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GUIA DE PRCTICA CLINICA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

Direccin de Salud Mental MINISTERIO DE SALUD

SITUACION DE LA SALUD MENTAL EN RELACIN AL ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS

Los efectos negativos del uso indebido de drogas vienen afectando la estabilidad de las estructuras sociales, amenazan los valores polticos, econmicos, sociales y culturales de las naciones. Los estudios sobre consumo de sustancias psicoactivas en el mundo muestran una tendencia hacia el aumento, especialmente en los pases en vas de desarrollo

Las sustancias psicotropas de mayor consumo en el pas son las de tipo legal: alcohol y tabaco. Para el caso del alcohol, se considera que un 10% de la PEA enfrenta problemas de abusodependencia (variable segn regin, lugar de residencia y estrato socioeconmico).

Entre las sustancias ilegales, se ha reportado que un alto porcentaje de la poblacin joven consume cannabinoides, y drogas de diseo.
Entre el 0.5 y 1% de la poblacin presenta problemas relacionados con el abuso/dependencia de PBC Clorhidrato de cocana.

Se estima que en la poblacin urbana entre los 12 y 64 aos de edad el nmero de dependientes a las diferentes drogas asciende a: Ms de un milln de peruanos son dependientes al alcohol. Medio milln de peruanos son dependientes al tabaco 40,000 dependientes a la marihuana 23,000 dependientes al clorhidrato de cocana 15,000 dependientes a la PBC
II Encuesta Nacional de Prevencin y Consumo de Drogas del 2002 de DEVIDA: .

Se observa una tendencia a iniciar el consumo de drogas legales e ilegales a edades cada vez ms tempranas.
El inicio del consumo de alcohol ocurre generalmente antes que cualquier otra droga. Respecto a la capacidad de identificar lugares de tratamiento o rehabilitacin, es similar para dependientes y consumidores que para el resto de la poblacin. Las personas con mayor necesidad de informacin no la obtienen.

Se estima que existen 4000 camas destinadas al tratamiento de las adicciones a nivel nacional y de ellas no ms de 250 pertenecen al sector pblico

La mayora de los mdicos se pueden desenvolver regularmente con el tratamiento sintomtico del abuso de substancias ( temblores, gastritis, resaca, insomnio, etc) pero son resistentes al a abordar el ncleo del problema y hacen pocos esfuerzos para derivar a los pacientes a efecto de que sigan tratamiento.
La naturaleza crnica y recidivante de los problemas asociados a las drogas hace pensar errneamente que el tratamiento es intil.

GUIA DE PRCTICA CLINICA


TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

Tiene por objetivo orientar a los profesionales de la salud a: Detectar la existencia de trastornos por uso de sustancias psicotreopas proporcionando los criterios especficos para su identificacin, aplicacin de los instrumentos de evaluacin correspondientes, as como su apropiado abordaje. Realizar intervenciones teraputicas en estudios tempranos del problema. Referir adecuadamente a pacientes con mayor nivel de complejidad, para su tratamiento por el nivel correspondiente.

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS

Son un conjunto de eventos psicopatolgicos iniciados con la intoxicacin aguda y sus diferentes manifestaciones, y que de modo progresivo pueden concluir en la adiccin o dependencia, incluyendo por tanto expresiones caractersticas para cada tipo de sustancia psicotropa en lo concerniente a los cuadros clnicos de la intoxicacin aguda, crnica y dependencia sndrome de abstinencia e inclusive los trastornos psicticos inducidos por tales sustancias, as como la comorbilidad mdica general, familiar y social relacionadas.

INCLUYEN: F10 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de alcohol. F11 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de opioides. F12 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de cannabinoides. F13 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de sedantes o hipnticos. F14 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de cocana PBC (derivados de la hoja de coca)* F15 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafena). F16 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de alucingenos. F17 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de tabaco. F18 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de disolventes voltiles. F19 Trast. mentales y del comport. debidos al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.

