ANATOMIA, FISIOLOGIA y VALORACION SISTEMA RESPIRATORIO

Dr. Jaime Zevallos Vsquez Hospital Guillermo Almenara

Estructura y Funcin
El Pulmn est diseado para el intercambio gaseoso (O2-CO2) Garantizar el abastecimiento de O2 a las clulas para realizar procesos oxidativos intracelulares y eliminar el CO2 resultante del catabolismo de glcidos y grasas. Otros: filtracin , humidificacin VENTILACION .- Es una parte del proceso fisiologico respiratorio, que consiste en un movimiento de volumen de gas de ida y vuelta (Ciclo respiratorio) sucesivamente

Para una adecuada oxigenacin es necesario

- Atmosfera con suficiente O2 - Ventilacin pulmonar correcta - Permeabilidad de vas areas - Buena dinmica torcica y diafragmtica - Centro respiratorio indemne - Buena difusin y relacin Ventilacin/ perfusin - Nivel de hemoglobina - Funcionamiento de la bomba cardaca - Sistema vascular permeable - Enzimas oxidativas capaces de utilizar el O2

La respiracin es un proceso a nivel celular. (respiracin interna)

Consume O2
Produce CO2.

Recuerdo morfofisiolgico
Partes anatmicas - Va area - Fosas nasales - Faringe - Laringe - Traquea - Bronquios Captacin, acondicionamiento y conduccin del aire

Recuerdo morfofisiolgico
Partes anatmicas - Bronquios respiratorios - Alvolos pulmonares Responsables del intercambio gaseoso
Respiracin externa

Vas areas y flujo areo

Zonas de Conduccin: 1-16

Zona Respiratoria : ltimas 7

El flujo de aire: Est en relacin al rea de seccin transversal. La velocidad del gas en inspiracin es muy pequea en la zona respiratoria.

La difusin gaseosa , el mecanismo principal de la ventilacin se da a ste nivel

Interfase Hematogaseosa

O2 y CO2 se movilizan entre el aire y la sangre mediante difusin simple

Estructura de la Membrana Respiratoria

Area : 50 100 m2
O2 / CO2 difunden entre el alveolo y los Capilares pulmonares en el pulmn; y entre los capilares sistmicos y la clula por todas partes del organismo

Estructura de un Alveolo
Clula Endotelial capilar Membrana Respiratoria Clula Escamosa Alveolar

Fludo con Surfactante

Gran clula Alveolar Linfocito

Macrfago Alveolar

Estabilidad Alveolar
El agua en el alvelo crea tensin superficial (fuerza de atraccin entre el agua y la superficie), que tienden a colapsar los alvelos.

Alvolo sin surfactante

Alvolo con surfactante

Eliminacin de Partculas inhaladas

El Tracto Respiratorio tiene

Un muy eficiente propiedad de limpieza principalmente realizado por el sistema de transporte mucociliar

Acondicionamiento: Humidificacin
Funcin esencial de la va area superior Junto a la humidificacin, el aire inspirado se calienta y se filtra

 Lmite de saturacin isotrmico: Gases a 37 C y 44mgH2O/L

Lmite de Saturacin Isotrmico

Punto de Saturacin Isotrmica

ISB

(Isothermic saturation boundary)

Laringe

Area donde el aire inspirado alcanza 37C y 100% RH, El punto de ISB es normalmente justo bajo la carina Sobre el ISB, la temperatura y la humedad decrece durante la inspiracin e incrementa durante la espiracin Bajo el ISB no hay fluctuaciones en temperatura o humedad relativa

Traquea

Pulmn

ISB
Carina

Inspiracin

McLane et al, JAP 2000; 88: 1043-1050

La va area acta en serie. La nariz, en condiciones normales, tiene la mayor responsabilidad en calentar y humidificar el aire inspirado. A nivel farngeo el aire llega a temperatura corporal y casi totalmente saturado La va area intratorcica casi no participa del acondicionamiento

Humidificacin
En la espiracin se recupera parte del calor y de la humedad de los gases espirados (25%) fundamentalmente a nivel de naso y orofaringe

Por qu Humdificar?
Al 30% de humedad relativa, el movimiento ciliar cesa solo 3-5 minutos despues que la traquea es abierta.
Dalman T. Mucos flow and ciliary activity in the trachea of healthy rats and rats exposed to respiratory irritant gases. Acta Physiol Scand. Suppl 1956; 131:60.

