ANESTESIA Y HEMOSTASIA

Implicaciones en anestesia general y regional. Consideraciones practicas.

Dr.Oscar Diaz. CHGUV.

ANESTESIA Y HEMOSTASIA
- FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA - MANEJO ANESTESICO DE TRASTORNOS DE LA COAGULACION - HEMOSTASIA Y ANESTESIA REGIONAL

FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA

- En general las interferencias de los farmacos anestesicos con la coagulacion son minimas. - Sevoflurane, propofol, pero sobretodo halotano disminuyen la agregacion plaquetar secundaria. - Isoflurane es el unico que no altera la hemostasia. - Ni opiaceos ni relajantes neuromusculares alteran la coagulacion. - Bupivacaina por via epidural disminuye la agregacion plaquetar

COLOIDES SINTETICOS
- Los coloides sinteticos alteran la coagulacion sobretodo cuando se utilizan grandes volumenes. - Dosis mayores de 20 cc / kg / dia disminuyen la agregacion plaquetar secundaria y en menor grado disminuyen el fibrinogeno y los factores de la coagulacion por efecto dilucional. - Los almidones, sobretodo los de bajo peso molecular , modifican la coagulacion en menor medida que los dextranos.

SE ACONSEJA NO SUPERAR LOS 1500 CC / DIA EN ADULTOS ( 20 CC / KG / DIA ) PARA NO INTERFERIR CON LA HEMOSTASIA

CARACTERISTICAS DE LOS COLOIDES SINTETICOS

ALBUMINA 5% SUSTITUCION PESO MOLECULAR AUMENTO DE VOLUMEN % DURACION (H) LIMITE DOSIS HEMOSTASIA EFECTO RENAL DEXTRANO 70 GELATINA

GELAFUNDINA

ALMIDON 200

ALMIDON 130

ELOHES

VOLUVEN

0,6

0,4

69 80-100
8-10 NO NO NO

70 100
6-8 SI SI SI

35 70-80
2-3 NO NO NO

200 100-140
8-12 SI SI SI

130 100-140
4-6 ?? NO NO

OTROS FARMACOS NO ANESTESICOS QUE DISMINUYEN LA AGREGACION PLAQUETAR

- AINES - ANTIBIOTICOS : Betalactamicos (cefoxitina, moxalactam), Carbenicilina,Gentamicina, Penicilina G (altas dosis), piperacilina, Ticarcilina. - ANTIPSICOTICOS : Fenotiacinas, antidepresivos triciclicos. - NITROFURANTOINA - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA : Aminofilina. - OTROS : Antihistaminicos, Furosemida, Propanolol.

MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION

CONGENITOS : - Hemofilia A - Hemofilia B - Enf. Von Willebrand
ADQUIRIDOS : - Transfusiones masivas - Coagulacion Intravascular Diseminada - Fibrinolisis

MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION

- Lo mas importante es la deteccion preoperatoria de los pacientes con trastornos de la coagulacion, ya que facilitara el diagnostico diferencial ante un sangrado intraoperatorio inesperado. - Considerar : - ANAMNESIS : antecedentes de sangrado en cirugias previas, gingivorragias, epistaxis, tto farmacologico asociado... - EXPLORACION FISICA : presencia de petequias o equimosis - PRUEBAS DE LABORATORIO : las pruebas de coagulacion son de utilidad discutida en la practica rutinaria, 15 % de falsos positivos y un numero bajo ( 0,1-1,4 % ) de pacientes sin historia clinica positiva y con verdadero riesgo de sangrado.

EVALUACION PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA

Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA 2000.

ANAMNESIS NEGATIVA NEGATIVA

CIRUGIA MENOR MAYOR

ANALISIS HEMOSTASIA NINGUNO TTPa, PLAQUETAS

POSITIVA

CUALQUIERA

MUY POSITIVA CUALQUIERA

TTPa, TP, TS ?, TT ? AADIR FACTORES DE COAGULACION

TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS

HEMOFILIA A
Enfermedad hereditaria recesiva ligada a X, que afecta a 1 / 10.000 varones. DEFICIT DE FACTOR VIII Relacion directa entre la concentracion del factor y la severidad del sangrado. Coagulacion : TTPa alterado si [ factor ] menor 50%, con Quick y tiempo de hemorragia normal. Funcion plaquetar normal, pueden formar el coagulo inicial, ( tiempo de hemorragia normal ) pero no lo estabilizan, y la hemorragia recidiva.

TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS

HEMOFILIA A - El objetivo del manejo anestesico es mantener

niveles de factor VIII por encima del 30 % perioperatoriamente ( que aseguran una adecuada hemostasia ) pudiendo proceder de crioprecipitados, concentrados de factor VIII o recombinante. - Tambien se puede usar desmopresina, que libera factor VIII y t-PA de las celulas endoteliales, siendo util en hemofilias moderadas y para preparar al paciente para una cirugia menor. Dosis 0,3 microgramos/kg.

TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS

HEMOFILIA B
Enf. Genetica ligada a X, afecta 1/100.000 varones. - DEFICIT DE FACTOR IX. Clinicamente similar a Hemofilia A. El objetivo es mantener niveles de factor IX entre 20-25 %, administrando factor IX o PRC.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Enfermedad autosomica dominante caracterizada por el deficit de vWF, necesario para la adhesion plaquetar al endotelio expuesto. Tto administrar vWF mediante crioprecipitados, tambien es util la administracion de desmopresina.

TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS

TRANSFUSIONES MASIVAS Reposicion de mas de una volemia en el plazo de 2 horas. Esto produce Coagulopatia dilucional con : - Trombocitopenia - Disminucion de factores de coagulacion - Disminucion de fibrinogeno - Productos de degradacion del fibrinogeno normales Tto: la terapia transfusional estara guiada por los estudios de coagulacion.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VELOCIDAD DE LA TRANSFUSION

COMPLICACION HIPOCALCEMIA DEFINICION Ca IONICO MENOR DE 1,1 mMol / l POTASIO SERICO MAYOR 5.5 mEq/l MAGNESIO SERICO MENOR 0,6 mMol / l TEMPERATURA MENOR 35 PH MENOR 7,35 EFECTOS HIPOTENSION QT ALARGADO T PICUDAS QRS ENSANCHADO ASISTOLIA TORSADE POINTES QT ALARGADO COAGULOPATIA INFECCIONES GASTO CARDIACO FUNCION ENZIMATICA VELOCIDAD TRANSFUSION 1 ml / kg / min 1 UNIDAD / 5 min VARIABLE 0,3 ml / kg / min ???

HIPERKALIEMIA

HIPOMAGNESEMIA

HIPOTERMIA

CADA UNIDAD DISMINUYE APROX 0,25 VARIABLE 1,2 ml / kg / min

ACIDOSIS

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL VOLUMEN ADMINISTRADO

COMPLICACION PLAQUETOPENIA DEFINICION MENOS 50.000 CLINICA COAGULOPA TIA VOLUMEN TRANSFUNDIDO MAS DE 2 VOLEMIAS APROX 25 UNIDADES MAS DE 1,4 VOLEMIAS 1-2 VOLEMIAS ?

DILUCION PROCOAGULANTES DILUCION ANTICOAGULANTES MICROAGREGADOS

SEGUN FACTOR A III ?

COAGULOPA TIA INDEFINIDA

SDRA ?

NO DEFINIDO

TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Se consumen factores de coagulacion y plaquetas, se forman trombos de fibrina y se activa la fibrinolisis. Clinicamente se manifiesta como sangrado difuso y/o trombosis. Desencadenantes : complicaciones obstetricas ,TCE , shock , acidosis... Analitica : Plaquetas, Fibrinogeno, TP, TTPA y lo mas caracteristico es PDF. Tto corregir las causas desencadenantes y las alteraciones de la coagulacion.

TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS

FIBRINOLISIS
Activacion del plasminogeno que sobrepasa el sistema inhibidor de la fibrinolisis. Etiologia : hereditaria, tras cirugia urologica, TCE, trauma ocular o administracion de fibrinoliticos. Tto corregir las alteraciones analiticas, si persiste, valorar los inhibidores de la fibrinolisis ( acido epsilonaminocaproico, dosis 1g ).

