Emergencia mdica

Situacin en la cual, por la importancia o gravedad de la afeccin, se deben tomar acciones y decisiones mdicas en forma inmediata. Se trata de cuadros que en general ponen la vida en peligro.

Urgencia mdica Se considera cuando se requiere asistencia mdica dentro de un lapso reducido de tiempo, no se pone en peligro la vida, ni la evolucin de la afeccin

Ms tiempo para llegar, tratar o derivar al enfermo.

OBJETIVOS Preparacin Triage ABCDE Primario Resucitacin Auxiliares y procedimientos durante la resucitacin ABCDE Secundaria Reevaluacin y monitoreo

PREPARACIN Es en dos escenarios Clnicos 1) Fase Prehospitalaria: Coordinacin de grupos para atencin en accidente Notificacin del traslado Mantenimiento de la va area. Control de hemorragias externas y choque Inmovilizacin adecuada del paciente Traslado Hospital: Fcil acceso, cercano, adecuado Triage

Es en dos escenarios Clnicos 2) Fase Hospitalaria Equipo, Material y Personal ante arribo del paciente Manejo de la va area, ventiladores Soluciones intravenosas, derivados sanguneos Equipo listo para monitorizacin Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales Interconsultas correspondientes

EVALUACIN INICIAL Procedimiento establecido, para abordaje sistemtico del paciente, de fcil revisin y aplicacin, donde el tiempo es determinante e indispensable

Evaluacin
rpida

Tratamiento adecuado

TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en los recursos disponibles y necesidades de tratamiento, existen dos situaciones: A. Mltiples lesionados: Con peligro inmediato la vida y lesiones mltiples. B. Accidentes masivos o lesionados: Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material, equipo y personal.

A: Salvaguardar la va area AIRWAY B: Conservar la respiracin y ventilacin BREATING C: Mantener circulacin y control hemorragias CIRCULATION D: Valorar el estado neurolgico DEFICIT NEUROLOGIC E: Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia

RESUCITACIN Maximiza la vida del paciente Resucitacin agresiva Tratar lesiones que amenazan la vida AUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN -Monitorizacin electrocardiogrfica -Requieren politraumatizados -Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST lesin cardiaca o trauma cerrado -Actividad elctica sin pulso taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia profunda -Bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles hipoxia, hipoperfusin e hipotermia

Mejorar hipoxemia y obstruccin al flujo areo. Beta-2-adrenrgicos (salbutamol 5mg o terbutalina 10 mg) Beta--adrenrgicos: adrenalina, 0,3 ml SC, salbutamol, 5 mg/Kg IV; terbutalina, 0,25-0,5 mg IV. Corticoides sistmicos: metilprednisolona, 12 mg/Kg IV;hidrocortisona, 2 mg/Kg IV. Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (0,50mg)

 Va area permeable Ventilacin Circulacin: suero glucosado 5%; pulsos, frecuencia cardiaca, PA. - Determinacin de glucemia - Medicacin anticonvulsivante: 0-5 m: diacepam, 0,3 mg/Kg IV en 2-4m (mx 10 mg). 5-10 m: IDEM. 10 m: fenitona, 15-20 mg/Kg IV (mx 1 g) en 10-20 m 20 m: repetir la dosis de diacepam. 30 m: fenitona, 10 mg/Kg IV o fenobarbital,15-20 mg/Kg IV;
*Neonatos: fenobarbital, 15-20 mg/Kg IV en 5-10 m.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
PA C/afeccin aguda o grave de rgano diana (160/100 mmHg) Tto de hipotensin eficaz rpido (minutos) por va parenteral Claudicacin del rgano diana

URGENCIA HIPERTENSIVA
PA asintomtica c/dao leve o moderado de rganos diana(200/130 mmHg) PA puede ser reducida en horas por va oral. Deterioro progresivo del rgano diana

Analgsicos. Hidratacin: restauracin de la volemia. Observacin: reevaluacin

Paciente angustiado, inquieto, disnea, no tolera el decbito; FR: 30-40/ min, respiracin superficial, taquicardia, piel fra y hmeda, cianosis, tiros intercostales, tos, estertores.

