SILVIA GARCA PREZ

Membrana serosa que recubre: - Interior de la cavidad torcica - Parnquima pulmonar - Mediastino
2 Hojas: - Pleura parietal - Pleura visceral

PLEURA PARIETAL

PLEURA VISCERAL

Recubre la pared torcica Sus capilares drenan en la vena cava Tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas

Recubre parnquima pulmonar Sus capilares drenan en venas pulmonares No tiene terminaciones sensitivas dolorosas

ESPACIO PLEURAL

Espacio virtual cerrado que queda entre ambas hojas pleurales Fisiolgicamente contiene una pequea cantidad de lquido pleural que lubrica y facilita el deslizamiento de las dos hojas pleurales durante los movimientos respiratorios

La presin en la cavidad pleural tiene que permanecer siempre negativa, para mantener los pulmones totalmente expandidos
Presin intrapleural

- 3 a - 5 cm de agua

Presin cm H2O
+10 +10

Presin intrapleural
Presin intrapleural

0 0

-10 -10

Inspiracin Inspiracin

Expiracin Espiracin

Inspiracin

VENTILACIN ESPONTNEA

CON VENTILACION MECNICA

Volumen normal = 0,1-0,2ml/Kg de peso

Se genera a partir de los capilares de la pleura parietal

Se elimina de la cavidad pleural a travs de los linfticos de la pleura parietal Cuando la formacin de LP excede su absorcin DERRAME PLEURAL

Acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural Producido por desequilibrios entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural Ms frecuente en hombres 57% neumonas bacterianas DP 23% pacientes TBC DP

TRASUDADO

EXUDADO

Pleura intacta

Ultrafiltrados del plasma en la pleura Por alteracin de las presiones Asociado a: ICC,IRC Protenas, LDH

Pleura alterada
EXUDADO

Permeabilidad capilares pleurales Asociado a infecciones y neoplasias Protenas,LDH

El exudado orienta hacia un proceso de tipo inflamatorio: la permeabilidad capilar pasan protenas a cavidad pleural P. onctica del LP desequilibrio de presiones DERRAME PLEURAL

TRASUDADO Permiten

diferenciar trasudados y exudados pleurales EXUDADO: Cociente protenas entre LP y suero > 0,5 Cociente LDH entre LP y suero > 0,6

DP IZDO

DP DCHO

 Tras colocacin de catteres venosos centrales (subclavias, yugulares) Tras colocacin de alimentacin enteral sondas de

DP YATROGNICO (por SNG)

Dolor torcico, generalmente dolor agudo que empeora con la tos o la respiracin profunda Tos Fiebre Disnea Respiracin superficial para dolor
Tambin puede cursar de forma asintomtica

Por los sntomas

Rx Trax ( densidad en base pulmonar afectada). Detecta DP > 75 ml Ecografa torcica (para el dx y para guiar la toracocentesis) TAC torcico

Oxigenoterapia Antibiticos (si empiema) Toracocentesis evacuadora Tto de la causa que lo provoque (ej:ICC diurticos) Drenaje torcico

Principales causas: Ca de pulmn, Ca de mama y linfomas. Mecanismo de produccin: Por invasin directa de la pleura Obstruccin de los linfticos por cls.tumorales
Drenado hemtico / sero-hemtico

El dx ms exacto se hace mediante citologa del lquido pleural, ya que con la biopsia se pueden muestrear zonas no invadidas por el tumor

Suelen ser de gran tamao y producir disnea incapacitante que limita la calidad de vida del paciente

DP DCHO NEOPLSICO VOLUMINOSO

Tratamiento paliativo:
Toracocentesis evacuadoras peridicas Pleurodesis qumica :inyeccin de sustancias esclerosantes en cavidad pleural (talco, tetraciclina) Fin: fusionar las 2 hojas pleurales Se usa en DPN sintomticos y recurrentes (tambin en neumotrax recurrentes)

1.

2.

