FICHAS DE INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD

Militza Roca Nuez Carlos Mario Restrepo Vlez Infectologo asesor Salud Total EPS

FICHAS IACS
FLEBITIS Y EXTRAVASACIN. ITU ASOCIADA A CATETER VESICAL. INFECCIN DE TORRENTE SANGUINEO ASOCIADA A CVC. NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECANICA. INFECCION DE SITIO OPERATORIO ULCERAS POR PRESIN

FLEBITIS Y EXTRAVASACIN
Terapia IV procedimiento frecuente en los pacientes hospitalizados. Entre el 1% y el 10% de estos pacientes desarrollan infecciones locales o sistmicas relacionadas con uso de catteres, causadas por alteracin o ruptura de la integridad de la piel que permite el paso de microorganismos colonizadores.

Fuentes potenciales de contaminacin bacteriana de los catteres intravasculares

DEFINICION
Inflamacin de la ntima de una vena o arteria, que se manifiesta con sensibilidad o dolor ligero, eritema, edema, calor y entre ligera induracin y cordn venoso palpable, despus de haberse instalado una aguja o catter por puncin o diseccin. Puede estar acompaada o no de secrecin purulenta. La etiologa puede ser infecciosa, qumica o mecnica.

CRITERIOS
Evidencia anatomopatolgica. Uno de los siguientes: fiebre (>38), dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada, y dos de los siguientes: - En el cultivo semicuantitativo del extremo intravascular de la cnula se han aislado ms de 15 colonias; Los hemocultivos han sido negativos o no se han practicado -Drenaje purulento de la zona vascular afectada y los hemocultivos han sido negativos o no se han practicado

CRITERIOS
Cualquiera de los siguientes en un paciente de edad igual o inferior a 12 meses: Fiebre (>38), hipotermia (<37), Apnea. Bradicardia. Obnubilacin. Dolor. Eritema o calor en la zona vascular afectada, y dos de los siguientes: En el cultivo semicuantitativo del extremo intravascular de la cnula se han aislado ms de 15 colonias; Los hemocultivos han sido negativos o no se han practicado.

ETIOLOGIA
Sthaphylococcus,SCoN, S.epidermidis.(74 a 92%), E.coli, Pseudomonas spp. Qumica Se debe a la irritacin de la vena por soluciones acidas, alcalinas, o hipertnicas. Algunos de estos medicamentos son: Fenobarbital, Diazepam, Fenitoina, Dobutamina, noradrenalina, dopamina, Lidocaina, Amiodarona, Omeprazol, potasio y varios de los medicamentos usados para quimioterapia del cncer. Mecnica (la mayora) Infusin lenta, fijacin inadecuada, sitio de puncin no adecuado, calibre del catter mayor al de la vena.

FACTORES DE RIESGO

MONITOREO DESDE LA AUDITORIA MDICA

Verifique los siguientes aspectos (notas de enfermera y rdenes mdicas): Tipo de catter seleccionado (Los catteres confeccionados en Teflon y poliuretano estn asociados a bajas frecuencias de complicaciones infecciosas comparados a los de polivinilcloreto y polietileno) El tipo de infusin, regulacin del goteo y la tcnica de insercin El tiempo de permanencia del catter ( 72 horas ) los catteres perifricos se cambian cada 72-96 horas, los implantados en una situacin de emergencia a las 48 horas (fuente: fundamentos de enfermera: infecciones asociadas al cuidado en la practica clnica: prevencin y control.) .

MONITOREO DESDE LA AUDITORIA MDICA El tipo de curativo (gasas, cintas fijadoras como esparadrapo) Diluciones de los medicamentos irritantes Hoja de seguimiento institucional Seleccin del sitio de venopuncin ( favorecen la flebitis los pliegues, piel con lesiones previas, vena multipuncionada,miembro superior dominante) Recomendar revisar si existe protocolo escrito para insercin de catteres perifericos

DEFINICIONES INFECCION ASOCIADA A CVC

El catter central es un dispositivo intravascular que termina est muy cerca del corazn o de los grandes vasos (aorta, arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior, venas braquiceflicas, vena yugular interna, venas subclavias, venas iliacas externa, venas femorales y en neonatos vena y arteria umbilical). Se utiliza para la administracin de lquidos, medicamentos, o para monitoreo hemodinmico.

