CASO CLINICO 1

PURPURA TROMBOCITEMICA AUTOINMUNE

 Nio de 5 aos al que su madre le observ presencia de equmosis y petequias en los ltimos 2 das. Hoy da presenta episodio de epistaxis. No ha recibido tratamiento farmacolgico. Describe haber presentado faringitis hace unos 15 das

Examen fsico
Se describen numerosas petequias en el tronco y extremidades, y equmosis aisladas en ambas extremidades. No presenta visceromegalia ni palidez de piel o mucosas.

LABORATORIO
HEMOGRAMA Hematocrito : 38 % I. Ictrico : < 5 U Hemoglobina : 12.8 g/dL Leucocitos : 8.900 /L Glbulos rojos : 4.500.000 /L CHCM : 33.7 % Plaquetas : 25.000 / L VCM : 84.4 fL VHS : 9 mm/Hr

OTROS ESTUDIOS

4. Diagnstico Prpura trombopnico inmunolgico (PTI) agudo

5. Tratamiento y evolucin Debido a que se trataba de un nio, en los que la mayora de los PTI remiten espontneamente y que la trombocitopenia no era tan marcada, no se inici tratamiento con corticoides y slo se mantuvo en observacin con medidas para evitar el sangrado del paciente. Se control la evolucin; a la semana el recuento de plaquetas haba aumentado significativamente (90.000/L) y a los 15 das ste se haba normalizado.

CASO CLINICO 2

 Paciente femenina de 11 aos de edad, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo I, que hace 6 aos recibe tratamiento con dieta y mltiples dosis de insulina, adems de padecer de bocio de causa autoinmune diagnosticado un ao atrs.

Antecedentes patolgicos personales:

diabetes mellitus de tipo I y tiroiditis autoimmune

Antecedentes patolgicos familiares

La madre padeci de PTI a los 13 aos de edad y su ta abuela materna con lupus eritematoso sistmico

 Refiere su progenitora que la nia presenta manchas de color rojo oscuro en la piel (similares a moretones) en brazos, frente y piernas desde haca 3 meses

Lesiones equimticas a nivel de las piernas y brazos

Bocio grado 1b

 Se le indicaron estudios analticos, donde se encontraron: cifras bajas de plaquetas Por lo cual fue remitida al hematlogo para estudios especficos, donde: el medulograma result normal el nmero de plaquetas continu descendiendo hasta 10 x 109/L

EXAMENES AUXILIARES
Nmero de plaquetas :10x109/L, Coagulograma completo con macroplaquetas Tiempo de coagulacin y sangria: prolongados Medulograma en sangre perifrica informa: plaquetopenia grave hemograma completo: dentro de lmites normales factor reumatoideo : negativo clulas LE I, II, III: negativo TSH y T4 dentro de lmites normales, al igual que la ecografa tiroidea y abdominal

 Fue hospitalizada para ser tratada con prednisona a una dosis de 1,5mg/kg/da, por el riesgo de hemorragia cerebral

Por ser diabtica se monitoreaba con glucemias cada 4 horas, las cuales comenzaron a aumentar, por lo cual se le subi las dosis de insulina a 1,8 ud/kg/da

Al quinto da de tratamiento con esteroides las cifras de plaquetas aumentaron a 156 x 109/L y comenzaron a disminuir las lesiones hemorrgicas cutneas y otras a desaparecer

 Fue dada de alta con un plan teraputico especfico e indicaciones para seguimiento clnico en las respectivas consultas de hematologa y endocrinologa peditricas.

CASO CLINICO 3

 Paciente, varn de raza blanca, de 38 aos de edad acude a consultorio externo por presentar lesiones purpricas en extremidades inferiores y gingivorragia Su recuento plaquetar mostraba una intensa trombopenia con 5.000 elementos/mm3

ANTECEDENTES
Tuvo un accidente de trfico 15 aos antes por el que fue politransfundido e intervenido. En el postoperatorio fue diagnosticado de hepatitis ictrica no A - no B Con posterioridad se confirm la infeccin por virus de la hepatitis C (VHC) mediante la deteccin de anticuerpos especficos (RIBA) y la cuantificacin de partculas virales por PCR (Amplicore test) resultando una carga viral pretratratamiento de ms de 5.000.000 UI/mL

 El paciente estaba siendo estudiado, durante los ltimos 2 aos, en otro centro por aftosis oral recurrente y adenopatas cervicales, una de las cuales haba sido biopsiada excluyndose el linfoma

 Se le diagnstico Prpura Trombopnica Inmune asociada a infeccin crnica por VHC y se le inici el estudio y seguimiento del paciente

PAUTAS A CONSIDERACION SOBRE LA PTI

 Se desconoce la naturaleza exacta de la disfuncin inmunitaria. La prpura trombocitopnica inmunitaria se denomina secundaria si guarda relacin con un trastorno subyacente; son causas comunes los trastornos autoinmunitarios, en particular el lupus eritematoso diseminado (systemic lupus erythematosus, SLE) y las infecciones, como la producida por VIH y la hepatitis C.

