Accidente Vasculo Cerebral Secuelas

Dr Dagoberto Glamo Geriatra XXVII SEMANA NACIONAL Y XXVI INTERNACIONAL DE GERIATRA Y GERONTOLOGA 15 al 19 de abril del 2013 San Jos, Costa Rica

Propuesta de Desarrollo
Introduccin Epidemiolgica Breve resea de las complicaciones agudas en el AVC Anlisis de las complicaciones a mediano y largo plazo, su prevalencia e impacto en la morbilidad y mortalidad post AVC Conoceremos la evidencia disponible a la fecha en el manejo de cada una de las complicaciones post AVC

Introduccin

Aproximadamente 50% de las muertes post AVC son atribuidas a complicaciones mdicas Al menos una complicacin ocurre en el 95% de los pacientes, y en el 24% la complicacin es seria (hospitalizacin, amenaza de muerte o muerte)

Johnston KC, et al. Medical and neurological complications of ischemic stroke: experience from the RANTTAS trial. Stroke 1998;29:447

El AVC es la tercera causa de muerte as como la tercera causa de discapacidad en los Estados Unidos

Aproximadamente 700,000 por ao y 160,000 son fatales.

Predictores de Mortalidad
Ms que la edad, La Severidad del AVC,, Las Co Morbilidades y La Recurrencia del AVC, se asocian a pobre prontico a corto plazo. La condicin empeora por las complicaciones mdicas y neurolgicas en hasta 80% de los pacientes.

Hallazgos de Autopsia post AVC

La causa de muerte ms comn

1RA SEMANA

Enfermedad Cerebro Vascular

Embolia Pulmonar

De 2da a 4ta semana

Bronconeumonia

2do da al 3er Mes

Cardaca

A partir 3er mes

Vitanen M et al. Autopsy-verified causes of death after stroke. Acta Med Scand 1987; 222:401

Factores de riesgo a largo plazo

Edad avanzada Fibrilacin Auricular El grado de discapacidad fsica (pre y post AVC) Complicaciones intra hospitalarias

Bae HJ, Yoon DS, Lee J, et al. In-hospital medical complications and long-term mortality after ischemic stroke. Stroke 2005; 36:2441

Guas de Manejo
Soporte vital cardiopulmonar Prevencin complicaciones sub agudas

Aspiracin Neumona TVP Embolismo Pulmonar Ulceras por presin Contracturas Malnutricin
Adams HP Jr et cols, Stroke 2007;38:1655

Disfagia post AVC: abordaje

Pruebas de deglucin a todos los pacientes

Nada por va oral Cambios Dieta (espesantes) Sonda naso gastrica Naso duodenal PEG (gastrostoma endoscpica)

Disfagia y Aspiracin

Factores Predictores de Disfagia

Sexo masculino Edad mayor de 70 Grado de discapacidad post AVC Alterada respuesta farngea Aclaramiento oral incompleto Debilidad y Asimetra palatina

Mann G. et al. Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke. Dysphagia 2001; 16:206
Schepp SK, Tirschwell DL, Miller RM, Longstreth WT Jr. Swallowing screens after acute stroke: a systematic review. Stroke 2012; 43:869

Disfagia y Aspiracin

Sntomas clnicos
Tos espontanea a la prueba de tragar lquidos Cambios en la voz tras prueba deglucin lquido

McCullough GH et al. Sensitivity and specificity of clinical/bedside examination signs for detecting aspiration in adult subsequent to stroke. J Commun Disord 2001; 34:55 Daniels Sk et al. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: a

TVP

Prevalencia post AVC del 2 al 10%

11 % 15 % 1ROS 10 dias 1ros 30 dias 1ros 21 dias

Doppler Ultrasonido

MRI

18 %

Dennis M, et al. The timing, extent, progression and regression of deep vein thrombosis in immobile stroke patients: observational data from the CLOTS multicenter randomized trials. J. Thromb Haemost 2001;9:2193

 15% riesgo muere si hay TVP proximal no tratada en AVC El grado de paresia aumenta el riesgo TVP
TVP 542 Pacientes Ipsilateral Contra lateral Bilateral 73% 11% 16%

TVP

Landi G, et al. Prognostic importance of Hypercoagulability. Arch Neurol 1992; 49:279

Factores Riesgo adicional TVP

Edad Severidad del AVC Inmobilidad Fibrilacin auricular

Profilaxis TVP
AAS Compresin Neumtica Intermitente

Baja evidencia en prevencin post AVC

2012 ACCP Guas. Chest 2012; 141:e601S.

Alta Evidencia en Prevencin post Operatoria (50% reduccin)

2012 ACCP Guas. Chest 2012; 141:e227S

Contraindicado: isquemia perifrica franca

Inmobilizacin o reposo en cama por mas 72 horas sin profilaxis farmacolgica Paciente o Cuidador con limitacin para su uso

No usar Medias compresin Graduada

No reducen TVP sintomtica o asintomtica y se producen mas lesiones en la piel
CLOTS Trials Lancet 2009; 373:1958.

Anticoagulantes con Heparina no fraccionada y Heparina de Bajo Peso Molecular

Kamphusing PW et al. Thromb Res 2007; 119:265

Embolismo Pulmonar
A menudo ocurre no asociado al diagnstico de TVP Explica del 13 al 25 % de las muertes tempranas post AVC Pico presentacin entre 2da y 4ta Semana post AVC

Kelly J et al. Stroke 2001; 32:262

Conclusiones Prevencin TVP y EP en AVC isqumico

Varias guas clnicas basadas en evidencia apoyan el uso de heparina no fraccionada, subcutanea, en baja dosis, 5,000 uds 2 3 x dia, heparina de bajo peso molecular, 40 mg x da y compresin neumtica intermitente para prevenir DVT y EP en AVC isqumico, a menos que el riesgo de sangrado sea mayor que el riesgo de tromboembolismo. (
ACCP. Chest 2012; 141:e601S ACP. Ann Intern Med 2011; 155:625. AAN, AHA, ASASC, CCC, APVD. Stroke 2007; 38:1655.

