INTEGRANTES DE GRUPO

MARCOS LEN VERA CHRISTOPHER CORTZ NARANJO PATRICIA RUZ CEVALLOS

TEMA Accidente cerebrovascular

Etiologa Fisiopatologa Complicaciones Tratamiento Frmacos Examen fsico Exploracin de pares craneales Valoracin por patrones funcionales Escala de Glasgow Escala de Braden Escala de Norton

E/E Marcos Len Vera

OBSTRUCCIN DEL RIEGO SANGUNEO. El cerebro recibe un 25% del oxgeno del cuerpo. Las clulas del cerebro( neuronas ) requieren un aporte constante de oxgeno para mantenerse sanas y funcionar correctamente.

La sangre necesita llegar continuamente al cerebro a travs de los dos sistemas arteriales importantes:
Las arterias cartidas, que suben por la parte anterior del cuello.

Las arterias basilares se forman en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la columna vertebral y llegan por la parte posterior del cuello.

Una reduccin del flujo sanguneo durante un mnimo perodo de tiempo puede resultar desastrosa y es la causa principal de embolismo.

Una embolia tiene la misma relacin con el cerebro que un ataque cardiaco tiene con el corazn. Las dos cosas son resultado de una obstruccin de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas, provocando la muerte de tejido vital.

QU ES ACV?
Es la prdida brusca de funciones cerebrales causada por una alteracin vascular, ya sea por INTERRUPCIN sbita de la irrigacin sangunea de una parte del cerebro o por HEMORRAGIA y que origina una serie de sntomas variables en funcin del rea cerebral afectada, entre las cuales se incluyen embolia, trombosis y la hemorragia cerebral.

CLASIFICACIN
ISQUMICOS

HEMORRGICOS
El cuadro clnico es variado y depende del rea enceflica afectada.

ISQUMICOS
Oclusivo, tambin llamado infarto cerebral. Interrupcin sbita e inmediata del flujo sanguneo a una zona de la masa enceflica. Acumulacin de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos.

La isquemia de las clulas cerebrales puede producirse por los diferentes mecanismos y procesos:

DE ORIGEN VASCULAR:
Estenosis de las arterias por vasoconstriccin. Con frecuencia se debe a una disminucin del gasto cardaco o de la tensin arterial produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.

DE ORIGEN INTRAVASCULAR

Aterotrombtico: Se forma un cogulo en una de las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia.
Emblico: El mbolo puede ser consecuencia de un cogulo formado en un vaso de otra parte del cuerpo y que viaja hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo .

Otras causas emblicas : Fracturas (embolismo graso). Tumores (embolismo metastsico). Frmacos o incluso una burbuja de aire.

HEMORRGICOS
Ruptura de un vaso sanguneo en el cerebro.

Se clasifican en: Intraparenquimatosos

Hemorragia subaracnoidea.

SNTOMAS DE ATAQUES ISQUMICOS TRANSITORIOS EN LAS ARTERIAS CARTIDAS Cuando se producen en esta zona causan sntomas en la retina del ojo o en el hemisferio cerebral (una de las mitades del cerebro):

Cuando se reduce el paso de oxgeno al ojo, la gente describe efectos visuales semejantes a cuando baja una persiana. Mala visin nocturna.
Problemas de habla y parlisis facial, sensacin de hormigueo, y entumecimiento, a menudo en un nico lado del cuerpo.

SNTOMAS DE ATAQUES ISQUMICOS TRANSITORIOS EN LA ARTERIA BASILAR

Cuando el ACV se localiza en esta arteria, ambos hemisferios cerebrales pueden resultar afectados, de manera que los sntomas aparecen en ambos lados del cuerpo. Visin temporalmente difusa, gris, borrosa en ambos ojos. Hormigueo o entumecimiento en la boca, mejillas o encas. Dolor de cabeza en la parte posterior. Mareos. Nuseas y vmitos. Dificultad en la deglucin( disfagia ) Disartria Debilidad en brazos y piernas, a veces provocando una sbita cada.