Humidificacin
La humidificacin y temperatura adecuadas favorecen el transporte mucociliar al mantener el grosor de la capa acuosa que permite el movimiento ciliar

Rogers, Respir Care 2007

Humidificacin v/s Gas fro y seco

Cilios normales Cilios daados

La humidificacin inadecuada produce diskinesia y prdida ciliar

Konrad et al, Intensive Care Med 1995

Recomendaciones AARC
de entrega Rango de T Sitio Gases clnicos a flujos (C) > 4 L/min deben humidificarse (adultos) Nariz/boca 20-22

HR HA Dependiendo del sitio (%) (mgH2O/L)

El gas inspirado debe Hipofaringe llegar, al menos, 29-32 con un 60 % de HR a nivel Trquea 32-35 traqueal

de entrega de los gases clnicos, la HR 50 puede variar 10

95 28-34

100

36-40

Humidificacin
Bajo condiciones normales del aire ambiente: (T 22, HR 50%, humedad ambiental de 9 mg H2O/L, para una VE de aprox.8 L/ min), el tracto respiratorio evapora cerca de 400 g de agua durante la inspiracin cada da y aprox.150 g de agua condensa durante la espiracin; as diariamente se necesita para la humidificacin de la respiracin cerca de 250 g. En un adulto normal la prdida de calor diaria por evaporacin es aprox. 250 kcal; de los cuales se recuperan 6570 kca por condensacin durante la espiracin

Procesos fisiolgicos para la funcin:

1. Ventilacin pulmonar 2. Difusin de gases a travs de la barrera hematogaseosa 3. Transporte de estos gases en el torrente sanguneo

1. Ventilacin pulmonar
El aire entra y sale de los pulmones a favor de un gradiente de presin Presin intratorcica < P. atmosfrica:
Entra aire a los pulmones : INSPIRACIN (proceso activo)

Presin intratorcica >P. atmosfrica:

Sale aire de los pulmones : ESPIRACIN (proceso pasivo)

Factores fsicos que controlan el flujo de aire. Mecnica de la ventilacin

Cambios de presin de aire Resistencia al flujo de aire Elasticidad pulmonar

Este concepto tiene significado en fisiologa pulmonar solamente en trminos de flujo Resistencia = Diferencia de Presin Flujo ( lt/seg) Valor normal = 0.6 - 2.4 cmh20/lt/seg

Factores que influyen en la resistencia de la va area: Longitud, radio, flujo y el volumen pulmonar R = 8nL /(3,14)r4. Si el radio se reduce a la mitad, la R aumenta 16 veces. Duplicando la Longitud, la R solo se duplica.

La distensibilidad se refiere al cambio de volumen de un sistema cerrado respecto al cambio en la presin que lo distiende. Capacidad del tejido de ser estirado: Volumen / Presin Un pulmn con compliance ser mas fcil de distender

La distensibilidad determina la facilidad con la que el pulmn puede distenderse o expandirse . La Distensibilidad es el inverso de la Elasticidad Distensibilidad normal = 100 - 240 ml/cmh20 = 0.1 lt/cmh20 (100 ml/cmH20)

Medido por

Compliance alta

P
Compliance baja
A una misma P de distensin, un pulmn con mayor compliance tendr un volumen mayor que uno con menor compliance. (Enfisema vs fibrosis pulmonar)

Mecnica de la Respiracin

Mecnica de la Respiracin
Cambios de presin de aire:
1. contraccin de intercostales externos: eleva las costillas y lleva hacia delante el esternn 2. diafragma se aplana al contraerse y desciende

Mecnica de la Respiracin
Resistencia de la va area:
- Radio o tamao de la va area: Factor que modifique dimetro de los bronquios

Modifica la velocidad del flujo de aire

Mecnica de la Respiracin
Adaptabilidad pulmonar: - Elasticidad
- Expansibilidad - Distensibilidad de pulmones y estructuras torcicas

