4 Coagulacion

AGENTES ANTITROMBOTICOS: INHIBIDORES PLAQUETARIOS, ANTICOAGULANTES Y FIBRINOLITICOS
DR EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO TEF Mg MC 96491530 Edwin Suarez Alvarado

Neurocirujano
1
Mg MC Edwin Suarez Alvarado Neurocirujano
AFECTAN LA COAGULACION
INHIBIDORES PLAQUETAS
ANTIGOAGULANTES ANGENTES TROMBOLITICOS
TTO DEL SANGRADO
INHIBIDORES DE PLAQUETAS
ASPIRINA
SULFIPIRAZONA DIPIRIDAMOL
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
WARFARINA DICUMAROL
TROMBOLITICOS
ESTREPTOQUINASA
TPA: ACTIVADOR DEL
PLASMINOGENO TISULAR
UROQUINASA
10
TTO DEL SANGRADO

ACIDO AMINOCAPROICO
ACIDO TRANEXAMICO SULFATO DE PROTAMINA
VITAMINA K
11
Hemostasia:
Fenmeno
dinmico, constante y permanente para mantener la sangre en estado lquido circulando por los vasos sanguneos, sin producir sangrado o trombosis.
12
13
Coagulacin o Formacin de la Malla de Fibrina
Fibrinolisis o Disolucin de la Malla de Fibrina
PAI-1: Inhibidor del activadorMg del Plasmingeno; MC Edwin Suarez Alvarado Neurocirujano t-PA: Activador tisular del Plasmingeno
14
Componentes:
Vaso sanguneo - Endotelio
vascular Plaquetas Protenas.
15
Endotelio Vascular
Vasos pequeos
Intima Subendotelio Endotelio
Vasos medianos y grandes

Intima Subendotelio Endotelio Capa media: Msculo liso
con accin constrictora y dilatadora.
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Acciones del endotelio:

Tono vascular Presin arterial Flujo sanguneo
17
Accin vaso-constrictora
Produce:
Renina
Endotelina
ECA
18
Accin vaso-dilatadora
Adenosina
Prostaciclina I-2 Factor relajante vascular
19
Accin antiplaquetaria
Las clulas intactas no son trombognicas,
pues las plaquetas no estimuladas no se adhieren a sus paredes.
20
PLAQUETAS
Son fragmentos celulares sin nucleo, adaptados para
adherirse al vaso daado. V.N.: 150-450000/mm3. 1/3 de la produccin se almacena en el bazo. Viven 7-10 das Produccin: Mdula sea. Destruccin: Bazo
Mg MC Edwin Suarez Alvarado Neurocirujano 21
22
Membrana plaquetaria
- Fosfolpidos: Acido araquidnico: TX A2 PG I2 - Glicoproteinas: - II b III a : v.W. y Fibringeno. - I b : v.W. y Fibringeno
23
24
Citoplasma
Cuerpos densos:
ADP
ATP
Calcio Serotonina
Pirofosfatos
25
26
Grnulos Alfa
Factor 4 plaquetario B-tromboglobulina Proteoglicanos Trombospondina
27
28
29
30
2) Factor de activacin plaquetaria (PAF):
Potente activador de plaquetas, neutrfilos y monocitos. Induce adhesin plaquetaria y de neutrfilos. Aumenta
la hipotensin.
permeabilidad
vascular:
puede
causar
31
ANTIPLAQUETARIOS
1)
Prostaciclinas: PG I-2 - Potente vasodilatador - Inhibe la funcin plaquetaria: inhibe la adhesin plaquetaria.
2) Factor Endotelial de Relajacin Vascular (ERDF) - Vive en promedio 6 segundos - Su accin antiplaquetaria es potenciada por la PG I-2 (inhibe la adhesin y agregacin).
3) 13 HODE (Hidroxioctadecanoico)
- Potente inhibidor de la adhesin y agregacin plaquetaria. - Inhibe la produccin de tromboxano A-2. - Estimula la produccin de prostaciclina I 2.
4) Adenosina (ADP)
- Antiagregacin plaquetaria ADP: favorece la agregacin ATP: inhibe la agregacin
Accin anticoagulante
34
1) Antitrombina III
Inactiva la trombina formando el complejo
Trombina AT III. El endotelio acelera la inactivacin de la trombina por la AT III por accin del Heparan Sulfato de la membrana. AT III : inactiva factores IX , X , XI.
35
2) Trombomodulina - Mejora la activacin de la proteina C por la trombina.