INFECCIONES ASOCIADAS A CVC

PUNTOS A TENER EN CUENTA

Ni el sitio de insercin ni el tipo de dispositivo pueden ser utilizados aisladamente para determinar si es un catter central. Los introductores son considerados como catteres intravasculares. Los electrodos de los marcapasos y otros dispositivos no tunelizados no son considerados catteres centrales porque no son utilizados para infundir lquidos. El catter umbilical es un dispositivo vascular central insertado a travs de la arteria o vena umbilical en un neonato. Las lneas centrales permanentes incluyen: a) catteres tunelizados incluso catteres de dilisis; b) catteres implantables. Infusin es la administracin de una solucin a travs del un vaso sanguneo utilizando un catter. Incluye medicamentos, nutricin parenteral o transfusionessanguneas.

BACTERIEMIAS CONFIRMADAS POR LABORATORIO

Deben cumplir, al menos, con uno de los siguientes criterios:

Criterio 1. El paciente tiene un cultivo reconocido de uno o ms hemocultivos y el patgeno de la sangre no est relacionado con infecciones de otro sitio.
Criterio 2. El paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (>38C), escalofros, o hipotensin, y al menos uno de los siguientes: 1. Infeccin comn de la piel por ejemplo, difteroides, Bacilluss spp., Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulasa negativa o micrococo cultivados de dos o ms hemocultivos tomados en ocasiones diferentes. 2. Infeccin comn de la piel por ejemplo, difteroides, Bacillus spp., Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulasa negativa o micrococo cultivados al menos un hemocultivo de un paciente con una va intravenosa y el mdico instituye una terapia antimicrobiana apropiada. 3. Prueba para antgeno positivo de sangre por ejemplo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, o Streptococcus del grupo B. Y los signos y sntomas con resultados positivos de laboratorio no estn relacionados con una infeccin de otro sitio.

BACTERIEMIAS CONFIRMADAS POR LABORATORIO

Criterio 3. El paciente menor de 1 ao tiene al menos uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (>38), hipotermia (<37C), apnea o bradicardia y al menos uno de los siguientes: 1. Infeccin comn de la piel por ejemplo, difteroides, Bacilluss pp., Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulasa negativa o micrococo cultivados de dos o ms hemocultivos tomados en ocasiones diferentes. 2. Infeccin comn de la piel por ejemplo, difteroides, Bacillus spp., Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulasa negativa o micrococo cultivados al menos un hemocultivo de un paciente con una va intravenosa y el mdico instituye una terapia antimicrobiano apropiada. 3. Prueba para antgeno positivo de sangre por ejemplo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, o Streptococcus del grupo B. Y los signos y sntomas con resultados positivos de laboratorio no estn relacionados con una infeccin de otro sitio.

SEPSIS CLINICA
Debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios: Criterio 1: El paciente tiene al menos uno de los siguientes signos clnicos sin ninguna otra causa reconocida: fiebre (>38C) hipotensin (presin sistlica <90 mm Hg), u oliguria (<20 mL/hr), y sin hemocultivo, o con hemocultivo negativo o no se detecta antgeno en sangre, y sin infeccin aparente en otro sitio, y el mdico prescribe tratamiento para sepsis. Criterio 2: Pacientes menores de un ao que tienen por lo menos uno de los siguientes signos y sntomas clnicos sin otra causa reconocida: fiebre (>38C), hipotermia (<37C), apnea, bradicardia, sin hemocultivo o con hemocultivo negativo o no se detecta antgeno en sangre, y sin infeccin aparente en otro sitio, y el mdico prescribe tratamiento para sepsis.

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC

Se considera la bacteriemia asociada con una va central si la va fue utilizada durante un periodo de 48 horas previas al desarrollo de la bacteriemia. Si el tiempo de intervalo entre la aparicin de la infeccin y el uso del dispositivo es >48 horas, debera ser evidencia slida de la relacin de la infeccin con la va central.