La espirometra: estudio de la mecnica respiratoria

1. Ventilacin: Cmo llegan los gases a los alvelos

Volmenes y capacidades pulmonares
Fundamentales para valorar el funcionamiento pulmonar. Su alteracin dificulta el intercambio alveolo capilar de O2 y CO2

Volmenes y Flujos Tpicos

Volumen Corriente: 500 ml Ventilacin total : 7500 ml

Espacio muerto Anatmico: 150 ml

Frecuencia: 15 / min

Ventilacin
Alveolar: 5250 ml Gas Alveolar: 3000 ml

Sangre capilar pulmonar 70 ml

Flujo sanguneo pulmonar: 5000 ml/min

2. Difusin de gases a travs de la barrera alvolo-capilar

Intercambio de gases entre los alvolos y la sangre venosa que circula a travs de los capilares pulmonares

El O2 (presin parcial superior en el aire alveolar), se difunde hacia los capilares CO2 (presin parcial superior en la sangre venosa), pasa a los alvolos

Presiones de los Gases

AIRE INSPIRADO % Pp O2 20.9 159.0 CO2 0.03 0.3 N2 79.0 600.0 (H2O)v 0.5 4 - 5.7 PB=760mmHg PAO2 PACO2 PN2 PH2O AIRE TRAQUEAL HUMIDIFICADO (760 - 47=713mmHg) PO2 150.0 (713x0.21) PCO2 0.3 PN2 563 PH2O 47.0 PT 760 mm Hg 100 40 573 SANGRE ARTERIAL 47 Difusin a travs de memb.alveolo-capilar Circulacin pulmonar Circulacin bronquial PaO2 PaCO2 pH SaO2 > 95.0 40.0 7.4 95%

SANGRE VENOSA PvO2 40.0 PvCO2 46.0 pH 7.36 SvO2 75%

2. Difusin de gases
El volumen de O2 y CO2 que se difunde por min depende de: 1. Gradiente de presin de O2 entre el aire alveolar y a sangre venosa > Altura PO2 es menor difusin de O2 menor 2. Superficie funcional de la membrana respiratoria Enfermedades que disminuyan el rea de intercambio gaseoso disminuye la difusin 3. Volumen minuto respiratorio = FR X VC

Gradiente de presin de O2 del ambiente hasta los tejidos.

INSP ALV ART CAP VEN-M

140
PO2 (mm Hg) 100 60
40 mmHg

20

Relacin Ventilacin - Perfusin

DESEQUILIBRIO V/Q EFECTO DE LA POSICION CORPORAL

EN LA RELACION V/Q

 Son la principal causa de la hipoxemia en clnica.

Alteracin de la relacin Ventilacin Perfusin.

Idealmente cada unidad alveolo capilar debiera tener un perfecto equilibrio entre perfusin y ventilacin V/Q : 1. En sujeto normal la relacin V/Q es diferente en los vertices: unidades ventiladas pero mal perfundidas V/Q : > 1.

Las bases pulmonares: Unidades bien perfundidas pero (V/Q < 1).
Pulmn normal: V/Q: van desde 0,6 3 con promedio de 1; sin embargo el sistema funciona como un todo en la normalidad, no as en la enfermedad, que una variedad de desequilibrios de la relacin V/Q conducen a la I. Respiratoria.

RELACION VENTILACION / PERFUSION

Diferencias regionales en la ventilacin y perfusin

FLUJO SANGUINEO Y GRAVEDAD

La Perfusin y la Ventilacin aumentan progresivamente del vrtice a la base pulmonar. Sin embargo la perfusin lo hace de manera ms acentuada y por ello la relacin V/Q disminuye desde el vrtice a la base
PERFUSION VENTILACION

V/Q
V/Q
V/Q

V/Q

V/Q

Distribucin V/Q en un pulmn en posicin vertical . Ntese que la V/Q disminuye a medida que se desciende por el pulmn

Alteracin de la relacin Ventilacin Perfusin.

En pacientes EPOC o restrictivos tendrn V/Q = , por ventilacin disminuida ya sea por alteraciones estructurales o funcionales de va area como ocupacin alveolar parcial o exacerbacin del asma. Pacientes con exceso de ventilacin (enfisema) o embolia pulmonar que determina hipoperfusin de unidades alveolo capilares tendrn V/Q: .