3) Proteina S - Activa la proteina C - Proteina C inactiva factores V y VII
Accin procoagulante
37
1) Factor Von Willebrand

Media la adhesin plaquetaria del subendotelio.
El endotelio sintetiza y secreta fVW funcionalmente
activo. Requiere del receptor plaquetario II b III a . Gen del fVW: cromosoma 12.
38
FACTORES DE LA COAGULACION
Aproximadamente, el 25% de las protenas del organismo
constituyen el sistema de coagulacin. Adems de los factores de coagulacin, tanto las superficies de membranas as como metales inicos juegan roles importantes Aunque se considera al calcio como el principal, otros metales como Mg2+ y Zn2+ tambin lo son.
39
El sistema de la coagulacin se halla integrado con
el sistema de la inflamacin. As, tanto IL1 como TNF poseen efectos pro-coagulantes e inducen la expresin de Factor Tisular y producen una disminucin de trombomodulina. Por otro lado, la protena C activada posee tambin propiedades anti inflamatorias. La activacin de la fase de contacto tambin inicia al va del complemento.
40
Vas procoagulantes
Via intrnseca
Inicio: activacin del Factor XII Produce liberacin de bradiquinina.
Termina en la formacin del Complejo de tenazas
(Factor IXa , VIIIa y Ca), que activa al Factor X. Rol importante: sepsis, genera sustancias vasoactivas, activa la va del complemento y la fibrinolisis.
Via extrnseca
Inicio: Factor tisular que activa al Factor VII y
ambos activarn al Factor X. Factor tisular: tejidos exgenos, endotelio, leucocitos. Se agota rpidamente. Actualmente: complejo VIIa TF inicia la coagulacin. La va intrnseca mantiene la respuesta coagulante.
42
43
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA

HAGEMAN(XII) TPA(XI)
PTC(IX)
AHG(VIII) STUAR (X) AC GLOBULIN (V) PROTOMBINA(II) FIBRINOGENO(I)
TIEMPO DE PROTOMBINA
PROCOMBERINA(VII)
FACTOR STUART(X) AC GLOBULINA (VI)
PROTOMBINA (II)
FIBRINOGENO(I)
45
Aunque los pacientes que presentan deficiencias congnitas de
los factores de contacto (Factor XII, prekalicrena, kiningeo HMW) suelen mostrar prolongacin de los tiempos de coagulacin, usualmente no presentan sangrados de importancia. Esto contrasta con la magnitud del sangrado que presentan aquellos pacientes con deficiencias de otras factores como XI, IX, VIII, X, II y fibringeno.
46
Esto lleva a la conclusin errnea que los factores de
contacto no cumpliran ninguna funcin de importancia. La va de contacto juega un rol importante durante la sepsis, bsicamente por su rol de la activacin de la fibrinolisis, generacin de sustancias vasoactivas y activacin de la va del complemento y no por su rol en la coagulacin en s.
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INHIBIDORES DE PLAQUETAS:
ASPIRINA
BLOQUEA EL TROMBOXANO A-2
48
49
ASPIRINA
BLOQUEA SINTESIS DE
TROBOXANO A2 INDUCE LA INHIBICION DEL TROMBOXANO A2 SINTETASA SUPRIMIENDO LA AGREGACION PLAQUETARIA
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51
ASPIRINA
MUY BUENA EN PPTES QUE TIENEN AUMENTO DE PROTEINA C REACTIVA INHIBE EFECTO VASCULAR DE LA PROSTACICLINA
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ASPIRINA: INDICACIONES
PROFILAXIS DE ISQUEMIA
CEREBRAL.(CONTROVERSIA) PREVINE STROKE POR FIBRILACION ANTRIAL. REDUCE LA INCIDENCIA DE IMA RECURRENTE. DECRECE LA MORTALIDAD POR IMA
ASPIRINA: INDICACIONES
300 ESTUDIOS CON 140,000 PTTES
DEMUSTRAN: PROFILACTICO DE IMA DESPUES DEL BYPASS CORONARIO EN DIABETES E HTA
54
ASPIRINA EN ANGINA ESTABLE

EN 2000 PTTES 75 MG /DIA REDUCE
HASTA EN UN 39% EL IMA LA ALTERNATIVA ES 333 MG REDUCE EN 87% IMA
55
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Advances adjuntive pharmacological therapy for percotaneous coronary interventions revcardiol 58:729/43 2005
56
ANTIAGREGACION
1. ASPIRINA 2. ANTAGOSISTAS ADP(TIENOPIRIDI NAS) Ticlodipina Clopodogrel 3. INHIBIDORES DE GLUCOPROTEINA IIB IIIA Abciximab Eprifibatide Tirotiban Lamifiban
Sixth american college of Chest physicians Consensus Conference on Antothrombotic Therapy
advances in adjuntive pharmacological therapy for percotaneous coronary interventions rev cardiol 58(6):729
57
58
ANGINA INESTABLE
Recomendaciones El AAS se recomienda en todos los pacientes con angina inestable o SCASEST, sean o no sometidos a ICP (R-A). Conjuntamente con AAS se debe asociar clopidogrel en todos los pacientes, quizs con la nica excepcin de aquellos a los que se les planea realizar un by-pass coronario (R-A). Los antagonistas de los receptores de la GPIIb/IIIa estn indicados en el tratamiento de la angina inestable y SCASEST en los pacientes de alto riesgo (R-A) con las siguientes matizaciones: Abciximab en los que se va a realizar ICP (R-A). Tirofibn en los que no se va a realizar ICP (R-A). Eptifibtida a altas dosis se realice o no ICP (R-A). Lamifibn y otros inhibidores por va oral no son tiles (R-C).
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA CON BY-PASS