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC

INFECCIN ARTERIAL O VENOSA

Estn incluidos los injertos arteriovenosos, las derivaciones, las fstulas, o las canulaciones intravenosas. Deben cumplir, al menos, con uno de los siguientes criterios:
Criterio 1. El paciente tiene organismos cultivados de las arterias o venas removidas durante una operacin quirrgica y hemocultivo no realizado u organismos cultivados de la sangre.No entiendo bien la definicin creo que es hemocultivos no realizados o negativos. Criterio 2. El paciente tiene evidencia de infeccin arterial o venosa observada durante una operacin quirrgica o un examen histopatolgico. Criterio 3. El paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin ninguna otra causa reconocida: fiebre (>38C), dolor, eritema, o calor en el sitio vascular comprometido y >15 UFC cultivados de una punta de cnula intravascular utilizando un mtodo de cultivo semicuantitativo y hemocultivo no realizado o ningn organismo cultivado de la sangre.

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC

Criterio 4. El paciente tiene un drenaje purulento en el sitio vascular comprometido y hemocultivo no realizado o ningn organismo cultivado de la sangre. Criterio 5. El paciente menor de 1 ao tiene al menos uno de los siguientes signos o sntomas sin ninguna otra causa reconocida: fiebre (>38C), hipotermia (<37C), apnea, bradicardia, letargo, dolor, eritema o calor en el sitio vascular comprometido y >15 colonias cultivadas de una punta de cnula vascular utilizando un mtodo semicuantitativo y hemocultivo no realizado o ningn organismo cultivado de la sangre.

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC

FACTORES DE RIESGO Hospitalizacin prolongada antes de cateterismo Duracin Prolongada del cateterismo Colonizacin aumentada en el sitio de insercin Colonizacin aumentada en el puerto del catter Cateterismo yugular interno Neutropenia Prematurez Nutricin parenteral total Cuidado del catter por debajo del estndar Sexo femenino

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC

MONITOREO DESDE LA AUDITORIA DE LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN

Lista de chequeo para la insercin del catter Conocimiento y la adhesin a las directrices para todo el personal involucrado en la insercin y mantenimiento de catteres intravasculares. Tcnica asptica para la insercin y el cuidado de catteres intravasculares: Deben observarse los procedimientos para una higiene de manos apropiada, ya sea por el lavado con jabn antisptico convencional y agua o con geles que contengan alcohol o espumas de alcohol sin agua: El uso de guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos. Evitar el empleo de la vena femoral para acceso venoso central en pacientes adultos Para la preparacin de la piel]: uso de soluciones antispticas a base de clorhexidina en pacientes mayores de 2 meses de edad (Los productos con clorhexidina no estn aprobados por la FDA para su utilizacin en nios menores de 2 meses de edad; deben usarse soluciones a base de yodopovidona).

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC

Uso de solventes orgnicos por ejemplo, acetona y tera la piel antes de la insercin del catter o durante el cambio de vendajes, no estn aprobados. La profilaxis sistmica con antibiticos no est recomendada No utilizar pomadas o cremas de antibitico tpicos en los sitios de insercin excepto al utilizar catteres para dilisis por su potencial para producir infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana Cambio de apsitos y esparadrapos cada 48 horas. Retiro inmediato de catteres innecesarios. Vigilancia continua de la infeccin luego del diagnstico. Integridad de los empaques y fechas de vencimiento Reemplazo inmediato del catter si hay drenaje de material purulento. Fallas en los equipos de infusin: acodamiento, taponamiento, aire, reflujo de sangre, etc. No est recomendado el administrar soluciones intravenosas con los mismos equipos con los que se realizaron transfusiones

BACTEREMIA ASOCIADA A CVC

No est recomendado cultivar rutinariamente las puntas de catter Cuando la adherencia a las tcnicas aspticas no puede ser asegurada por ejemplo, cuando los catteres son insertados durante una emergencia mdica reemplazar todos los catteres tan pronto como sea posible y no luego de transcurridas 48 horas. Debe cultivarse la punta de catter cuando el paciente tenga fiebre u otro signo de infeccin en presencia de CVC y en ausencia de otro foco claro. Cambiar el equipo de infusin utilizado para administrar propofol cada 6 12 horas, dependiendo de su uso, segn recomendacin del fabricante. No utilizar filtros rutinariamente para el control de infecciones. Si el personal est entrenado para la insercin y mantenimiento de catteres intravasculares. Utilizacin de gua de ultrasonido para colocar catteres venosos centrales (si esta tecnologa est disponible) para reducir el nmero de intentos de canulacin y complicaciones mecnicas. La gua ecogrfica slo debe ser utilizado por aquellos con una formacin en su tcnica. Utilizacin de un CVC con el nmero mnimo de puertos o lmenes esenciales para la gestin de los pacientes. No administracin de soluciones que contengan dextrosa o lquidos de nutricin parenteral a travs del circuito de control de presin