Alteracin de la relacin Ventilacin Perfusin

Como resultados de estos desequilibrios de la relacin V/Q se altera el intercambio de gases apareciendo hipoxemia con o sin hipercapnia. La mayor parte del deterioro clnico provocado por alteracin V/Q se atribuye a la hipoxemia, mas que a la hipercapnia. Las desigualdades de las relaciones V/Q son el principal mecanismo de anormalidad en el intercambio gaseoso de toda las formas de enfermedades obstructivas y enfermedades intersticiales.

DESEQUILIBRIO V/Q 1. SHUNT

SANGRE ENTRA AL SISTEMA ARTERIAL SIN HABER PERFUNDIDO AREAS VENTILADAS PULMONARES
SHUNT ANATOMICO SHUNT FISIOLOGICO

Shunt intrapulmonar.
Normalmente 1 3 % de la sangre venosa no se intercambia, pues pasa a la circulacin sistmica por las venas bronquiales y venas de Tebesio.

Shunt intrapulmonar.
La sangre venosa pasa a travs de unidades alveolo capilares colapsadas ( Atelectasia) llenos de lquido ( edema pulmonar cardiognico o no cardiognico) , secreciones ( neumonias) o sangre ( hemorragias alveolares ) impidiendo la hematosis.

Los shunt superiores al 30% son relativamente refractarios a alta concentraciones de O2 incluso O2 100% , sobre la PaO2.

 Debido a la refractariedad relativa de los shunt moderados o severos al O2 suplementario el tratamiento consiste en la aplicacin de Presin positiva al alveolo para reclutar unidades alveolares

DESEQUILIBRIO V/Q

2. ESPACIO MUERTO
LA VENTILACION ESTA PRESENTE PERO LOS ALVEOLOS ESTAN POBREMENTE PERFUNDIDOS

V D ANATOMICO V D FISIOLOGICO
V D anatmico es de 2ml/Kg ( 150 ml)

Espacio Muerto
VT VA = VT - Vm Vm VA

VT: volumen corriente VA: volumen alveolar Vm: espacio muerto anatmico (no participa en intercambio gaseosa)

Ventilacin del Espacio Muerto

El espacio muerto fisiolgico , gas alveolar que no se equilibra completamente con la sangre capilar. En las personas normales, la ventilacin del espacio (Vd) es responsable del 20 al 30% de la ventilacin total (Vt); Su aumento produce hipoxemia e hipercapnia.

Shunt & Espacio Muerto

Ventilation de Espacio Muerto (ventilation sin perfusin)

Shunt (perfusin sin ventilacin)

EQUILIBRIO VENTILACION / PERFUSION

SHUNT UNIDAD NORMAL INTRAPULMONAR ESPACIO MUERTO

ESPACIO MUERTO

SHUNT NORMAL SHUNT ANATOMICO

Hipoxia Tisular: Mecanismos de adaptacin

A. Respiratorio, alteracin de los gases ( O2 y CO2 acta sobre el centro respiratorio)

Hiperventilacin, Disnea y taquipnea

Hipoxia Tisular: Mecanismos de adaptacin

B. Cardiovascular:

Taquicardia Vascoconstriccin arteriolar

Valoracin y Exploracin del Aparato respiratorio

Signos y Sntomas: 1. Cardiovasculares - Taquicardia - Hipotensin en descompensacin respiratoria - Edemas maleolares (previa enf cardiovascular) - Hemoptisis - Cianosis 2. Pulmonares - Disnea - Tos - Produccin de esputo - Jadeos - Tiraje - Patrones respiratorios anmalos 3. Dermatolgicos - Piel fra y pegajosa - Diaforesis diurna y/o nocturna - Palidez cutnea- mucosa - Temperatura corporal elevada

INDICES DE RECAMBIO GASEOSO USADOS ECUACION DEL GAS ALVEOLAR:

PAO2 = FiO2(PB - PH2O) - PaCO2/0.8

PB= P. baromtrica PH2O= P. de vapor de agua a 37C 0.8= Cociente respiratorio asumido (Produccin CO2/Consumo O2) . El 80% del O2 alveolar alcanza el sistema arterial.