Evidencias El AAS mejora la permeabilidad del injerto coronario y aumenta la supervivencia (NE-I). Indobufeno y triflusal solos o asociados a AAS tambin disminuyen la reoclusin de los injertos coronarios (NE-II). Clopidogrel asociado a AAS aumenta las complicaciones de CRC (NEII). Recomendaciones AAS en todos los pacientes a los que les va a realizar CRC (R-A). En caso de intolerancia al AAS se puede emplear triflusal o indobufeno (R-B).
VALVULOPATIAS CON PROTESIS

Evidencias En los pacientes con prtesis valvulares cardacas y alto riesgo de tromboembolismo (FA), de trombos en la aurcula izquierda, disfuncin severa del ventrculo izquierdo o haber tenido embolismo sistmico previo, la adicin de antiagregantes (dipiridamol o AAS) a la anticoagulacin disminuye el riesgo de estos episodios (NE-I). Recomendaciones En pacientes con prtesis valvulares cardacas y alto riesgo tromboemblicos est indicado aadir AAS en dosis de 75- 150 mg/24 h al tratamiento anticoagulante (R-A). En caso de intolerancia a AAS se puede utilizar dipiridamol (200-400 mg/24 h) (R-A). En pacientes con bioprtesis sin otros factores de riesgo cardiovascular deben recibir tratamiento anticoagulante durante los primeros meses y posteriormente antiagregante con AAS (300 mg)da) (R-B).
61
FIBRILACIN AURICULAR
Evidencias En los pacientes con FA el tratamiento anticoagulante es el ms eficaz para prevenir los ACVA (NE-I). En los pacientes de bajo riesgo o con contraindicaciones para anticoagulacin la antiagregacin es una alternativa eficaz (NE-I). Recomendaciones El AAS (75-325 mg/24 h) se puede emplear en FA sin valvulopata cuando est contraindicada la anticoagulacin o cuando el riesgo de ACVA es bajo (R-A).
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ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

No es beneficioso empleo de antiagregantes en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular (NE II) Los antiagregantes disminuyen riesgo ictus en pacientes con protesis valvulares cardiacas o e cardiopata isqumica. (NE I) Los antiagregantes reducen el riesgo de ictus en pacientes diabticos con o sin otros factores de riesgo (NE II) Loa antiagregantes reducen el riesgo de ictus en pacientes con FA, aunque pacientes riesgo M-A son ms eficaces anticoagulantes (NE I) El TX. precoz con AAS reduce recurrencia y mejora el Px. de los pacientes con ictus isqumico (NE I) El Tx. antiagregante disminuye incidencia ictus tras Endarterectoma (NE I) Clopidrogel: efecto preventivo ligeramente superior que AAS
(NE I)
63
antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke chest 126- 3 september, 2004 supp
ANTIAGREGACION
64
DIPIRIDAMOL
VASODILATADOR CORONARIO.
POTENCIA EL EFECTO DE PGI2 DEPRIME LA AGREGACION
PLAQUETARIA.
65
66
TICLOPIDINECLOPIDOGREL
INHIBE LA ADP PREVINIENDO LA
TRANSFORMACION QUE SE VUELVA ACTIVA LA GLICOPROTEINA IIb/IIIa
67
68
TICLOPIDINE
CURSA CON NEUTROPENIA EN
2.4% MAXIMA INHIBICION A LOS 8-11 DIAS METABOLIZA EN HIGADO EXCRECION RENAL SEMANTIENE EN PLASMA 5 DIAS
69
TICLOPIDINE
DISMINUYE EL STROKE
TROMBOEMBOLICO EN UN 74% DE LA CAROTIDA Y VERTEBROBASILAR PREVIENE LAS TIAS LA COMBINACION TICLOPIDINE / ASPRIRINA SUPERA LA COMBINACION WARFARINA/ ASPIRINA
CLOPIDOGREL
MIELOTOXIXIDAD EN UN 0.8%
GI % DE SANGRADO IGUAL ALA
ASPIRINA.
71
CLOPIDOGREL: INDICACIONES
REDUCE EN UN 8.7% LOS:
RECIENTES STOKES ISQUEMICOS RECIENTES IMAS REDUCE EVENTOS
CARDIOVASCULARES
72
CLOPIDOGREL
ACCION SOBRE LASPLAQUETAS
ALS02 HORAS CINETICA NO LINEAL. SI SE DEJA DE USAR DURA SU ACCION 05 DIAS
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ANTAGONISYAS DE GLICOPROTEINA IIb/IIIa

ABCXIXIMAX
TIROFIBAN EPTIFIBATIDE USOS : EN SINDROMES CORONARIOS
AGUDOS EXCEPTO EN IMAS CON ST ELEVADO.