La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos: Priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria. La sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. El hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local.

Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada.

CAUSAS MS FRECUENTES DE HEMORRAGIA CEREBRAL

HIPERTENSIN ARTERIAL

ANEURISMAS CEREBRALES.

Algunos sntomas :

Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara (hemiparesia/hemipleja). Disartria Ataxia Mareos, cefalea intensa e inusual. Prdida de la visin en uno o ambos ojos. Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a un ACV sufren depresin durante los primeros aos.

FACTORES DE RIESGO DE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Edad y sexo Hipertensin Fibrilacin auricular Tabaco Diabetes y resistencia a la insulina. Obesidad y sedentarismo Abuso de drogas Colesterol y otros lpidos. Factores genticos y congnitos. Enfermedad cardiaca y sus tratamientos Factores mentales y emocionales Estrs. Depresin.

FACTORES QUE AFECTAN LA RECURRENCIA

Hemorragia o embolia cerebral
Diabetes. Alcoholismo Enfermedad valvular cardiaca Fibrilacin auricular

ALTERACIONES PRODUCIDAS POR LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Lesin izquierda
Dficit motores Debilidad derecha
Cautela Comportamiento Laboriosidad Cuidado

Lesin derecha
Debilidad izquierda
Impaciencia Impulsividad Falta de introspeccin Problemas con las relaciones espaciales

Percepciones

Afasia receptiva Descuido izquierdo del lado

Fenobarbital

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS
100-200 mg diarios; en dosis divididas 10-30 mg PO tres a cuatro veces al da; 1-3 mg IV 40-80 mg IV 2-10mg PO dos o cuatro veces al dia 6-10 mg IV cada 6 horas

Propanolol (Indiral) Furosemida (Lasix) Diacepam (Valium) Dexametasona Dopamina

Antihipertensivo Sedante Anticonvulsivante Antihipertensivos Diurtico Sedante Antiedema Reduce la presin intracraneal
Incrementa la presin arterial media para aumentar la presin arterial media, lo que mejora a veces el flujo sanguneo cerebral a travs de los pequeos vasos Expansores del volumen para favorecer la perfusin cerebral

Hasta 7 ug/kg/min

Albumina 5%

2-4ml /min

TRASTORNOS OCLUSIVOS CEREBROVASCULARES

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Heparina

Bolo IV (dosis inicial): 5,000- Anticoagulacin impide la 10,000 unidades conversin de protrombina en IV continua: 1,000 2,000 / trombina hora

Cumarina

Dosis inicial: 4-6 mg Mantenimiento: 5-10 mg

Anticoagulacin: altera la sntesis de los factores de coagulacin II, VII, IX y X

Tratamiento antiplaquetario Aspirina

300 mg/da Inhibe la agregacin plaquetaria

Dipiridamol

50 mg PO tres veces al dia

Inhibe la agregacin plaquetaria

TRATAMIENTO QUIRRGICO

MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIN DE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Dieta Frutas y verduras Vitaminas Cero alcohol Ejercicio

TRATAMIENTOS PREVENTIVOS PARA PERSONAS CON RIESGO DE PADECER UN PRIMER O SEGUNDO ACV
FRMACOS ANTICOAGULANTES Aspirina Dipiridamol OTROS AGENTES ANTICOAGULANTES. Ticlopidina Clopidogrel WARFARINA (ALDOCUMAR)

FRMACOS PARA TRATAR ACV TROMBOLTICOS rt-PA o alteplasa (Actilyse). Deben administrarse a las tres horas del ACV. Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que no es hemorrgica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado.

GRAVEDAD DE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Siempre es grave, las clulas del cerebro no pueden repararse o regenerarse. Los estudios han indicado que un tercio de todos los accidentes cerebro vasculares son mortales en los primeros 30 das.