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
TTPa HEPARINA A.ORALES AINEs TROMBOLISIS HEPATOPATIAS HEMOFILIA V.WILLEBRAND TROMBOCITOPE NIA CID TRASFUSION MASIVA = = o = = = = = = = = = QUICK = PLAQUETAS FIBRINOGENO = = = = = o = = = = = = = = o = = = = = T.HEMORRAGIA = = PDF = = =

HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL

Cada vez hay mas pacientes que se van a someter a una intervencion quirurgica y que toman farmacos que modifican la coagulacion ( AINEs, antiagregantes, anticoagulantes orales, heparinas ). Todo esto nos condiciona : sangrado perioperatorio riesgo de hematoma espinal

HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL

La anestesia locoregional conlleva una menor incidencia de tromboembolismo con respecto a la anestesia general. La vasodilatacion periferica producida por el bloqueo simpatico mantiene el flujo venoso en extremidades inferiores, lo que produce : incidencia de TVP y ACV complicaciones cardiacas sangrado intraoperatorio necesidades transfusionales fracaso renal infecciones pulmonares y de la herida quirurgica mortalidad precoz postoperatoria

RIESGO DE HEMATOMA TRAS BLOQUEO NEUROAXIAL. Nociti. JR. ESRA 2002

EPIDURAL 1 / 200.000
1 / 100.000 1 / 70.000 1 / 8.700 1 / 8.500
SIN ANTICOAGULANTES
HEPARINA ( MAS DE 1H POSTANESTESIA ) HEPARINA PERIOPERATORIA ANTICOAGULANTES Y PUNCION TRAUMATICA ASOCIACION DE ANTITROMBOTICOS

INTRADURAL 1 / 320.000
1 / 150.000 1 / 100.000 1 / 13.000 1 / 12.000

HEMATOMAS ESPINALES RELACIONADOS CON BLOQUEOS NEUROAXIALES . EXPERIENCIA ESPAOLA.

BLOQUEO
EPIDURAL INTRADURAL INTRADURAL INTRADURAL P LUMBAR EPIDURAL EPIDURAL EPIDURAL

ANTICOAGULANTE
DALTEPARINA ENOXAPARINA Y KETOROLACO NO AAS MAS 10 DIAS NO ENOXAPARINA MAS AINE? NO FLAXIPARINA Y AAS MAS DE 10 DIAS

ERRORES
SI, RETIRADA SI, DOSIS ALTAS NO NO NO SI, RETIRADA NO SI, RETIRADA

EVOLUCION
CORTICOIDES RES.ESPONTANEA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA RES.ESPONTANEA RES.ESPONTANEA LAMINECTOMIA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA LAMINECTOMIA LAMINECTOMIA

EPIDURAL
EPIDURAL

NADROPARINA
HBPM

SI, ALTAS DOSIS Y RETIRADA

SI, RETIRADA

LAMINECTOMIA
LAMINECTOMIA

- Anormalidades anatomicas y funcionales de la columna vertebral y espacio epidural. - Dificultades en la realizacion de la tecnica. - Tecnicas con colocacion de cateter, maximo riesgo en la retirada del cateter. - Insuficiencia hepatica. - Historia de hemorragia inadecuada tras extraccion dental. - Historia de epistaxis o gingivorragias frecuentes y/o prolongadas. - Historia familiar de alteracion de la hemostasia. - Desarrollo de petequias o purpura sin motivo aparente. - Sangrado anormal tras episodio banal. - Paciente de edad avanzada.

CARACTERISTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN INCREMENTO DEL RIESGO DE HEMORRAGIA ESPINAL EN PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEOS NEUROAXIALES.

CONSIDERACIONES ANALITICAS PREVIAS A LA REALIZACION DE UN BLOQUEO NEUROAXIAL

Vandermeulen EP.Anesth.Analg. 1994

VALOR ANALITICO
TP ( INR ) TTPa PLAQUETAS TIEMPO DE HEMORRAGIA ?

