Semiologia chirurgicala a abdomenului

Cuprins intre torace si escavatia pelvina Cavitate abdomino-pelvina Anatomic pereti abdominali continator, viscere continut. Majoritatea viscerelor sunt invelite de peritoneu intraperitoneale si o paret rinichi, pancreas, suprarenale extraperitoneale - retroperitoneale

Anatomie clinica a peretelui abdominal antero-lateral

Structura musculo-aponevrotica Puncte slabe Superior apendice xifoid si rebordurile costale Inferior simfiza pubiana si arcadele crurale Lateral limitele

Impartire topografica
Orizontala prin C X

Orizontala prin crestele iliace Verticale prin mijlocul arcadelor crurale ce intersecteaza superior extremitatile C VIII

 Hipocondrul drept cuprins intre rebordul costal, marginea externa a dreptului abdominal din dreapta si orizontala superioara lobul drept hepatic, caile biliare extrahepatice, bulbul duodenal, unghiul drept al colonului, parte din capul pancreasului

 Epigastrul intre rebordul costal, apendicele xifoid, orizontala superioara si marginile dreptilor Lobul stang hepatic, regiunea celiaca a lui Luscka, mica curbura gastrica

 Hipocondrul stang rebordul stang, dreptul stang, orizontala superioara Splina, polul superior al stomacului, esofagul abdominal, portiunea verticala a stomacului, unghiul stang al colonului si coada pancreasului

 Flancul drept tangenta la peretele abdominal, marginea externa a dreptului, cele 2 orizontale Colon ascendent, portiunea a doua a duodenului, rinichi drept, cap pancreas

 Mezogastrul centrat de regiunea ombilicala, delimitat de cele doua orizontale si de marginile laterale ale dreptilor abdominali Portiunile III si IV duodenale, capul, istmul si parte din corpul pancreasului, primele anse jejunale

 Flancul stang Ansele jejunale, colon descendent si rinichiul stang

 Fosa iliaca dreapta Corespunde regiunii inghinoabdominale - zona herniilor inghinale Cec, carefur ileo -ceco- apendicular

 Hipogastrul linia bispinoasa, marginea externa a dreptilor, simfiza pubiana arcadele crurale Vezica urinara (plenitudine), anse ileale

 Fosa iliaca stanga Regiunea inghino-abdominala stanga, colon sigmoid

Explorare clinica a peretelui abdominal

Peretele abdominal antero-lateral punctele slabe Regiunea cicatricii ombilicale fascia Richet Regiunea liniei albe Regiunea inghinoabdominala - traiectul inghinal cordonul spermatic/ligamentul rotund

 Foseta inghinala externa lateral de a. epigastrica si ligamentul lui Hesselbach Foseta inghinala mijlocie intre lig. Hesselbach si lig. lui Henle corespunde endoperitoneal cordonului a. ombilicale Foseta interna uraca si a. ombilicala

 Zona triunghiului lui J.L.Petit creasta iliaca inferior, marele oblic inainte si posterior de marele dorsal, planseul este format de m. mic oblic Patrulaterul lui Grynfelt/tetragonul lui Krause coasta XII superior/m. mic oblic antero-inferior/ micul dintat postero-inferior/masa sacro-lombara

Inspectia
Aspectul pielii
pigmentari (sarcina)

Icter Echimoze, escoriatii - traumatisme

 Cicatrici postoperatorii

Retea venoasa vizibile

Obstacol pe VCI sau V. porta

Caput medusae

 Mobilitatea abdomenului

Modificarile de volum
Distensia abdominala Acute dilatatia acuta de stomac, ocluzii intestin subtire
Asimetrica in volvulusul de sigmoid, volvulus de cec

Cronice ascita neoplazica, inflamatorie, tumori voluminoase

Chist ovarian

ciroza

Ciroza, hernie ombilicala

 Tumefieri abdominale deformari ale peretelui cauzate de:

Leziuni parietale tumora, hematom, abces Leziune intraabdominala care invadeaza peretele (tumori colon, plastron apendicular) Leziuni pseudotumorale, ce ies din cavitatea abdominala printr-un orificiu preexistent hernii, sau creat traumatic eventratii posttraumatice sau postoperatorii