 No est clara la relacin de la prpura trombocitopnica inmunitaria con Helicobacter pylori. La prpura trombocitopnica autoinmune se caracteriza por hemorragia mucocutnea y un recuento plaquetario bajo, a menudo muy bajo, con eritrocitos en sangre perifrica y frotis por lo dems normales.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

bioqumica sangunea
Se determinaron valores elevados de: AST:160-250 (VN 1-37 U/L) ALT:180-250 (VN 1-41 U/L) El resto de parmetros fue normal

Hemograma
Hb entre 14-15 g/dl Los leucocitos totales de 2.500 a 3.000/ mm3 (frmula normal). Las plaquetas oscilaron entre 1.000 y 35.000/ mm3

Biopsia transyugular heptica

Que mostr una hepatitis crnica activa C con moderada fibrosis portal y centrolobulillar y esteatosis grado I El gradiente sinusoidal de presin fue de 12 mm Hg.

 En los momentos de mxima trombopenia presentaba gingivorragia y lesiones purpricas en extremidades y abdomen. En ningn momento desarroll clnica neurolgica ni hemorragias de rganos internos.

 Los brotes de trombopenia se trataron, inicialmente con una excelente respuesta, con prednisona 1 mg/kg en pauta descendente. Para evitar el efecto que los esteroides pudieran tener sobre la progresin de la hepatitis C, se inici la administracin de interferon alfa (IFN).

Este ltimo hubo de ser suspendido al cabo de 2 semanas, por exacerbacin de la leucopenia y la trombopenia.

 La dosis de mantenimiento de prednisona fue superior a 15 mg diarios y la repeticin de los brotes haca necesaria su administracin a dosis mayores varias veces al ao. Temiendo una progresin acelerada a cirrosis heptica y ante la presencia de esplenomegalia e hiperesplenismo se indic la esplenectoma (esta fue indicada un ao mas tarde del diagnostico)

Crecimiento esplnico del paciente (region sombreada)

 Tras esta intervencin el paciente se mantuvo libre de brotes durante 11 meses, al cabo de los cuales reapareci la trombopenia. Un ao despues de la esplenectomia se intent reanudar la terapia antiviral con IFN ms Ribavirina y Ciclosporina como inmunomodulador, pero el tratamiento fracas de nuevo al exacerbar las citopenias

 La respuesta posterior a los corticoides fue menos satisfactoria ya que requera dosis de choque mayores, del orden de 1,5 mg/kg/da, y el inicio de la recuperacin de los recuentos plaquetarios, previamente inmediato, se retrasaba con frecuencia hasta pasados 2 o 3 das.

 Dos aos mas tarde se realiz tratamiento erradicador de H. Pylori por el hipottico efecto beneficioso sobre la PTI, sin apreciar cambios en la evolucin del paciente

Entonces se inici la administracin de inmunoglobulinas iv (IGIV) a dosis de 1g/kg en 24 horas. La respuesta fue buena, aunque no pudo prescindirse de los corticoides

SEGUNDA BIOPSIA HEPATICA

Al cabo de 5 aos de la biopsia heptica inicial se realiz una nueva biopsia que demostr la progresin histolgica a cirrosis, aunque sin signos clnicos de descompensacin o fallo heptico.

RITUXIMAB
En estas circustancias, resistencia parcial a los esteroides, con respuesta lenta a las IGIV, en un paciente esplenectomizado y con infeccin crnica por VHC con dao tisular progresivo y demostrado histolgicamente, se planteo el tratamiento con Rituximab.

RESUMEN DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Desde el diagnostico y los 6 siguientes

solo en el mismo ao del diagnostico

2 aos despus del diagnostico

3 aos despus del diagnostico

6 aos despus del diagnostico

 Se inici tratamiento con Rituximab una infusin iv (durante 2 horas) de 375 mg/m2 semanal durante 4 semanas. Como pretratamiento se administr suero salino, antihistamnicos y paracetamol No se detecto incrementos significativos de los valores de transaminasas,ni de la carga viral en el seguimiento, que se redujo a un 10% del valor inicial (unas 480.000 UI/mL).

 No han vuelto a presentarse brotes de trombopenia en los 19 meses siguientes a la administracin de Rituximab. Los recuentos plaquetares se mantienen por encima de 200.000/mm3. El paciente no ha presentado molestias atribubles al frmaco, ni signos clnicos o analticos de progresin de la enfermedad heptica.

CONCLUSIONES
Rituximab puede ser una alternativa eficaz a medio o largo plazo en casos de PTI asociada a infeccin crnica por VHC. Su administracin a pacientes con infeccin crnica por VHC se tolera bien, sin que parezca existir riesgo de descompensacin heptica, o de activacin de la replicacin vrica, al menos de modo sistemtico. Dada la complejidad de la administracin de corticoides en pacientes con infeccin vrica activa, es probable que la indicacin de Rituximab en los casos de PTI refractaria deba ser ms precoz que lo contemplado hasta la fecha.