abciximab
bloquea en forma ms efectiva la
generacin de trombina que sigue a la activacin plaquetaria que aquellas drogas que slo se unen al receptor GPIIb/IIIa.
75
ABCIXIMAB: CINETICA
Luego de la administracin intravenosa en
bolo, sus concentraciones plasmticas disminuyen rpidamente durante las primeras 6 horas y posteriormente presenta una fase ms lenta probablemente relacionada con su unin a los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa. La funcin plaquetaria se recupera aproximadamente a las 48 horas, aunque abciximab permanece en la circulacin durante 15 das o ms, unido a las plaquetas.
76
77
78
ANTICOAGULANTES
HEPARINA
WARFARINA
79
HEPARINA
POTENCIA LA ACCION
ANTITROMBOTICA DE: ANTITROMBINA III
80
81
82
83
84
MECANISMO DE ACCION
EL EFECTO ANTICOAGULANTE DE
HEPARINA ESTA MEDIADO POR UN COMPONENTE ENDOGENO DE PLASMA DENOMINADO COFACTOR DE HEPERINA ANTITROMBINA.
85
LA ANTITROMBINA
ES UN POLIPEPTIDO DE CADENA
UNICA GLUCOSILADA QUE INHIBE LA TROMBINA UNICAMENTE EN PRESENCIA DE HEPARINA.
86
87
MECANISMO DE ACCION
LA UNION DE HEPARINA TAMBIEN
PRODUCE UN CAMBIO DE CONFORMACION DE LA ANTITROBINA QUE HACE QUE EL SITIO REACTIVO ESTE MAS SENSIBLE A LA PROTEASA
88
HEPARINA
LA ANTITROBINA SE SINTETIZA EN
EL HIGADO INHIBE A LA TROMBINA , FACTOR XA I IXA
89
HEPARINA
FUENTE: SE EXTRAE DE LA
MUCOSA INTESTINAL DE CEROS O PULMONES DE BOVINOSi
90
UNIDAD USP DE HEPARINA

CANTIDAD DE HEPARINA QUE
EVITA QUE 1.0 ml DE PLASMA CITRATADO DE OVEJA SE COAGULE DUARNTE UNA HORA DESPUES DE LA ADICCION DE 0.2 ml DE CacL2 AL 1%
91
HEPARINA
GLUCOSAMINO GLUCANO QUE SE
ENCUENTRA EN LAS CELULAS CEBADAS.
92
USOS DE HEPARINA
TROMBOSIS DE VENAS
PROFUNDAS. EMBOLISMO PULMONAR. PROFILACTICO EN POS OPERATORIO DE TROMBOSIS VENOSA
93
FARMACOCONETICA: HEPARINA
NO ES POR VIA ORAL
ES VIA EV VIDA MEDIA PLASMATICA: DEPENDE
DE LA DOSIS: CON 800 UG/KG EL TIEMPO D E VIDA MEDIA ES 5 HORAS NO CRIZA LA PLACENTA LA DEPRURACION ES EN EL SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL.
CONTROL DE HEPARINA
TIEMPO PARCIAL
DE TROMBOPLASTINA
95
INDICACIONES TERAPEUTICAS
COLOCACION DE ENDOPROTESIS.
CID PREVENCION DE TROMBOEMBOLIA
VENOSA ANTICOAGULANTE DURANTE EL EMBARAZO. ANGINA INESTABLE.
96
EFECTOS ADVERSOS
HEMORRAGIAS: TTO. SULFATO DE
PROTAMINA REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD. TROMBOCITOPENIA. OSTEOPOROSIS HIPERPOTASEMIA
97
ANTAGONISTAS: PROTAMINA
SULFATO DE PROTAMINA.
MEZCLA DE POLIPEPTIDOS
BASICOS QUE SE UNE DE MANERA ESTRECHA A LA HEPARINA ASI NEUTRALIZA SU EFECTO ANTICOAGULANTE.
98
DOSIS DE PROTAMINA
1 MG DE PROTAMINA POR CADA
100 U DE HEPARINA.
99
ANTICOAGULANTES CUMARINICOS
WARFARINA
DICUMAROL
100
WARFARINA
INTERFIERE CON LOS FACTORES
DEPENDIENTES DE LA VIT K: II VII IX X
101
WARFARINA
INHIBE LA
PRODUCCION DE PROTOMBINA
103
104
105
WARFARINA
ABSORSION COMPLETA POR VIA
ORAL 99% SE UNE AL PLASMA SE METABILIZA POR MEDIO DEL ACIDO GLUCORONICO
106
EFECTOS ADVERSOS WARFARINA