 Reduceri de volum denutriti, casxie neoplazica

Participarea abdomenului la actul respirator

Imobilitatea respiratorie traduce o leziune peritoneala grava de tipul peritonitei acute generalizate sau localizate semn patognomonic

Ondulatiile peristaltice
Traduc existenta unui obstacol pe tubul digestiv
Semnul lui Kssmaul apar spontan Semnul lui Bouveret provocate de excitatia peretelui abdominal
Sunt insotite de crampe dureroase, intermitente

Palparea abdomenului
MONDOR una din cele mai pretioase metode de explorare a abdomenului Clinostatism
Trunchiul usor ridicat Coapsele flectate Palmele aplicate a plat Se incepe la distanta de regiunea afectata

 Punctele herniare
Punctele dureroase Aparare sau contractura abdominala

Explorare a organelor abdominale

Peretele abdominal
Grosimea stratului de tesut celular subcutanat
Venter propendulum

Tonusul peretelui
Hipoton, flasc, vergeturi, multiple cicatrici (denervarea musculaturii)

Tumori herniare eventratii

 Procese inflamatorii - in special in regiunea ombilicala omfalite

Tumori ale peretelui - chiste sebacee, lipoame, fibroame, dermatofibrosarcoame, etc.

Durearea provocata / puncte sau zone dureroase

Punctul xifoidian corespunde in profunzime cardiei Punctul epigastric 1/3 sup. cu 1/3 mij. ulcer gastric Punctul solar - 1/3 mij. cu 1/3 inf. a liniei xifoombilicale plexul solar

 Punctul ombilicaljejunoileonul Punctul pancreatic Desjardins la 6 cm de ombilic pe linia ombilicoaxilara zona pancreaticocoledociana Chauffard segmentul intrapancreatic al coledocului Punctul duodenal si piloric Punctul cistic Fleming, CX/marginea dreptului Punctul ureteral superior

 Punctul McBurney mij. liniei SIAS-ombilic / zona triunghiului Iacobovici Punctul Morris linia spinoomb. Intretaie marginea dreptului Punctul Lanz- 1/3 drepte cu 2/3 stg. A liniei bispinoase Punctul Sonnenburg linia bisp. Cu marginea laterala a dreptului de partea dreapta ureteral mijlociu Punct ovarian

 Punctul ureteral inferior vezicovaginal sau vezico-rectal Bazy, TUSEU RECTAL/VAGINAL

Punctul uterin deasupra simfizei pubiene

Semne durere produsa de anumite manevre

Semnul Murphy durere in punctul cistic la insinuarea degetelor sub rebordul costal, pacientul efectuand un inspir profund fundul veziculei biliare vine in contact cu mana ce apasa peretele abd. Semnul Mallet-Guy pacient in decubit lateral drept, insinuarea degetelor sub rebordul costal stg. bolile pancresului distal (corp, coada) Semnul Mayo-Robson durere vie in unghiul costo-vertebral stg. pacient in decubit lateral drept coada pancresului

 Manevra Javorski Lapinnski palparea in triungh. Iacobovici cu mana dreapta, in timp ce se cere pacientului sa ridice mi dr. deasupra patului cu gamba in extensie pe genunchi apendicite retrocecale Semnul Blumberg rebound tenderness durere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal

 Semnul Rovsing aparitia durerii in FID la palparea in fosa si flancul stg. determinata de cresterea presiunii intraabdominale prin deplasarea viscerelor

Contractura musculara
Patognomonic pentru sindromul peritonitic acut Falsa contractura traumatismele vertebromedulare, colici reenale, ruptura de m. drepti abd.. Stare de tensiune rigiditate musculara, permanenta, involuntara Initial localizata apoi generalizata