MEDIDAS GENERALES Sentar al paciente al borde de la camilla con las piernas colgando para disminuir RV. Administrar oxgeno. Canalizar va venosa. Monitorizar ECG, PA y pulsioximetra. Sondaje vesical para controlar la diuresis. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Nitroglicerina sublingual. Furosemida: 40-80 mg EV. Cloruro mrfico: 4 mg IV, diluir 1 ml en 9 ml de NaCl y pasar 3/4 cc en 2-3 min. Aminofilina: 250 mg IV.

-Aliviar el dolor, prevenir o tratar la parada Cardiaca. -Oxgeno, monitorizar, ECG, nitroglicerina sublingual. -Canalizar una va venosa, nitroglicerina en perfusin, aliviar el dolor y la ansiedad con opiceos.

Actitud Teraputica. Actuar sobre el agente productor neutralizando su accin. Asegurar va area ante la posibilidad de obstruccin por edema. Ventilacin: asegurar oxigenacin adecuada. Circulacin: inspeccionar el color de la piel, palpar pulsos, temperatura y relleno capilar. Valoracin neurolgica: determinar el nivel de conciencia y estado pupilar. Exposicin: retirar la ropa, determinar el alcance de las lesiones y el tipo de agresin.

Tratamiento del Gran Quemado.

Asegurar va area y mantener una buena oxigenacin; valorar intubacin endotraqueal. Reposicin de volumen: se debe infundir lquidos suficiente para garantizar una diuresis aproximada de 50 ml/hora en el adulto. Evitar la hipotermia. Colocar sonda urinaria. Colocar sonda nasogstrica en pacientes que presenten vmitos y en quemados que superen el 20% de la superficie corporal. Analgesia y sedacin: administrar analgsicos narcticos por va intravenosa; de eleccin cloruro mrfico, 3-4 mg IV (1/3 ampolla disuelta en suero fisiolgico) en medio minuto; se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis mxima (2-3 mg/Kg). Dieta absoluta. Inmunizacin antitetnica. Protectores gstricos: ranitidina 1 ampolla IV.

Quemaduras por cidos. El tratamiento comienza con la retirada de la vctima de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las zonas quemadas durante 1-10 minutos. Se preosigue con el tratamiento general. Quemaduras por lcalis. El tratamiento es el mismo que para los cidos pero la duracin del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia de los lcalis a penetrar en la piel y provocar autolisis; si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado con agua. Se tratar con aceites vegetales o minerales. Quemaduras Elctricas. Siempre sern consideradas graves. Pueden originar lesiones graves en corazn, rin y cerebro. Precisan fluidoterapia que origine diuresis superior a 100cc por hora ante el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada. Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una parada cardiorrespiratoria. En quemaduras por corriente elctrica de bajo voltaje se aconseja observacin hospitalaria durante un periodo mnimo de 24 horas, por el riesgo de arritmias ventriculares.

Medidas Generales:

Colocacin postural del paciente segn el tipo de shock. Control de la hemorragia externa. Control de signos vitales segn a una frecuencia segn el estado hemodinamico del paciente. Monitorizacin de ECG. Canalizar va venosa perifrica, de grueso calibre en caso de shock hipovolmico, e iniciar una perfusin con suero fisiolgico o Ringer Lactato a un ritmo de 7 gotas/minuto. Sondaje vesical y monitorizacin de la diuresis. Inmovilizacin de fracturas si las hubiese. Salvo contraindicacin (desconocer la causa productora del shock), tratamiento del dolor mediante analgsicos narcticos o no narcticos.

Manejo de Primera Instancia: "A": mantener va area permeable. "B": mantener correcta ventilacin-oxigenacin. "C": mantener buen control hemodinmico; tratar el shock y controlar puntos externos de sangrado profuso.

En esta valoracin inicial hay que aadir la estabilizacin y control de la columna vertebral, sobre todo cervical.
Es imprescindible obtener dos accesos venosos perifricos, preferiblemente en venas antecubitales y los catteres de eleccin son gruesos y cortos (Abocath 14 16). Son de eleccin las soluciones isotnicas de cristaloides. Se comienza administrando una dosis de carga de unos 1.000 - 1.500cc en quince y se observa la respuesta. Si se estabiliza el paciente, proseguiremos infundiendo dichos cristaloides a menor velocidad; si no hay respuesta o sta es pobre, se seguir con la infusin de cristaloides y se aadirn soluciones coloides.

