INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS ESCUELA DE LICENCIADOS EN ENFERMERIA DIRECCIN DE ENFERMERA COORDINACIN ACADEMICA ENERO-JUNIO 2013

P.A.E APLICADO AUN PACIENTE P.O DE COLECISTITIS VCTOR MANUEL PREZ MONTEJO CARLOS ESMELING OVANDO MORALES FERNANDO OLAN SANCHEZ NASHEYLLI PAOLA FLORES GARCIA MARITZA GPE. RODRIGUEZ MORENO GABRIELA JUAREZ DIAZ 6 GRUPO B L.E.O. MIRNA ROCIO FERNANDEZ RUIZ MARZO DEL 2013

INTRODUCCIN
La enfermera es una profesin que se ha comprometido desde hace aos con el desarrollo cientfico y disciplinario por lo cual se tuvo que adoptar un modelo enfermero que ayude a precisar la naturaleza de los cuidados que se brindan, por eso enfermera como profesin asume la responsabilidad de cuidar al individuo sano o enfermo he aqu la importancia de realizar el Proceso de Enfermera (P.E.), el cual es un mtodo sistemtico

de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados

esto nos da a entender que enfermera ante todo lleva una serie de pasos antes de poder implementar sus cuidados, dichos pasos estn inmersos dentro del Proceso de Atencin Enfermera que son: valoracin, diagnostico, planificacin ejecucin y evaluacin, que sin ellos no se pudieran obtener resultados ptimos

OBJETIVO GENERAL Aplicar el Proceso Atencin Enfermera a un paciente quirrgico, para identificar las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de

la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro sistemtico de la evolucin de la

rehabilitacin.

OBJETIVOS ESPECFICOS Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperacin del paciente.

Ayudar en el proceso de recuperacin.

Ampliar el conocimiento del paciente de cada una de las actividades que puede y no realizar.

TEORICAS Y MODELOS

FLORENCIA NAGHTINGALE (1860) Teora sobre el entorno

MARTHA E. ROGERS (1970, 1980, 1983, 1986, 1989) Seres humanos unitarios como campos de energa.

HERMANA CALLISTA ROY (1970, 1976,1980, 1984, 1989, 1991) Modelo de adaptacin

DOROTHEA E. OREM (1971, 1980, 1985, 1991) Teora de dficit de autocuidado

TEORICAS Y MODELOS IMOGENE KING (1971,1981, 1986, 1987, 1989) Teora de la consecucin de objetivos Persona/cliente:

BETTY NEUMAN (1972, 1974, 1980, 1982, 1989) Modelo de sistemas de cuidados de salud

DOROTHY E. JOHNSON (1959,1968, 1974, 1980) Modelo de sistema de comportamiento.

VIRGINIA HENDERSON (1955, 1966, 1969, 1978) Definicin de enfermera.

La persona y las 14 necesidades bsicas

Persona se configura como un ser nico y complejo con componentes biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales que tiene 14 Necesidades bsicas o requisitos que debe satisfacer para mantener su integridad (fsica y psicolgica) y promover su desarrollo y crecimiento: Necesidad de oxigenacin Necesidad de nutricin e hidratacin Necesidad de eliminacin Necesidad de moverse y mantener una buena postura Necesidad de descanso y sueo

Necesidad de usar prendas de vestir adecuados

Necesidad de termorregulacin Necesidad de higiene y proteccin de la piel Necesidad de evitar peligros Necesidad de comunicarse Necesidad de vivir segn sus creencias y valores Necesidad de trabajar y realizarse Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas Necesidad de aprendizaje

Estas necesidades son comunes a todos los individuos, si bien cada persona en su unidad, tiene la habilidad y capacidad de satisfacer de modo diferente con el fin de crecer y desarrollarse a lo largo de su vida. Las diferencias personales en la satisfaccin de las 14 necesidades bsicas vienen determinadas por los aspectos biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales, inherentes a cada persona, as como por la estrecha interrelacin existente entre las diferentes necesidades, que implica que cualquier modificacin en cada una de ellas pueda dar lugar a modificaciones en las restantes.

ETAPAS DEL PAE

Valoracin
Diagnostico

Planeacin
Ejecucin Evaluacin

HISTORIA NATURAL DE COLECISTITIS

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO MUERTE Cualquier de las complicaciones puede causar la muerte

AGENTE: calculo biliar bacterias (escherichia coli, klebsiella)

INCAPACIDAD

DEFINICIN: Inflamacin aguda crnica de la vescula biliar.

o
SIGNOS Y SINTOMAS

COMPLICACIONES

HUESPED: son cada vez ms frecuentes a partir de los 40 aos.