Explorarea clinica a ficatului

Ficatul adpostit n hipocondrul drept i epigastru,situat profund, n mod normal nu eate accesibil nici la inspecie i nici la palpare, ci doar numai la percutie care poate determina zona de matitate ce corespunde proiectiei sale parietale numai in situaii patologice (hepatomegalie prin staz vascnlar, n cadrul insuficientei cordnlui drept sau tumoral prin tumor propriu-zis sau tumori parazitare de tipul chistului hidatic) ficatul depete rebordul costal, lrgindu-l (ceea ce se ntimpla odinioar cu chisturile hidatice gigante care deformau baza hemitoracelui respectiv), putnd fi recunoscut i palpat prin marginea sa anterosuperioara Aceast nregistrare clinic a ficatului sub record apare i in cazurile de hepatoptoza ntlnit frecvent la indivizii cu torace lung i ngust longiini) ct i n cazurile de anomalii hepatice prin existena lobului supranumerar al lui Riedel. Acesta apare ca o hipertrofie a lobului drept, in special la femeia de peste 60 de ani, ca o tumor alungit n sens cranio-caudal ocupnd flancul i fosa iliac dreapt, avnd la palpare o suprafa neted, nedureroasa

 Pe ficatul normal, la rebord cam se zice n clinic, n mod curent zona de matitate la percuie se ncadreaz intre zona de sonoritate pulmonar situat deasupra i cea colic situat dedesubt. Partea superioar a acestei zone mate se proiecteaz pe extremitatea aterioar a celui de al cincilea spaiu intercostal drept, nlimea acestei zone crescand dinspre linia median spre flancul drept dup cam urmeaz: 4 cm pe linia median, 10-11 cm pe linia medio-clavicular i 13-14 om pe linia axilar anterioar. In caz de ptoz se produce o deplasare a matitii distal, ficatul devenind accesibil direct la palpare. Prin palpare, care trebuie fcut bimanual cu una din maini aplicat lombar, atunci cnd ficatul e accesibil, se va aprecia aspctul regulat sau neregulat al parenchimului, consistena uniform sau inegal, existena anor neoformaii diseminate pe ficat (prezenta de nodului mici san multipli) care in caz de tumori se insoesc de o consisten foarte dur.

 Consistena ficatului este moalein ficatul cardiac oare d o hepatomegalie in armonic/ elastic sau foarte dur in caz de chist hidatic, inr raport cu evolutia tumorii parazitare. Concomitent cu ficatul se va palpa vezicula biliar care in cazuri patologice se va destinde prin blocarea canalului cistic cel mai adesea prin calcul, acesta aprind ca o par cu fundul elastic la peretele abdominal destins, renitent, foarte dureros hidropsul vezicular Alteori, in caz de hepatomegalie cu icter, printr-un obstacol pe coledocul inferior (cancer coledocian, al capului pancreatic sau pancreatit cronic) colecistul se va destinde mult dand o formatiune renitenta anexata fetei inferioare a ficatului realizand semnul Courvoisier-Terrier Tot in punctul cistic se va palpa uneori vezicula biliar foarte dura, nedureroasa, la un bolnav cu icter cu (calculo-cancer) sau fara calculi.

Explorarea clinica a stomacului

Prin dispozitia sa in abdomen cu un segment vertical i unul orizontal stomacul corespunde in cea mai mare parte din segmentul vertical, rebordului costal stng i peretelni toracic, de la nivelul hipocondrulul stang. Prin regiunea antropiloric stomacul este acoperit de ficat, pilorull fiind situat la 4 cm la dreapta liniei mediane. Palparea sa se face numai in cazurile de stomac destins, plin, ca in cazul stenozei pilorice, cind micrile gastrice ce caut s inving obstacolul organic piloric, deseneaz sub peretele abdominal ondulatii peristaltice - semnul Kussmaul Palparea inregistreaz i clapotajul gastric a jeun ceea ce traduce existena lichdului de staza gastric Se pot depista prezena unor formaiuni tumorale, profunde, mobile sau cel mai adesea fixe spre peretele abdominal posterior, care n-au limite precise dispar adesea sub rebordul costal sting continundu-se pe poriunea vertical. Ele reprezint cu cea mai mare probabilitate un cancer gastric adesesea inoperabil.