RX POST PLEURODESIS

Extraccin de lquido pleural mediante puncin transtorcica

Segn su finalidad: 1. Diagnstica 2. Teraputica

Extraccin de pequea cantidad de lquido pleural para su posterior anlisis

Indicado en todo DP de causa no filiada

Tcnica frecuente en neumologa CONTRAINDICADO:

- Trastornos de la coagulacin - Falta de colaboracin del paciente

POSICIN:
- Paciente sentado, espalda erguida y brazos sobre una almohada - Se consigue: * abrir espacios intercostales * elevar punta escpula

Toracocentesis en cama con tcnica de sbana plegada

MATERIAL: - Povidona yodada - Gasas - Pao y guantes estriles - Anestsico local (Lidocana, Mepivacana) - Aguja IM - Jeringas - Llave 3 pasos - Apsito adhesivo - Tubos para anlisis del lquido pleural

TCNICA:
- Desinfeccin zona con povidona yodada - Infiltracin anestesia (?) - Extraccin de lquido para su anlisis - Cubrir zona de puncin con apsito

PLEURA PARIETAL

PLEURA VISCERAL

Extraccin de mayor cantidad de lquido pleural con la finalidad de aliviar los sntomas al permitir la expansin del pulmn

MATERIAL:
El mismo que para la diagnstica y adems: - Sistema de suero - Frascos de vaco - Sistema de aspiracin

No extraer > 1500 ml (salvo control de presin intrapleural)

Parar si aparecen sntomas: disnea, mareo, tos, opresin torcica

Sncope vasovagal Neumotrax Hemotrax (muy infrecuente, por laceracin de una arteria o vena intercostal) Infeccin Laceracin de rganos abdominales

Obtencin de una muestra de pleura parietal, usando una aguja insertada a travs de la pared del trax INDICACIONES: Diagnstico de malignidad Sospecha de TBC Exudados pleurales de etiologa no definida

CONTRAINDICACIONES

Falta de colaboracin del paciente

Alteraciones de la coagulacin no corregidas previamente

COMPLICACIONES
Dolor local Reaccin vasovagal Neumotrax (<5%) Hemotrax (<2%) Enfisema subcutneo Infeccin

MATERIAL: - Povidona yodada - Gasas - Guantes estriles - Anestsico local (Lidocana, Mepivacana) - Aguja IM - Jeringas - Bistur - Agujas de biopsia (Abrams, Cope, Ramel) - Frasco con formol y otro con S.salino - Apsito adhesivo

TCNICA:

Desinfeccin de la zona Infiltracin anestesia (indiscutible) Realizar una pequea incisin en piel para facilitar la introduccin de la aguja de biopsia Toma de muestras Cubrir punto de puncin con apsito

Acumulacin de aire en el espacio pleural

volumen respiratorio

Alteracin P negativa del espacio pleural

COLAPSO PULMONAR

NEUMOTRAX IZQUIERDO

CERRADO O NO COMUNICANTE
ESPONTNEO

ABIERTO O COMUNICANTE
TRAUMTICO

A TENSIN

TRAUMTICO

IATROGNICO

IATROGNICO

El aire entra en el espacio pleural procedente del interior del pulmn (pared torcica ntegra) N.ESPONTNEO - Varones, 20-40 aos, altos y delgados - Causa: ruptura de una flictena o bulla - Funcin respiratoria no comprometida - Puede reabsorberse espontneamente - Dolor leve, ante la inspiracin profunda - Tto: reposo y observacin

BULLA VISUALIZADA POR TORACOSCOPIA

N. TRAUMTICO
- Por una lesin en trax - Causa ms frecuente: laceracin pulmn por una costilla fracturada

del

N.IATROGNICO - Ventilacin mecnica - Insercin de SNG

El aire se introduce en el espacio pleural por la pared torcica (pared torcica lesionada) N. TRAUMTICO: por herida arma blanca, accidente de trfico, asta de toro N. IATROGNICO: insercin va central, biopsia pleural, toracocentesis

