CHOQUE

DR MARTIN JUAREZ GONZALEZ

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Es una anormalidad del sistema circulatorio, que produce la inadecuada perfusin y oxigenacin de los rganos.

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Volumen (hipovolmico) Hemorragia aguda Deshidratacin Tercer espacio
Distributivo: Sepsis Anafilaxia Endocrinolgico (insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso) Txicos, sobredosis neurognico

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Obstructivo: Tromboembolia pulmonar Neumotrax Tamponade cardiaco Falla de bomba (Cardiognico): Miocardiopatas: IAM. Depresin mecnica en choque sptico, miocarditis Mecnico: insuficiencia mitral o artica aguda, rotura cardiaca CIV Arritmias

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Para iniciar el manejo del choque hay que: Reconocer su presencia Identificar la causa En el paciente politraumatizado se relaciona directamente con el mecanismo de lesin La mayora de los pacientes, que presentan choque son de origen hipovolmico Choque neurognico Cardiognico Sptico El neumotrax a tensin reduce el retorno venoso, y puede producir choque

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Fisiopatologa
volumen intravascular Actividad de baroreceptores Actividad de mecanoreceptores Respuesta del SNC ACTH HAD SN simptico Epinefrina Noradrenalina S. Renina / A A Estimulacin carotdea vasoconstriccin perifrica

TA, FC, gasto urinario Cortisol Ret. Na y H20 Retencin de Na y H20 vasoconstriccin perifrica

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A: Va area permeable, control de columna cervical. B: ventilacin C: Circulacin /control de hemorragia

Reconocimiento del estado de choque: Taquicardia (Frecuente) Vasoconstriccin cutnea (Frecuente) Observar: Presin arterial ( 30%, prdida de vol..) Frecuencia respiratoria Frecuencia y presin de pulso Circulacin superficial Ocasionalmente bradicardia o frecuencia cardiaca normal.

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Clasificacin: En un paciente traumatizado, el estado de choque puede clasificarse en: o Hemorrgico: es la causa mas frecuente de choque en pacientes traumatizados, todos los pacientes con lesiones mltiples tienen algn signo de hipovolemia. o No hemorrgico: responden parcialmente al manejo de reposicin de volumen. si hay datos de hipovolemia tratar como tal identificar etiologa

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Causas de choque no hemorrgico Choque cardiognico Disfuncin miocrdica debido a: contusin miocrdica, tamponade cardiaco (taquicardia, ruidos cardiacos apagados, ingurgitacin venosa yugular, hipotensin sostenida) embolia area, infarto al miocardio secundario a la lesin del paciente (raro) Neumotrax a tensin puede imitar al tamponade, se diferencia en ausencia de ruidos ventilatorios, a la percusin hiprresonancia. Adems, distrs respiratorio agudo, enfisema subcutneo, desviacin del mediastino hacia el lado no afectado.

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Causas de choque no hemorrgico Choque neurognico: Algunas lesiones en crneo. Lesiones raquimedulares producen hipotensin debido a disminucin del tono simptico. hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea, ni alteracin en la presin de pulso. Debe ser tratado inicialmente como choque hipovolmico Choque sptico: se presenta en pacientes con herida penetrantes de abdomen, generalmente despus de varias horas de haber sufrido el trauma. hipertermia.

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Choque hemorrgico en el paciente politraumatizado Hemorragia: Perdida aguda del volumen circulante: volumen normal 7% peso corporal (adulto) en obesos, calcular volumen basados en peso ideal, no en peso real en nios, se calcula el volumen basado en un 8 a 9% del peso corporal

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Grado I Grado II Grado III Grado IV Corresponde a la condicin de un individuo que ha donado una unidad de sangre. Corresponde a una hemorragia no complicada, pero requiere reanimacin con cristaloides. Estado hemorrgico complicado, requiere infusin de cristaloides y tal vez reposicin sangre Evento preterminal, manejo agresivo, el paciente puede morir en minutos

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choque sangre ml % vol. Fr. pulso T.A. Mm Hg Presin de pulso Fr. Resp. Gasto urinario ml/ hr Estado mental SNC Lquidos 3:1