Segn la ecuacin simplificada del aire alveolar:

PAO2: PiO2 PaCO2 /QR. PAO2 : 150 mm Hg 40 mm Hg/ 0,8. PAO2: 150 50 mm Hg. PAO2 : 100 mm Hg. Suponiendo una diferencia A a de 10 mm Hg la PaO2 ser de 90 mm Hg.

Presin de O2

Presin alveolar de O2

Ventilacin
Ventilacin total es: Vt x f Ventilacin Alveolar: cantidad de gas fresco que llega al alveolo (Vt-Vd) x f Espacio muerto anatmico: volumen de gas en la via area de conduccin (150ml). Espacio muerto fisiolgico: gas que no elimina CO2 Los dos espacios son casi lo mismo en sujetos normales. En patologa respiratoria, aumenta el fisiolgico.

Hipoventilacin.
PAO2: 150 mmHg 80 mmHg/0.8
PAO2: 150 100 mm Hg. PAO2 ; 50 mm Hg.

Con la misma diferencia alveolo arterial de O2 de 10 mm Hg. la PaO2 ser de 40 mm Hg.

Consecuencias de la Hipoventilacin.
1.
2.

3.

4.

Hipercarbia: es el ndice ms sensible y especfico de hipoventilacin. Acidosis respiratoria ( se puede compensar en los transtornos crnicos). Hipoxemia: que puede o no conducir a hipoxemia tisular, segn su magnitud y puesta en marcha de mecanismos de compensacin. Microatelectasias por colpso de alveolos ( falta de expansin alveolar necesaria para la formacin y circulacin de la sustancia tensoactiva y mantencin del radio vascular.

I- COCIENTE PaO2/FiO2

Normal es 550
El valor obtenido se resta del valor normal y por cada diferencia de 100 el SHUNT es de 5%.

Estimacin aproximada de SHUNT: PaO2/FiO2 % de Shunt 500 5% 400 10% 300 15% 200 20%

II- GRADIENTE A-a (con O2 al 100%)

PAO2 - PaO2
PAO2 es calculado a partir de la ecuacin del gas alveolar. El paciente debe recibir 100% de O2 al menos por 15 min. para eliminar otras causas de gradiente A-a elevado, diferentes del shunt.

Cada 20 mm Hg de diferencia equivale a 1% de SHUNT

Diferencia A-a
PAO2 - PaO2 Valores normales 5-20 mmHg
CAUSA: El shunt anatmico normal Ventilacin/Perfusin alterada.

La diferencia A-a aumenta con las enfermedades pulmonares. NOTA: Los valores normales varan en 100% O2.

CIFRAS NORMALES DE GASES EN SANGRE ARTERIAL

Edad (aos) 20 30 40 50 60 70 80 Pa=2 (mm Hg) 84 - 95 81 - 92 78 - 90 75 - 87 72 - 84 70 - 81 67 - 79 PaC02 (mm Hg) 33 - 47 34 - 47 34 - 47 34 - 47 34 - 47 34 - 47 34 - 47 P02 A-a (mm Hg) 4 - 17 7 21 10 24 14 27 17 31 21 34 25 - 38

DISTURBIOS ACIDO - BASE

Definiciones
pH: PCO2: presin arterial de gas carbnico

PO2: presin arterial de oxgeno

HCO3: bicarbonato (mEq/L) : cambio, delta, variacin

GENERALIDADES
La regulacin del pH en un rango estrecho es funcin de: pulmones, riones y varios buffers CO2 es el producto final de la hidrlisis del CO y es removido por los pulmones H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O Los riones tienen el rol final de corregir los desrdenes cido base La produccin diaria de cido es aproximadamente 1mEq/Kg, desde el metabolismo de AA, CH, grasas a CO2 y H2O . Excrecin renal

GENERALIDADES
Buffers: bicarbonato, fosfatos, protenas, Hb Compensan rpidos cambios en el pH Riones: reabsorcin y regeneracin de bicarbonato consumido en los procesos buffers Excrecin renal de cidos como amonio (H tamponado por NH3)