Prevencin
Controlar los factores de riesgo tales como la tensin arterial, el colesterol y la diabetes. Evitar tabaco y alcohol. Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en verduras, frutas, protenas , con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y carbohidratos (azcares y harinas). Seguir las recomendaciones del mdico de cabecera, quien tiene acceso a la informacin pertinente relacionada con la salud de cada individuo. Evitar el sobrepeso. Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.

E/E CHRISTOPHER CORTZ

Son base del diagnostico

LA ANAMNESIS

LA EXPLORACIN FSICA

El objetivo fundamental de la exploracin neurolgica es localizar la lesin dentro del sistema nervioso. Objetivos: Identificar las disfuncionalidades en los patrones de salud en pacientes con problemas en la regulacin nerviosa.

Desarrollar la planificacin de cuidados enfermeros.

Realizar una valoracin integral

EXPLORACIN FSICA
Examen ceflico:
Tamao de la circunferencia. Simetra craneal. Palpacin para detectar anomalas seas. Expresin y contornos faciales, simetra, movimientos involuntarios, edema y presencia de masas. Color, pigmentacin, textura, grosor, distribucin de pelo y lesiones. Anomala que se puede encontrar: acn, hirsutismo de algunas mujeres con el sndrome de poliquistosis ovrica, palidez (por anemia o por disminucin del flujo sanguneo).

Cara:

Piel:

Examen del cuello:

Rigidez por irritacin menngea. Movilidad disminuida por alteracin degenerativa.

Exploracin de los pares craneales

Se denominan nervios craneales a los componentes del sistema nervioso perifrico, que en numero de 12 a cada lado emergen del tronco cerebral.

Nervio Olfatorio 1
Es una extensin especializada del cerebro.

Funcin:
Recoger la sensibilidad olfatoria de los receptores de la mucosa nasal, la conduce a travs de sus axones.

Exploracin:
La exploracin consiste en determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas ( caf, jabn y chocolate), evitando sustancias irritantes ( alcohol y cidos) en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estn permeables y estando los ojos y la boca del paciente cerrados.

Nervio ptico 2
Conduce los impulsos visuales.
Exploracin:

Agudeza visual: Examine cada ojo por separado ( permita que el paciente use gafas o lentes de contacto) Visin de lejos. Tabla de Snellen con filas de letras decrecientes, colocada a 6 mts de distancia, comenzando por el ojo derecho, se hace que el paciente lea cada lnea hasta que no sea capaz de distinguir cada detalle.

Tabla de Snellen

Movimiento Ocular 3,4,6

Nervio motor ocular comn ( 3er par craneal). Pattico ( 4to par craneal). Se comentan que todos en conjunto inervan msculos que intervienen en el movimiento ocular. Exploracin:

Movimiento extrnseco. Movimiento intrnseco.

Nervio Trigmino 5.
Es el par craneal de mayor grosor.
Recoge la sensibilidad facial, incluida la mucosa nasal y bucal y es el nervio motor de la musculatura de la masticacin.

Exploracin:
Palpe los msculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contraccin pidiendo al paciente que mastique.

Nervio Facial 7.
Es el par craneal mas complejo.
Moviliza los msculos de la cara, participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios de la lengua y en la sensibilidad general de algunas partes del odo externo, y regula la secrecin salival y lagrimal.

Exploracin:

Observe la cara del paciente, que debe parecer simtrica, es decir, con similar numero de arrugas en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura.

Nervio Estatoacustico 8.
Se encarga de la audicin, y del sentido del equilibrio. Exploracin : De forma groseras , puede explorase la audicin susurrando palabra al odo del paciente y pidindole que la repita.

Nervio glosofarngeo 9 y nervio vago 10.