GI

750

15%

< 100

Normal

Nl. o

14 a 20

> 30

Ansioso

cristaloides

GII

750 1500

15 a 30 %

> 100

Normal

20 a 30

20-30

Agitado

Cristaloides

GIII

1500 2000

30 a 40%

> 120

30 a 40

5-15

Confuso

Cristaloides Sangre

GIV

> 2000

> 40 %

> 140

> 35

<5

Letrgico

Cristaloides sangre

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Reposicin de lquidos 3:1

La regla de 3:1, es un manejo emprico, basado en la observacin de que la mayora de los pacientes en choque hemorrgico requieren hasta 300 ml de solucin electroltica por cada 100 ml de sangre perdida. Se requiere de mucho cuidado, y adecuar el manejo a cada paciente, debido a que se puede requerir ms o menos volumen, segn la lesin del paciente.

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Ejemplo:

Paciente 80 Kg 80 x 7 %= 5.6 lts (vol. total circulante) 5.6 x 30 % (ej, perdida vol. choque G III) = 1.6 lts (reposicion) 1.6 x 3 = 5 lts

Recordar: Mtodo emprico, adecuar a la situacin de cada paciente

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La falta de respuesta a la administracin de volumen, indica: Prdida persistente de sangre Perdida de volumen no reconocido Choque no hemorrgico Recuerde: sitios de secuestro de sangre Extremidades (principalmente alrededor del fmur, secuestra aprox. 750 ml) Retroperitoneo (puede secuestrar varios litros de sangre, posterior de Fx de pelvis) Edema

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Continuar el procedimiento de evaluacin

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Via area, control de columna cervical Ventilacin CIRCULACIN, CON CONTROL DE HEMORRAGIA Control de hemorragia presin directa, frulas o pantaln neumticos (fx. pelvis) Obtener accesos venosos adecuados Evaluar el estado de perfusin Iniciar manejo antichoque

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Dficit neurolgico Exposicin / control ambiental PREVENIR HIPOTERMIA Soluciones tibias Cubrir con frazadas Colocar SNG para descomprimir estmago y evitar estimulacin vagal Colocar sonda urinaria para cuantificar gasto urinario

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Acceso rpido Dos vas Catteres gruesos # 16 (mnimo)

RECUERDE: La velocidad del flujo, es proporcional al cuadrado del radio de la cnula, e inversamente proporcional a su longitud

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Utilizar de primera instancia venas perifricas antes que centrales 1. antebrazo 2. Antecubitales

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1. Vas centrales. Yugular

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Subclavia

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Femoral safena

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Formas de establecer un acceso venoso Percutneo (Puncin) Venodiseccin Puncin intrasea

en accesos venosos centrales, rx de torax de control para descartar Neumo o Hemotrax

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Terapia con lquidos Usar: Soluciones isotnicas Ringer lactato (eleccin) Sol fisiolgica Es lquido de reemplazo satisfactorio, pero puede causar acidosis hiperclormica, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal

Las soluciones isotnicas proporcionan expansin intravascular transitoria y luego estabiliza el volumen vascular, alterado por las prdidas en el espacio intersticial e intracelular

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Calentar rpidamente y aplicar un bolo inicial de: Adulto 2 lts Nio 20 ml / kg

En este proceso se puede apreciar la respuesta del paciente, y de acuerdo a esto, se pueden tomar ya las decisiones teraputicas
Tener presente la regla 3:1 Evaluar la respuesta del paciente tomando como base la perfusin y oxigenacin de los rganos

Parmetro a tomar en cuenta: nivel de conciencia, gasto urinario, perfusin perifrica

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Gasto urinario
Se utiliza como parmetro para monitorear el flujo de sangre renal Con el reemplazo hdrico adecuado debe lograrse un dbito urinario:

Adulto Paciente peditrico Nios menores de 1 a.

