Neumonias

M.Lorgio Hurtado Rojo Santa Cruz - Bolivia

Vas Aereas

Neumonias

Concepto.

Inflamacin del parnquima pulmonar (alvolos e intersticio) ,producida por la invasin de microorganismos. Tres grandes Grupos: Neumonas adquiridas en la comunidad Neumonias Nosocomiales Neumonas de Husped comprometido

Clasificacin

Clinica- Epidemiologica: Neumonia de la Comunidad Neumonia Nosocomial

Clinica Inmunologica: Neumonia en Inmunocompetentes Neumonia en Inmunoincompetentes

Clasificacin Anatomo Radiologica:

Neumonia Lobar Neumonia Lobulillar o de Focos Multiples Neumonia Intersticial

Neumonia Adquirida Comunidad

NAC ms frecuente en > 65 a , < 5 a, Comorbilidades y en inmunosuprimidos Incidencia real desconocida, 1 12 casos por 1.000 h Microorganismo responsable,casi siempre desconocido al iniciar la teraputica La teraputica inicial es emprica basada en el cuadro clnico y el o los presuntos agentes causales.,mltiples esquemas( tradiciones, disponibilidad) Resultados clnicos: inciertos,insatisfactorios,aumento resistencia, mayores costos.

NAC

NAC - Epidemiologa

Mortalidad NAC,no requieren internacin < 3%; Internados entre 6 y 46 % y cifras mayores en NAC severas. > 65 a > incidencia, > frecuencia internaciones Empeoran: Comorbilidades: Diabetes, Insuf. Renal y cardaca, EPOC, hepatopata Cr. Alcoholismo, Inmunosupresin, neoplasias, neumonias en el ao

NAC - Etiologa

Streptococo pneumoniae Haemophyllus Influenzae Stafilococus aureus En los ltimos aos,bacilos gram-negativos Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomona aeruginosa; Moraxela catharralis Virus respiratorios: Influenza A y B, Adenovirus, parainfluenza Mycoplasma pneumoniae, chlamydia psitacci, chlamydia pneumoniae, legionella pneumophila, coxiella burnetti

NEUMONIA Clasificacin Epidemiolgica

LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA FUERA DEL HOSPITAL ES CONSIDERADA COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA 72 HRS O MAS DESPUES DEL INGRESO AL HOSPITAL ES UNA NEUMONIA NOSOCOMIAL (NAH).

NEUMONIA EPIDEMIOLOGIA:
ENFERMEDAD PRESENTE EN TODO EL MUNDO, OCASIONA UNA MORTALIDAD VARIABLE Y AFECTA A TODA LA POBLACION,
NIOS Y ANCIANOS Y QUIENES TIENEN ALGUNA ENFERMEDAD CONCOMITANTE SON LOS GRUPOS DE MAYOR RIESGO

FACTORES PREDISPONENTES
1.- Alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar 2.- Aspiracin de secreciones 3.- Inhalacin de aerosoles contaminados 4.- Diseminacin hematgena

VIAS DE DISEMINACION BACTERIANA

Las bacterias se diseminan por: 1.- Diseminacin broncgena 2.- Diseminacin hematgena 3.- diseminacin por contiguidad

DISEMINACION BRONCOGENA
LA INFECCION POR VIA BRONCOGENA OCURRE POR: -INHALACION -BRONCOASPIRACION DE MICROORGANISMOS PATOGENOS.

