Prevencin y Manejo de Accidentes Punzo-cortantes En Trabajadores de Salud

Lic. CARMEN LAM VILLOSLADA Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental

Hospital Nacional Dos de Mayo

VAS DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Area (ncleos goticulares) Gotitas Contacto
Directo Indirecto

Fuente comn Vectores

TRANSMISIN POR CONTACTO DIRECTO E INDIRECTO

Mano portada Equipos o insumos de uso comn Infecciones por bacilos Gram negativos, cocaceas Gram positivas y virus en secreciones.

Formas de Transmisin
Trans. Sangunea Trans. Transplantes de rganos o tejidos

Grado de cercana entre la persona infectada y sana

Trans. vertical Enf. T. sexual

Enf. T. contacto Enf. T. respiratoria Enf. T. Fecal oral Enf. T. Vectores artrpodos

Formas de transmisin
Grado de cercana entre la persona infectada y sana
Trans. Sangunea Trans. Transplantes de rganos o tejidos

Trans. vertical Enf. T. sexual

Enf. T. contacto Enf. T. respiratoria Enf. T. Fecal oral Enf. T. Vectores artrpodos

PERSONAS EXPUESTAS A CONTAMINACIN CON SANGRE O FLUIDOS CORPORALES:

Enfermeras Mdicos Odontlogos Personal de Salas de Operaciones Personal de Salas de Emergencias Operarios de Lavanderas

Personal de seguridad y vigilancia Bomberos Paramdicos Prestadores de Primeros Auxilios Voluntarios

Hepatitis C: Riesgo de Exposicin

El riesgo de seroconversin despus de hincarse con una aguja contaminada con HVC es 0-7% (avg 1.8%)
(Kiyosawa, K. et.al. Ann Int Med 1991;115:367) (Lanphear, B.P. et.al. Inf Ctrl Hosp Epi 1994;15:745)

Transmisin va membranas mucosas se ha descrito un caso.

(Sartori, M. Jnl Inf Dis 1993;25:270)

Sources of Infection for Persons With Hepatitis C

Injecting drug use 60% Sexual 15% Transfusion 10% (before screening) Occupational 4%

Other 1%*
Unknown 10%
* Nosocomial; iatrogenic; perinatal
Source: Centers for Disease ControlSentinel Counties, CDC Source: and Prevention

Hepatitis C: Riesgo de Exposicin

Hep C serconversion

15% Clear Spontaneously

85% Chronically Infected

80% Chronic Stable

20% Chronic Progressive (Cirrhosis)

Risk of cirrhosis from needlestick= (.0-.07)(.85)(.2)= .0-1%

Estructura del Virion VIH

VIH
El virus vive fuera del cuerpo solo unas pocas horas. Existen cuatro formas de transmisin: Sangre Semen Secreciones Vaginales Leche Materna

Virus de la Hepatitis B

100 veces ms infeccioso que el VIH. A diferencia del VIH puede permanecer viable en el medio ambiente por muchos das.

Virus de la Hepatitis B Mecanismos de Transmisin

Sexual Parenteral Perinatal

Factores de Riesgo para adquirir HVB Aguda Estados Unidos, 1992-1993

Heterosexual* (41%)

Injecting Drug Use (15%)

Homosexual Activity (9%) Household Contact (2%) Health Care Employment (1%)

Unknown (31%)

Other (1%)

* Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis

Concentracin del Virus de La Hepatitis B En Varios Fluidos Corporales

Alto Moderado
Bajo/No Detectable

Sangre semen Orina Suero Fluidos Vaginales Heces Exudados heridas saliva Sudor Lgrimas Leche Materna

Hepatitis B

Riesgo de contraer HVB por una sola puntura con aguja contaminada va del 6 al 30%. 10% de los infectados se convertirn en portadores crnicos. 300 veces ms riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.

Patgenos transmitidos por Sangre

Muchos fluidos corporales, especialmente los contaminados con sangre pueden transmitir enfermedades. Los patgenos pueden ingresar por cortes en la piel o a travs de mucosas de ojos y boca Las ms importantes son la HVB, HVC y el VIH

Exposiciones de Riesgo
1. Lesin Percutnea Aguja hueca > Punzn Slido Sangre Visible Lesin Profunda Provenientes de arterias o venas de pacientes 2. Derrames sobre piel no intacta. 3. Derrames sobre membranas mucosas.