Es un nervio mixto, contiene fibras motoras, sensitiva y vegetativas. Exploracin: Solicitar que el paciente diga a y observe la vula, de preferencia deprmala con la ayuda de un depresor, que debe estar en posicin medial. La ausencia de un reflejo nauseoso implica la difusin de estos pares

Nervio espinal 11
Es un nervio exclusivamente motor.
Exploraciones:

Sitese detrs del paciente y observe la posicin de la cabeza mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando con la otra mano el musculo ECM contralateral. Los 2 musculo ECM pueden examinarse simultneamente solicitando el paciente que flexione el cuello mientras oponemos resistencia contra la frente . Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras opone resistencia con sus manos.

Nervio hipogloso 12
Es un nervio motor cuyo ncleo se localiza en el suelo del cuarto ventrculo.
Exploracin: Se solicita al paciente que abra la boca, observe la lengua. Invtele a sacar la lengua y que la mueva rpidamente de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca.

EXPLORACIN FSICA
BOCA Y FARINGE

Labios.
Observar su color y humedad. Palpar los labios en cuanto a simetra, detectar masas, consistencia.

Alteraciones:
Labios secos y agrietados (quelitis) Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiencia ,hperoclusin bucal. Inflamacin de los labios puede deberse a infeccin. Las lesiones, vesculas, ndulos y ulceraciones pueden ser signo de infeccin, irritacin o cncer de piel.

INSPECCIN
Evalu el color del paciente si existe cianosis.

Observe la musculatura del cuello y del abdomen durante la inspiracin y la Palpe cuidadosament e cualquier zona donde se haya

Respiracin

PALPACIN

Examine la expansin torcica.

TORAX
Identifique las reas dolorosas.
torcica y los tejidos subyacentes

notificado dolor o donde aparezcan lesiones.

vibraciones palpables.

PERCUSIN

La percusin del trax mueve la pared

produciendo un sonido audible y

Valoracin fsica.
TECNICAS DE EXPLORACIN (MAMA MASCULINA) La exploracin de la mama masculina puede ser breve, pero a veces es importante. Inspeccione la tetilla y la areola en busca de ndulos, edema o ulceracin. Palpe la areola en busca de ndulos. Si la mama presenta crecimiento, establezca la diferencia entre el crecimiento adiposo blando que acompaa a la obesidad y el disco firme del crecimiento glandular llamado ginecomastia. TECNICAS DE EXPLORACIN (AXILA)Aunque las axilas pueden explorarse con la paciente acostada, es preferible que se siente. Inspeccin: Revise la piel de ambas axilas e identifique la evidencia de: Exantema. Infeccin.

VALORACIN ABDOMINAL.
Hipocondrio derecho: En esta regin se localiza el hgado y las vas biliares Regin epigstrica o epigastrio: Es la zona del estmago.
Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la regin del colon ascendente.

Hipocondrio izquierdo: Aqu se localiza el bazo

Regin del mesogastrio o umbilical: Regin del intestino delgado.

Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo : Es la regin del colon descendente.

Fosa iliaca izquierda o regin inguinal izquierda: Es la regin del colon Fosa iliaca derecha o regin inguinal sigmoideo. derecha: Es la regin del ciego y apndice.
Hipogastrio o regin suprapbica: Es la regin de la vejiga urinaria cuando est llena.

 Examen Fsico

Valoracin:
PATRONES FUNCIONALES

Escalas
Escala de Glasgow Escala de Norton

Escala de Braden

E/E PATRICIA RUZ

QU SON LOS PATRONES FUNCIONALES?

Son una configuracin de comportamientos, mas o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo

QU PERMITE A LA ENFERMERA LA UTILIZACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES?

Una valoracin enfermera sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente(fsicos, psquicos, sociales y del entorno) de una manera ordenada que facilita a su vez el anlisis de los mismos; es decir cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta

LOS 11 PATRONES FUNCIONALES SE DENOMINAN DE LA SIGUIENTE MANERA Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud Patrn 2: Nutricional - Metablico Patrn 3: Eliminacin Patrn 4: Actividad - Ejercicio Patrn 5: sueo - Descanso Patrn 6: Cognitivo - Perceptual Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto Patrn 8: Rol - Relaciones Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin Patrn 10: Adaptacin - Tolerancia Patrn 11: Valores- Creencias

PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD

Se describe bsicamente, como percibe el propio individuo la salud y el bienestar y como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperacin. Mediante la valoracin de este patrn pretendemos determinar las precepciones sobre salud del individuo, el manejo general de su salud.