DISTURBIOS ACIDO BASE PRIMARIOS

Resultan de condiciones que afectan tanto el bicarbonato (acidosis y alcalosis metablica) o la PCO2 (acidosis y alcalosis respiratorias) Cada uno de estos, modifican el pH y provocan una respuesta compensatoria para tratar de normalizarlo (no es completo) Evaluarse siempre la posibilidad de transtornos mixtos Ecuacin de Henderson Hasselbach: define la relacin entre pH, pCo2, y HCO3 pH = 6.1 + {(HCO3) / (0.031 x pCO2)} H = 24 x (PCO2 / HCO3)

Gasometra arterial 1. pH: [H+]: Capacidad de riones para reabsorber o excretar iones bicarbonato para mantener el pH
> 7,45, pH alcalino

<7,45, pH cido 2. PaCO2: estrecha relacin con una parte de la respiracin: la ventilacin alveolar < 35 mmHg: hiperventilacin >35 mmHg: hipoventilacin. 3. PaO2: Evala la oxigenacin de la sangre PaO2 < 80mmHg: hipoxemia PaO2 > 100mmHg: hiperoxia

DEFINICIONES
Acidosis respiratoria: incremento primario de PCO2 por procesos que interfieren con la eliminacin pulmonar de CO2. Respuesta compensatoria: incremento de la reabsorcin renal y generacin de HCO3 (en das) (HCO3) Alcalosis respiratoria: disminucin de PCO2 por hiperventilacin primaria. Respuesta compensatoria: incremento excrecin renal HCO3 (HCO3)

COMPENSACION ESPERADA
Acidosis metablica: disminucin de HCO3 1.1 -1.3 mmHg en PCO2 por cada 1 mEq/L HCO3 Alcalosis metablica: incremento del HCO3 0.6 - 0.7 mmHg PCO2 por cada 1 mEq/L HCO3 Acidosis respiratoria aguda: incremento de la PCO2 1 mEQ/L de HCO3 por cada 10 mmHg PCO2 Acidosis respiratoria crnica: incremento de la PCO2 3 - 3.5 mEq/L HCO3 por cada 10 mmHg PCO2

COMPENSACION ESPERADA
Alcalosis respiratoria aguda: disminucin de la PCO2 2-2.5 mEq/L en HCO3 por cada 10 mmHg PCO2 Alcalosis respiratoria crnica: disminucin de la PCO2 4 - 5 mEq/L HCO3 por cada 10 mmHg PCO2

Acidosis respiratoria
Hipoventilacin CO2 y pH Causas: SNC SAHO Pleuropulmonar Musculoesqueltico
Disnea Sudor Taquipnea Cefalea Somnolencia Coma

Alcalosis respiratoria
Hiperventilacin pH y pCO2 Causas: Embarazo Ansiedad Dolor, fiebre, sepsis Catstrofe SNC Drogas (ASA,progesterona) Agitacin Parestesias Calambres Tetania Coma Vasoconstriccin cerebral

Anlisis
1. Acidmico o alcalmico? 2. Primario metablico o respiratorio? 3. Si respiratorio agudo o crnico? 4. Si acidosis metablica anion gap? 5. Coexiste metablica con anion gap? 6. Es compensatoria normal la respiratoria?

paso a paso
1. 7.35 > pH< 7.45 2. Primario?

1. pCO2 2. HCO3? 1. HCO3 < 22 2. HCO3> 26

3
4 6

3. Respiratorio:
1. Agudo?
Acidosis: pH = 0.08 * (pCO2-40) / 10 Alcalosis: pH = 0.08 * (40 -pCO2) / 10 2. Crnico?

Acidosis: pH = 0.03 * (pCO2-40) / 10 Alcalosis: pH = 0.03 * (40 -pCO2) / 10

4. Anion gap (brecha aninica)?

(N=12); (Na + K) - (HCO3- + Cl-) ANIONES Protenas: 15mEq/L cidos Orgnicos: 5 Fosfatos: 2 Sulfatos: 1 Vs CATIONES Calcio: 5mEq/L Potasio: 4.5 Magnesio: 1.5 =

23mEq/L

11mEq/L

anion gap >12

HCO3 Metanol, Uremia, acidosis Lctica,Etilenglicol, Paraldehdo, Aspirina, Cetoacidosis