Riesgo por Fluidos Corporales

Probadamente Infecciosos: Sangre Cualquier fluido visiblemente contaminado con sangre Semen Secreciones vaginales Concentrados de Virus (Usados en Laboratorios)

Riesgo por Fluidos Corporales

Potencialmente Infecciosos LCR Lquido Pleural Lquido Pericardico Lquido Peritoneal Lquido Amnitico Lquido Sinovial Muestras de Tejidos

Riesgo por Fluidos Corporales

No Infecciosos (Si no hay Sangre Visible) Lgrimas Saliva Orina Heces Sudor Vmitos

Solucin a la Contaminacin .

El lugar de la exposicin debe limpiarse IMMEDIATAMENTE! Esta puede ser la actividad ms importante del manejo postexposicin. Las lesiones en piel deben ser lavadas con agua y jabn. No hay evidencia que los antispticos sean tiles al igual los agentes custicos (Leja) pueden hacer ms dao que beneficio.

Solucin a la Contaminacin(cont)

Las membranas mucosas deben ser enjuadas rpidamente con agua. Los ojos deben ser irrigados con un litro de suero salino.

Hepatitis B: Post Exposicin

Limpie la lesin inmediatamente. Determine el estatus vacunal del trabajador de salud Determine la presencia de antgeno de superficie en el paciente fuente.

Hep B: TS Nunca Vacunado

TS debe recibir esquemas de vacunacin. 1. Paciente fuente es Ag Superf. positivo: TS debe recibir una dosis de Hep B immune globulin (HBIG) .06ml/kg (1 vial=5 ml) dentro de los primeros 7 das despus de la exposicin. 2. Paciente fuente Ag Superf. Neg. o desconocido, solamente vacunacin.

Hep B: TS Vacunado (1 o ms veces)

Paciente fuente debe ser tamizado para Ag. Superf. Y el TS debe ser tamizado para Ac. Contra Ag. Superf. Si el trabajador de salud tiene un nibel adecuado de anticuerpos Ac >10 IU/mL entonces no adicionar tratamiento.

Hep B: TS Vacunado

Si el TS tiene inadecuados Ac.s 1. Si Ag. De Superf. Es negativo: TS debe recibir refuerzos de la vacuna (o completar las series) 2. Si es Ag. Superf. Positivo: TS debe recibir HBIG y una dosis de refuerzo (completar la serie si es necesario)

Hep B: TS Vacunado (cont.)

Si TS tiene inadecuados Ac.s: 3. Fuente desconocida: Administrar refuerzos o completar las series.

Recomendaciones Postexposicin HVC

Lavar el lugar afectado inmediatamente La immuno globulina Hepatitis B, no tiene ninguna efectividad. No se recomienda Interfern en este momento.
(Infect Control Hosp Epi 1994;15:742-4) (MMWR 2001;50(RR-11):1-67)

HIV: Riesgo de Exposicin

El riesgo de transmisin despus de una exposicin con sangre VIH positiva se estima en 0.3% El Riesgo por exposicin de membranas mucosas a Fluidos o sangre con VIH se estima en 0.1%. Hasta el 2000 haban 56 casos confirmados y 138 probables, de Transmisin ocupacional de VIH en US.

Racionalidad para el manejo Postexposicin.

VIH infecta las clulas dendrticas y los nodos de los ganglios regionales antes de iniciar su invasin sistmica. AZT bloquea la infectividad del VIH cuando infecte a las clulas dendrticas. El objetivo del manejo post-exposicin es detener la replicacin viral antes que se establezca la infeccin sistmica.

Existen Trabajos?

Diversos estudios animales han demostrado eficacia. La profilaxis perinatal tambin es efectiva. Estudios retrospectivos muestran que el grado de serovonversin despus de la exposicin fue 81% ms bajo en trabajadores de salud que tomaron AZT como profilaxis post-exposicin.
(NEJM 1997;337:1485)

El Tiempo es Virus

Estudios en animales muestran que la Profilaxia post Exposicin debe administrarse dentro de 2 a 8 horas despus de la exposicin para un mximo efecto.
(JID 1991;163:625 - Within 2 hrs optimal) (JID 1993;168:825 - Within 8 hrs optimal)

La Profilaxis Post-Exposicin puede tener algn beneficio hasta las 36 horas, pero resulta ser inefectiva si se administra despus.