CAMBIOS TISULARES Y CELULARES Cuando esta permanece en la vescula, se inicia una reaccin qumica; se presenta autolisis y edema y los vasos sanguneos se comprimen, poniendo en riesgo el riesgo sanguneo, proceso que puede resultar en gangrena o perforacin de la vescula.

Dolor Indigestin Distencin abdominal Fiebre Nauseas Vomito Ictericia Orina muy oscura Heces arcillosas

Perforacin de la vescula Formacin de abscesos Fistula desde la vescula al intestino Gangrena Empiema Colangitis Hepatitis Pancreatitis leo por clculos biliares Cncer

Restriccin en la dieta de comidas con alto contenido de grasas Irritantes Bebidas embotelladas Alcohol Bebidas con cafenas,

AMBIENTE: Hay 4 mujeres por cada varn con clculos de colesterol y enfermedad vesicular; en general son mujeres mayores de 40 aos, multparas y obesa

PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION DE LA SALUD

PREVENCION SECUNDARIA DX TEMPRANO Y TX OPORTUNO

PREVENCION TERCIARIA
LIMITACION DEL DAO Proporcionar cuidados posoperatorios inmediatos y mediatos Orientar al paciente sobre su manejo de posoperado, informndole que debe cooperar con su de ambulacin temprana, realizacin de ejercicios respiratorios. Informarle al paciente y familiar que una dieta bien balanceada es de suma importancia REHABILITACION

PROMOCION ESPECFICA

Brindar orientacin a la comunidad sobre una buena alimentacin Proporcionar educcin a la poblacin acerca de este padecimiento aun cuando no haya presencia de enfermedad Adiestrar a la poblacin a llevar una dieta balanceada Proporcionar tabla de todos los alimentos nutritivos que deben ser ingerido como son; leche, carne, frutas y legumbres. Brindar una buena orientacin sobre hbitos y costumbres fomentando con esto la salud promoviendo el aseo personal.

Brindar informacin acerca de los agentes causales de la colecistitis Brindar informacin sobre una dieta balanceada en cantidad de grasa y carbohidrato Incitar a toda las personas de riesgo a la visita medica

BH, QS, TPT, EGO, Bilirrubina, Grupo Sanguneo Y Factor RH. Examen radiogrfico de abdomen. USG o Ecosonograma. Colecistografa. Colangiografa. Ultrasonografa TRATAMIENTO Tramiento medico Tratamiento de apoyo y nutricional Farmacoterapia Quirugico

Proporcionar orientacin al paciente y familiares sobre los cuidados que debe tener en el hogar. Adiestrarlo como debe ser su vida fuera del hospital. Protegerse de causa externa de enfermedad.

VALORACIN DE ENFERMERA DE ACUERDO AL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

FECHA: 03/03/13 DATOS PERSONALES NOMBRE: L.A.U EDAD: 40 ao SEXO: Femenino PESO: 55 KG TALLA: 1.63 cm RELIGIN: Catlica ESCOLARIDAD: Licenciatura OCUPACIN: Odontloga ESTADO CIVIL: casada FECHA DE NACIMIENTO: 13/08/1973 NIVEL SOCIOECONOMICO: Media FECHA DE INGRESO: 06/03/13 HORA: 16:00 HR PROCEDENCIA: Tuxtla Gtz. Chiapas FUENTE DE INFORMACIN: Primaria DX MEDICO DE INGRESO: Colecistitis Crnica Litiasica SIGNOS VITALES: T/A: 110/70 mmHg, F/C: 70 X, F/R: 18 X, TEMP: 36 C . DX ACTUAL: P.O de Colecistitis Litiasica.

VALORACIN DE NECESIDADES HUMANAS

1. NECESIDADES DE OXIGENACIN.

Subjetivo Refiere no presentar tos, gripe o dolor asociado a la respiracin previa y posterior a la intervencin quirrgica, niega tabaquismo y alcoholismo as como antecedentes personales y familiares de problemas cardiovasculares, cocina con gas.

Objetivo Paciente consiente, orientada, en posicin semifowler va area permeable, sin presencia de obstruccin en boca, nariz, bronquial o pulmonar, ni dificultad respiratoria, narinas permeables y limpias sin presencia de secreciones, campos pulmonares limpios sin ruidos agregados con una amplitud profunda, movimientos toracoabdominal, con F/R de 18 X, no presenta cianosis central ni perifrica, con ligera palidez de tegumento, llenado capilar de 2 segundos, no se observan presencia de varices, edema o cicatrices.

Grado de dependencia: independiente. Porque: No necesita de apoy (oxigeno) para satisfacer esta necesidad.

2. NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN. Subjetivo Refiere que su dieta habitual previa a la intervencin era carnes rojas 2 veces a la semana, pollo 3 veces a la semana, pescado 2 veces a la semana pastas, leguminosas y verduras del diario, realiza las tres comidas diarias en los siguientes horarios: desayuno a las 8:00 am algo ligero como quesadillas, jugo, sndwich, frutas o cereal, comida a las 15:00 pm formal como cocidos, guisados, pastas, leguminosas en sus diferentes forma, cena a las 20:00 pm algo ligero como quesadillas, atole, jugo o gelatina. En el hospital lleva una dieta blanda, con horarios de comida 8:00 am, 13:00 pm y 18:00 pm, no presenta problemas digestivos como colitis, gastritis o estreimiento, evitaba las comidas condimentas y con exceso de grasa por su padecimiento, no presenta dificultad a la deglucin o masticacin, no realiza ejercicio ms que cuando va por sus nios a la escuela, el consumo de liquido es de 1 Lt al da. Quien prepara los alimentos en casa es ella por lo general se rene con la familia a comer, refiere que no tiene preferencia por alguna comida en particular y le disgusta los huevos estrellados.

Objetivo Piel hidratada, tibia, con buena elasticidad, tonicidad y turgencia, con ligera palidez de tegumento, mucosa oral y nasal hidratadas de color rosa, uas convexas, largas y limpias, cabello teido de color castao claro con buena implantacin, abundante, sedoso y limpio, miembros superiores e inferiores con buena movilidad, abduccin y extensin presentes, cuenta con todas sus dentadura aunque con amalgamas en molares tanto inferiores como superiores, de color perla, encas de color rosa brillante, labios de color rosa ntegros e hidratados.

Grado de dependencia: parcialmente dependiente. Porque: por que lleva una dieta debido al procedimiento quirrgico.

3.

NECESIDAD DE ELIMINACIN.

Subjetivo Refiere evacuar 1 vez al da de consistencia normal, sin olor desagradable, diuresis 6 veces al da de aproximadamente 200 ml en cada miccin, de color amarillo claro, transpira poco, menstruacin menarca a los 11 aos, con un ciclo de 28 x 4 de cantidad moderada, sin olor caracterstico, con presencia de clicos, niega enfermedades renales y hemorragia, no usa laxante, no padece de hemorroides, sin dolor al defecar o a la miccin. Edad reproductiva: inicio de vida sexual activa a los 25 aos, dos embarazos a trminos, 1 Cesrea, 1 eutcico, ultimo embarazo hace 5 aos, refiere no influir las emociones en su patrn de eliminacin, con antecedente materna de gastritis.

Objetivo

Abdomen globoso a expensa de panculo adiposo, distensin abdominal y dolor a la palpacin, ruidos intestinales
disminuidos a la auscultacin, vejiga urinaria sin presencia de globo ni dolor a la palpacin, herida quirrgica de 2 cm aproximadamente en cuadrante superior derecho, con drenaje de penrose drenando liquido hemtico de moderada cantidad.

Grado de dependencia: parcialmente dependiente. Porque: por la disminucin de la deambulacin hay distencin abdominal, dolor y disminucin de la perstasis.

4. NECESIDAD DE TERMORREGULACIN. Subjetivo refiere adaptarse rpidamente a los cambios de clima, no realiza algn ejercicio en especfico como rutina, ms que la caminata cuando recoge sus nios a la escuela, le es agradable el clima clido, en presencia de frio manifiesta utilizar ropa adecuada para esta temporada, en el clima clido utiliza ropa holgada y adecuada para la situacin. Cuenta con vivienda propia de material duradera con todos los servicios (agua, luz, drenaje y desecho municipal) cuenta con dos

habitaciones, comedor, cocina, ventanas en la sala y cuartos.

Objetivo Piel tibia, con buena turgencia y elasticidad, ligera palidez de tegumento, herida quirrgica de aproximadamente 2 cm en cuadrante superior derecho, con drenaje de penrose, entorno fsico tranquilo, limpio, con buena iluminacin, sin

presencia de transpiracin, expresa su ambiente y alrededor.

Grado de dependencia: independiente. Porque: es capaz de satisfacer por si sola esta necesidad, sabe cuando hace calor y cuando frio.

4.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANETENER UNA POSTURA.

Subjetivo Refieres que antes de la intervencin no presentaba ninguna limitacin en la deambulacin, actualmente se ve limitada la deambulacin por la presencia de la herida y el dolor, necesita apoyo para realizar dicha actividad, no practica ninguna actividad, en sus tiempo libres lo utiliza para salir a parque de diversiones con la familia, sus hbitos

de descanso es de 22:00 hr a 05:00 am, se despierta por las noches para estar en vigilia del sueo de sus hijos,
trabaja de lunes a sbado de 07:00 am a 15:00 pm y de 17:00 pm a 21:00 pm, niega accidentes personales de fractura, fue intervenida quirrgicamente de cesrea hace aproximadamente 5 aos.