5. Coexistencias ?
segn relacin HCO3 corregido (HCO3+ (aniongap12) : 24 > 24: alcalosis metablica <= 24: no coexistencia

6.Compensacin respiratoria?
Para Acidosis metablica:
pCO2 esperada (Winter) = (1.5 * HCO3) + 8 ( 2)

si < lmite inferior: alcalosis si > lmite superior: acidosis

6.Compensacin respiratoria?
Para Alcalosis metablica: difcil Reglas generales: 40 < pCO2> 50 pH > 7.42 si pCO2

PROBLEMAS RESPIRATORIOS
1. Cambios fisiolgicos con la edad menores volmenes pulmonares cambio en la CFR aumento del espacio muerto cambios en la distensibilidad y resistencia variacin en la PaO2 : PO2 = 102 - 0.33 (edad) mmHg menor respuesta a la hipoxemia y la hipercapnia menor reflejo tusgeno mayor debilidad msculos respiratorios

PROBLEMAS RESPIRATORIOS
2. Mayor repercusin hemodinmica de la ventilacin mecnica 3. Influencia de la postura supina sobre el sistema respiratorio

INFLUENCIA DE LA EDAD
El gradiente de P02 A-a normal va aumentando de modo constante al avanzar la edad. Si asumimos que la mayora de los pacientes en una UCI de adultos tienen al menos 40 aos de edad, el gradiente de P02 A-a en este contexto en un paciente que respire aire ambiente puede ser elevado, hasta de 25 mm Hg.

INFLUENCIA DE LA EDAD
La declinacin de la funcin respiratoria con la edad, es resultado de cambios en la pared torcica y en los pulmones. Disminucin progresiva de la elasticidad de la pared torcica debido a cambios estructurales por xifosis y colapso vertebral. Declinacin progresiva de la fuerza muscular respiratoria, resultando en disminucin en la fuerza mxima inspiratoria y expiratoria (50%). Prdida de la elasticidad pulmonar con colapso de pequeas vas y desigual ventilacin alveolar con atrapamiento areo. Hay desequilibrio V/Q por desigualdad en la ventilacin alveolar, causando cada en la PaO2 ( 0.3mmHg/ao desde los 30 aos)

INFLUENCIA DE LA EDAD
Disminucin de la respuesta ventilatoria frente a la hipoxia e hipercapnia (50% y 40% respectivamente) Disminucin de la reserva respiratoria y mayor riesgo a descompensaciones. Weaning de VM es ms prolongado. Disminucin de la funcin de las cls. T por desnutricin propia en la edad, por tanto declinacin del clearance mucociliar. Incremento de la colonizacin orofarngea por pobre denticin y disfuncin en la deglucin y riesgo de neumona por aspiracin sobre todo en pacientes agudos o crnicamente enfermos

Oxigenoterapia Aplicada

Oxigenoterapia (FiO2)

De bajo flujo (1-5 lt mn) De alto flujo con mascarilla Con reservorio Con bolsa de ventilacin CPAP (VM no invasiva)

40 % 40-50 % > 60 % 70-90 %

Nasal Facial

Sistema de Administracion de O2
Corta Permanencia:
Sistemas de Bajo Flujo:
Canula O2 Mascara O2 Mascara O2 con reservorio

Sistema de Alto Flujo (Mayor 40 Lts x min.)

Mascara O2 con sistema Venturi

Sistemas Bajo Flujo

Cnula O2
LPM 1 2 3 4 5 O2% 24 28 32 36 40

Mscara O2 Mscara c/reservorio Simple s/Reinhalacin c/Reinhalacin

O2 % 60 65 70 75 80
LPM

LPM 5-6 6-7 7-8

O2% 40-45 45-50 55-60

8 9 10 11 12

LPM 8 - 12

O2 %
90 - 99

Sistema de bajo flujo

El flujo de gas del sistema no basta para satisfacer los requerimientos del paciente Debe usar aire ambiente para aportar parte de la atmsfera inspirada Variables que influyen sobre FiO2
Tamao del reservorio de oxgeno Flujo de oxgeno Patrn respiratorio

FACTORES AFECTAN FiO2 SISTEMAS DE BAJO FLUJO INCREMENTAN FiO2 Alto O2 Respirar boca cerrada Flujo inspiratorio bajo Bajo volumen tidal F.R. Baja VE pequeo Tiempo inspiratorio largo Proporcin I/E baja.
A I N S P E S P

DISMINUYEN FiO2 Bajo O2 Respirar boca abierta Flujo inspiratorio alto Alto volumen tidal F.R. Alta VE alto Tiempo inspiratorio corto Proporcin I/E baja.
B

F L U J O

A = BAJO FLUJO

B= ALTO FLUJO

Cnula O2 o Cateter nasal

Ventajas:
Fciles de usar. Bien tolerados.