DISEMINACION HEMATOGENA
SE RELACIONA CON LA: - ENTRADA EN LA CIRCULACION SANGUINEA DE UN NUMERO ELEVADO DE MICROORGANISMOS CON EL CONSIGUIENTE DEPOSITO EN EL PARENQUIMA PULMONAR. - FOCOS: CELULITIS, DERMATITIS - TROMBOFLEBITIS SUPURADA - PIELONEFRITIS - - ABSCESOS HEPATICOS., dentario

DISEMINACION DIRECTA
LA DISEMINACION DIRECTA A TRAVES DE -PARED TORACICA, -DIAFRAGMA -MEDIASTINO -PUEDE ASOCIARSE A HERIDAS DE TORAX O EXTENSION DE UNA INFECCION EXTRAPULMONAR. -FOCOS: ABSCESO SUBFRENICOPERICARDITISCOLECCIONES RETROPERITONEALES

Neumonas: Manifestaciones clnicas

Hipertermia elevada, T.39 C, comienzo abrupto, acompaada de escalofrios; raramente hipotermia Son indicadores de severidad Sintomas respiratorios:Tos,leve ,seca; Expectoracin clara o purulenta, teida de sangre o herrumbrosa. Dolor pleurtico Disnea ,depende del estado pulmonar previo y de la severidad de la neumona

Neumona Sntomas

Sntomas tracto respiratorio superior: rinorrea, dolor faringeo, picazn. Sntomas abdominales : Dolor y vmitos ; diarrea (Legionella , Chlamydia) Trastornos del sensorio, encefalopata, por toxemia o por asociacin con meningitis o absceso cerebral.

Neumonas Examen fsico

Hipertermia 39 , taquipnea 30 resp x` Aleteo nasal, cianosis, tiraje Sndrome de consolidacin: aumento de vibraciones vocales ,matidez, rales, soplo tubario, pectoriloquia Hipoventilacin, y/o respiracin ruda, Frote pleural ,sindrome de derrame Algunos pacientes: normal o no aportan impresin definida.

NAC

Severa

Un grupo de pacientes con NAC desarrollan: Grave repercusin general e Insuf respiratoria aguda Necesidad potencial o concreta de asist resp mecnica. Caracterizan a estos pacientes: Alta mortalidad y etiologa diferente: Bacilos gram negativos:Pseudomonas aeruginosa Staphilococus aureus Agentes intracelulares: Mycoplasma Microorganismos especiales:Chlamydia Psitacci, antavirus, leptospira interrogans, L Pneumophyla Trat. Especfico y complicaciones asoc a tc soport vent

NAC Severa Internacin TI

Hipotensin sostenida:uso vasopresores y monitor Presencia de shock, sepsis, Falla Multiorgnica:Renal:oliguria,urea>50mg%, dialisis cardiaca:FC 140 / m, PA <90 / 60mmHg; heptica:Test alt, neurolgica: score Glasgow <10 Taquipnea > 35/m,tiraje, EPOC, CPC, IC, Hipoxemia grave : Pa02 / FI02 <30 Hipercapnia PaC02> 50, acidosis Secreciones abundantes,tos inefectiva Descompensacin enf. Crnica; compromiso extra pul: meningitis, pericarditis. ; Etiologias alto riesgo.

Neumonias - Diagnstico

Debe sospecharse en base al : cuadro clnico Radiografa de Trax: Infiltrado Criterio mayor de Fang: Tos, expectoracin, fiebre > 37.8 C Criterios Menores: dolor pleurtico, disnea, alteraciones del estado mental, sndrome de condensacin y leucocitosis >12.000/mm3

Neumonas Estudios complementarios

Informacin anatmica o topogrfica de lesin: Rx de trax Identificacin: agente etiolgico: Examenes bacteriolgicos y serolgicos Evaluacin del estado general : Laboratorio general, gases en sangre. Visualizacin : endoscopia , LBA, toma de muestras

Neumonias - Radiologa

Fundamental para el diagnstico: Localizacin y extensin Presencia de infiltrado alveolar o intersticial Lobar o segmentario Localizado en parches o difuso El broncograma areo es indicativo de compromiso alveolar Detectar derrame pleural, prdida de volumen y cavitacin

Neumonia:Estudios por imgenes

TAC RMN Ecografa Ilustran mejor la afectacin pulmonar y pleural Raramente agregan informacin til inicial Necesarios para evaluar casos complicados.