Objetivo Paciente que no presenta ninguna alteracin en el sistema musculo esqueltico, realiza la marcha bpeda, presenta buen tono muscular, resistencia y flexibilidad, extensin y abduccin en miembros superiores e inferiores se encuentra en posicin semifowler, actualmente necesita de apoyo para la deambulacin debido a la intervencin quirrgica, se observa facie de dolor a la movilizacin en cama, sin presencia de temblores, consciente y orientada, con estado emocional estresante.

Grado de dependencia: dependiente. Porque: Necesita de apoyo para la deambulacin.

6.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO.

Subjetivo Refiere que su horario de descanso es de 15:00 pm a 17:00 pm, conciliando el sueo 7 horas diarias, no realiza siestas, sin presenc ia de insomnio, comenta que no se le dificulta para conciliar el sueo por lo que no necesita de somnferos, no

acostumbra algn habito para conciliar el sueo, presenta vigilia del sueo de sus hijos. sin presencia de nicturia. Duerme en
una recamara con su esposo separada de la habitacin de sus hijos, el sueo que tiene es ligero.

Objetivo Paciente femenino consciente, orientada, inquieta, sin presencia de ojeras, lenguaje claro, orejas bien implantadas, simtricas y limpias, atenta durante la entrevista, con respuesta a estimulo verbal y doloroso, concilia el sueo sin ningn problema aun que al despertar siente que aun no despierta descansada.

Grado de dependencia: independiente. Porque: no presenta dificultad para conciliar el sueo.

7. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS. Subjetivo Refiere que en su hogar la vestimenta que usa es de acuerdo a la situacin, como pantalones, blusas, vestido, faldas, etc. No influye su estado de nimo en la seleccin de sus prendas de vestir, su autoestima no determina su modo de vestir, sus creencias religiosas no le impiden como ella le

gustara vestirse, actualmente requiere de ayuda para vestirse y desvestirse debido a las molestias ocasionadas por la intervencin quirrgica, su
vestimenta actual es una bata hospitalaria aun que refiere no sentirse a gusto con ella, su calzado habitual son sandalias, zapatos, zapatillas, actualmente utiliza sandalia debido a su padecimiento actual.

Objetivo Paciente que cuenta con dificultad para vestirse y desvestirse debido a las molestias ocasionadas por la ciruga, como dolor durante la movilizacin, trae consigo una bata hospitalaria, limpia, y no se encuentra satisfecha con la vestimenta que porta actualmente.

Grado de dependencia: parcialmente dependiente.

Porque: necesita de apoyo para vestirse y desvestirse.

8.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL.

Subjetivo Refiere que realiza la higiene corporal diaria y 1 vez al da, el momento preferido del bao es por las maana, actualmente necesita de apoyo para realizar dicha actividad debido al padecimiento actual, realiza la higiene bucal 3 veces al da despus de cada alimento, el lavado de manos en todo momento as como antes y despus de comer e ir al bao, sus creencia religiosas y personales no limitan sus hbitos higinicos, no ha presentado problemas con respecto a la piel debido algn motivo aparente. Comenta alergias al celecoxcib, niega alergias alimentarias. Objetivo Paciente que presenta un aspecto general limpio, piel tibia e hidratada con buena turgencia y elasticidad, sin presencia de alguno olor en particular, no presenta halitosis, cuero cabelludo limpio, y buena implantacin, son presencia de lesin debido a la intervencin quirrgica de aproximadamente de 2 cm en cuadrante superior derecho con drenaje de penrose drenando liquido moderado de caractersticas hemticas, cuenta con catter perifrico derecho # 18 con fecha de instalacin 08/03/13.

Grado de dependencia: dependiente. Porque: puede realizar algunas actividades como la higiene bucal.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGRO. Subjetivo Refiere que su familia est integrada por 4 personas, ella su esposo y sus dos hijos, ante una urgencia sabe cmo actuar de acuerdo a la situacin de no poder ayudar, pedira apoyo de personas cercanas al evento presentado, si conoce las prevenciones de accidentes en el hogar y el trabajo, las visitas medicas solo las realiza cuando presenta sntomas de alguna enfermedad tanto

en ella como el resto de su familia, sus situaciones de tensin las comparte con su esposo para poderse sentido liberada de la
presin que presenta y con ello encontrar solucin a sus problemas, niega haber presentado alguna situacin de peligro en el transcurso de su vida.