SEGURIDAD
MAS DEL 50 % ( MENOS DE 1,5 ) LIMITES NORMALES MAS DE 80.000 MENOS DE 8 MIN

EVALUACION INDIVIDUAL 40 50 % ( 1,5 1,75 ) MAS DE 1 4 SEG

50.000 80.000 8-10 MIN

ALTERACIONES DE LA COAGULACION DERIVADAS DE LA ADMINISTRACION DE FARMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES

REAR 2002
AGENTE MAX.ACTIVIDAD NORMALIZACION HEMOSTASIA
HORAS HORAS MINUTOS 2 4 HORAS 2 10 DIAS 1-3 DIAS 2 4 HORAS AL MENOS 12 HORAS

TP ( INR ) TTPa T.HEMORRAGIA

N N + N N N +++ N +++ ++ N/+ N

AAP AINEs HNF ev HBPM

AO

4 6 DIAS

4 6 DIAS

+++

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- Uso generalizado como profilaxis de la
trombosis arterial en cardiopatia isquemica,

enf.cerebrovascular y vasculopatia periferica. - Producen un del tiempo de hemorragia que se relaciona pre e intraoperatoriamente con un sangrado quirurgico. - El tiempo de hemorragia es una prueba discutida, ya que no es especifica, y su normalidad no implica una correcta funcion plaquetar.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Segun su mecanismo de accion se distinguen: - Bloqueadores del receptor ADP y GP IIb/IIIa : - tienopiridinas : ticlopidina y clopidogrel - eptifibatida, abciximab y tirofiban (hospitalario, parenteral) - [ AMPc ] intraplaquetario: - dipiridamol, PGI2, eloprost - Inhibidores de la COX 1 plaquetaria : - AAS bloqueo irreversible - Trifusal - AINEs bloqueo reversible

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACO
TICLOPIDINA CLOPIDOGREL ABCIXIMAB DIPIRIDAMOL

NOMBRE COMERCIAL TIKLID,TICLODONE

PLAVIX, ISCOVER REOPRO PERSANTIN

INTERVALO DE SEGURIDAD 10 DIAS

7 DIAS 48 HORAS 24 HORAS

AAS
TRIFUSAL AINEs

ASPIRINA, ADIRO...
DISGREN VARIABLE

7 DIAS
7 DIAS VARIABLE

AINEs
FARMACO EFECTO ANTIAGREGANTE IMPORTANTE IMPORTANTE IMPORTANTE IMPORTANTE TIEMPO DE SEGURIDAD 7 DIAS 7 DIAS 7 DIAS 3 DIAS

AAS PIROXICAM TENOXICAM INDOMETACINA

KETOROLACO
FENBUFENO FLURBIPROFENO DICLOFENACO

IMPORTANTE
IMPORTANTE IMPORTANTE MODERADO

48 HORAS
3 DIAS 24 HORAS 24 HORAS

CONDUCTA ANESTESICA Y AAP

La conducta anestesica ante un paciente que toma AAP y va a someterse a cirugia ya sea bajo anestesia general o bloqueo neuroaxial no esta plenamente definida en la literatura, pero pareceria prudente mantener la profilaxis de la trombosis arterial el mayor tiempo posible antes de la cirugia. PAUTA : retirar el AAP (el tiempo dependera del farmaco), sustituirlo por flurbiprofeno y retirar el mismo 24 horas antes de la cirugia.

ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES

La administracion de antiagregantes, en ausencia de otros farmacos que alteran la hemostasia, por ellos mismos no contraindican la realizacion de un bloqueo central, ya que no ha sido demostrada su relacion con el desarrollo de un hematoma espinal. Pero si que se debe evitar el bloqueo central en aquellos pacientes que tomen varios antiagregantes simultaneamente

ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES

Cuando los antiagregantes sean tienopiridinas o inhibidores de la GP IIb/IIIa, y debido a la falta de experiencia en la actualidad, no se recomienda la realizacion de tecnicas neuroaxiales si no se han respetado los tiempos de seguridad.

ANTICOAGULANTES ORALES ( ACO )

- Los ACO ( warfarina y acenocumarol )
interaccionan con los factores de la coagulacion vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las proteinas C y S. - Estan indicados en : profilaxis y tto del tromboembolismo venoso, prevencion primaria de la isquemia miocardica, infarto agudo de miocardio, protesis valvulares cardiacas y fibrilacion auricular. - Su tto se monitoriza mediante el tiempo de protrombina, indice de Quick o INR.