CMO PERCIBE EL PACIENTE SU ESTADO DE SALUD?

TIENE PRACTICAS PERJUDICIALES PARA SU SALUD: FUMA, BEBE ALCOHOL EN EXCESO, CONSUME DROGAS?

Nutricional - Metablico
Se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y lquidos, en relacin con las necesidades metablicas del individuo y las posibilidades de disponibilidad de aquellos.
CUL ES LA INGESTA TPICA DE ALIMENTOS DIARIA? VARIEDAD Y CANTIDAD. NMERO DE INGESTAS/DA Y DISTRIBUCIN NECESITA SUPLEMENTOS NUTRICIONALES POR LA ENFERMEDAD? CUNTO ES LA INGESTA DIARIA DE LQUIDOS? CMO ES EL APETITO: DISMINUIDO , AUMENTADO? TIENE PROBLEMAS CON LA MASTICACIN, DEGLUCIN O DIGESTIN DE ALIMENTOS? TIENE PRTESIS DENTARIA?

Eliminacin
Describe la funcin excretora intestinal, urinaria y de la piel, al igual que todos los aspectos que tienen que ver con ella; es decir que tambin describe rutinas personales y caractersticas de las excreciones.
CMO SON LAS DEPOSICIONES DEL PACIENTE EN LO RELATIVO A LAS CARACTERISTICAS Y A SU FRECUENCIA? EXISTEN MOLESTIAS?UTILIZA MEDIDAS PARA SU PRODUCCIN? HAY PROBLEMASCON SU CONTROL? CUL ES LA FRECUENCIA DE LA ELIMINACION URINARIA?HAY DIFILCUTADES PARA SU EMISION?HAY INCONTINENCIA? CMO ES LA SUDORACION: EXCESIVA, CON FUERTE OLOR?

Actividad - Ejercicio
Se refiere a las habilidades y capacidades de movilidad autnoma y actividad para la realizacin de ejercicios del individuo, este tem tambin estudia las costumbres de ocio y recreo del paciente. TIENE FUERZA, ENERGIA SUFICIENTE PARA AFRONTAR LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA? QUE GRADO DE INDEPENDENCIA TIENE PARA EL AUTOCUIDADO EN: ALIMENTACION, BAO, ASEO,VESTIDO, MOVILIDAD EN CAMA Y MOVILIDAD GENERAL? CMO ES SU PRESION ARTERIAL?Y SU RESPIRACION?

Sueo - Descanso
Se describe los patrones de sueo, descanso y relajacin a lo largo del da que tiene un individuo; al igual que evala las formas y costumbres que tienen el paciente para conciliar el sueo.

CUNTAS HORAS DUERME DIARIAMENTE? CONCILIA BIEN EL SUEO? SE DESPIERTA CON FRECUENCIA A LO LARGO DE LA NOCHE?

TOMA MEDICACION PARA CONCILIAR EL SUEO?

EL MEDIO AMBIENTE ES ADECUADO PARA LOGRAR EL DESCANSO Y CONCILIAR EL SUEO?

Auto percepcin - Auto concepto

Este patrn se refiere a como se ve a si mismo el paciente, es decir que piensa de su imagen corporal, como percibe que lo ven los dems; evala la identidad del paciente al igual que las manifestaciones de lenguaje ya sea verbal o no verbal.

CMO SE VE A SI MISMO?ESTA CONFORME CONSIGO MISMO? SE HAN PRODUCIDO CAMBIOS EN SU CUERPO? SI ES ASICMO LOS HA ASUMIDO? SUELE ESTAR CON ANSIEDAD O DEPRESIVO?