Desventajas:
Se modifica el Fio2 al cambiar el patrn ventilatorio. Incapacidad para alcanzar altos valores de Fio2

Canula O2

LPM x O2%

LPM 1 2 3 4 5

O2% 24 28 32 36 40

Mascarilla Facial Simple

Brinda mayor fio2 que la cnula. Mantiene flujo > o igual a 5 lt por minuto. No reseca las mucosas.

Mscara de Oxigeno
Mscara de Oxgeno de color transparente Anatmica Suave y flexible De borde atraumtico Doble punto de ajuste a la nariz Graduable a la cabeza

LPM x O2%

LPM 5-6 6-7 7-8

O2% 40-45 45-50 55-60

Mscara con Bolsa de Reservorio

Dan FiO2 elevados. El 02 no se humidifica con facilidad. Desventajas:
Incomodidad. Debe retirarse para alimentacin . Se pueden acumular secreciones.

Mascara de O2 con reservorio Tipos

Mscara de Oxigeno con bolsa de reservorio reinhalatoria

Mscara con bolsa de reservorio no reinhalatoria Sin vlvulas Bordes atraumticos transparente libre de ltex % O2 de 60 a 80 %

MASCARA CON RESERVORIO

SISTEMA DE REINHALACION PARCIAL CON ORIFICIOS LATERALES SIN VALVULA
La bolsa de reservorio

aumenta la capacidad del

reservorio de 600 a
Sistema bidireccional

1000ml. Flujo FiO2 35% 40% 45% 50% 60%

O2 Gas exalado se reinhala

6L /min 7L /min 8L /min 9L /min 10L /min

Mscara de oxgeno con bolsa de reservorio NO reinhalatoria

Vlvula

Vlvula

Alta concentracin de oxgeno 2 vlvulas Trabaja entre 8 y 12 Lt. Debe trabajar con bolsa llena

MASCARA CON RESERVORIO

SISTEMA DE REINHALACION PARCIAL CON ORIFICIOS LATERALES CON VALVULA

CO2 EXHALADO

La bolsa de reservorio
aumenta la capacidad del reservorio de 600 a 1000ml.
Vlvula unidireccional de salida

Alcanza un FiO2 mximo de 0.7 a 0.8

O2
Gas exhalado se reinhala

LPM x O2 %

LPM 8 - 12

O2 % 90 - 99

Sistema de Alto Flujo

Sistema de alto flujo

El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los requerimientos de ventilacin minuto del paciente La FiO2 se mantiene constante y no es afectada por el patrn ventilatorio del paciente

Sistemas de alto flujo.

Dispositivos venturi: Gobernados por el principio de Bernoulli: un gas a velocidad rpida que sale por un orificio restringido crear presiones laterales subatmosfricas, lo que determina que el aire sea transportado a la corriente principal.

Sistemas Venturi
-La velocidad del flujo y la capacidad del reservorio son adecuadas para aportar toda la atmsfera inspirada. - Permite administrar concentraciones de Oxgeno tanto altas como bajas.

Mscara de Venturi
Mscara para concentraciones exactas de oxgeno Principio de Bernulli Flujos totales mayores a 41 lpm.

Principio de funcionamiento

O2 100%

Aire 21% O2

Sistemas de Alto Flujo.

Principio : Mezcla de Chorro de presin: Un gas a velocidad rpida a travs de un orificio restringido genera fuerzas de deslizamiento laminar, que transportan el aire hacia la corriente principal. El tamao del orificio determinar la variacin de Fio2

MASCARA FACIAL CON SISTEMA VENTURI

Flujo 4L /min 4-6L /min 6-8L /min 8-10L /min 10-12L /min 12-15L /min

FiO2 24% 28% 31% 35% 40% 50%