Objetivo Paciente consciente orientada en sus tres tiempos, no presenta ninguna deformidad congnita, se encuentra en posicin semifowler, no cuenta con las barandas arriba, el piso del hospital es liso, utiliza sandalias sin antiderrapante.

Grado de dependencia: parcialmente dependiente. Porque: actualmente no cuenta con las fuerzas necesarias para satisfacer esta necesidad (en caso de emergencia).

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE Subjetivo Refiere ser una persona casada con una relacin de 13 aos, vive con su esposo y sus dos hijos de 10 y 5 aos de edad,

niega presentar situaciones de estrs, el rol que ocupa es de madre y esposa, comunica molestias debido a la
intervencin quirrgica, considera su estado de salud aparentemente bueno con buena evolucin de su intervencin, por lo general no pasa tiempo sola debido a que trabaja por las maana y tarde, por lo general en el trabajo tiene contacto son sus pacientes, en su hogar con la familia a la hora de la comida ya que es el momento donde todos conviven, utiliza los medios de comunicacin extrnsecos e intrnsecos, presenta dificultad para ver de cerca, con buena audicin.

Objetivo Paciente con buena comunicacin, clara y precisa, presenta dificultad para la lectura, buena audicin, saber relacionarse fcilmente, si permite el contacto fsico.

Grado de dependencia: parcialmente dependiente. Porque: presenta dificultad en la visin.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES. Subjetivo Refiere pertenecer a la religin catlica a un que nada mas en ocasiones asiste a misa, sus creencias religiosas no genera conflictos personales, sus principales valores en su familia son el respeto, la responsabilidad y la honestidad, su principal valor personal es el respeto, es congruente su forma de pensar con su forma de vivir, no existen valores que le impida recibir algn tratamiento mdico.

Objetivo Actualmente porta una bata hospitalaria, permite el contacto fsico, no presenta algn objeto indicativo de determinados valores o creencias.

Grado de dependencia: independiente. Porque: para ella no es necesario asistir a misa para satisfacer esta necesidad.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE. Subjetivo Refiere trabajar como odontloga, los riesgos en su trabajo son quemaduras por sustancias toxicas o electricidad, sordera a largo plazo por el equipo que se usa (estilete), le dedica 12 hr a su trabajo, se siente satisfecha con su trabajo que realiza, su remuneracin le permite cubrir sus necesidades bsicas y las de su familia, se encuentra satisfecha con el roll familiar que juega. Se siente realizada con lo que hace actualmente.

Objetivo
Paciente inquieta debida a las molestias de la herida quirrgica, atenta a la entrevista.

Grado de dependencia: parcialmente dependiente. Porque: por su padecimiento actual no puede satisfacer esta necesidad.

13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS. Subjetivo

Refiere que en sus tiempo libre realiza salida con su familia a centros recreativos, no influye las situaciones de estrs en la
satisfaccin de esta necesidad, en su colonia cuenta con recursos para la recreacin, no ha participado en actividades recreativas.

Objetivo Paciente que presenta integridad del sistema muscular sin ninguna alteracin aparente, no le agrada participar en actividades recreativas, su estado de nimo es inquieto debido a las molestias secundarias a la intervencin quirrgica, aunque atenta durante la entrevista.

Grado de dependencia: independiente. Porque: satisface esta necesidad.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE Subjetivo Refiere que su nivel de educacin es licenciatura terminada, no presenta ningn problema de aprendizaje, no presenta

limitaciones cognitivas, prefiere leer que escribir aun que actualmente a disminuido su habito de lectura debido a que
presenta dificultad para ver y que por falta de tiempo no ha podido realizar un examen de la vista, conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad. Conoce todo acerca de su padecimiento.

Objetivo Paciente sin ninguna alteracin del SNC, dificultad para la visin de cerca, audicin presente, presenta un estado inquieto debido al dolor de la herida. Memoria remota y reciente presente, sin ninguna otra manifestacin agregada.

Grado de dependencia: independiente.

Porque: puede satisfacer esta necesidad.