Cognitivo - Perceptual
Se refiere a las capacidades sensorio perceptuales y cognitivas del paciente es decir que se refiere a que las funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas sean adecuadas comprobando si existe alguna prtesis aditiva o si el paciente requiere lentes de algn tipo en el caso de los dems sentidos se evala la sensibilidad a el fro, el calor y a los olores.
DIFICULTADES PARA OIR O VER CORRECTAMENTE? UTILIZA GAFAS O AUDIFONOS? TIENE DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE? EXISTEN PROBLEMAS CON EL APRENDIZAJE O CON EL LENGUAJE? SIENTE DOLOR O MALESTAR FISICO?

Rol - Relaciones
Se valoran las relaciones de la persona a cuidar con el resto de personas que le rodean, tambin se valora el papel que ocupan en la sociedad y las actividades que realizan; adems evala el rol que desempea el paciente dentro de su ncleo familiar buscando analizar las obligaciones que este debe asumir dentro de su familia.

VIVE SOLO O EN FAMILIA? CUNTAS PERSONAS COMPONEN EL NUCLEO FAMILIAR Y QUIENES SON?

DEPENDE DEL PACIENTE LA FAMILIA PARA ALGUNAS COSAS IMPORTANTES?

Sexualidad - Reproduccin
Se valora en las mujeres la edad de inicio de la menstruacin, perodos regulares, dolores, mtodos anticonceptivos, embarazos, gestaciones, abortos, prdidas de la libido, menopausia, antecedentes de cnceres de mama. En los hombres se valoran los mtodos anticonceptivos, antecedentes de torsin testicular, problemas prostticos.

Adaptacin - Tolerancia
Evala los niveles de adaptacin y tolerancia de la persona a cuidar al estrs, lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas hacia la propia integridad, formas de manejo del estrs, sistemas de apoyo familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente para manejar ciertas situaciones. HA HABIDO ALGUN CAMBIO IMPORTANTE EN SU VIDA ULTIMAMENTE Y LO HA VIVIDO COMO CRISIS?

CUNDO TIENE PROBLEMAS, EN VEZ DE AFRONTARLOS, SE ESCUDA EN EL USO DE MEDICAMENTOS, ALCOHOL, DROGAS U OTRAS SUSTANCIAS, PARA ESCAPAR DE ELLOS?

Valores- Creencias
En este patrn se incluyen los valores ms importantes que rigen la vida de la persona, como sentido de responsabilidad, el respeto, el compaerismo, la familia; a aparte evala las creencias espirituales como las creencias de cada individuo y las expectativas que estas generan ligadas a la salud. LA RELIGION ES IMPORTANTE EN SU VIDA? LE AYUDA CUANDO SURGEN DIFICULTADES? SU ESTADO DE SALUD ACTUAL, LE INTERFIERE ALGUNA PRACTICA RELIGIOSA QUE DESEARIA REALIZAR? QU OPINA DE LA ENFERMEDAD Y DE LA MUERTE?

Mtodo fcil para describir el estatus mental y detectar anormalidades .

Se valoran 3 aspectos : APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

Los resultados son evaluados en un rango de 3-15 (no hay resultados de 0) .

TCE Leve .... TCE Moderado.. TCE Severo....

13-15 puntos 9-12 puntos 8 puntos o menos (requiere intubacin)

ESPONTANEO=4

RESPUESTA A LA VOZ=3

RESPUESTA AL DOLOR=2

NO RESPONDE=1

OBEDECE ORDENES=6

LOCALIZA EL DOLOR=5

FLEXIN NORMAL=4

FLEXIN ANORMAL (DECORTICACIN)=3

EXTENSIN (DESCEREBRACION)=2

NO HAY RESPUESTA MOTORA=1

ORIENTADO=5

DESORIENTADO=4

PALABRAS INPROPIADAS=3

SONIDOS INCOMPRENSIBLES=2

NO HAY RESPUESTA VERBAL=1

ULCERAS POR PRESIN

Cualquier lesin drmica producida por una presin mantenida entre dos planos duros, que ocasiona un dao en el tejido subyacente.

