FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA Estudiantes: Erik Hualpa Freddy Vargas Mario Lpez Curso: 6 Grupo:11 Ctedra

de Obstetricia Practica Dr. Echeverra

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Epidemiologa
El nacimiento pre trmino representa al 10-15% de todos los nacimientos. La prematurez es la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas de RN. El parto prematuro espontneo y la RPM son los responsables del 80% de los nacimientos pre trmino.

Epidemiologa
problema para la salud pblica de todo el mundo. Se calcula que nacen en el mundo anualmente 13.000.000 de nios antes del trmino. Amrica del norte el que tiene mayor frecuencia (10,6%) el continente europeo (6,2%) el de menor frecuencia

Se presentan tres entidades clnicas bien definidas relacionadas con el PP:

1. Rotura prematura de membranas (RPM) (30%). 2. Nacimiento pre trmino indicado por causas maternas o fetales (40%). 3. Parto pre trmino con membranas ntegras o idioptico (30%).
Clasificacin Segn su evolucin clnica: 1. Pre trmino < 32 semanas. 2. Pre termino 32 semanas (32 a 36 sem). Embarazos menores a las 32 semanas Se dividen a su vez en: 1. Extremos: 20 a 27 semanas y, 2. Moderados: 28 a 32 semanas.

PARTO PREMATURO
Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir borra miento y dilatacin cervical, progresivas, a Partir de la semana 20 de gestacin.

Definicin segn la OMS como aquel parto que ocurre despus de las 20 semanas y antes de las 37 semanas. independientemente de la integridad de las membranas fetales.

Definicin Clnica:
Amenaza de Parto Pretrmino
Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin cambios cervicales mayores, con dilatacin menor a 3 cm antes delas 37 semanas (259 das desde La FUM) .

Trabajo Parto Pre trmino Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompaadas de Cambios cervicales: borra miento (50%) o dilatacin (igual o mayor a 3 cm), Antes de las 37 semanas (259das desde la FUM).

ETIOLOGIA
MATERNAS: Raza Tabaquismo, drogas Miomatosis uterina Edad: adolescente, madre aosa Paridad Antecedentes de abortos y parto pre trmino PROPIAS DEL EMBARAZO

Anemia gestacional Preclampsia y eclampsia Placenta previa

FETALES

Embarazo mltiple Polihidroamnios OligohidroamniosRPM Coriamnionitis

Fisiopatologa
Factores de riesgo socio econmico
Inflamacin Infeccin 40% Factores de riesgo:
1. ITS 2. Vaginosis Bacteriana 3. Infecciones genitourinarias 4. Neumona 5. Enf. Periodontal
Activacin del eje hipotlamo hipofisiario suprarrenal materno fetal estrs 30% Factores de riesgo: 1. Estrs psicolgico o fsico de la madre 2. Violencia domestica, trauma psicolgico 3. Estrs psicolgico fetal

IL 1NTF

HCL Estradiol

Proceso final comn

Uterotoninas y proteasa

Contracciones cambios cervicales ruptura de membrana

NACIMIENTO PREMATURO

Fisiopatologa
Factores de riesgo gentico
Hemorragia de la decidua Desprendimiento 20% Factores de riesgo: 1. Tabaquismo 2. Cocana 3. Traumatismo materno 4. Coagulopatia hereditaria 5. RPM Trombina Distensin Uterina Distensin 10% Factores de riesgo: 1. Embarazo mltiple 2. Poli hidramnios 3. Anomalas estructurales uterinas

Proceso final comn

Distensin Miometral

Uterotoninas y proteasa

Contracciones cambios cervicales ruptura de membrana

NACIMIENTO PREMATURO

Infeccin bacteriana ascendente

FASE I: cambio de la flora microbiana en la vagina.

FASE II: Los microorganismos han accedido a la cavidad intrauterina, se sitan en la decidua donde residen FASE III: generar una reaccin inflamatoria accedente al corion amnios de las membranas fetales FASE IV: Infeccin de membranas.

Escores de riesgo
Detectar factores individuales de riesgo Identificar factores modificables e intervenir Considerar mtodos de educacin Ensear a reconocer signos de alarma

TACTO VAGINAL No es efectivo como predictor de Parto Pre termin en mujeres sin Factor, por lo tanto no se utiliza rutinariamente.

Examen ultrasnico transvaginal

Acortamiento cervical Signo del embudo

A medida que disminuye la longitud del cervix > es el riesgo de PP. La evaluacin de la longitud cervical entre las 16 y 18,6 semanas de gestacin, predice el PP antes de las 35 semanas en mujeres de alto riesgo. Se considera una long. sin modificaciones en el 3 trimestre entre 3,5 a 4,8mm.