Neumonia:E. Bacteriolgico Esputo

Exmen directo: relativamente especfico,base racional para orientar tratamiento inicial. La bsqueda :Pneumocystis cariini, Legionella y hongos: Tcnicas especiales. Cultivo :Puede detectar etiologa en 1/3 ,no disponibles antes 48hs Sensibilidad de hemocultivos,vara depende de la gravedad..Alta especificidad Antibiograma

PREVENCIN

Neumonia:Pruebas serolgicas

Virales, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, hongos,etc tiles para detectar causa retrospectivamente Hemograma,urea, glicemia, ionograma,funcin heptica Leucocitosis >10.000 Neumonas virales, Mycoplasma, legionella, puede haber leucopenia c/s neutropenia, inmunosupresin, leucemias, anemia indicio gravedad Gases en sangre : Evaluacin y tratamiento, en TI Deteccin de HIV: Elisa

NAC Decisin de Internar

La mayora puede tratarse ambulatorial Definir criterios de internacin, para manejo, teniendo en cuenta factores asociados a complicaciones y mortalidad: -Identificacin, -estratificar gravedad, -administracin de tratamiento , -mejor control, --Reduccin de internaciones y costos.

NAC Decisin de internar

Asociacin de comorbilidades o condiciones asociadas( EPOC,Diabetes, Isuf Renal y cardaca, hepatopata, neoplasia,alcoholismo.) Edad > 65 a ***Taquipnea > 30/min Hipotensin arterial : < 90/60 Mala mecanica resp. Tiraje, R paradjica Insuf.R: Pa02<60 mm Hg, PaC02 > 50mmHg Trastorno del sensorio Trastorno deglutorio(mecanismo aspirativo) Complicaciones supurativas Alteraciones radiolgicas (Severidad); razn social

NAC Tratamiento

Microorg Antib eleccin Streptococus Penicilina Pneumoniae aminopenicil Vancomicina Haemophylus cefalosp 2 -3 Influenzae TMP+SMT

A. Alternativo Obser Cefalosp 2 y 3 c/ resist p,c macrlido

Fluoroquino 20-30% pro Doxiclina b lactamasa Macrlidos Staphylococus Cefalosp Vancomicina meticilina Aureus Teicoplanina sensib Moraxella Cefalosp 2-3 macrlido R amoxil80% Catarrhalis doxicilina,SMT F-quinolona b lactamaa

NAC Tratamiento
Microorg Gram (-) aerbico Anaerb

Antib eleccin A. Alternativo Obser Cefalosp 2 3 Fq,Carbap b lacta aminog,b lacta penic,cefal ciprof Clindamicina metronidaz b lact penicilina b lact c/inh anti ps Mycoplasm Doxiciclina,Erit macrol,Fq Chlamydia Doxici , Eritro Macrol,Fq Psitaci,pneum Legionela Eritro,FQ Macrol Rifampicina Coxiella burneti Doxiciclina Cloranfenicol Hantavirus trat sosten Ribavirina 02,resp mec

Tratamiento Empirico Inicial P < 65 a sin comorbilidad

Manejo ambulatorio Streptococus pneumoniae, Mycoplasma pneum Esquema : Macrolido oral., Amoxicilina oral 2 Grupo: P > 65 a ,con comorbilidades: Manejo ambulatorio o en Internacn Streptococus pneumoniae,Haemophylus Influenza S.Aureus, b Gram (-)(K.pneumoniae), Intracelular es: Mycoplasma,chlamydia,legionela. Cefotaxima,ceftrixona;ampicilina/sulbactam;amo xicilina / Clavulnico; macrolidos.