C O N C L U S I N D I A G N O S T I C A

NECESIDAD 1. Oxigenacin 2. Nutricin e hidratacin

GRADO DE DEPENDENCIA Independiente Parcialmente dependiente

DX DE ENFERMERA Eficaz Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores psicolgicos M/P aversin a comer Riesgo de estreimiento R/C cambio en los patrones de alimentacin Eficaz Deterioro de la ambulacin R/C resistencia limitada M/P deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas Eficaz Dficit del autocuidado: vestido R/C dolor M/P incapacidad para ponerse la ropa Riesgo de infeccin R/C defensa primaria inadecuada (rotura de la piel) Dficit de autocuidado: bao R/C dolor M/P incapacidad para lavarse el cuerpo Riesgo de cada R/C estados posoperatorios Trastorno de la percepcin sensorial R/C alteracin de la recepcin sensorial M/P cambio en la agudeza sensorial eficaz Desempeo ineficaz del roll R/C enfermedad fsica M/P cambio en la capacidad para reanudar el desempeo del roll eficaz eficaz

3. Eliminacin 4. Termorregulacin 5. Mantenerse y mantener buena postura

Parcialmente dependiente Independiente Parcialmente dependiente

6. Descanso y sueo 7. Usar prendas de vestir adecuada 8. Higiene y proteccin de la piel

Independiente Parcialmente dependiente Dependiente

9. Evitar peligro 10. Comunicarse

Parcialmente dependiente Parcialmente dependiente

11. Vivir segn sus creencias y valores 12. Trabajar y realizarse

Independiente Parcialmente dependiente

13. Jugar y participar en actividades recreativas 14. Aprendizaje

Independiente Independiente

Dominio: 2

Clase: 1 Resultado (NOC) Estado nutricional Indicador Escala 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustan. Del rango normal. 3. Desviacin mod. Del rango normal. 4. desviacin leve del rango normal. 5. sin desviacin del rango normal 1. Desviacin grave del rango normal 2. Desviacin sustan. Del rango normal. 3. Desviacin mod. Del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. sin desviacin del rango normal Puntuacin Diana 4

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Desequilibrio nutricional: Ingestin inferior a las necesidades. Enfoque (problema) (P) Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas Factores relacionados (causas) (E) Factores psicolgicos Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Aversin a comer

Ingestin alimentaria

Energa

INTERVENCIONES (NIC) Actividades

Enseanza: dieta prescrita

DX DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Desequilibrio Enseanza: nutricional: Ingestin dieta prescrita inferior a las necesidades.

Avaluara el nivel actual de conocimiento del paciente acerca de la dieta prescrita

Conocer los sentimientos/actitud del paciente/ acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento diettico esperado. Ensear al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. Explicar el propsito de la dieta. Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguir la dieta. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. Informar al paciente de las posibles interacciones de frmacos/comidas, si procede. Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. Observar la seleccin de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente. Proporcionar un plan escrito de comidas.

Las personas que sufren trastornos fsicos o cognitivos deben recibir la ayuda y la supervisin necesarias, para elegir las comidas y alimentarse por si mismas. Factores como el dolor, la fatiga los analgsicos y la movilidad pueden contribuir a la anorexia, identificando la posible cusa, se podrn establecer intervenciones que la eliminen o minimicen. La planificacin de una dieta hace hincapi en evitar los excesos. Las explicaciones acerca de los cambios metablicos pueden ayudar a comprender las necesidades alimenticias. Los nutrientes son una fuente de energa, constituyen los tejidos y regulan los procesos metablicos. La distribucin uniforme de las caloras totales a lo largo del da ayudan a prevenir la distencin gstrica y es posible que aumente el apetito. Algunos medicamentos u enfermedades pueden necesitar adaptacin en la dieta.
El cliente debe de tener el mximo control posible de su dieta. El cliente debe de tener el mximo control posible de su dieta. La planificacin de una dieta hace hincapi de evitar los excesos. La consulta a un dietista puede ayudar a asegurar que la dieta proporciona el aporte optimo de caloras y nutrientes.

Remitir al paciente a un dietista/ experto en nutricin.

Dominio: 3

Clase: 2

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Riesgo de estreimiento Enfoque (problema) (P) Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin acompaado de eliminacin difcil o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas.

Resultado (NOC) Eliminacin intestinal

Indicador

Escala 1. gravemente comprometido 2. sustancialmente comprometido. 3. moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido 5. no comprometido. 1. gravemente comprometido 2. sustancialmente comprometido. 3. moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido 5. no comprometido.

Puntuacin Diana 4

Patrn de eliminacin

Factores relacionados (causas) (E) Cambio en los patrones de alimentacin habituales. Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Control de los movimientos intestinales

INTERVENCIONES (NIC) Actividades Manejo intestinal

DX DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Riesgo estreimiento

de Manejo intestinal

Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Observar si hay sonidos intestinales.

Informar si hay disminucin de sonidos intestinales. Observar si hay signos y sntomas de diarrea, estreimiento e impactacin. Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.

Ensear al paciente las comidas especficas que ayuda a conseguir un adecuado ritmo intestinal.