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO ASOCIADA A CATETER VESICAL

Hoy en da se acepta que la infeccin urinaria es la infeccin nosocomial ms frecuente. El tracto urinario es el sitio ms comn de infeccin intrahospitalaria, ya que representa ms de 40% del total de infecciones intrahospitalarias (IIH) notificadas. La mayora de estas infecciones, entre 66% y 86%, ocurre despus de procedimientos que implican instrumentacin del tracto urinario, principalmente por la sonda vesical o catteres vesicales. Aunque no todas las infecciones del tracto urinario relacionadas con sonda vesical pueden prevenirse, se considera que un gran nmero se evitara con su manejo apropiado. El riesgo diario de adquirir una infeccin urinaria vara entre un 3% y un 7% cuando se mantiene colocado el catter vesical. Se estima que aproximadamente un 17-69% de las IVU asociadas a dispositivos, se pueden prevenir al seguir las recomendaciones del control de infecciones.

CRITERIOS
Criterio I El/la paciente tiene al menos UNO de los siguientes signos o sntomas sin otra causa identificada: fiebre >38C, disuria, poliaquiuria, dolor suprapbico y en pacientes geritricos; agitacin psicomotora sin otra explicacin Y Cultivo de orina con >100,000 unidades formadoras de colonias por cc y con no ms de dos especies de microorganismos identificados. Criterio II El/la paciente tiene al menos DOS de los siguientes signos o sntomas sin otra causa identificada: fiebre>38C, disuria, poliaquiuria o dolor suprapbico. Y Al menos UNO de los siguientes: Piuria o al menos dos urocultivos positivos con un mismo patgeno gram-negativo con >50.000 unidades formadoras de colonias por cc o estar en tratamiento antimicrobiano indicado por mdico para el tratamiento de una ITU.

GENERALIDADES
Desde el punto de vista fisiolgico las bacterias pueden acceder al tracto urinario de tres formas: Directamente a travs de la luz del catter esto sucede cuando se desconecta el catter de la bolsa recolectora

En el segundo mecanismo las bacterias provenientes del tracto GI colonizan el meato urinario y ascienden a la va urinaria utilizando la pared exterior del catter. Un tercer mecanismo es el de migracin de microorganismos a partir de focos distantes (S Aureus y cndida).

INDICACIONES USO SONDA VESICAL -Uso perioperatorio para determinados procedimientos quirrgicos. -Monitoreo del ritmo diurtico de los pacientes crticamente enfermos. -Manejo de la retencin urinaria aguda y obstruccin urinaria. -Asistencia para los pacientes incontinentes con curaciones por ulceras por presin. -Como una excepcin, como un requerimiento del paciente para mejorar el confort.

PREVENCION DE LAS CAUTI

MONITOREO DESDE AUDITORIA (VERIFICAR CUMPLIMIENTO DE LAS ESTRATEGIAS)

En la institucin se han aplicado todas las medidas de control bsicas? Tiene Guia de insercin cuidado y prevencin de infecciones en cateter urinario?

MONITOREO DESDE AUDITORIA (VERIFICAR CUMPLIMIENTO DE LAS ESTRATEGIAS)

Asegrese de que los suministros necesarios para la tcnica asptica la insercin del catter estn disponibles. Para minimizar el trauma uretral debe utilizarse un catter adecuado y que permita un buen drenaje. Para prevenir movimientos y traccin uretral los catteres permanentes deben inmovilizare adecuadamente despus de la insercin. Asegrese de que hay suficiente personal capacitado y recursos tecnolgicos para apoyar la vigilancia del uso del catter y los resultados. Recopilar informacin sobre los das de catter (denominador datos) para todos los pacientes en los grupos de pacientes o unidades que se supervisado. Verifique la duracin de la mora en el uso de catteres. Verifique que el uso de catteres urinarios slo cuando sea necesario para el paciente cuidar y dejar en su lugar slo mientras persistan las indicaciones

MONITOREO DESDE AUDITORIA (VERIFICAR CUMPLIMIENTO DE LAS ESTRATEGIAS)