N E U M O T O R A X

I A T R O G E N I C O

Progresin ms grave de cualquiera de los 2

El aire queda retenido en el espacio pleural sin posibilidad de salir Pulmn afectado desplaza mediastino: - cuadro de insuficiencia respiratoria grave - colapso circulatorio grave Emergencia mdica TTO INMEDIATO

NEUMOTRAX A TENSIN

SINTOMAS:
Desviacin de la trquea Taquicardia, taquipnea Disnea severa Hipotensin Ingurgitacin yugular Hipoventilacin

TRATAMIENTO
DESCOMPRESIN INMEDIATA

ABOCATH 2 SP.INTERCOSTAL LMC

TUBO DE TRAX

 EXPLORACIN RX DE TRAX GA

EXPLORACIN
Dolor torcico Disnea Ansiedad Movimientos torcicos asimtricos Sonidos respiratorios ausentes Desviacin traqueal (n.a tensin)

 EXPLORACIN RX DE TRAX GA

RX DE TRAX
Aire en espacio pleural Diafragma bajo Pulmn colapsado

GA
Hipoxemia Alcalosis respiratoria

TAC NEUMOTORAX

Reposo Oxigenoterapia Drenaje torcico Analgesia

Patrn respiratorio ineficaz r/c expansin pulmonar incompleta Alteracin del intercambio gaseoso r/c cambios en la presin de la membrana alveolo-capilar
Ansiedad r/c inseguridad del pronstico

Valorar el dolor. Administrar analgesia pautada Posicin semi fowler Tranquilizar al paciente Canalizacin de va, extraccin de GA Administrar oxgeno Preparar material para tubo de trax Cuidados tubo torcico

FINALIDAD:
Permitir la salida de aire o lquido de la cavidad pleural Evitar entrada de aire desde la atmsfera Mantener la presin pleural negativa

INDICACIONES:
Derrame pleural Neumotrax Hemotrax Quilotrax (Liquido linftico de alto contenido graso) Empiema (Pus) Neumohemotrax (aire+sangre)

HEMOTRAX

EMPIEMA

Por ser un procedimiento terapetico invasivo Consentimiento informado (Ley 41/2002, 14 de Noviembre) Por escrito Informar al paciente capacitado del procedimiento, motivo y riesgos Salvo en situaciones de emergencia

CONTRAINDICACIONES:
Coagulopata grave que se deber corregir previamente, excepto en situaciones de emergencia

MATERIAL: Paos estriles Guantes estriles Gasas estriles Apsitos Povidona yodada Anestsico local Jeringas

 Agujas Bistur Pinzas de hemostasia y de diseccin Tijeras Suturas Tubo torcico Sistema de drenaje

El grosor del tubo se elegir en funcin de la viscosidad del fluido que se quiera drenar, velocidad y tamao del paciente

POSICIN DEL PACIENTE Decbito supino semiincorporado 30, con el brazo del mismo lado detrs de la cabeza

LUGAR DE INSERCIN DEL TUBO

2-3 sp. intercostal LMC aire 5-6 sp. intercostal LMA lquido

A: 2 sp.intercostal, lnea medioclavicular aire B: 5 sp.intercostal, lnea medioaxilar lquido

1.- TUBO TORCICO CON GUA

- Tcnica Seldinger, con gua y dilatadores - Inconveniente: * Al ser ms fino se obstruye antes - Ventajas: * Deambulacin ms fcil * Cicatriz ms discreta * Menos doloroso

PLEUROCATH

2.- TUBO TORCICO DE TORACOTOMA - Los ms usados - Tubo flexible con gua rgida metlica en su interior - Ms gruesos - Permiten evacuar lquidos ms densos (empiema, sangre) de forma ms rpida

COLOCACIN:

Desinfeccin piel Anestesia local (zonas de sensibilidad: piel y pleura parietal) Incisin piel Con un mosquito separar musculatura hasta llegar a pleura parietal

mayor

Introducir tubo torcico con gua metlica hasta que se ve salir lquido o se empaa el tubo Retirar gua metlica Conectar el tubo al sistema de drenaje Suturar a piel