Para mantener el hbito intestinal y conseguir una consistencia adecuada de las heces es necesario consumir al menos 2lts de agua al da. Los sonidos intestinales indican la naturaleza de la actividad peristltica. Los sonidos intestinales indican la naturaleza de la actividad peristltica. La contraccin voluntaria de los msculos de la pared abdominal ayuda a expulsar las heces. Una dieta equilibrada rica en fibra estimula el peristaltismo. Una dieta equilibrada rica en fibra estimula el peristaltismo.

Dominio: 4

Clase: 2 Resultado (NOC) Ambular Indicador Escala 1. gravemente comprometido 2. sustancialmente comprometido. 3. moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido 5. no comprometido. 1. gravemente comprometido 2. sustancialmente comprometido. 3. moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido 5. no comprometido. Puntuacin Diana 2

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Deterioro de la ambulacin Enfoque (problema) (P) Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno Factores relacionados (causas) (E) Resistencia limitada

Camina con paso lento

Anda por la habitacin Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas

INTERVENCIONES (NIC) Actividades Terapia de ejercicio: Ambulacin

DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD de

ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Deterioro de ambulacin

la Terapia ejercicio: Ambulacin

Vestir al paciente con prendas cmodas. Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la de ambulacin y evite lesiones. Colocar una cama de baja altura si resulta oportuno. Colocar el interruptor de posicin de la cama al alcance del paciente. Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda. Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de traslado. Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. Aplicar /proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn, muletas o sillas de rueda, etc.) para la de ambulacin si el paciente no camina bien. Ayudar al paciente con la de ambulacin inicial si es necesario. Ayudar al paciente a ponerse de pies y a deambular distancias determinadas y con un nmero concreto de personal. Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la de ambulacin.

El uso de ropa cmoda facilita la deambulacin. El uso de calzado antiderrapante previene lesiones por cadas. El adecuado de mobiliario a la altura del paciente disminuye el esfuerzo y la fatiga. La accesibilidad del interruptor aumenta el estado de confort del paciente. La mecnica corporal Facilita al traslado en cama y mantiene la seguridad. La movilizacin activa aumenta la masa el tono y la fuerza muscular y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. El uso de dispositivo proporciona seguridad al paciente. El apoyo proporcionado disminuye el esfuerzo del paciente.

El ejercicio mejora la independencia.

La integracin de los ejercicios de movilizacin articuladas en la rutina diaria del cliente favorecen su ejecucin frecuente.

Dominio: 4

Clase: 5 Resultado (NOC) Indicador Escala Puntuacin Diana

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Dficit del autocuidado: vestido Enfoque (problema) (P) Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal. Factores relacionados (causas) (E) Dolor

Autocuidado: vestir

Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Incapacidad para ponerse las prendas

Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo

INTERVENCIONES (NIC) Actividades Ayuda con los autocuidado: vestir/arreglo personal

1. gravemente comprometido 2. sustancialmente comprometido. 3. moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido 5. no comprometido. 1. gravemente comprometido 2. sustancialmente comprometido. 3. moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido 5. no comprometido.

DX DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Dficit del Ayuda con los autocuidado: vestido autocuidado: vestir/arreglo personal

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades del autocuidado. Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades del autocuidado. Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar. Disponer la prenda del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). Estar disponible para ayudar en el vestir si es necesario.

Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

Valorar la comprensin y los conocimientos de la persona y su familia. Promover la independencia en el vestido mediante la practica continua y sin ayuda. Elegir ropas holgadas, con mangas y perneras amplias y que se abrochen por delante. Colocar las prendas en el orden que se necesitaran para vestirse Proporcionar seguridad garantizando el acceso fcil a toda la ropa y comprobando las posibilidades del cliente. Anunciar verbalmente antes de entrar o salir de la zona de vestirse.

Dominio: 11

Clase: 1 Resultado (NOC) Indicador Escala Puntuacin Diana

Diagnstico de Enfermera (NANDA) Riesgo de infeccin Enfoque (problema) (P) Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel.

Factores relacionados (causas) (E) Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la piel)

Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 no comprometido 5

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

INTERVENCIONES (NIC) Actividades Cuidados de las heridas.

DX DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Riesgo de infeccin Cuidados de las heridas.

Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo el drenaje, color, tamao, y olor.

Realizar la curacin de la herida Cuidar el sitio de incisin

Cambiar el apsito segn la cantidad del exudado y drenaje. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apsitos. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada dos horas si procede

Valorar la zona de herida cada 24 horas y durante los cambios de apsito anotando cualquier cambio anormal. disminuye el riesgo de infeccin por microorganismos patgenos. El lavado de manos reduce el riesgo de contaminacin cruzada. Seguir una tcnica asptica para los cambios de apsito. La vigilancia de la herida permite una deteccin oportuna de una posible complicacin. Notificar cualquier dato anormal relacionado con la aparicin de infeccin. Disminuye el riesgo de ulceras por decbito.

