis negativos en la pasada dcada Histerectoma total

Exmenes Especiales

Todos los resultados anormales de un papanicolaou ameritan mayor evaluacin:

Inspeccin

directa del crvix Repeticin de citologa Pruebas para VH Prueba de Schiller Colposcopa Biopsia dirigida Legrado endocervical Conizacin diagnstica

Repetir la citologa cervical

Existen tres pasos iniciales aceptables en la evaluacin de las pacientes con resultados con anormalidad mnima en el estudio citolgico (CEA II, Clulas escamosas atpicas de importancia indeterminada)
Frotis

citolgicos en serie Derivacin a colposcopa

Antes de repetir el frotis la paciente debe someter a evaluacin y tratamiento cualquier trastorno subyacente potencial como:
Antimicrobianos

Hormonas

para vaginitis atrfica

El frotis debe repetirse cada seis meses hasta lograr dos resultados citolgicos normales consecutivos

Pruebas de VPH

La prueba refleja del VPH se refiere a la recoleccin simultnea de una muestra para citologa cervical y prueba de VPH, realizndose solo en caso de una seleccin citolgica anormal
Neoplasia

intraepitelial vaginal Neoplasia intraepitelial vulvar Neoplasia intraepitelial perianal

Prueba de Schiller

Se basa en el principio de que el epitelio escamoso maduro normal del crvix contiene glucgeno, el cual combinan con el yodo para producir un color caf caoba oscuro La ausencia de pigmentacin indica epitelio escamoso anormal, cicatrizacin, quiste o epitelio metaplsico inmaduro y constituye un resultado positivo Sol Lugol. Es prep. Con yodo

Examen Colposcpico

Es un instrumento que emplea la magnificacin de baja potencia con iluminacin para inspeccionar el epitelio del crvix vagina, vulva o a no. Con cido actico se puede identificar anormalidades en la apariencia del epitelio o su red capilar

Indicaciones para colposcopa

Resultado anormal en el frotis citolgico cervical o prueba de VPH Imagen clnica del crvix anormal o sospechosa Hemorragia intermenstrual o poscoital inexplicable Neoplasia vulvar o vaginal Antecedente de exposicin IU a dietilbestrol (DES)

Hallazgos colposcpicos normales

Epitelio escamoso original, que se extiende desde la unin vulvovaginal mucocutnea hasta la unin escamocolumnar original

La zona de transformacin que es el epitelio escamoso metaplsico entre la unin escamocolumnar original y la unin escamocolumnar activa. La unin escamocolumnar original es la unin entre el epitelio escamoso estratificado de la vagina y el ectocrvix, y el epitelio columnar del conducto endocervical.

Despus de la menarca la unin escamocolumnar casi siempre se localiza en el ectocrvix, con mayor eversin durante el embarazo. Si se visualiza la nueva union escamocolumnar ntegra la exploracin dolposcpica se considera insatisfactoria

Hallazgos anormales indicativos de displasias

Leucoplasia o hiperqueratosis que es un rea con epitelio blanco engrosado que se aprecia antes de aplicar cido actico y puede indicar una neoplasia subyacente Epitelio acetoblanco, que es el que se tie de blanco despus de aplicar cido actico

Mosaicismo o zonas punteadas que reflejan patrones vasculares anormales de los capilares superficiales. Como regla general, el grosor capilar y las distancias entre los capilares se relacionan con la gravedad de al lesin, por lo que tienden a ser ms grandes y greusos en las lesiones de grado ms alto

Vasos atpicos con capilares extraos de configuracin conocida como en sacacorchos, en forma de coma o parecidos a espagueti, estos patrones sugieren invasin estromal temprana

Debe hacerse una biopsia en sacabocado dirigida por colposcopa de las reas con anormalidad ms grave. La zona de transformacin se extiende hasta el conducto endocervical.

Biopsia Diagnstica por cono

Despus de una evaluacin colposcpica est indicada la biopsia cervical en cono cuando el resultado de la colposcopa es insatisfactoria, si la lesin se extiende dentro del conducto endocervical, displasia en el legrado intracervical o si hay discrepancia considerable entre el dx histolgico y colposcpico

HISTORIA NATURAL

La evolucin de una lesin depende de:

Grado

de displasia Edad de la paciente Tipo del VPH Competencia inmunolgica de la paciente Consumo de cigarro

Tratamiento

Se basa en relacin con los resultados de la citologa cervical Hallazgos en la colposcopa Biopsia Caractersticas individuales de la mujer Embarazo Infeccin por VIH Probabilidad de cumplimiento de indicaciones

Opciones

Procedimientos que eliminan el tejido anormal y no producen una muestra de tejido para hacer una evaluacin histolgica adicional