SANGRADO:
TTO: VIT
K
INHIBEN METABOLISMO WARFARINA

CIMETIDINA
CLORANFENICOL CLOTRIMAZOL
DISULFIRAN
METRONIDAZOL FENILBUTAZONA
108
ESTIMULAN METABOLISMO WARFARINA

BARBITURICOS
GRISEOFULVIN RIFAMPACINA
109
Therapeutic Range for Oral

Anticoagulant Therapy
Prophylaxis of venous thrombosis (high-risk
surgery) Treatment of venous thrombosis Prevention of systemic embolism AMI (to prevent systemic embolism)* Valvular heart disease Mechanical prosthetic valves (high risk) 2.53.5 Bileaflet mechanical valve in aortic position 2.0 3.0
111
Sistema fibrinoltico
Inicio: activacin de la plasmina. Objetivo: lisar la fibrina. El plasma normal no lisa la fibrina. La degradacin del fibringeno es mas rpida que la de la
fibrina. La activacin de la plasmina se dirige a los dominios D y E de la molcula de la fibrina, para formar al final el DIMERO D.
112
Sistema fibrinoltico: t-PA (activador del Plasmingeno tisular). u-PA (activador del Plasmingeno urocinasa).
113
SISTEMA FIBRINOLITICO.
La plasmina es una enzima semejante a la tripsina y es capaz
de reaccionar con diferentes sustratos. Su funcin fisiolgica est limitada a la degradacin de fibrina as como a las protenas de la matriz extra celular. El aspecto ms interesante del sistema fibrinoltico radica en que el plasma normal no posee la capacidad para lisar fibrina a menos que el plasma o los tejidos aporten un activador del sistema fibrinoltico.
114
ESQUEMA DE LA ACTIVACION DEL SISTEMA DE LA FIBRINOLISIS
115
SISTEMA FIBRINOLITICO
La degradacin del fibringeno difiere del de la fibrina. En
primer lugar, la degradacin de la fibrina es ms lenta debido a la extensin de la red que forman los monmeros con el Factor XIIa, el cul oculta los sitios de ruptura de la plasmina. En segundo lugar, cuando el cogulo de fibrina es degradado, la actividad de la plasmina esta dirigida entre los dominios D y E de la molcula, de los que en ltima instancia se desprender el dmero-D.
116
117
118
119
EQUILIBRIO ENTRE :
120
DROGAS TROMBOLITICAS
ESTREPTOQUINASA.
UROQUINASA. ACTIVADOR DE PLASMINOGENO
TISULAR TPa
121
122
123
124
lab. BOEHRINGER INGELHEIM Qumica Suiza S.A.

ACTILYSE------rtPA
PLASMINOGENO TISULAR HUMANO TROMBOLTICO 50mg Amp x 1.S/1874.25
(03-05-04)
METALYSE
TENECTEPLASA TROMBOLTICO 50mg Amp. X 1.s/4522.00
(01-01-05)
Fuente: Revista de ciencias y tecnologa distribuida exclusivamente a los farmaceutios de este pas
125
ANTICOAGULACION
Procedimiento que evita la formacin de cogulos trombos se considera su utilizacin: Fibrilacin auricular Angina inestable Infarto agudo del miocardio Pacientes con prtesis valvulares mecnicas Pacientes con endoprtesis coronaria (stent), TEP / TVP ACV trombtico, Trombos intracavitarios en VI, TIPOS Intravenosa con HNF Sc con HNF Y HF (o HBPM) Oral
ANTICOAGULACION CON HEPARINA

HNF Uso Hospitalario (EV), v/2 90 minutos HBPM SC, Manejo extrahospitalario,v/2 3-4 horas,BDP 90% Profilaxis: heparinemia Anticoagulacin: heparinemia
HNF:
HBPM: HNF: HBPM:
0.1 a 0.3 UI/ml

0.2 a 0.6 UI/ml 0.3 a 0.7 UI/ml 0.5 a 1.2 UI/ml
Fifth Edition/April 2006
127
Anticoagulation Therapy
Mg MC Edwin Suarez Alvarado Supplement Neurocirujano Health Care Guideline
ANTICOAGULACION CON HEPARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA
Anticoagulacin rpida inicio accin inmediato (EV)

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
1. Prevencin de Tromboembolismo venoso
1. Prevencin de Tromboembolismo venoso 2. Tratamiento de Tromboembolismo venoso y TEP agudo. 3. Tratamiento temprano de Angina Inestable
2. Tratamiento de TVP y TEP

3. Tratamiento temprano de IMA 4. Ciruga cardiovascular 5. Stents coronarios 6. CID
128
NORMOGRAMA POR PESO PARA ADMINISTRAR HEPARINA EV
control del TTPa c/6 horas por 24 horas, luego cada maanaa, a menos que este fuera del rango terapeutico(46-72 ss)
129
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Sangrado activo incluido
HIC (<2 semanas), HSA; hasta ser estabilizados.

Hipersensibilidad a
Heparina.
Trombocitopenia. Insuficiencia renal (HBPM)
RELATIVAS - PRECAUCION ATC o ulceracin gstrica y/o hemorragia reciente GI. Endocarditis bacteriana. Terapia conjunta con antiplaquetarios. Hemorragia cerebral. Estado: post Ciruga cerebral, espinal, oftlmica. HTA no controlada Retinopata diabtica
130
ANTICOAGULACION ORAL
Mtodo a largo plazo (incluso de por vida) ms usado
Bsicamente con dos sustancias:

warfarina (cumadin) acenocumarol (sintrom)
Consideraciones sobre el uso de anticoagulantes orales:

La necrosis cutnea (deficiencia de protena C) La dosis respuesta del tratamiento oral no es igual en todas las personas Efectos ideales de anticoagulacin : 2 - 7 das
Niveles coagulacin aparecen aprox. 5 das