TIPOS:
1.- Sistema de vlvula unidireccional (vlvula de Heimlich) 2.- Sistema desechable bajo sello de agua (sistema Blau)

1.- SISTEMA DE VLVULA UNIDIRECCIONAL (VLVULA DE HEIMLICH)

Slo para neumotrax Muy usado en extrahospitalaria Permite la libre movilizacin del paciente e incluso el tto domiciliario Es un dispositivo dentro de un capuchn de plstico duro y transparente que se conecta por un extremo al tubo torcico y el otro extremo se deja al aire

Inspiracin colapsa tubo impide entrada de aire Espiracin tubo se abre salida de aire del sp. pleural al exterior

2.- DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA (SISTEMAS BLAU)

Gotthard Blau (1875)

Sistema de una botella que drena por gravedad

Conexin al tubo torcico

Toma de aire

Sello de agua

Tubo de trax

Salida de aire Extremo del tubo

2.- DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA (SISTEMAS BLAU)

B/ SISTEMA DE 2 FRASCOS
Consta de 2 botellas, una recoge el drenado y la otra acta como sello de agua

2.- DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA (SISTEMAS BLAU)

C/ SISTEMA DE 3 FRASCOS

1er frasco recogida 2 frasco sello de agua 3er frasco control de aspiracin

Formado por 3 cmaras conectadas entre s con una conexin nica al paciente
1. Cmara recolectora 2. Sello de agua 3. Control de aspiracin

Consta de 2 conexiones externas: Una para conectar el sistema al tubo torcico (lado superior derecho)

Una para conectar el sistema a aspiracin (lado superior izquierdo)

CMARA CARGADA A NIVEL

1.- CMARA RECOLECTORA

Conectada al tubo de trax

Recoge el lquido drenado Graduada y transparente Posibilidad de coger muestras (algunos)

2.SELLO DE AGUA

Conecta el espacio pleural a la cmara subacutica Permite salida de aire/lquido desde el espacio pleural pero no la entrada 2 cm de altura En esta cmara habr que vigilar:

Burbujeo Fluctuaciones

A) BURBUJEO
- Indica salida de aire del trax del paciente - El burbujeo ir desapareciendo lentamente cuando se expandan los pulmones - Lo normal es un burbujeo suave - Fuga de aire (burbujeo excesivo)

B) FLUCTUACIONES

El agua oscila debido a los diferentes cambios de P que se producen en el espacio pleural durante la respiracin del paciente El agua sube con la inspiracin y baja con la espiracin (al contrario en paciente con ventilacin mecnica) No fluctuacin obstruccin tubo La fluctuacin del sello de agua permanece constante si est conectado a aspiracin

3.- CONTROL DE ASPIRACIN

Puede conectarse a un sistema de aspiracin Regula la intensidad de aspiracin (y por tanto determina la presin negativa ejercida sobre el espacio pleural) en funcin del nivel del agua, no por la aspiracin externa Burbujeo suave y moderado aspiracin externa: ruido del burbujeo velocidad evaporacin del agua

2 vlvulas de seguridad:

1.- Vlvula manual de alta negatividad - El del nivel de agua por encima del prescrito en la cmara de control de aspiracin exceso de presin negativa en la unidad

- Oprimir la vlvula hasta que la columna descienda al nivel marcado

- No oprimir manualmente la vlvula de alta negatividad cuando el paciente tenga un drenaje por gravedad (cuando la aspiracin no est conectada) ya que puede perderse la presin negativa del sistema y alcanzar la presin atmosfrica

2.- Vlvula de liberacin de presin positiva

-

Permite liberar la presin positiva acumulada No la manejamos nosotros, salta automticamente

1.

Comprobar permeabilidad Vigilar si hay fuga area

2.

3.

