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15 de Dezembro de 2012
Somente 10-20% dos doentes tem indicao para metastasectomia com QT perioperatria.
Caso Clnico
ID: A.J.M.R. , 46 anos AP: Irrelevantes AF: tia materna CCR
Caso Clnico
DA: 2007 - Perda ponderal de 8Kg em um ano, - melenas
Colonoscopia com bipsia (21.08.2008) DH- ADC do tipo intestinal, bem diferenciado aos 16cm
Caso Clnico
CEA 0.8 ng/mL
Negativo
Negativo
1 - Cirurgia (30.10.2008) RAR + Esvaziamento ganglionar do mesorecto com anastomose abaixo da reflexo peritoneal(10cm)
Exame Anatomo-patolgico
ADC, G2, 4 x 5cm com limite inferior abaixo da RP MC livres, invaso sub serosa, invaso vascular venosa presente, 2/25Ggs positivos
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p T3 p N1b M0
ADC Recto Alto pT3 pN1b M0 Estadio IIIB Qual a melhor estratgia Teraputica?
2 Quimiorradioterapia adjuvante
3 Quimioterapia adjuvante
CDT (25.11.2008) - QRT adjuvante (Protocolo de Gramont 5-FU quinzenal durante 6 meses)
INT 0114, Level I; GI-7175, NCCTG 79-47-51, NSABP R-O1
3 NCCN V. 2013
Prognstico
Follow UP
3 NCCN V. 2013
Em janeiro de 2010 (aps 5 meses de final de QT) M1 heptica CA 19,9 (18.4 U/mL) e CEA (5.4 ng/mL ) K ras no mutado (12.04.2010) TC (13.01.2010)
4 ndulos suspeitos de traduzirem metastizaco heptica nas seguintes localizaes: - No segmento III com 20 mm; - Na transio do segmento IV A para o segmento VIII com 17 mm; - No segmento VI com 17 e 16 mm. RMN (15.03.2010) leses secundrias de 16mm no LE e 11 e 13mm no segmento VI.
Opes 2 e 3 - Inicia QT - Capecitabina, oxaliplatina (CapeOX) e bevacizumab em 15.02.2010 e termina em 13.04.2010 4 ciclos.
3 NCCN V. 2013
3 NCCN V. 2013
Razovel tolerncia a QT, 26.04.10 - progresso heptica ao final do 4 ciclo Mudana do Protocolo
3 NCCN V. 2013
Inicia QT de 1 linha - Folfiri + cetuximab (4 ciclos) 26.04.2010 - Neoadjuvante que terminou em 11.10.2010
RMN (12.08.2010) leso de 16mm no lobo esquerdo (segmento II/III) e duas leses de 11 e 13mm (segmento IV).
CGOF (18.08.10) - proposto no 1 tempo hepatectomia esquerda, seguida de QT perioperatria e depois resseo das leses do fgado direito, a RMN mostra resposta parcial >50%.
Descrio microscpica Metstases hepticas de ADC Alargamento de margem sem infiltrao tumoral
CGOF (29.12.10) foi proposto para QT adjuvante, que iniciou em 21.01.2011, o 5ciclo de Folfiri + cetuximab que terminou em 18.03.2011 (prefazendo 7 ciclos no total).
TC (05.04.2011)
Persistem dois esboos micro-nodulares, em topografia externa no lobo medio e na piramide basal homolateral, inespecficos dada a sua reduzida dimenso e topografia sub-pleural, provavelmente de natureza no evolutiva dado a sua estabilidade num perodo superior a um ano.
RMN (15.04.11)No fgado observam-se as alteraes decorrentes recesso de metstases. Referem-se duas imagens nodulares, com 25 e 14 mm. A de maiores dimenses localizada no VIII adjacente ao local de cirurgia. A de menores dimenses, localizada adiante do hilo heptico.
CGOF (27.04.2011) - proposto para segmentatectomia de II e III que realizou em 28.06.11 (2) Cirurgia (2 cirurgia) (28.06.2011) Ndulo do ligamento falciforme + segmento III
Descrio microscpica
Em 27.01.2012 (6meses ps Cirurgia) nova RMN com aparecimento de novo de leso com 47x40mm no segmento IV do fgado.