PROCEDIMIENTO
Si necesario anticoagulacin (2-5d.) (Warfarina + Heparina)
iniciar 5 mg/d de Warfarina (Administrar con Heparina por 4 da )
MONITOREO
1. TP INR
2. Inicio diario hasta lograr Rango teraputico y mantenerlo pr 2 das consecutivo 3. Luego 2 -3 veces por semana por 1 2 semanas 4. Luego cada 4 semanas. 132
INR : 2 en 4 o 5 das.
Se suspende Heparina cuando INR rango teraputico en 2 mediciones separadas por 24 horas. Si no es necesario Anticoagulacin Rpida (3-7 das) Iniciar ambulatoriamente Warfarina 5 mg/d
TIPO INR DESEADO DURACION ANTICOAGULACIO N
Juicio clinico
De por Vida
3 -6 meses De por Vida
Profilaxis para TV en ciruga de alto riesgo

Trombosis asociada sindrome antifosfolpido TVP 1 episodio Alto riesgo recurrencia TEP 1 Episodio Alto riesgo de Recurrencia
23
3 -4 23
2 -3
3- 6 mese De por vida
TIPO
INR DESEADO
2 -3
DURACION ANTICOAGULACIO N
Juicio clnico
PREVENCION DE EMBOLISMO SISTEMICO IMA Enf. Valvular: Post eento trombtico Fibrilacin auricular - Crnica o intermitente - Cardioversin PROTESIS VALVULAR AORTICA - MECANICA - BIOPROTESIS MITRAL - MECANICA - BIOPROTESIS
De por Vida
De por Vida 3 sem. antes y 4
sem. despus de e ritmo sinusal
2.5 3.5 23 2.5 3.5 2 -3
De por Vida
Juicio clnico (3
meses) De por Vida 3 Meses
Anticoagulacin en atencin primaria. Espaa 2005
134
CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACION ORAL
135
Interaccionan con warfarina
REDUCEN EFECTO WARFARINA
136
EVIDENCIAS
Los anticoagulantes orales pueden ser suspendidos bruscamente
cuando el periodo de tratamiento se ha completado (N.E. B).

En el manejo del sangrado excesivo despus de anticoagulacin
oral se recomienda la administracin de concentrado de factores mejor que plasma fresco congelado (N.E. B) y administracin intravenosa de vitamina K, mejor que oral.
137
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

SINDROMES CLINICOS
1. Claudicacin intermitente (CI).

2. Isquemia crtica de miembros inferiores (ICMI). 3. Angioplastia/stent en arterias perifricas. 4. Pacientes que van a ser sometidos a ciruga de by-pass (injerto) arterial perifrico. 5. Aneurisma de aorta abdominal. 6. Recurrencia de evento vascular en paciente antiagregado.
7. Pacientes con EAP en tratamiento antiagregante que requieren

tomar antiinflamatorios no esteroides (AINE) diferentes al cido acetilsaliclico (AAS).
8. Paciente diabtico.
138

1. El AAS dosis de 75-150 mg es tan eficaz como a dosis superiores.
(Claudicacin intermitente) 2. El AAS: 75-325 mg/da, es efectivo (NE-I) y tiene menos efectos secundarios que a dosis >325 mg (NE- II). 3. Las tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina) son ms eficaces, pero no est claro si el beneficio derivado de la mayor eficacia de clopidogrel frente a AAS justifica la diferencia de coste.
4. Clopidogrel es ms efectivo que AAS en prevencin de eventos

vasculares (reduccin proporciona del riesgo del 8,7%) (NE- I). 5. Los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin revascularizadora tienen alto riesgo de IAM e ictus (NE- I).