Explorarea clinica a splinei

Splina n mod normal nu este accesibil examenului clinic; splenomegalia (creterea de volum a splinei) permite palparea organului sub rebordul costal stg. Palparea splinei se va face in aceast situaie pe bolnavul aezat n decubit dorsal, uor nclinat spre dreapta, cu bratul sting ridicat i antebraul pe vertex sau pe bolnavul aezat de la nceput n decubit lateral i cu bratul in aceeai poziie

Explorarea clinica a rinichilor

D11-12/ L2-3 Bimanual Guyon, Israel Monomanual Glenard Contactul lombar/ balotarea abdominala

Percutia
Directa folosita in abdomenul acut semnul Mandel Percutia mediata, digito-digitala
Normal sonoritate de tonalitate inalta cand organele cavitare sunt destinse de gaze si tonalitate mai joasa cand contin lichid

In hipocondrul drept exist matitatea hepatic care dispare atunci cnd apare pneumoperitoneul, determinat de perforaia unui ulcer gastro-duodenal i mai rar a unui alt viscer abdominal, segment al tubului digestiv (apendice, colon). Gazele ce ies din tubul digestiv (de obicei din stomac) urc spre diafragm n special pe partea dreapt i fac s dispar matitatea hepatic.Traducerea radiologic a disparitiei matitii hepatice o constituie prezenta pneumoperitoneului, care alturi de contractura abdominal i antecedentele ulceroase, fixeaz diagnosticul de ulcer gastric sau duodenal perforate Aceast matitate poate dispare i n afara abdomenului acut n cazurile de interpozitie interhepatofrenic a colonului in cadrul aa zisului sindrom Kilaiditi

 Sonoritatea abdominal marcat apare in cazul meteorismului (timpanismnl abdominal) prezent in cazurile de ocluzie intestinal, in special la nivelul jejuno-ileonului, situaie n care pe lng hipersonoritate exist i o distensie marcat, vizibil la inspecie ct i la palpare, care nregistreaz o mas intestinal destins, de rezisten elastic. Inversul hipersonoritii abdominale din oclnziile acute i cronice il reprezint apariia unor zone de matitate, noi, pe lng cele normale reprezentate de matitatea hepatic i splenic. Apariia acestei zone noi, este condiionat de prezena unei colecii lichidiene, sau dezvoltarea unei formaiuni tumorale.

 Ascita, constnd n acumularea de lichid n cavitatea peritoneal, da o zon ntins de matitate, avnd limita superioar o curb cu concavitatea n SUS. ' Prezenta unui chist ovarian, voluminos, produce o zon de matitate ntins, aceasta va avea o limit superioar curb, dar in sens invers, adic ca convexitatea n SuS, ceea ce o difereniaz clinic de ascit Globul vezical (vezica urinara in retentie)

Percuia combinat, prin semnul valului nregistreaz existenta lichidului liber n cavitatea abdomala. Executarea acestei manevre se face percutnd ca un deget ntr-un flanc, cu perceperea la mna din flancul opus, a unei unde valul - atunci cnd un ajutor i plaseas mina, cu marginea cubital, pe linia median pentru a mpiedica transmterea vibrailor prin peretele abdominal. Lichidul liber se va constata i prin schimbarea poziiei bolnavului, fosa iliac dreapt n decubit dorsal, devenind sonor, cnd bolnavul se aeaz in decubit lateral stng

Auscultatia
are importan n semiologia abdominal, in special n ocluzii, aceasta nregistrnd existenta unor zgomote hidroaerice care se aud i de la distan, nsoite de regula de hiperperistaltism intestinal i existena colicilor (durerilor) abdominale, obiectivnd obstacolul mecanic in tranzitul intestinal.

TUSEUL RECTAL
Semnul lui Proust - tipatul Douglasului Prostata
Tumorile rectale!!!!!!!!