cido Acetil Saliclico Adrenalina Adenosina Aminofilina Amiodarona Atropina Captopril Mrfina Dexametasona

Diazepam Digoxina Flumacenilo Metilprednisolona Midazolan Naloxona Nitroglicerina Verapamil

La formacin que los mdicos y el personal de salud reciben en aulas y hospitales resulta insuficiente para la adecuada atencin de una catstrofe. Por lo que resulta necesaria la difusin del conocimiento sobre las correctas pautas de abordaje y manejo, tanto a nivel general, como en lo que concierne a cada rea geogrfica y a su engranaje dentro del sistema nacional y local de atencin de salud.

 Fase

I: Plan Prehospitalario Fase II: Plan Hospitalario Fase III: Plan Interhospitalario

1. 2. 3.

4.

5.
6.

7.

Organizar el puesto de mando unificado. Montar el Puesto de Comando de Salud o Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (C.A.C.H) bajo supervisin de un coordinador mdico. Nombrar puestos de avanzada que delimiten la zona del impacto, establezcan la lnea de seguridad y dividan el rea en los diferentes sectores donde cada grupo adelantar sus actividades. Designar un coordinador de los operativos de salvamento con experiencia en la distribucin de recursos y personal, y mantener comunicacin permanente con el Puesto de Mando Unificado (PMU). Nombrar un encargado de triage en la zona de impacto. Designar un encargado de seguridad que determine las vas de acceso, los tiempos de permanencia, el nmero de personal involucrado y el control de los actos vandlicos. Nombrar coordinador mdico con experiencia en manejo de desastres, triage, manejo avanzado del trauma y administracin de recursos.

 Clasificacin

de vctima Etiquetado ID-ME Triage M-A-S-S

Mover Analizar (evaluar) estado lesional Seleccionar (clasificar) y categorizar

Inmediato
Diferido Mnimo Expectante

Send Organizar traslados

Ann Emerg Med 2001 Nov;38(5):541-8

Actividad que debera ocurrir simultneamente al proceso de clasificacin primario, una vez que un paciente ha sido clasificado, deber ser etiquetado para que los tcnicos de rescate identifiquen aquellos que necesiten ser transportados y tratados.

Deceased = Fallecido Immediate = Inmediato Delayed = Retardado Minor = Menor

Etiquetando
Complementos de la clasificacin Identificacin rpida del paciente Codificacin del color/sistema de cdigos de barras Bandas de plstico pueden sustituir a las etiquetas

Los cdigos por colores se asignan segn las prioridades:

Rojo: es un paciente en estado crtico, pero recuperable, y desde luego, es el de primera prioridad si se cuenta con los recursos para su atencin. Amarillo: es un paciente diferible, de segunda prioridad. Verde: es un paciente levemente lesionado, de tercera prioridad, que puede ser trasladado, aunque no necesariamente en un medio de transporte especial. Negro: es el paciente en estado muy crtico, no recuperable (agnico). Blanco: el fallecido, que no constituye ninguna prioridad dentro del esquema de atencin mdica de urgencias, pero s resulta crucial dentro de la estructura de atencin del desastre; su adecuado manejo es fundamental.

Equivalencia de categoras

Leiva CA

Hodgetts TJ

El triage utiliza los ndices de severidad del trauma que son prcticos, rpidos, de fcil utilizacin y reproducibles. La escala revisada de trauma (RTS) da una excelente aproximacin del estado fisiopatolgico real del paciente y de su pronstico.

Est basada en los siguientes parmetros:

T.A. SIST. F. RES. VR. ESCALA 4 3 2

GLASGOW

13-15 9-12 6-8

>89 76-89 50-75

10-29 >29 6-9

4-5
0

1-49
0

1-5
0

1
0

Con esta escala y sumando los valores de Glasgow, tensin arterial sistlica y frecuencia respiratoria, se obtendr una suma de 12 para el paciente menos lesionado (Verde). La mayor utilidad de esta tabla radica en que todo paciente con una calificacin inferior o igual a 11 debe recibir atencin avanzada

Comit de Emergencia Equipos de triage "Plan Hospitalario de Emergencias"

Alerta roja presupone conformar el Comit de Emergencia funcin principal es modificar la organizacin habitual del servicio de urgencias y declarar el plan hospitalario de emergencia que debe operar mientras persista la alerta. Los integrantes del Comit de Emergencia debern ser designados previamente. Su nmero y perfil dependern de las caractersticas de cada institucin, pero incluyendo siempre personal de atencin mdica y de apoyo administrativo.