Recomendaciones Se acepta que todo paciente con aneurisma de aorta abdominal, con o sin EAP, sintomtica o no, debe recibir tratamiento antiagregante (R- C). Todos los pacientes diabticos con claudicacin intermitente deben recibir tratamiento antiplaquetario a largo plazo con AAS (75-162 mg/d) o clopidogrel (75 mg/d) (R- A). Todos los pacientes con EAP sintomtica o que han sido sometidosa una intervencin de revascularizacin previa son candidatos a Tx. antiagregante a largo plazo, salvo contraindicaciones (R- B). Los pacientes diabticos con EAP pueden beneficiarse ms del uso de clopidogrel (R- B).
ANTICOAGULACION ANTAGREGACION
SEGN PATOLOGIA
FIBRILACION AURICULAR
142
MENOR DE 48 HORAS
DURANTE PERIODO CARDIOVERSION HEPARINA: BOLO 80 U/K EV LUEGO 18 U/K/H AJUSTAR DOSIS SEGN TTPa: 1.5 2.5 DEL BASAL
143
MAYOR DE 48 HORAS
DURANTE PERIODO CARDIOVERSION WARFARINA 5 MG VO * 3 Semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin. INR: 2 3 Asociar Heparina durante 5 das.
ANTICOAGULACION CRONICA
Todos los pacientes F.A., incluso aquellos que se ha restablecido el ritmo sinusal (ESTUDIO AFFIRM : 3% pacientes que reciben antiarrtmicos y en estado sinusal desarrollan acv isquemico) Warfarina reduce 33% de Tasa de mortalidad y de ACVen 60 80% (ESTUDIO AFASAK, SPAF, COPENAGHEN). Pacientes con Factor de riesgo alto o ms de un factor de riesgo moderado usar Warfarina (INR: 2 - 3) Paciente con un factor de riesgo moderado : Aspirina 325 mg/d o Warfarina (INR: 2 - 3) Pacientes sin factores de riesgo altos o moderados : Aspirina Mg MC Edwin Suarez Alvarado 145 325 mg/d. Neurocirujano
ANTICOAGULACION CRONICA
EDAD
< 65 AOS
FACTORES DE RIESGO
Ausente
Presente
RECOMENDACIN
Aspirina/ Nada Warfarina
Aspirina/ Warfarina Warfarina Warfarina
DOSIS
AAS 160325 mg/d
Warfarina 5 mg/d Hasta INR 2.0 3.0
65 75 AOS
Ausente Presente
> 75 AOS
Ausente Presente
F.R: Estenosis mitral, ACV o TIA previo, HTA, ICC,Alvarado Enfermedad coronaria clnicamente Mg MC Edwin Suarez 146 Neurocirujano aparente, Hipertiroidismo, Prtesis valvular, Disfuncin ventricular izquierda
NIVELES DE EVIDENCIA DEL PACIENTE CON FIBRILACION AURICULAR Edad<60 a., s/ F,R emblico y s/E.C. Edad < 60 a., s/ F.R. emblico y c/ EC Edad:60-75 a., s/ FR emblico y s/ EC Edad: 60-75 a. c/ DBT o Enf Coronaria F.R. emblico clnicos o ecocardio: Edad > 75 aos IC, FE < 35% ; HTA Hipertiroidismo . Signos ecocardiogrficos de estasis auricular (humo, baja velocidad en la orejuela) FAR emblico clnico/ ecocardiogrfico Enf. valvular reumtica, Vlvula cardiaca protsica, Embolismo previo, Trombo auricular en ETE , Placas ateromatosas complejas en aorta AAS 325 mg/d o no terapia AAS 325 mg/d AAS 325 mg/d Anticoagulacin oral (RIN 2.0 3.0) I I I I
Anticoagulacin oral (RIN 2.0)
Anticoagulacin oral (RIN 2.5 3.5)
147
Systematic review of long term anticoagulation antiplatelet Mg MC Edwinor Suarez Alvarado treatment in patients with non 148 Neurocirujano rheumatic atrial fibrillation BMJ VOLUME 322 10 FEBRUARY 2001
Among patients with nonvalvular atrial fibrillation, anticoagulation
that results in an INR of 2.0 or greater reduces not only the frequency of ischemic stroke but also its severity and the risk of death from stroke.
Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation Mg MC Edwin Suarez Alvarado 149 n engl j med 349;11 september 11, 2003 Neurocirujano
ENFERMEDAD CORONARIA
150
INFARTO MIOCARDIO
CON TROMBOLITICOS
Heparina NF 60 U/K EV bolo (Mxima 4000 U al inicio de trombolisis) o dosis de mantenimiento 12 U/K hasta 1000 U.
TTPA= 1.5 2 por control, mantenido por 48 horas.

TTPA= 1.5 2 por control > 48 horas en presencia de F.R. de TE venosos o sistmico: IM anterior Disfuncin severa VI ICC Historia de embolia pulmonar o sistmica Trombo mural FA Mantener por tiempo indefinido (Warfarina) Mg MC Edwin Suarez Alvarado
Neurocirujano
151
INFARTO MIOCARDIO
SIN TROMBOLITICOS
Heparina NF 75 U/K EV bolo luego 1000, 2000 U/h EV. TTPA= 1.5 2 por control Seguido de Warfarina (INR 2 - 3) por 3 meses En FA Mantener por tiempo indefinido (Warfarina)
ASA : 75 165.5 mg/d, indefinido en todos los casos de riesgo;

puede darse conjuntamente con heparina.
ANGINA INESTABLE
ASA 75 -162.5 mg, por tiempo indefinido.
Se puede usar: por algunos meses Warfarina : INR 2.5 Clopidrogrel: 75 mg/d Ticlopidina : 250 mg/did
Heparina NF (conjuntamente con ASA) 7.5 U/K bolo EV, luego 1250
U/h. TTPA 1.5 2
O Heparina BPM por lo menos 48 horas o hasta resolver dolor

Heparina + AAS reduce 30% muerte vascular e IMA comparado ASA sola. Neurocirujano
Mg MC Edwin Suarez Alvarado 153
TROMBOSIS VENOSA
154
TROMBOSIS VENOSA O TEP

PROFILAXIS HEPARINA 5000 U SC C/ 8 Horas o c/12 horas PREVENCION IMA ACV CANCER Postracin IC Enf. Pulmonar severa
TROMBOSIS VENOSA O TEP

TRATAMIENTO TEP sospecha: Heparina 5000 U EV e iniciar estudios TEP confirmado: Heparina luego Warfarina O Enoxaparina 1mg/K SC c/12 horas->tener HTTa ideal a 6 8 h.
IRC IV (creatinine clearance less than 30 mL/min): HBPM Enoxaparina 1 mg/kg ONCE daily.
Iniciar el 1 2 da warfarina 5 mg/da, y ajustar la dosis con el PT y el INR.