ISQUEMIA

NECROSIS

PIEL TEJIDO SUBCUTNEO MSCULO

LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES DE LA UPP

FACTORES EXTRNSECOS
PRESIN

FRICCIN
CIZALLAMIENTO TRACCIN

PRESIN-TIEMPO

FACTORES INTRNSECOS
Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma

Deficiencias motoras: parlisis

Deficiencias sensoriales Inmovilidad impuesta por procedimientos

Cuidados Higiene Inadecuada

cuidadores

Ausencia o defecto de cambios posturales Fijacin inadecuada de sondas Falta de recursos materiales Falta de educacin sanitaria Sobrecarga de trabajo

ETAPA I
Eritema cutneo que no palidece en piel intacta. Piel oscura Edema Induracin Calor local
ETAPA II Perdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis, dermis o ambas Abrasin flictena

ETAPA III
Perdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo

ETAPA IV Perdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el musculo, hueso o estructuras de sostn.

Para qu sirve la Escala de Braden?

La escala de Braden nos sirve para poder hacer una correcta valoracin del RIESGO de lceras por presin y tomar las medidas necesarias para planificar y llevar a cabo un

tratamiento.

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES Evaluar estado neurolgico a travs de la escala de Glasgow Mantener reposo en posicin de semifowler. Vigilar el patrn respiratorio. Administrar analgsicos prescritos para aliviar o disminuir cefalea EVALUACIN La paciente mantiene una perfusin tisular cerebral Suficiente. Alteracin de la Reducir las perfusin tisular complicaciones. cerebral R/C ACV E/P Estado neurolgico deficiente

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACIN

Deterioro de comunicacin verbal. R/C ACV E/P Disfasia

la Mantener la comunicacin con el paciente para la satisfaccin de necesidades.

Observar comprender gesticulaciones expresiones Corporales.

Recomendar paciencia.

y sus y

Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el paciente. No cansarlo.

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES Movilidad en articulaciones. Ejercicios activos tolerancia. EVALUACIN Deterioro de la Asistirlo al movilidad Fsica desplazarse, incluyendo la R/C movilidad en ACV cama E/P Paciente requiere ayuda para realizar actividades cotidianas. las Se moviliza y desplaza sin riesgo de cada. pasivos y segn

Alentar a la actividad independiente. Colocar a su alcance artculos personales, telfono, etc.

Mantener barandales arriba.

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO Dficit de Autocuidado R/C ACV E/P Dificultad observada al realizar actividades diarias . OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACIN

Asistir en estas Asistirlo en el bao. Mantener sus actividades de actividades de Realizarle cambio de la vida diaria la vida diaria. ropa de cama y de humana.
pijama. Ayudarle a vestirse, peinarse. Mantener su piel lubricada. Proteger de riesgos o dao a su integridad fsica. Respetar su individualidad y espacio corporal.

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO OBJETIVO Evitar que la paciente presente UPP. INTERVENCIONES Cambio de posicin cada 2 horas. Evitar mantener hmedas zonas de presin . Observar si algn signo de lesin cutnea. EVALUACIN Paciente no presenta UPP

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. R/C Inmovilidad parcial. ACV.

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos (va perifrica , sonda vesical) OBJETIVO Disminuir riesgo infeccin insercin cuerpos extraos cuerpo. el de por de INTERVENCIONES Realizar procedimientos con buena tcnica asptica. EVALUACIN Pcte. No presenta infeccin alguna por procedimientos invasivos.

al Vigilar si hay presencia de signos de infeccin(flebitis). Lavado diario. perineal

Administrar medicamentos: antibiticos segn prescripcin mdica.