FIBRONECTINA FETAL
Se encuentra en el lquido amnitico y en la interfase coriodecidual. Su funcin es mantener unidas las membranas fetales a la decidua durante el embarazo. Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones crvico vaginales.

Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua.

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretrmino.

ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de trmino como en pre trminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol sricos .
McGregor JA y col. encontraron que valores de E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestacin.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pre trmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en lquido amnitico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son ms altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

Se basa en la deteccin de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a protena 1 (phIGFBP), por inmunocromatografa en secrec. cervicales. PhIGFBP-1 es segregada por las clulas deciduales y se filtra en la secrecin cervical cuando las membranas fetales se desprenden de la decidua.

DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS:(son inespecficos)
Contracciones frecuentes (>4 /h) Calambres Presin pelviana Dolor lumbar sordo, Molestias en hipogastrio (tipo dolor menstrual) Excesivo flujo vaginal o discreta

+ definicin de parto pre termin

DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en 3 pilares fundamentales: a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto pre trmino. b) Deteccin precoz de la sintomatologa. c) Diagnstico clnico

Diagnstico clnico, lo podemos dividir en:

Diagnstico presuntivo: se establece cuando la paciente presenta
contracciones uterinas superiores a los patrones normales despus de un perodo de reposo de 1 hora en decbito lateral izquierdo, y despus del cual las condiciones del cuello son iguales a las del comienzo. Diagnstico de certeza: cuando junto con las contracciones se constate al ingreso o despus de la hora de reposo, modificaciones cervicales.

CONDUCTA
Conductas generales:
Internacin : reposo absoluto Control de signos vitales maternos

Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografa, NST)

Control de dinmica uterina: al iniciarse la tero inhibicin parenteral se realizan controles cada 15 30 minutos, hasta tero inhibir, luego se controla cada 2 horas, hasta las 12 24 horas, segn el tiempo que se tard en tero inhibir, para retirar el plan y pasar a va oral. Evaluacin del tamao, edad gestacional clnica y ecogrficamente.

Examen clnico general tendiente a pesquisar patologas causantes.

Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor (si no lo tuviera); Orina completa; Uro cultivo; Exudado vaginal

CONDUCTA ANTE EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:

1) Limitar al mximo los tactos
2) Mantener las membranas ovulares integras hasta dilatacin completa 3) Ajustar al mximo la administracin de opiceos, antiespasmdicos o analgsicos. 4) Control estricto de dinmica uterina por mayor frecuencia de distocias dinmicas 5) Se debe tener en cuenta que existen mayores posibilidades de alteraciones en la progresin del trabajo de parto por: insuficiente preparacin de partes blandas; mayor frecuencia de procidencias de cordn o de miembros; mayor incidencia de anomalas de Presentacin. 6) Realizacin de episiotoma amplia

7) Aspiracin bucal de secreciones sobre todo si hay meconio

8) Pinzar el condn a los 45 a 60 segundos.

OBJETIVOS TERAPETICOS TOCOLISIS (para prolongar al menos 72horas el embarazo). MADURACIONPULMONAR FETAL(embarazos < de 34semanas).

DETERMINAR ETIOLOGIA
Cuidados generales indicados:
1.Reposo absoluto en decbito dorsal. 2.Dieta liquida amplia 3.CSV C/30min. 4.Monitoreo Fetal y Actividad Uterina cada 30 min

Medicacin
1.Lactato Ringer 1000 cc IV c/24 h 2.Betametasona: 12 mg va IM cada 24 Hs, 2 dosis 3.Nifedipina: 10mg VO cada 20 min por 3 dosis y luego VO 20mg C/6hs 4.Ampicilina: 2 g IV c/6hs

TOCOLTICOS USADOS ACTUALMENTE

FRMACO SULFATO DEMAGNESIO MECANISMODE ACCIN antagonista de calcio intracelular DOSIS 4-6g dosis de carga IV a continuacin, 1-3g / h EFECTOS ADVERSOS Paro respiratorio; paro cardaco. COMENTARIOS Controlar los reflejos tendinosos profundos y los niveles de magnesio srico. FRMACO RITRODINA MECANISMODE ACCIN activador B2 DOSIS Comenzar en 50ug / min IV, aumentando a un mximo de 350 ug/ min. EFECTOS ADVERSOS Arritmias cardiacas, edema pulmonar, isquemia del miocardio COMENTARIOS Controlar el ritmo cardaco y el estado lquido y electrolitos. FRMACO TERBUTALINA MECANISMODE ACCIN activador B2 DOSIS 5-10 ug / min IV, aumentando a un mximo de 80 ug / min EFECTOS ADVERSOS Arritmias cardiacas, edema pulmonar, isquemia del miocardio COMENTARIOS Controlar el ritmo cardaco y el estado lquido y electrolitos.