Qu Usar?

Antes: AZT+3TC +/- IDV o NFV Ahora: tomar esta decisin es mucho ms difcil! Los regmenes pueden necesitar ser confrontados con informacin respecto a tratamientos previos recibidos por el paciente, estudios de vigilancia de 1998-1999 encontraron que 39% de los virus provenientes de pacientes que tomaban NRTI eran resistentes y 10% tenan alguna resistencia a los IP.

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

An se pueden emplear la mayora de los regmenes. AZT es el mejor estudiado y debe ser incluido en la medida posible. Se recomienda agregar 3TC porque: 1. Aparentemente no es txico. 2. Tiene algn efecto sinrgico con AZT, con respecto a la resistencia.

NRTI (cont)

Si se demuestra que el virus es resistente a AZT o a 3TC, Las alternativas incluyen: d4T + 3TC d4T + ddI Role of abacavir? Role of tenofovir?

Inhibidores de Proteasa (IP)

Son potentes antivirales que trabajan muy bien en los pacientes Pero tiene significativos efectos adversos. IP deben ser recomendados desde un inicio cuando la exposicin es de alto riesgo. IP como indinavir y nelfinavir pueden ser usados en la mayora de pacientes.

Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

No hay mucha experiencia en el empleo de ellos para Profilaxis post-exposicin. Su uso debe reservarse para aquellas situaciones en que los virus sean resistentes a todos los IP. Nevirapina es probablemente el ms empleado, aunque han habido reportes de seria toxicidad en trabajadores de salud.

Toxicidad de PEP

50-90% de trabajadores de salud reportaron algn efecto adverso por Profilaxis Post-Exposicin. 24-36% de trabajadores de salud pararon la profilaxis por los efectos adversos. Efectos adversos serios: pancitopenia y hepatitis. A excepcin de Nevirapina, los efectos adversos revierten al suspender la terapia con ARV. (MMWR
May 15, 1998/ 47(RR-7);1

Consejera para Profilaxis Postexposicin

Limpiar el lugar inmediatamente Determine el grado de riesgo de infeccin de VIH. Determine la extensin de la exposicin.

Paciente Fuente
1. Paciente HIV negativo - No PEP 2. Paciente HIV positivo Baja carga viral / Alto CD4 = Clase 1 Alta Carga viral / bajo CD4 = Clase 2 3. Paciente HIV positivo, CD4 desconocido = Clase 2 4. Fuente desconocida.

Tipos de exposicin
1. Fluidos no infecciosos - No PEP 2. Membranas mucosas, piel no intacta Pequeo volumen Ato volumen. 3. Lesin Percutnea Poco severa Muy Severa

HIV PEP Recomendaciones

Lesiones Percutaneas Menos severa Fuente pt HIV negativo - No PEP Fuente pt clase 1 - Recomendado 2 drogas Fuente pt clase 2 - Recomendado 3 drogas Fuente de estatus desconocida- Considerar 2 drogas segn sospecha de infeccin en el paciente.

HIV PEP
Lesin Percutnea (cont.) Lesin muy severa Fuente pt HIV negativo - No PEP Fuente pt HIV clase 1 or 2 - Recomendado expandir el rgimen a 3-drogas. Fuente desconocida - Considerar 2 drogas en en el caso de sospecha de infeccin VIH del paciente.

Duracin del Tratamiento

Se recomienda continuar con el tratamiento por 4 semanas, pero esta es una seleccin arbitraria. Estudios en animales sugieren que 10 das es demasiado corto, pero 28 das confieren proteccin.

Exmenes Post-Exposicin

Elisa VIH, 6 semanas, 12 semanas y 6 meses despus del accidente. La evaluacin se har hasta los 12 meses si el paciente corre el riesgo de haber contrado Hepatitis C. ELISA VIH HVC, HVB Otras Infecciosas.

Consejera

Hasta 3 meses despus de la exposicin el trabajador de salud no deber: -Tener sexo desprotegido -Donar Sangre -Intercambiar razuradores o cepillos dentales. Considerar la suspensin de la lactancia materna.