Drenaje pleural: cantidad, aspecto, velocidad de drenaje

1. PERMEABILIDAD DEL TUBO

El nivel del sello de agua debe moverse con los movimientos respiratorios Drena lquido en cmara recolectora Si cogulos en porcin extratorcica, se pueden hacer avanzar mediante ordeo del tubo, comprimiendo el tubo desde la parte de paciente hacia la parte distal

Compresin y estiramiento manual del tubo torcico

Si la obstruccin es intratorcica fibrinolticos (estreptoquinasa, uroquinasa)

Si no se consigue repermeabilizar el tubo retirarlo

2. VALORACIN DE FUGA AREA

Burbujeo excesivo Fuga area

Nunca pinzar el tubo de drenaje cuando hay fuga de aire. Al impedir la salida del aire se provocara un enfisema SC o un neumotrax hipertensivo

3. DRENAJE PLEURAL

Evacuacin rpida de un gran DP puede causar edema pulmonar tras la reexpansin (edema exvacuo) Controlar la velocidad de drenaje Tras evacuar 1l pinzar tubo 2h y vaciar resto a ritmo de 200-300 ml/h

1. Comprobar permeabilidad del tubo y sistema de drenaje torcico 2. Vigilar punto de sujeccin del drenaje y comprobar todas las conexiones del sistema 3. Mantener siempre el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del punto de insercin del tubo torcico 4. Vigilar y reponer lquido en las cmaras correspondientes (sello de agua y control de aspiracin)

5. Curas diarias del peri-tubo. Medicin de la cantidad de lquido drenado en 24h, especificando el aspecto 6. No pinzar nunca el tubo salvo indicacin mdica 7. Ante incidentes como: Salida del tubo de la cavidad torcica: colocar apsito con vaselina y avisar al especialista Desconexin del tubo al sistema: volver a conectar y avisar al especialista

8. Control del dolor. Analgesia adecuada

9. Movilizacin precoz del paciente

10. Fisioterapia:

Inspiraciones profundas y/o inspirmetro incentivado

Por norma general EN NINGUN CASO, excepto:

Para cambiar el pleur-evac Para intentar localizar una fuga area Para valorar la retirada del tubo Para administrar fibrinoliticos, talco En caso de drenaje abundante

Localizacin incorrecta del drenaje Obstruccin del drenaje Hemorragia Enfisema subcutneo Edema de reexpansin (ex vacuo) Infecciones

Cuando el pulmn est bien reexpandido (Rx) Drena < 150 ml/24h en caso de DP Retirar tubo mientras paciente realiza maniobra de Valsalva P. intrapleural y evita la entrada de aire por el trayecto del tubo Cerrar herida con sutura Control Rx posterior a su retirada

La presin existente entre las dos hojas pleurales es: Superior a la presin atmosfrica Inferior a la presin atmosfrica Igual a la presin atmosfrica Depende del volumen corpuscular medio

a) b) c) d)

MADRID 1995

Para proceder a retirar el tubo de drenaje, qu acciones NO debe realizar la enfermera a la hora de llevar a cabo este procedimiento?
Indicar al paciente que realice la maniobra de Valsalva Pinzar el tubo y extraerlo lentamente Pinzar el tubo y extraerlo con rapidez Aplicar un vendaje hermtico

a) b) c) d)

MADRID 1995

El drenaje torcico del paciente se obstruye. Deber sospechar la existencia de un neumotrax a tensin si advierte: Desviacin mediastnica contralateral al lado afecto Auscultacin de estertores basales en el lbulo inferior del pulmn afecto Edematizacin del rea que rodea el drenaje Rigidez de la pared torcica e hipoventilacin

a) b) c) d)

MADRID 1995

El neumotrax a tensin se caracteriza por todo menos: Permite la entrada de aire a la cavidad pleural pero no la salida Desviacin del mediastino hacia el lado del neumotrax Colapso del pulmn del mismo lado del neumotrax Clnica brusca de disnea, taquipnea, cianosis e hipotensin

a) b) c) d)

Qu material debera tener preparado junto a la cama de un paciente portador de drenaje torcico? Una sonda de aspiracin y un equipo extra de drenaje Una pinza hemostsica y un equipo extra de drenaje Cinta adhesiva y un equipo extra de drenaje Una pinza hemostsica y cinta adhesiva

a) b)

c)
d)