CGOF (08.02.2012) - Inicia QT com Folfiri em 22.05.2012 (4 ciclos), com boa tolerncia a QT.
RMN (29.05.12) A leso secundria intra-heptica em vigilncia psteraputica reduz para 32mm de dimetro, valor que significa resposta parcial.
Descrio microscpica
Tecido heptico com infiltrao por ADC com aspectos compatveis com origem colorectal. tumor dista 1mm da margem.
Diagnostico infiltrao heptica por ADC colorectal, VB sem alteraes, Gnglio isolado corresponde a gnglio reativo. Inicia Folfiri a 24.10.12. A: CEA 8.9ng/mL CA19.9 9.7U/mL
Actualmente realizou 3 ciclos (adjuvante 3 cirurgia heptica). O doente volta a consulta em 15.01.2013
RESUMO: , 46 anos
21.08.2008 Colonoscopia
2007
2008
2009
2010
2011
2012
M1 heptica de novo Jan 12.09.12 metastasectomia + colecistectomia
30.10.2008 RAR
Concluso A abordagem multidisciplinar no CCR com metstases hepticas permite em alguns casos uma estratgia teraputica com intuito curativo com aumento da sobrevivncia.
A Radioterapia esteriotxica corporal ( SBRT ) frequentemente usada para: 1-3 leses com um dimetro cumulativo de 6 cm, mas pode ser empregue em leses maiores se existir, pelo menos, 700 cc de fgado no envolvido e se a tolerncia do rim radiao poder ser respeitada.
Autor
N leses Tipo 20 HCC/CCC 21 Mets 4 HCC/CCC 56 Mets 56 Mets 1 CCC 23 Mets 11 HCC 34 Mets 4 HCC/1 CCC 51 Mets
F-up mdio 12 meses (1,5-38) 9,6 meses (1.5-28) 5,7 meses (1-26) 18 meses
Controlo Local actuarial % 100 % ( 20/20 ) 95% (20/21) 78% ( 47/60 ) 67% 83% ( 20/24 ) 82% Mets: 82 % HCC: 100%
Blomgren 1998 Blomgren 1998 Herfarth 2001 Herfarth 2005 Wulf 2001 Mendez Romero 2006 Wulf 2006
3 x 10 Gy
Novos Estudos .
A RT possui uma elevada eficcia quando empregue como teraputica metstases hepticas, sobretudo se estas forem oligometstases.
de
A sua eficcia depende da dose realizada, assim conseguindo elevadas taxas de controlo local e sobrevivncia (se a restante doena extra-heptica estiver controlada).
Reviso bibliogrfica
Reviso bibliogrfica
Reviso bibliogrfica
Reviso bibliogrfica
RT ps op
5
Vantagens:
1 No h risco de sobretratamento, pois j existe confirmao histolgica do estadio exacto. 2 Campo de RT delimitado segundo a extenso da doena.
Desvantagens: 1 A eficcia da RT poder diminuir devido a hipxia ps cirurgia. 2 Aderencias pos cirurgia poder aumentar a toxicidade aguda a RT. 3 O campo de Rt ps-op aquando ABP maior devido a incluso da cicatriz perineal.
3 Radioterapia Irradiao do Volume Alvo Exame clinico avaliao da localizao da anastomose (rar) ou cicatriz perineal (aap)
4
CTV- Limites: FASE 1 Lateral - 1cm alm da estrutura ssea plvica Posterior 1cm anterior ao sacro, incluindo a cadeia ganglionar pr sagrada Superior promontrio sagrado, L5/S1. Anterior 2cm adiante do promontrio sagrado, incluindo a parede vaginal anterior
(Se <T3 post. snfise pbica, SeT4 anterior a snfise pbica)
limites: FASE 2 Leito tumoral ou tumor residual com margem de 2cm se 3D.
4CTV
2 - Iniciou 5 FU em 06.01.2009 e terminou a 28.04.2009 6 ciclos. 3 - Iniciou RT a 03.03.2009 e terminou a 09.04.2009 50,4Gy