Tiempo de Seroconversin

La mayora de los trabajadores de salud seroconvierten 6 a 12 semanas despus, con una media de 46 das. 95% seroconvierten dentro de los primeros 6 meses. 100% seroconvierten en un ao. La Co-infection con HCV puede retardar la seroconversion VIH.

Conclusion

Las personas reaccionan en forma muy diferente ante una exposicin y deben ser preparadas para ello. El impacto psicolgico ante una exposicin puede ser enorme. Su paciencia y entendimiento puede ser la mejor parte de la profilaxis post exposicin.

PREVENCIN DE LOS ACCIDENTES

Cmo nos podemos accidentar en el trabajo?

Por manipular objetos punzantes o cortantes contaminados con sangre o fluidos corporales infectantes (con virus) y nos hincamos o cortamos la piel.

Cmo nos podemos accidentar en el trabajo?

Cuando un objeto contaminado toca reas inflamadas de la piel, acn, heridas. Cuando usted se toca los ojos, nariz, boca, heridas o piel inflamada con las manos contaminadas.

Cmo Reducir el Riesgo?

Para los trabajadores de salud en riesgo debe existir un plan de control para evitar la exposicin a patgenos transmitidos por sangre. Vacunacin gratuita contra la HVB.

Cmo Reducir el Riesgo?

PRECAUCIONES UNIVERSALES/ PRECAUCIONES ESTANDARIZADAS:

Un sistema de control de infecciones que asume que toda sangre humana o algunos fluidos corporales humanos debe ser manipulada o tratada como si tuvieramos la certeza que se encuentran contaminados.

Use el Equipo para derrames y limpieza

Mscara Guantes Contenedor de Bioseguridad Desinfectante Solidificador para fluidos Equipo de seguridad personal Paos de limpieza

Cmo Reducir el Riesgo?

No reencapuchar las agujas

Cmo Reducir el Riesgo?

No doblar, cizallar, romper o reencapuchar las agujas. Si usted debe reencapuchar la aguja emplee la tcnica de una mano.

Cmo Reducir el Riesgo?

La agujas y otros objetos cortantes deben ser descartados en un contenedor rgido, con abertura superior y de moderada profundidad resistente a las punturas.

Cmo Reducir el Riesgo?

Cuando est vaciando los desperdicios a los contenedores, no debe usar sus manos para comprimir los desperdicios dentro de la caja del contenedor.

Cmo Reducir el Riesgo?

Manipular los desperdicios procurando mantenerlos, en todo momento, alejados del cuerpo.

Cmo Reducir el Riesgo?

No comer, beber, fumar, aplicarse cosmticos o manipular sus lentes de contacto en reas en donde exista la posibilidad de exponerse a sangre o fluidos corporales, como en el laboratorio.

Usar equipos de Proteccin Personal

Guantes, mscaras y lentes de proteccin.

Provedos por la Institucin

ACCIDENTES LABORALES POR FLUIDOS BIOLOGICOS SEGN TIPO DE ARTICULO PUNZOCORTANTE 2001 2004*

90 80 80 70 60
CASOS

53 48 35 30

50 40 30 20 10 0

16

16

14

14 7 7 5

AGUJA HIPODERMICA

AGUJA DE SUTURA

OTROS

TIPO DE ARTICULO PUNZOCORTANTE

* Solo se considera hasta Julio 2004

FUENTE: UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

AO 2001

AO 2002

AO 2003

AO 2004

ACCIDENTES LABORALES POR FLUIDOS BIOLOGICOS SEGN CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS 2001 2004*
50 45 40 35
CASOS
37 46

30 25 20 15 10 5 0
DURANTE EL PROCEDIM IENTO QUIRURGICO M ANIPULANDO EL EQUIPO TOM A DE M UESTRA REENCAPSULANDO LA AGUJA DURANTE EL M ANEJO DE RESIDUOS EL ARTICULO PUNZOCORTANTE ESTABA DENTRO LA ROPA OTROS

24

24 22

23 20 21 21

17
12 12

15

11
8 8

13 10

6
3

CIRCUNSTANCIAS

AO 2001

AO 2002

AO 2003

AO 2004

* Solo se considera hasta Julio 2004

FUENTE: UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

GRACIAS!