ETIOLOGA
Dentro de una concepcin etiolgica multicausal, se incluyen: La sustancias psicotropa que acta principalmente sobre el sistema nervioso central, provocando efectos agudos (intoxicacin aguda) y crnicos (intoxicacin crnica), induciendo en el organismo significativos cambios bioqumicos, fisiolgicos y orgnicos. Factores propios del consumidor/adicto, entre los cuales pueden citarse predisposicin gentico/hereditaria (**) y la personalidad pre-mrbida de particular importancia en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos jvenes). Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias (especialmente de drogas legales) y el incremento de la produccin y trfico de drogas y el deterioro social consecutivo.

FISIOPATOLOGA
Genera cambios en la neurotrasmisin cerebral, En individuos predispuestos, la intoxicacin aguda puede ocasionar alteraciones patolgicas ms severas, generando trastornos psicticos especficos para cada sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con comorbilidad. La repeticin de los fenmenos, de intoxicacin aguda, con un acortamiento progresivo de los periodos intercrticos, conduce a nivel neuronal a procesos de neuroadaptacin y neurosensibilizacin que gradualmente generan en el individuo la demanda obsesiva del consumo. La presentacin del sndrome de abstinencia (como expresin del fenmeno de intoxicacin crnica) generar la repeticin compulsiva del consumo, constituyendo un cuadro clnico de patologa de la voluntad. Los efectos sobre el SNC descritos, se expresan en modificaciones comportamentales en el individuo,

Evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas puede graficarse del modo siguiente.
Etapas Caractersticas

Experimental u ocasional Si encuentra la ocasin consumo

Habitual

Adictiva

Busca consumir

Necesita consumir

Frecuencia y modalidad de consumo

Periodos intercrticos largos Justificacin del consumo

Acortamiento de periodos intercrticos Gradual incorporacin a la red social de consumo

Caractersticas comportamentales

Presencia de tolerancia y sndrome de abstinencia Derivadas de la necesidad compulsiva de consumo.


Problemas familiares y sociales por el consumo

Quiebra de reglas y normas de funcionamiento familiar y social

La progresin de una etapa a otra est en estrecha relacin con el tipo de droga, los factores biolgicos y de personalidad del individuo, as como de los factores ambientales. Asimismo, las caractersticas clnicas de la intoxicacin aguda, la dependencia y el sndrome de abstinencia dependern principalmente del tipo de droga, en estrecha relacin con los otros factores sealados.

CUADRO CLINICO- DIAGNOSTICO


Intoxicacin Aguda

Sndrome de Dependencia
Sndrome de Abstinencia

INTOXICACIN AGUDA (F1X.0)


Conjunto de sntomas y signos desencadenados por el consumo de una sustancia psicotropa y su accin directa principalmente sobre el SNC. Es caracterstico para cada tipo de sustancias y su intensidad disminuye con el tiempo, requiriendo cada vez mayor dosis desapareciendo finalmente el efecto gratificador de la ingestin. Est relacionado con: Dosis de consumo Historia previa de consumo El contexto social en el que se produce El estado orgnico previo Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un cuadro agudo de comportamiento violento a bajas dosis. Diagnostico Diferencial1 Trastornos orgnicos cerebrales agudos (TEC) Hipoglicemia

SNDROME DE DEPENDENCIA (F1 X 2)


Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas que se expresa en: Compulsin de consumo Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes para producir los efectos deseados. Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias dainas en lo orgnico, familiar o socio laboral. Acortamiento del periodo intercrtico. El diagnostico diferencial Estar en relacin a determinar el tipo de sustancia consumida (o grupo de sustancias en el caso de tolerancia cruzada), an cuando las caractersticas son especificas para cada una de ellas. Debe diferenciarse entre un cuadro de compulsin de consumo por dependencia y un estado de abstinencia generado por usos mdicos.

SNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3)


Constituido por un conjunto de sntomas y signos que se presentan al suspender el consumo prolongado y a dosis altas de una sustancia psicotropa. Los sntomas son caractersticos de cada sustancia pudiendo ser orgnicos (tremor, sudoracin, convulsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y psicolgicos (ansiedad, depresin). Pueden aparecer en forma tarda en presencia de estmulos condicionados. Diagnostico Diferencial Trastornos de ansiedad Trastornos depresivos Trastornos orgnicos que producen temblor o ansiedad.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

NIVEL I-1
Objetivos: Identificacin de casos de uso, abuso y dependencia a travs de: Casos directos (pacientes intoxicados) Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia) Promocin y prevencin acerca de la problemtica derivada del uso de Psicotropicos. Motivacin de los pacientes para incorporarse al programa. Control de los casos referidos por el nivel superior. Referencia de casos a niveles de mayor complejidad. Programa de Reduccin de daos (evitar contagio parental, ETS/VIH, tuberculosis, planificacin familiar en consumidores, prevencin del suicidio y violencia familiar). Modalidades de Atencin Consejera individual y grupal. Charlas informativas y psicoeducativas.

NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la salud sin mdico psiquiatra)


Objetivos: Deteccin precoz de casos Motivacin de pacientes para incorporarse al tratamiento. Desintoxicacin de casos leves y moderados. Manejo individual y grupal de casos de abusadores.. Referencia de casos de habituacin severa a niveles de mayor complejidad. Programa de reduccin de daos

NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la salud sin mdico psiquiatra)


Modalidades
Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos leves y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes menores (de preferencia benzodiazepinas de vida media larga). Puede utilizarse ocasionalmente tranquilizantes mayores en casos de urgencia, con derivacin inmediata a niveles de mayor capacidad resolutiva (de preferencia neurolpticos que permitan el control de la agitacin psicomotriz o cuadros alucinatorios / psicticos) Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia IRSS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medicamentos disuasivos (disulfiram (no se encuentra en petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes contrasreferidos de niveles de mayor complejidad. Psicoterapia a nivel de consejera individual, grupal y familiar.

NIVEL I (2, 3, 4: profesionales de la salud sin Criterios de Referencia mdico psiquiatra)


Pacientes que se complican dentro del proceso teraputico. Pacientes con mltiples recadas dentro del proceso teraputico. Pacientes con comorbilidad psiquitrica. (por ej. Psicosis) Pacientes con comorbilidad medica no manejable a este nivel (por ej. Cirrosis heptica). Paciente con cuadros adictivos detectados.

NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud sin mdico


psiquiatra) Objetivos: Deteccin de casos de adiccin precoz. Implementar programas de motivacin. Desintoxicacin y deshabituacin de casos leves, moderados y de poca severidad: (Se recomienda el uso de tranquilizantes mayores y menores, de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento, con derivacin de casos complicados) Programa de intervencin breve para abusadores (promedio de 3 a 6 con un mnimo de 12 sesiones) Control y seguimiento de casos referidos de niveles de mayor complejidad. Programa de reduccin de daos

NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud sin mdico


Modalidades Utilizacin de psicofrmacos: tranquilizantes menores, con monitorizacin y control permanente mientras dure la atencin requerida. El medico evaluara la pertinencia de benzodiazepinas de acuerdo a evaluacin de la capacidad metablica y excretoria del paciente. Utilizacin de tranquilizantes mayores en casos de urgencia (cuadros psicoticos embriaguez patolgica, sin complicaciones). Manejo de antidepresivos de preferencia IRSS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medicamentos disuasivosulfiram (no se encuentra en petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes contra referidos de niveles de mayor complejidad. Se considera necesario evaluar la pertinencia de utilizar estabilizadores del animo (carbamazepina y cido valproico) a dosis teraputicas, especialmente en caso de alcoholismo. Debern realizarse evaluaciones de laboratorio necesarias de acuerdo a criterios de monitorizacin. (funcin heptica o renal entre otros) Psicoterapia individual, grupal y familiar : a nivel de consejeria.

psiquiatra)

NIVEL II- 1 (Profesionales de la salud sin mdico


psiquiatra) Criterio de Referencia Paciente con evolucin desfavorable. Pacientes con complicaciones asociadas al uso de psicofrmacos. Comorbilidad psiquitrica. Disfuncionalidad familiar severa.

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