TOCOLTICOS USADOS ACTUALMENTE

NIFEDIPINO MECANISMODE ACCIN Bloqueador decanales de Ca DOSIS 20 mg por v.o seguido de 10-20 mg x v.o c/6-8 h EFECTOS ADVERSOS Hipotensin materna COMENTARIOS Controlar la presin arterial FRMACO lINDOMETACINA MECANISMODE ACCIN Antagonista de prostaglandinas DOSIS 50 -100 mg dosis de carga, seguido de25-50 mg cada 6 h. EFECTOS ADVERSOS Trastornos gastrointestinales materna; oligohidraminios; constriccin ductal

ANTIBIOTICOS EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO

.PENICILINAS Penicilina G 5 mU inicialmente y luego 2,5 mU Cd 4hhasta el parto Ampicilina 2g por IV y luego 1g IV Cd 4h hasta el parto LINCOSAMIDAS Clindamicina 900 mg IV Cd 8h hasta el parto MACRLIDOS Eritromicina 500 mg IV Cd 6h hasta el parto

CORTICOIDES PARA MADURACIN PULMONAR Betametasona 12 mg Cd 24 h durante dos das(2 dosis) Dexametasona 6mg Cd 12 h durante dos das(4 dosis)

Evidencias
En conclusin las drogas tocolticas prolongan el parto. los inhibidores de prostaglandinas pueden ser un agente tocoltico de primera lnea antes de las 32 semanas . sin embargo los frmacos bloqueadores de los canales de calcio son los agentes de primera lnea en prolongar el parto antes de las 37 semanas mujeres con ruptura prematura de membranas, en mujeres pre trmino los antibiticos y cortico esteroides son considerados ambos tratamientos estndar para el cuidado de estas mujeres. Nifedipina es ms eficaz en prolongar el embarazo, la madre tiene menos efectos secundarios y mejores resultados neonatales. Uso continuo de un ciclo nico de corticosteroides prenatales para acelerar la maduracin de los pulmones del feto reduce el riesgo de muerte neonatal, respiratoria sndrome de distrs, hemorragia cerebro ventricular, necrotizante enterocolitis, la morbilidad infecciosa, necesidad de asistencia respiratoria y neonatal, ingreso en UCI.

Protocolo
SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE MANEJO TOCOLTICO:

Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 48horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas.
O Indometacina 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. (SOLO EN EMBARAZOS <32SEMANAS) NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS

Protocolo
CORIOAMIONITIS: MADURACIN PULMONAR FETAL SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS: Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis). Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).

ANTIBIOTICOTERAPIA Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8horas o, Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas

Contraindicaciones para iniciar tocolisis

Contraindicaciones : Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Retraso severo del crecimiento fetal Obito fetal Hemorragia vaginal Anomala congnita no compatible con la vida Fase activa de trabajo de parto

ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internacin (previa de ambulacin en sala durante 24-48 hs) la paciente: no reinicia contractilidad uterina, No se constatan modificaciones cervicales < 3 cm. Control prenatal semanal durante los 15 das post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36 sem., luego, igual a poblacin general.

BIBLIOGRAFA
OMS,Parto prematuro, Disponible en www.who.int/bulletin/volumes/88/1/08-062554ab/es/index.html Componente Normativo Materno Neonatal CONASA| Trabajo de Parto Pre trmino, pg. 177185 SAMUEL PARRY, M.D., Premature rupture of the fetal membranes,The New England Journal of Medicine. Disponible en:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199803053381006 *Parto prematuro, gua clnica de manejo, Disponible en:http://www.efcni.org/fileadmin/Daten/Web/Brochures/Prevention_Perkin_Elmar/12449856_Perkin_Elmer_Spanish.pdf ROBERT L GOLDENBERG, Manejo de parto prematuro, fig 2, pag1022 Mecanismos del parto pre trmino, American Journal of Pathology,Vol. 167, No. 5, November 2005. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12090913 WILLIAMS, Obstetricia edicin 22, capitulo 36. VADEMCUM FARMACOTERAPUTICO DEL ECUADOR 2011,www.saluddealtura.com/vademecum/ Zamora R, Avils R, Sierra N. Parto Pre trmino: Diagnstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Gineclogos y Obstetras, 2006. Tomo I, Pp 203 211. Gua de prctica clnica: AMENAZA DE PARTO PRETRMINO 2011