TUSEUL VAGINAL

Semiologia abdomenului traumatic

Contuzii simple
Echimoze Hematoame Revarsate Morell Lavalee

Contuzii cu leziuni viscerale

Sdr. peritoneal acut perforatii primare sau secundare de organe cavitare Sdr. de hemoragie interna rupturi de organe parenchimatoase, dezinsertie mezenter

Sindromul peritoneal acut

Contracura abdominala
Adevarata Falsa leziuni vertebro-medulare, hematoame retroperitoneale

Absenta respiratiei abdominale Durere in zona fixa Stare de anxietate

Absenta tranzitului Varsaturi Disparitia matitatii hepatice Sensibilitate la TR tipatul Douglasului

Sindromul de hemoragie interna

Hipovolemie acuta
Paloare Sete Lipotimie ortostatica Puls accelerat

Durere difuza cu maxim de intensitate la nivelul proiectiei organului rupt

 Aparare musculara prin iritatia peritoneala determinata de sangele din peritoneu Matitate deplasabila pe flancuri hemoperitoneu masiv Sensibilitate la TR Echimoza ombilicala semnul Cullen

 Punctia abdominala Punctia lavaj Hemoperitoneul in 2 timpi initial ruptura subcapsulara apoi la 1-2 saptamani tablou clinic de hemoragie interna

Semiologia abdomenului traumatic prin plagi penetrante

Caracteristica leziunii viscerale scurgere de bila, continut digestiv, materii fecale In absenta acestora, NU inseamna ca plaga este nepenetranta si fara leziuni viscerale EXPLORARE Sdr. de hemoragie interna sau peritonitic acut

Traumatismele toraco-abdominale
Spatiul IV rebord, masa sacrolombara si LMA ficat si splina

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Parietal
Hernii si eventratii Inflamatorii fistula ombilicala uraca, flegmonul tecii dreptilor Tumorale

viscerale

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Include un numar mare de afectiuni cu etiologie variata care impun interventia chirurgicala in urgenta. A. Afectiuni care evolueaza catre o stare de soc grav in care se incadreaza: Infarctul intestinal; Torsiunile de organe; Pancreatita acuta necrotica. B. Afectiuni care evolueaza catre o hemoragie interna: Sarcini extrauterine rupte, cu inundatie peritoneala; Ruptura unui hematocel (formatiune chistica parauterina); Rupturile spontane uterine; Rupturi de varice esofagiene; Ulcerul duodenal hemoragic; Gastrita hemoragica; Rupturi de anevrisme.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

C. Afectiuni care determina peritonita: Perforatii de organe caviatre precum: stomac, duoden, vezicula biliara, intestin subtire, intestin gros, rect, apendice, vezica urinara. Perforatiile netraumatice sunt determinate de: - Ulcere si tumori necrozante; - Leziuni trofice determinate de o ocluzie intestinala, de un infarct intestinal sau febra tifoida cu leziuni necrotice ale peretelui intestinal. Infectii ale cavitatii peritoneale provenite de la leziuni infectioase ale unui organ abdominal: pot sa survina ca urmare a unei inflamatii de organe, urmate de extinderea infectiei la peritoneu apendicita acuta, diverticulita Meckel, salpingita acuta sau ca urmare a deschiderii in cavitatea peritoneala a unui abces apendicular, splenic sau hepatic, a unui piosalpinx, a unui abces de ovar, abces pelvian, a unui chist hidatic infectat, a unui chist de ovar infectat, a unui abces rece infectat.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC

Pot aparea peritonite primare si prin insamantari peritoneale pe cale hematogena: peritonitele cu pneumococ, peritonitele cu enterococ. D. Afectiuni care determina ocluzii intestinale: Volvulus de intestin; Strangulare de intestin intr-un orificiu herniar sau postoperator sua posttraumatic; Invaginare de ansa intestinala; Tumora sau cicatrice stenozanta; Calcul biliar; Ghem de ascarizi. Cu cat se intervine mai curand si sub protectia unei reanimari intense care trebuie continuata si postoperator, cu atat sansele de recuperare integrala sunt mai mari, cu exceptia unor afectiuni extrem de grave, cum ar fi: infarctul intestinal, pancreatita grava (necroticohemoragica), rupturile de anevrisme, unde oricat de precoce s-ar interveni sansele de vindecare sunt mult mai reduse decat in celelalte afectiuni.