Dominio: 4

Clase: 5 Resultado (NOC) Indicador Escala Puntuacin Diana

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Dficit de autocuidado: bao Enfoque (problema) (P) Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si mismas las actividades de bao/higiene. Factores relacionados (causas) (E) Dolor

Nivel de dolor

Dolor referido

1. gravemente 2. sustancialmente 3. moderadamente 4. leve 5. ninguno

Expresin facial del dolor

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Incapacidad para lavarse el cuerpo

1. gravemente 2. sustancialmente 3. moderadamente 4. leve 5. ninguno

INTERVENCIONES (NIC) Actividades Ayuda con los autocuidados

DX DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Dficit de Ayuda con los autocuidado: bao autocuidados

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades del autocuidado. Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades del autocuidado.

Colocar toallas, jabn, desodorante y dems accesorios a pies de cama o del bao.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes, jabn de bao, champo, locin y productos de aromaterapia. Proporcionar un ambiente teraputico que garantice una experiencia clida, relajante, privada y personalizada. Comprobar la limpieza de uas. Controlar la integridad cutnea del paciente.

Valorar la comprensin y los conocimientos de la persona y su familia. Proporcionar solo el grado de supervisin y vigilancia necesario para que la persona aprenda de nuevo. Tener lo objetos al alcance de la mano reduce la necesidad de hacer movimientos que pudieran provocar el desplazamiento. La tcnica de relajacin aumenta la sensacin de control sobre las respuestas corporales al estrs que tiene la paciente. Las uas sucias refieren una mala higiene.

Observar el estado de la piel durante el bao. Baarse por la maana, temprano o por las noches antes de acostarse para evitar vestirse y desvestirse innecesariamente.

Mantener rituales higinicos.

Dominio: 11

Clase: 2 Resultado (NOC) Indicador Escala Puntuacin Diana

Diagnstico de Enfermera (NANDA) Riesgo de cada Enfoque (problema) (P) Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar daos fsicos

Cadas

Deambulacin segura: se queda en una zona segura cuando est sola.

Factores relacionados (causas) (E) Estados posoperatorios

Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

INTERVENCIONES (NIC) Actividades Prevencin de cadas

DX DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Riesgo de cada

Prevencin cadas

de

Identificar dficit cognoscitivo o fsico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado. Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de cadas Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse , si lo precisa Ensear al paciente a como caer para minimizar el riesgo de lesiones Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la cama Utilizar barandillas laterales de longitud y alturas adecuadas para evitar cadas de la cama Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados

Un entorno extrao y os problemas de visin, orientacin, movilidad y fatiga pueden aumentar la vulnerabilidad de cadas. La identificacin de factores de riesgo mantienen en prevencin al cliente. El apoyo durante la de ambulacin previene las cadas El conocimiento brindado ayuda a disminuir el riesgo de traumatismos severos. Una buena mecnica corporal disminuye el riesgo de lesiones. El uso adecuado del mobiliario (cama) mantiene la seguridad del paciente. El paciente acompaado disminuye su riesgo de cada.

Dominio: 7

Clase: 3 Resultado (NOC) Indicador Escala Puntuaci n Diana

Diagnostico de Enfermera (NANDA) Desempeo ineficaz del roll Enfoque (problema) (P) Patrones de conducta y expresin propia que no concuerdan con las normas, expectativas y contexto en el que se encuentra Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad fsica Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Cambio en la capacidad para reanudar el desempeo del roll

Capacidad personal de recuperacin.

Se comunica de forma adecuada para la edad.

Nuca demostrado 1 Raramente 2 demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

INTERVENCIONES (NIC) Actividades Potencializacin de roles

DX DEENFERMERIA

RESULTADO DE ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

FUNDAMENTACION

Desempeo ineficaz Potencializacin del roll de roles

Ayudar al paciente a identificar los diversos papeles de la vida Ayudar al paciente a identificar los roles habituales de la familia

Ayudar al paciente a identificar los cambios de roles especficos necesarios debido a enfermedades o discapacidades. Facilitar la discusin de los roles de la familia para compensar los cambios de rol y del miembro enfermo Facilitar las interacciones grupales de referencias como parte del aprendizaje de los nuevos roles.

El ingreso en una institucin de un miembro de la familia ejercen muchos efectos estresantes. El respeto y las responsabilidades compartidas son esenciales para prevenir que el diado cuidador recetor de los cuidados se conviertan en el centro del universo, pasando los dems hacer elementos menos competentes o menos esenciales. Disminuye la carga de estrs sobre la responsabilidad de la familia. La socializacin disminuye la preocupacin y el estrs por el ambiente actual y genera nuevas ideas de comunicacin.