Infeccin tracto urinario

Ocurre 11 a 15% de los pacientes hasta por 3 meses Es una complicacin seria en el 1% casos Puede aparecer en cualquier momento en los primeros 30 meses. Las guas manejo AVC recomiendan evitar el uso de sondas vesicales, SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.

Langhorne P et al. Stroke 2000;31:1223

Incontinencia urinaria

Ocurre en el 32 a 79% en admisin y 25 a 28% al alta

Brittain Kr. Stroke and incontinence. Stroke 1988;29:524

Causa principal Hiperreflexia detrusor, sobre todo en infartos fronto parietal y de capsula interna.
Burney TL, et al. J Urol 1996; 156:1748

Hiporreflexia del detrusor ocurre 10% casos Su prevalencia disminuye con el tiempo de 34% a los 3 meses a 23% al ao y 12% a dos aos Es un signo pronstico desfavorable post AVC a mediano y largo plazo

Patel M. Natural history and effects on 2-year outcomes of urinary incontinence after stroke. Stroke 2001; 32:122

Incontinencia Mortalidad y Morbilidad

Estudio Edad y No. Pacientes Menor 75 Aos, 1er ACV Variables medidas en el tiempo Discapacidad moderada a severa Mortalidad a 6 meses Resultados England
Taub Na, et al. Stroke 1994; 25:232

Sensibilidad 62% Especificidad 82% Inc completa 60% Inc. parcial 25% Continentes 7% OR 27.5, 95% CI 7.0-108.2

Denmark
Nakayama H, et al. Stroke 1997; 25:58

935 Pctes

Norwegian
Pettersen R, et al. JAGS 2006; 54:1878

315 Pctes, 1er ACV o ACV recurrente 370 Pctes 1er

Muerte Ingreso a Hogar Ancianos a 3 meses Muerte en 5

Australian

OR 2.0, 95%

Incontinencia urinaria

Factores coadyuvantes
Drogas anticolinrgicas Vejiga neurognica diabtica Obstruccin vesical (HPB)

Manejo de la Incontinencia Urinaria

1. Hiperreflexia Detrusor (urgencia miccional)

Vaciado vesical programado Restriccin de lquidos nocturnos Medicacin anticolinrgica Sondas Vesicales? Evitar en lo posible Inter consulta Urologica?

Disfuncin Sexual
40 a 51% Casos Miedo a un nuevo AVC Temor a la impotencia Efectos secundarios a frmacos Limitaciones fsicas Dficits Cognitivos Dficits Marinkovic SP et al. Voiding sexual dysfunction after cerebrovascular Sensoriales

accidents. J Urol 2001;165:359

Disfuncin Sexual

Miedo a un nuevo AVC Temor a la impotencia Efectos secundarios a frmacos Limitaciones fsicas Dficits Cognitivos Dficits Sensoriales

Manejo de la disfuncin sexual post AVC

1. 2.

3.

4.

Corrija primero la incontinencia de orina Evale el impacto de la Depresin deficiencias hormonales Considere las nuevas opciones para tratamiento de la disfuncin erctil (inhibidores fosfodiesterasas). Consulta con psicoterapeuta sexual

Caidas y Fracturas
Fractura de cadera, 45% post AVC Dos a 4 veces mas comn que en la poblacin general La mayora ocurren en el miembro partico

Ramnemark A, et al. Osteoporos In 1988; 8:92 Myint PK, et al. QJM 2007; 100:539

El deterior cognitivo, negacin y anosognosia aumentan el riesgo

Depresin

La prevalencia vara desde 17 a 61%

El Husseini N, et al. Stroke 2012; 43:1609

Factores predisponentes
Severidad AVC Grado de limitacin fsica Deterioro cognitivo (entender y no hablar o no ser entendido)
Gainotti G, et al. Curr Opin Neurol 2002; 54:1805

No se ha encontrado asociacin entre la Depresin y el dao anatmico cerebral

Hackett ML, et al. Stroke 1982; 13:2296

La remisin de la depresin favorece mejores resultados funcionales en AVD, a los 3 y 6 meses

Chemerinski E, et al. Stroke 2001; 32:113

HOMBRO DOLOROSO

APARECE TEMPRANO 2 SEMANAS HASTA 2 A 3 MESES POST AVC SE DESCONOCE LA CAUSA EXACTA:
SUBLUXACION, ROTACION, DESBALANCE MUSCLAR ESPASTICO, CONTRACTURAS, SINDROME DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Tratamientos a la fecha mejoran el dolor por poco tiempo, no as la funcionalidad a largo plazo, ninguna modalidad superior.
Cabestrillo, Triamcinolona intra articular, estimulacin elctrica neuromuscular, terapia fsica, Posicin correcta, terapia fsica y reposo en posicin adecuada es la alternativa actual.

Chae J et al. Am J Phys Med Rehabil. Nov 2005;84(11):832-42

Prevencin Secundaria del AVC

ABCDE Opciones de Tratamiento

A Anti-platelet, Anticoag., Art. Revascularization B Blood pressure control C - Cholesterol, Cig. Cessation D Diet E Exercise F Funcionalidad previa. G Glucose control