Considere otros mtodos de gestin, incluyendo catteres condn o cateterismo dentro y fuera, en su caso. Verifique la prctica de higiene de las manos (de acuerdo con los Centros para Control de Enfermedades y Prevencin o la Organizacin Mundial de la Salud directrices) inmediatamente antes de la insercin del catter y antes y despus de cualquier manipulacin del sitio del catter o aparato. Revise que el personal de enfermera mantenga los sistemas estril continuamente cerrado de drenaje. Verifique que no desconecten el catter y el tubo de drenaje a menos que el catter deba ser irrigado. Verifique que no se utilizan catteres habitualmente recubiertos de plata o de otro antibacteriano. Verifique no se realicen pruebas rutinarias para detectar bacteriuria asintomtica en el sondaje pacientes. Verifique que no trate la bacteriuria asintomtica, excepto antes de procedimientos invasivos urolgicos.

MONITOREO DESDE AUDITORIA (VERIFICAR CUMPLIMIENTO DE LAS ESTRATEGIAS)

Revise que en la IPS se evite el riego del catter. Verifique no realicen irrigacin continua de la vejiga con antimicrobianos para la prevencin de infecciones. Verifique que no se utilizan antimicrobianos sistmicos como profilaxis de rutinaria Verifique que no se cambie de forma rutinaria los catteres.

NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA

La neumona es la segunda complicacin infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de los episodios de neumona nosocomial se produce en pacientes con va area artificial y se denomina neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV).

FACTORES DE RIESGO

CRITERIOS DEL CENTRO DE CONTROL DE ENFERMEDADES Y DEL NATIONAL HEALTH CARE SAFETY NETWORK, PARA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECANICA

SIGNOS RADIOLOGICOS Dos o mas radiografas seriadas (en pacientes sin patologa pulmonar Y/o cardiaca de base una sola radiografia definitoria es aceptable), con al menos uno de lo siguiente: -Infiltrado nuevo o progresivo, y persistente. -Consolidacin. -Cavitaciones.

CRITERIOS DEL CENTRO DE CONTROL DE ENFERMEDADES Y DEL NATIONAL HEALTH CARE SAFETY NETWORK, PARA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECANICA SIGNOS CLINICOS Al menos uno de los siguientes: -Fiebre (temperatura mayor de 38C sin otra causa conocida). -Leucopenia (<4000/mm3 ) o leucocitosis (> 12000/mm3 ) -Para adultos de 70 aos o mayores: alteracin del estado mental sin otra causa conocida. Mas al menos 2 de los siguientes: -Nuevo inicio de esputo purulento, o cambio en las caractersticas del esputo, o incremento en las secreciones respiratorias, o incremento en los requerimientos de succin. -Nuevo inico o empeoramiento de la tos o disnea o taquicardia. -Estertores o ruidos bronquiales -Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturacin o reduccin de la PaFi < o= 240), aumento de los requerimientos de oxigeno o de las demandas ventilatorias.

CRITERIOS DEL CENTRO DE CONTROL DE ENFERMEDADES Y DEL NATIONAL HEALTH CARE SAFETY NETWORK, PARA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECANICA
CRITERIOS MICROBIOLOGICOS (opcional): Al menos uno de los siguientes: -Crecimiento en hemocultivos no relacionado con otra fuente de infeccin. -Cultivo de liquido pleural positivo.

-Cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar positivo (el lavado puede ser a ciegas y no necesariamente con fibrobroncoscopia): Mayor o igual a 104 UFC/mL o para muestra tomada por cepillo protegido: mayor o igual a 103 UFC/Ml
-5% o ms de celulas con bacterias intracelulares en el examen microscopico directo o en gram del lavado broncoalveolar. -Histopatologia compatible con neumonia.

PCIP

MONITOREO DE LA NAV DESDE AUDITORIA (puntos claves)

Oportunidad del destete ventilatorio Posicin semisentado del paciente (VERIFICAR ANGULO DE INCLINACIN 30-45 grados) Manejo para evitar la sobredistensin gstrica Extubacin no planeada y reintubacin. Utilizacin de tubos endotraqueales con baln y succin subglotica. La intubacin orotraqueal es preferible a la intubacin nasotraqueal Cuidado oral regularmente con una solucin antisptica Utilizacin de agua estril para lavar los elementos reutilizables de los equipos respiratorios