Trat. Empirico inicial NAC severa

Internado en TI Streptococus pneumoniae , Haemophylus Influenzae ,S.Aureus, B Gram (-):K.Pneumoniae, P,aeruginosa; Intracelulares: Mycoplasma, chlamydia,legionella Esquema: Imipenen o Meropenen + Macrlido Cefotaxima,o ceftrixona +Quinolona +Macrlido Ceftazidima + Vancomicina +Macrlido Mecanismo aspirativo:Metronidazol, Clindamicina

Neumonia Nosocomial Concepto

Se desarrolla como consecuencia del ingreso del paciente en el hospital;despus de las 48h. La 2 causa ms frecuente de inf. Hosp. Incidencia global 4 a 7 casos por 1000 ingresos Prevalencia:10 a 25 % de ingresados a UCI Mortalidad 28- 37% y en UCI 50 70%

Etiologa NN

Bacterias Gram (-)responsables de 50 a 80%. Cocos Gram (+) 20 a 30 % La cuarta parte NN son polimicrobiana. NN precoces: Aspiracin patgenos endgenos: S.Aureus,St pneumoniae;H Influenzae ,Enterobac NN tardas,microorganismos del entorno hospitalario: Ps aeruginosa, Acinetobacter sp, S aureus R O

Factores de riesgo NN

Intrinsecos Hosp. Prolongada EPOC,Tabaco Alcoholismo Malnutricin Coma,TEC bajos niveles albumin

Extrinsecos Intubacin T Sonda NG Frmacos Posicin o decbito Lavado incorrec manos Equipos mant inadecua

Patogenia NN

Se desarrolla cuando los patgenos alcanzan la v.a distal, falla mecanismos defensa pulmonar Participacin de los granulocitos reclutdos por quimiotoxinas, defensas deprimidas El mecanismo: aspiracin de microorganismo de la colonizacin de v.a superior y orof (endgeno) Equipos de intubacin, nebululizacin, respirado res contaminados, manos de personal (exgeno)

Anatomia patolgica de NN

Proceso multifocal,bilateral,predominio Ls Is. Lesiones coexisten en diferentes fases evolutivas ,episodios recurrentes Afecta reas centrales ,ms declives, respeta las perifricas Lesiones pulmonares infecciosas,se asocian a las no infecciosas,con dao alveolar difuso.

Manifestaciones clnicas de NN

Mas insidioso que el cuadro de NAC Tos, purulencia de secreciones, La presencia de fiebre ,aunque puede ser normal o disminuida. Sndrome de consolidacin Alteracin del nivel de conciencia Deterioro hemodinmico y del intercambio de gases.

Diagnstico NN

Diagnstico clnico: Cuadro clnico, infiltrado pulonar; Leucocitosis, hipoxemia,inestabilidad hemodinmica Diagnstico etiolgico: no fcil de realizar El aislamiento de un patogeno potencial no permite determinar si es colonizador o agente causal. Salvo que se identifique agente especfico

Estudios complementarios en NN

Radiologa y TAC Laboratorio Bacteriologa,cultivo de secreciones hemocultivos Broncoscopia ,LBA, Toracocentesis

Tratamiento NN

Se decide en forma Factores de Riesgo: Sin FR Patgenos S.Aureus S pneumoniae H Influenzae Enterobacterias

empirica en funcin de
tratamiento Amoxicilina/ ac,Clavulan IV,2 g/ 200mg / 8 h o Cefalosporina 3,4 o Fq 3 4

Tratamiento NN con FR

P Aeruginosa Piperacilina-Tazobsctsm 2-4 g S.Aureus oxacilin/ /200mg, 6 8 h resisten Cefepima 2 g/12 h Acinetobacter Carbapenem 0.5 1 g/ 6-8 h + Stenotrophomona aminoglucsido o Ciproflox Maltophilia +Glicopptido o linrzolid Enterobacterias

Prevencin NN

Lavado de manos Evaluar mecanismo deglutorio Restringir adm antibiticos Evitar uso innecesario de sondas NG y traqueal Elevar cabecera cama 30 grados Mantener acidez gstrica Implementar asistencia kinsica Suprimir hbitos tabaquicos