MADRID 1995

En un paciente con derrame pleural se le inserta un tubo torcico. De repente usted detecta por palpacin crepitaciones en la zona de insercin. Esto indica

a)
b) c)

d)

Consolidacin del tejido pulmonar Fuga de aire dentro del tejido subcutneo Espesor pleural Obstruccin de la va area

En un paciente con neumotrax, el drenaje suele colocarse en : 1 2 4 6 EIC, EIC, EIC, EIC, lnea lnea lnea lnea clavicular anterior clavicular media axilar anterior axilar anterior

a) b)

c)
d)

Varn de 24 aos, alto y delgado, fumador, sin enfermedad pulmonar conocida ni traumatismo previo. Acude a urgencias por dolor brusco en hemitrax dcho de caractersticas pleurticas, disnea y tos. El dx ms probable ser: Neumotrax espontneo Cncer de pulmn Neumona comunitaria Tuberculosis pulmonar

a) b) c) d)

SITUACIN

INTERVENCIN

1. No hay burbujeo en la cmara de control de aspiracin

1. Asegurarse que la aspiracin est conectada 2. Verificar el tubo que va desde la cmara de control de aspiracin al aspirador en busca de fuga de aire u obstrucciones

SITUACIN

INTERVENCIN
Reducir aspiracin hasta que se oiga un burbujeo suave

2. En la cmara de control de aspiracin se oye un burbujeo ruidoso

3. Llenado en cmara de control de aspiracin por debajo del nivel

Aadir agua estril hasta el nivel, para ello, interrumpir la aspiracin

SITUACIN

INTERVENCIN
Puede indicar fuga de aire en los tubos, tanto dentro como fuera de la cavidad torcica.
Nunca

4. Burbujeo excesivo en la cmara del sello de agua

pinzar el tubo de drenaje cuando se sospeche o haya fuga de aire

SITUACIN
5. No hay

INTERVENCIN
1. Comprobar todos los tubos, ver que no estn acodados 2. Observar si existen cogulos, si es as pedir al paciente que tosa o cambie de postura, esto puede despejar una pequea obstruccin. Si no es as ordear el tubo

oscilaciones en
la cmara del sello de agua

3. Paciente vivo?

SITUACIN
6. No hay drenaje en la cmara recolectora

INTERVENCIN
1. Puede que se trate de un neumotrax 2. Si haba estado drenando antes, puede que no haya ms lquido que drenar

3. Puede que el tubo se haya obstruido e impida la salida del lquido

SITUACIN

INTERVENCIN

7. Importante aumento del drenaje de sangre en la cmara de recogida

Puede indicar existencia de hemorragia activa

Control de ctes vitales Observar drenaje cada 1530 minutos para determinar si la prdida es continua o slo se trata de un aporte puntual producido por el cambio de posicin del paciente Avisar el mdico

SITUACIN 8. El tubo de drenaje torcico del paciente se desconecta accidentalmente del sistema

INTERVENCIN 1. Pinzar el tubo rpidamente 2. Volver a conectarlo al sistema 3. Despinzar el tubo 4. Control Rx

SITUACIN

INTERVENCIN Tapar rpidamente punto de insercin con gasas y vaselina para evitar entrada de aire en la cavidad pleural Avisar al mdico Control Rx

9. El tubo de drenaje torcico se sale de su sitio accidentalmente

10. Rotura accidental del sistema de drenaje

Pinzar rpidamente el tubo

Preparar nueva unidad de drenaje y conectarlo

SITUACIN 11. Transporte del paciente a otra unidad, prueba

INTERVENCIN
Asegurarse

que el sistema est por debajo del trax del paciente y en vertical
Si est conectado a aspiracin, desconectarlo Verificar el correcto funcionamiento del sistema una vez realizado el traslado

Nunca pinzar el tubo de trax para trasladar al paciente

SITUACIN
12. No hay burbujeo en la cmara del sello de agua

INTERVENCIN
1. Comprobar que los tubos no estn acodados 2. Neumotrax resuelto !