Control diario de plaquetas. Suspender la heparina despus de 5 das de terapia con Warfarina y si tras dos das consecutivos con INR > 2. Anticoagulacin: warfarina (mnimo 3 meses (INR= 2 a 3) TVP Heparina EV 5000 en bolo, luego U c/ 8 horas SC Mg MC Edwin 10000-12000 Suarez Alvarado Neurocirujano (HTTa ideal)
156
EVIDENCIAS
Se recomienda un INR de 2.5
(NE 1). (NE 1).
La duracin de la anticoagulacin inferior a 1 mes es inadecuada
Se recomienda una duracin de al menos 6 semanas despus de
trombosis venosa superficial
(NE 1)
Se recomienda al menos 3 meses despus de trombosis venosa
profunda superficial o embolismo pulmonar (NE 1).
157
RECOMENDACIONES
Cuando la terapia con warfarina est contraindicada o no es conveniente
se deben usar HBPM /HNF SC con dosis ajustadas para prolongar el APTT (R ACCP A1).
Pacientes TVP cuyos riesgos desaparecen Tx.: 3 a 6 meses
si es el primer episodio de trombosis venosa profunda debe durar 6 meses (R ACCP A2).
TVP profunda recurrente o factores de riesgo persistentes, (Ca, SAF,
estados procoagulantes, deben ser tratados indefinidamente. (R ACCP grado C2).

La TV de pantorrilla sintomtica
anticoagular por 3 a 6 meses.
HBPM: se pueden usar en reemplazo de HNF EN TVP/TEP Estable. (R
ACCP Grado A1). (Enoxaparina es la que ha sido ms estudiada y la nica aprobada en este momento por la FDA para el tratamiento de la trombosis venosa profunda.)
ENFERMEDAD CEREBROVASCUL AR
159
FUENTES POTENCIALMENTE EMBOLICAS
MC Edwin Suarez Alvarado 160 Ischaemic cerebrovascular accident: Mg a cardiological view Rev. Hsopital Navarra. Espaa 2003 Neurocirujano
cfnavarra.es
MC Edwin Suarez Alvarado 161 Ischaemic cerebrovascular accident: Mg a cardiological view Rev. Hsopital Navarra. Espaa 2003 Neurocirujano
cfnavarra.es
ECV
AAS dentro 48 horas luego ACV isqumico y durante siguientes 14 das previene 11 Acv isqumicos por cada 100 pacientes tratados, dimsinuye la mortalidad de 14 pacientes/1000 (IST: Internationa Stroke trial ) No hay efecto probado del uso de Heparina y warfarina
DOSIS
AAS
OBSERVACION
WARFARINA
AAS 125- 325 mg vo C/ 15% reduccin riesgo de 6 horas eventos vasculares Uso en pctes bajo riesgo Dosis vara segn INR Se usa en pacientes alto 2.0 3.0 riesgo(FA)
RECOMENDACIONES
En general, los pacientes con cardiopata de alto riesgo para ictus se
benefician de la anticoagulacin mientras que la antiagregacin parece ms apropiada en pacientes con bajo riesgo de ictus (A) .
Se recomienda anticoagulacin oral 3 semanas previas a realizar
una cardioversin elctrica, en pacientes con FA de ms de 48 horas, y debe continuarse la anticoagulacin una vez conseguido el ritmo sinusal durante 4 semanas (C).
Abordaje del accidente cerebrovascular Sistema Nacional de Salud Vol. 26.No 4- 2002
163

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AGENTES ANTITROMBOTICOS: INHIBIDORES PLAQUETARIOS, ANTICOAGULANTES Y FIBRINOLITICOS

DR EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO TEF Mg MC 96491530 Edwin Suarez Alvarado

Mg MC Edwin Suarez Alvarado Neurocirujano

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TTO DEL SANGRADO

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TTO DEL SANGRADO

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Coagulacin o Formacin de la Malla de Fibrina

Fibrinolisis o Disolucin de la Malla de Fibrina

Vaso sanguneo - Endotelio

vascular Plaquetas Protenas.

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Vasos medianos y grandes

con accin constrictora y dilatadora.

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Acciones del endotelio:

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Las clulas intactas no son trombognicas,

pues las plaquetas no estimuladas no se adhieren a sus paredes.

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2) Factor de activacin plaquetaria (PAF):

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2) Trombomodulina - Mejora la activacin de la proteina C por la trombina.

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1) Factor Von Willebrand

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Termina en la formacin del Complejo de tenazas

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TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA

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TROBOXANO A2 INDUCE LA INHIBICION DEL TROMBOXANO A2 SINTETASA SUPRIMIENDO LA AGREGACION PLAQUETARIA

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