Se establecen Equipos de triage que deben estar integrados por un mdico idneo, una enfermera profesional, un funcionario de inscripcin y dos camilleros.

 Roja: se les completa el proceso

de reanimacin y se conducen al quirfano o a una unidad de cuidado intensivo, segn corresponda. Amarilla: deben ser tratados inmediatamente en urgencias o mantenidos en observacin Verde: son convocados para asistir a consulta externa.

La observacin es un requisito la reevaluacin, dados los posibles cambios en la condicin de ingreso del paciente. Se debe disponer de una morgue que permita la adecuada disposicin de los cadveres para su manejo por parte de las autoridades de Medicina Legal. Toda institucin de salud debe tener preestablecido un "Plan Hospitalario de Emergencias. Este Plan de Emergencias debe incluir la estructura, limitaciones, responsabilidades y funciones especiales del Comit de Emergencia, as como el listado de todo el personal de la institucin.

Terminada la alerta roja y recuperada la calma en la atencin de la urgencia, se completan las transferencias pendientes o ahora pertinentes, de acuerdo con la necesidad de una atencin superior, ya sea por la severidad de las lesiones o por la aparicin de complicaciones. Los aspectos mdico-legales pertinentes al manejo de cadveres y los planes de prevencin y promocin de la salud en los campamentos u otros asentamientos temporales de damnificados.

Se toman las edades de 1 a 8 aos como rango. Pacientes menores de un ao es poco probable que sean ambulatorios. Con el sistema JumpSTART estos nios pueden ser categorizados si cumplen con todos los criterios de un paciente intermedio (Amarillo), y no tienen heridas externas significativas como ambulatorios (Verde). Los cambios fisiolgicos (especialmente las vias ereas), empiezan a ocurrir y asemejarse a las del adulto, aproximadamente a los 8 aos.

Nios apneicos son evaluados rpidamente para mantener la circulacin. A nios apneicos con circulacin se les abren las vias aereas y se realiza un breve intento de ventilacin. Las Frecuencias Respiratorias han sido ajustadas (<15 y >45). Se sustituye el relleno capilar por el Pulso Radial. AVPU es utilizado para evaluar el estado mental.

Algoritmo del Sistema Jump Start

Puede Caminar??? MENOR NEGRO = Muerto ROJO = Immediato AMARILLO = Intermedio VERDE = Menor/Ambulatorio

Respiracion Espontanea?
NO

SI

Abrir Vias Aereas Respiracion Espontanea? SI Inmediato

NO

Pulso Radial? SI Realice 15 Seg. Respiracion Boca A Mascara Respiracion Espontanea?

SI NO

NO

< 15/min o > 45/min o irregular Inmediato

15 - 45/ min, regular Pulso Radial? SI NO Chequear Estado Memtal AVPU

Muerto

Inmediato P (inapropiado) U Inmediato Intermedio A V P (apropiado)

Inmediato

Muerto

Pasos extra para pacientes apneicos aaden tiempo al proceso de triage. Las maniobras de ventilacion son un riesgo de contaminacin cruzada entre pacientes. El personal debe cargar mas equipos. Es muy complicado. No hay prueba de que funcione.

Provee un sistema rapido de triage diseado para nios y tomando en cuenta su fisiologia unica. Los algoritmos han sido modificados de un sistema existente y ampliamente aceptado para el triage en adultos. Para la mayoria de los pacientes el triage puede ser completado dentro de la meta de los 15 segundos por paciente.

El criterio objetivo del triage en nios ayuda a eliminar el papel de las emociones en el proceso de triage.

El manejo de los desastres es un escenario donde confluyan los esfuerzos de todos los componentes de una sociedad, donde cada uno reconozca sus funciones y capacidades y, de acuerdo a ellas, encuentre su lugar de participacin. Los algoritmos especficos de cada institucin y de cada regin deben ser del conocimiento del personal de salud que all trabaja, y deben ser puestos en prctica y sometidos a revisin peridica para lograr su mxima eficiencia y efectividad.