0.5 ml / kg / hr 1 ml / kg / hr 2 ml / kg / hr

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Balance cido base Los pacientes en choque hipovolmico presentan: Taquipnea acidosis respiratoria acidosis metablica leve = No requiere TX. Estado de choque duradero o grave prdida continua de sangre Reanimacin inadecuada Perfusin del tejido inadecuada produccin de cido lctico (metabolismo anaerobio) acidosis metablica grave

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Decisiones teraputicas basadas en la respuesta inicial con lquidos
Respuesta rpida Respuesta transitoria Sin respuesta

Signos vitales Perdida de sangre estimada Necesidad de mayor aporte de cristaloides Necesidad de aporte de sangre Preparacin de la sangre Necesidad de intervencin quirrgica Presencia precoz del cirujano

Regreso a la normalidad Mnima de 10 a 20 % Baja Baja Tipo y pruebas cruzadas Posiblemente

Si

Mejora transitoria, de TA, taquipnea Moderada y continua De 20 a 40 % Alta De moderada a alta Tipo especfica Ms probable Si

Permanece anormal Grave ms de 40 % Alta Inmediata Administracin de sangre de emergencia Muy probablemente Si

En adultos, sol Ringer lactato 2000 ml, en nios, bolo de 20 ml / kg en nios

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A - Reemplazo de sangre

Objetivo: Restaurar la capacidad del transporte de oxgeno, del volumen intravascular

Preferiblemente pruebas cruzadas (1 hr) Tipo especfico (10 min), sobre todo en pacientes con respuesta transitoria En extrema urgencia (exanguinacin), utilizar sangre tipo 0 En pacientes femeninos, en edad frtil, se prefiere sangre tipo 0, Rh (-), para evitar sensibilizacin y complicaciones a futuro.

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B - Corregir la hipotermia Uso de calentadores de lquidos. Calentar lquidos a 39 Calentar la sangre en calentador de lquidos

Se puede utilizar horno de microondas, para calentar los lquidos. No calentar la sangre en el microondas
C Autotransfusin (Hemotrax masivo)

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D - Coagulopata: Evento raro Transfusin masiva - Dilucin de plaquetas y factores de coagulacin - Efecto adverso de la hipotermia en la agregacin plaquetaria y cascada de la coagulacin. Solicitar tiempo de tromboplastina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. Sobre todo en pacientes con historia de alteraciones de la coagulacin, o que toman anticoagulantes En caso de desordenes de la coagulacin: - transfusin de plaquetas, plasma fresco o crioprecipitados - no se recomienda su uso rutinario E - Administracin de calcio: En general, no es necesario, puede ser perjudicial en exceso

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consideraciones especiales en el Dx y Tx de choque
Presin arterial y gasto cardiaco Mejorar ambos parmetros para aumentar la calidad de la perfusin Edad Reserva fisiolgica Deficiente respuesta de los receptores de catecolaminas de la elasticidad cardiaca (incapacidad de la FC y la contraccin miocrdica) Ateroesclerosis Uso de frmacos (diurticos, bloqueadores beta adrenrgicos) elasticidad pulmonar, capacidad de difusin, y debilidad de los msculos de la respiracin La senilidad glomerular y tubular del paciente anciano, reducen la capacidad de preservar volumen en respuesta a la descarga de hormonas (aldosterona, cortisol, catecolaminas, vasopresina)

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Atletas Reserva fisiolgica aumentada por ejercicio del 15 20%, en el volumen de sangre circulante El gasto cardiaco puede aumentar seis veces Volumen sistlico 50% La presin de pulso es de 50 x min en reposo Aun con prdida significativa de sangre, los atletas pueden no presentar manifestaciones clnicas de choque

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Embarazo Debido a la hipervolemia fisiolgica materna, puede no manifestar datos de choque, pero se puede manifestar en el producto Medicamentos Los bloqueadores beta y calcioantagonistas, pueden alterar la respuesta en los pacientes chocados Diurticos pueden provocar hipocalemia Antiinflamatorios, alteracin en la agregacin plaquetaria Insulina (como causa de Hipoglicemia, como causal del accidente)

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Hipotermia No responden a la reanimacin con lquidos o sangre Desarrollan Coagulopata

Importante monitorear la temperatura corporal, va esofgica, o rectal

Ambiente frio y alcohol vasodilatacin hipotermia hipotensin Recalentamiento rpido con: - Lquidos calientes, - Lmparas de calor - sangre y lquidos calientes

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