CONDUCTA ANESTESICA Y ACO

En los pacientes con tto prolongado con ACO candidatos a cirugia se ha de valorar el riesgo de mayor sangrado intraoperatorio frente al de trombosis o embolia por reversion de la anticoagulacion. Pauta previa : suspender la administracion de ACO 4 5 dias antes de la intervencion quirurgica e iniciar la profilaxis con HBPM / 12 - 24 h / sc suspendiendo su administracion 12 24 horas antes de la cirugia. Es posible reducir el tiempo de reversion de los ACO con la administracion de vitamina K previa a la cirugia.

CONDUCTA ANESTESICA Y ACO

En pacientes tratados con ACO con pruebas de coagulacion fuera de los limites normales, que van a someterse a una intervencion quirurgica, deben tomarse una serie de precauciones especiales : - evitar la via intramuscular y subcutanea. - si se necesita una via central evitar la yugular interna y subclavia, recomendandose el acceso antecubital. - extrema precaucion en las maniobras de laringoscopia e intubacion, evitando en lo posible la intubacion nasotraqueal y la colocacion de sondas nasogastricas.

ANESTESIA NEUROAXIAL Y ACO

En general en todo paciente tratado de forma cronica con ACO debe suspenderse el tto entre 3-5 dias previos sustituirse por otra terapia anticoagulante si se considera oportuno y medirse el tiempo de protrombina y el INR antes de realizar una anestesia neuroaxial. - Si INR menor de 1,5 o TP mayor 50%, siempre que TTPa este en el limite superior de la normalidad no aumenta el riesgo de hematoma espinal . - Si INR 1,5-1,75 o TP entre 40-50% hay un aumento del riesgo, pero se hara evaluacion individual de cada paciente.- Si INR mayor de 1,75 o TP menor 40% contraindicado la realizacion de bloqueo neuroaxial.

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF )

- La HNF esta indicada como profilaxis

antitrombotica en pacientes de cirugia vascular y cardiaca. - Se une a la antitrombina III para desarrollar su efecto anticoagulante inhibiendo los factores de coagulacion IIa (trombina), IXa y Xa. - La forma de administracion es endovenosa y su vida media es de 70 100 minutos. Se monitoriza mediante TTPa.

ANESTESIA NEUROAXIAL Y HNF

Administracion de HNF previa a la puncion : se deben esperar al menos 4 horas desde la administracion de HNF tanto para la realizacion de una tecnica de anestesia neuroaxial como para la retirada de un cateter. Administracion de HNF postpuncion : se debera esperar un minimo de 30 60 minutos desde la realizacion de una tecnica neuroaxial (incluida la colocacion de un cateter), y la administracion de HNF, si la puncion ha sido traumatica se esperara un minimo de 6 horas. Se monitorizara la administracion de HNF mediante TTPa que debe encontrarse dentro de su rango normal.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )

Son el farmaco de eleccion en la profilaxis perioperatoria de la enfermedad tromboembolica

venosa.

- Obtenidas a partir de la HNF con un peso molecular mucho menor se caracterizan por una mayor accion anti Xa y una accion mas debil anti IIa. - Las distintas HBPM no son identicas, pertenecen al mismo grupo farmacologico, pero son farmacos diferentes y se debe respetar la dosificacion y el modo de administracion de cada una de ellas.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

( HBPM )
FARMACOS
ENOXAPARINA DALTEPARINA NADROPARINA BEMIPARINA

NOMBRE COMERCIAL
CLEXANE DECIPAR FRAGMIN BOXOL FLAXIPARINA HIBOR

RIESGO MODERADO
20 MG 2500 UI 2850 UI 2500 UI

RIESGO ALTO
40 MG 5000 UI 2850 5700 UI 3500 UI

ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM

- Administracion preoperatoria de HBPM : la tecnica neuroaxial se realizara, al menos 12 horas ( 24 horas si dosis altas ) despues de la administracion de la ultima dosis de HBPM. Ademas no se administrara la siguiente dosis como minimo 4 horas despues de realizada la tecnica.

ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM

- Administracion postoperatoria de HBPM : se puede iniciar la profilaxis entre 6 12 horas despues de la cirugia. En pacientes de muy alto riesgo y excepcionalmente se puede iniciar la profilaxis 4 horas despues de realizada la tecnica. - En caso de punciones traumaticas y / o hemorragicas se valorara el inicio de la profilaxis al menos 24 horas despues de la puncion. - La retirada de un cateter epidural no se realizara antes de 10 12 horas desde la ultima dosis, y se esperaran minimo de 4 horas antes de la siguiente dosis.

ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM

- Se evitara la administracion concomitante de farmacos que modifiquen la coagulacion , ya que la combinacion con cualquier HBPM incrementa el riesgo de hematoma espinal. - Si se decide la realizacion de una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia se valorara en cada paciente la relacion beneficio / riesgo. Recomendandose una tecnica de dosis unica, con aguja del menor calibre posible, con anestesico local de vida media corta, puncion en linea media y control exhaustivo en el postoperatorio inmediato.

FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA ) Nueva clase farmacologica : inhibidor selectivo de factor Xa. Accion : inhibe de forma reversible y con alta afinidad a traves de la antitrombina III al factor Xa sin afectar la accion de la trombina ( factor IIa ) ni la agregacion plaquetar. Aprobado su uso para cirugia mayor ortopedica, mediante administracion subcutanea de 2,5 mg / 24 horas iniciandose la misma 6 horas tras finalizar la cirugia.

FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA)
- Se debe administrar 6 horas tras finalizar la cirugia, si se ha iniciado la profilaxis con el farmaco antes de la misma debe evitarse la realizacion de cualquier anestesia neuroaxial. - Dada la ausencia de experiencia y la potencia del farmaco debe establecerse un intervalo de al menos 36 horas entre la ultima dosis de fondaparinux sodico y la realizacion de una anestesia neuroaxial (recomendable 42- 48 horas). - Si se decide la realizacion de una anestesia neuroaxial se desaconseja la administracion concomitante de fondaparinux sodico y antiagregantes plaquetarios.

FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA)
- Cuando se haya elegido una tecnica anestesica con cateter continuo, se desaconseja el empleo de fondaparinux sodico en la profilaxis antitrombotica, porque no es posible asegurar unas condiciones hemostaticas normales para la retirada del cateter. Si tras la evaluacion individual de la relacion beneficio / riesgo se empleara el farmaco en dicha tromboprofilaxis, se recomienda establecer un intervalo de seguridad de 36 horas desde la ultima dosis hasta la retirada del cateter. - Esto supone la suspension extraordinaria de la dosis anterior al momento programado para la retirada del cateter, sin entrar a considerar la eficacia antitrombotica de fondaparinux sodico en este caso.

FONDAPARINUX SODICO
(ARIXTRA)
En cualquier caso en los pacientes que se les realice una anestesia neuroaxial y al cabo de 6 horas vayan a recibir fondaparinux sodico se recomienda el siguiente protocolo que recoge las condiciones de los ensayos clinicos realizados hasta la fecha : - Anestesia subaracnoidea dosis unica. - Tecnica atraumatica. - Uso de aguja del menor calibre posible. - Preferencia de anestesicos de corta vida media. - Preferencia de abordaje por via medial. - Monitorizacion neurologica estricta en el postoperatorio inmediato.

FIBRINOLITICOS
FIBRINOLITICO
ESTREPTOQUINASA UROQUINASA ANISTREPLASA ALTEPLASA TENECTEPLASA RETEPLASA

TIEMPO DE SEGURIDAD MINIMO RECOMENDABLE 24 HORAS

24 HORAS 24 36 HORAS 24 HORAS 24 36 HORAS 24 36 HORAS

ANESTESIA NEUROAXIAL Y FIBRINOLITICOS

- En general la realizacion de una tecnica locorregional neuroaxial o periferica esta contraindicada tras la administracion de un tratamiento fibrinolitico sistemico, debiendo haber transcurrido un minimo de 24 36 horas desde su administracion para la realizacion del mismo. - Si el tto fibrinolitico se ha de administrar tras realizar una anestesia neuroaxial se respetaran un minimo de 4 horas desde la puncion siempre que no haya sido traumatica sino habra que esperar 24 horas. Siempre tras valorar la relacion riesgo / beneficio dado el caracter emergente de este tipo de tratamiento.

IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL

PROFILAXIS HEMATOMA EPIDURAL ASOCIADO A ANESTESIA NEUROAXIAL. Agencia Espaola del Medicamento. Circular 10 / 2001. B.O.E. 05 / 11 / 01 a la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la administracion de HBPM y la insercion o retirada de un cateter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta las caracteristicas del paciente y del producto, debiendo transcurrir al menos 12 horas antes de la insercion. Una vez insertado o retirado el cateter deberan transcurrir al menos 4 horas hasta la administracion de la siguiente dosis de HBPM

IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL

DICTAMEN JURIDICO
SOBRE LAS REPERCUSIONES LEGALES DEL USO DE HBPM EN LA TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA ORTOPEDICA Y GENERAL REALIZADA CON ANESTESIA EPIDURAL O ESPINAL

De Lorenzo Abogados Junio 2002

CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO

- Los laboratorios productores de HBPM son responsables de los daos derivados de produccion o de defectos de informacion. - Los anestesiologos deben seguir las indicaciones de la ficha tecnica de las HBPM deber de conocimiento de los facultativos . El no seguimiento de las mismas supone responsabilidad civil de los facultativos en caso de accidente.

CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO

En casos de hematoma epidural derivado de la asociacion incorrecta de HBPM y anestesia neuroaxial : - Responsabilidad gestora : la administracion sanitaria titular del centro sanitario. - Responsabilidad profesional : el anestesiologo siempre que se acredite fehacientemente el dolo ( intencion de causar dao ) o la negligencia grave. Las polizas de seguro individuales o colectivas no cubren los daos por dolo ni la responsabilidad por uso de procedimientos ajenos a la buena practica medica.

CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO

Es el anestesiologo el que tendria que informar al paciente, valorar el riesgo / beneficio del producto, decidir sobre su administracion y soportar las consecuencias legales derivadas de la aparicion de un hematoma espinal por la dispensacion de una HBPM sin seguir los criterios de las fichas tecnicas. Por lo que es aconsejable que a la hora de tomar la decision de administrar una HBPM , se sigan estrictamente las indicaciones y posologia de la ficha tecnica del producto, no siempre conocidas con absoluta seguridad.

ANESTESIAS NEUROAXIALES Y FARMACOS QUE ALTERAN LA HEMOSTASIA

SI DIATESIS HEMORRAGICA O ALT. ANALITICAS DE LA HEMOSTASIA
PRUEBAS DE COAGULACION

C0NTRAINDICACION NO

SEGURAS TP ( INR ) TTPa > 50% ( <1.5) LIMITE NORMAL

INDIVIDUALIZAR 40-50% ( 1.5-1.75 ) > 1-4 SEG NORMALIDAD

PLAQUETAS

> 80.000

50.000 80.000

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS HBPM AAS DIPIRIDAMOL TICLOPIDINA CLOPIDOGREL INH GPIIb/IIIa TRIFUSAL AINEs PROFILACTICA 12H / 4H TERAPEUTICA 24H / 24 H NO INTERRUMPIR INTERRUMPIR ? FACTORES DE RIESGO ?? TERAPEUTICAS 4H / 1H TTPa PREVIO 72 H / 24 H INR PREVIO 24-36 H / 4 H FONDAPARINUX HNF ACO FIBRINOLITICOS

PUNCION TRAUMATICA
DEFORMIDADES ANATOMICAS ASOCIACIONES ANTITROMBOTICAS ANESTESIA PUNCION INTRADURAL PUNCION PERIDURAL CATETER PERIDURAL

AINEs Y HEMOSTASIA PARACETAMOL METAMIZOL DICLOFENACO IBUPROFENO KETOROLACO AAS

SUSTITUIR POR FLURBIPROFENO EL TIEMPO DE SEGURIDAD SEGN EL FARMACO Y RETIRAR 24 H PREVIO IQ

DR. OSCAR DIAZ CHGUV

FIN