Procedmientos que extirpan una zona anormal, lo que permite hacer el estudio histolgico

Si la lesin intraepitelial se limita al ectocrvix, es adecuado:

Crioterapia Ablacin con lser Excisin superficial con asa electroquirrgica (PEAE)

Si la lesin se extiende al conducto endocervical, el legrado endocervical contiene epitelio displsico o el examen colposcico es insatisfactorio, debe incluirse:
PEAE donde se incluya conducto endocervical Biopsia en cono

Crioterapia

Es un procedimiento de consultorio que no requiere anestesia; se emplea xido nitroso o bixido de carbono para una sonda fra, se coloca en el ectocrvix, donde debe cubrir toda la lesin, se activa hasta que el blanqueo del crvx se extiende al menos de 7 mm ms all de la sonda en todas direcciones
Congelar

Descongelar - Congelar

Facilidad Bajo costo Amplia disponibilidad ndice bajo de complicaciones

Lser con Bixido de Carbono

Puede usarse para eliminar la zona de transformacin o como herramienta fra para hacer biopsias en cono.

Destruiye el tejido con una zona muy estrecha de lesin alrededor del tejido tratado

El tejido se vaporiza hasta una profundidad de por lo menos 7 mm para asegurar la destrucccin de las bases de las glndulas ms profundas La secrecin secundaria puede durar de 1 a 2 semanas Entrenamiento considerable, anestesia local, atencin a medidas de seguridad

Excisin con asa electroquirrgica

Es el procedimiento de eleccin para el tratamiento de NIC II y NIC III por la facilidad para usarlo, costo bajo, provisin de tejido para el estudio histolgico. Se emplea una pequea asa fina de alambre conectada con un generador electroquirrgico para cortar el tejido en

Despus de la excisin de la zona de transformacin se extirpa una muestra endocervical estrecha adicional para hacer la evaluacin histolgica. Se utiliza la fulguracin con un electrodo de rodillo de bolas para lograr la hemostasia completa en el lecho de la excisin.

Anestesia local Espejo aislado para impedir la conduccin de la electricidad Cojinete de conexin a tierra Aspiradora para humo
COMPLICACIONES
Hemorragia

Infeccin
Estenosis

cervical

Conizacin con bistur fro

Se refiere a la excisin de una porcin cnica del crvix mediante un bistur Puede individualizarse la tcnica para adaptarse a la forma y tamao de la muestra Paciente joven Pacientes menopusicas

Se realiza un legrado endocervical despus de la conizacin para valorar el resto del conducto endocervical

La biopsia se realiza en qurfano bajo anestesia local o general Complicaciones: hemorragia, infeccin, estenosis cervical e incompetencia cervical.

SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO Las embarazadas se someten a una deteccin citolgica de rutina en la primera visita prenatal La colposcopa se practica con la misma indicacin que en la paciente no embarazada. Se limita la prctica de biopsia a menos que haya signos colposcpicos de Ca. In situ o enfermedad invasiva

No se realiza legrado endocervical La zona de transformacin es ms accesible alrededor de la semana 20 de embarazo Crvix grvido tiene mayor vascularidad

Si el diagnstico es positivo la citologa cervical es cada tres meses

Se retrasa tratamiento hasta posparto Conizacin solo cuando hay enfermedad microinvasiva
Aborto Hemorragia Infeccin

Incompetencia

cervical

Clulas Glandulares Atpicas en el frotis citolgico cervical

Las pacientes con clulas glandulares atpicas (CGA) tienen un riesgo de hasta 50% de NIC de grado alto

NIC II o NIC III en un 34% de los casos

Adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma cervical invasivo, enfermedad endometrial , constituyen el 16% restante

Se recomienda al evaluacin del endometrio en todas las pacientes mayores de 35 aos, pacientes de cualquier edad con sangrado anormal, mujeres con CGS y en mujeres con CGA Conizacin diagnstica est indicada en todos los casos de CGA, ACIS o sospecha de ste.

Adenocarcinoma in situ

La incidencia va en aumento, sobre todo en mujeres jvenes 30% de los casos son menores de 35 aos

El tratamiento es difcil, pues es posible que la lesin se localize en una parte alta del canal endocervical, que afecte las porcones ms profundas de las hendiduras endocervicales o que sea mutifocal con lesiones salteadas

La incidencia de ACIS residual despus de la conizacin es hasta 58% cuando hay mrgenes positivos en la pieza cnica

19% en mrgenes negativos

El tratamiento conservador solo en mujeres jvenes que deseen conservar la fertilidad

Infeccin por VIH

Despus del tratamiento el riesgo de NIC es de 80%