INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL CENTRAL DR.

LUIS ORTEGA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA PASANTIA DE MEDICINA CRTICA

PANCREATITIS AGUDA
Febrero, 2013 Dra. Francys Mrquez

El mtodo GRADE (Tabla 1) clasifica las recomendaciones en:

Grados de recomendacin. De acuerdo a un balance entre beneficios, riesgos, costos y las posibles cargas de trabajo: 1. Grado 1: Recomendacin fuerte o 2. Grado 2: Recomendacin dbil 3. Sin grado: No existe recomendacin al respecto.

Niveles de evidencia. El sistema clasifica la calidad de la evidencia de acuerdo con factores que incluyen el diseo del estudio, la consistencia de los resultados, y la inmediatez de la prueba, en:
A. Evidencia A: ms alta, B. Evidencia B: moderada, o C. Evidencia C: baja

PANCREATITIS AGUDA

20 30% desarrolla un cuadro grave: -SRIS -FMO -Muerte.

mortalidad
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 47%

17% 5% 3% 0 3% mortalidad

Las principales complicaciones son: - Necrosis

-Necrosis infectada: 30-40% - Sepsis -DMO.

DAMBRAUSKAS Z, GULBINAS A,. VALUE OF THE DIFFERENT PROGNOSTIC SYSTEMS AND BIOLOGICAL MARKERS FOR PREDICTING SEVERITY AND PROGRESSION OF ACUTE PANCREATITIS. SCAND J GASTROENTEROL. 2010.

Fisiopatologa
ALCOHOL COLELITASIS OTROS DAO PANCRETICO Activacin de Clulas inflamat. PMN elastasa, FLA Radicales oxigenados Cascada proteoltica Enzimas activadas Radicales libres de O2 Lesin endotelial Tripsina Fosfolipasa A lasteasa

TNF, IL-1,IL-6, IL-8 PAF, otras citocinas Lesin tisular DISFUNCIN MULTIORGNICA

Efectos sobre la circulacin

DAMBRAUSKAS Z, GULBINAS A,. VALUE OF THE DIFFERENT PROGNOSTIC SYSTEMS AND BIOLOGICAL MARKERS

PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA

DAMBRAUSKAS Z, GULBINAS A,. VALUE OF THE DIFFERENT PROGNOSTIC SYSTEMS AND BIOLOGICAL MARKERS FOR PREDICTING SEVERITY AND PROGRESSION OF ACUTE PANCREATITIS. SCAND J GASTROENTEROL. 2010.

PANCREATITIS AGUDA
La clasificacin de Atlanta la defini como: Un proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de otros tejidos locales y sistemas orgnicos lejanos. Se asocia con elevacin de enzimas pancreticos en sangre y/u orina.
SARR MG, BANKS PA, REVISION OF THE ATLANTA CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS. ACUTE PANCREATITIS CLASSIFICATION.WORKGROUP, APRIL 2008. HTTP://WWW.PANCREASCLUB.COM/RESOURCES/ATLANTACLASSIFICATION.ACCESSED.

PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO en presencia o ausencia de pancreatitis crnica subyacente, requiere dos de los tres siguientes hallazgos:

a. Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA (dolor en epigastrio irradiado a espalda). b. Amilasa srica y o actividad de lipasa al menos 3 veces el valor normal. c. Hallazgos caractersticos de PA en Ecografa abdominal, enATLANTA TC,CLASSIFICATION o RM. OF ACUTE PANCREATITIS. ACUTE SARR MG, BANKS PA, REVISION OF THE
PANCREATITIS CLASSIFICATION.WORKGROUP, APRIL 2008. HTTP://WWW.PANCREASCLUB.COM/RESOURCES/ATLANTACLASSIFICATION.ACCESSED.

SARR MG, BANKS PA, REVISION OF THE ATLANTA CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS. ACUTE PANCREATITIS CLASSIFICATION.WORKGROUP, APRIL 2008. HTTP://WWW.PANCREASCLUB.COM/RESOURCES/ATLANTACLASSIFICATION.ACCESSED.

PANCREATITIS AGUDA
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Coma diabtico Hipotermia severa Fallos de otros rganos: Shock hemorragia gastrointestinal grave Distrs respiratorio

Pueden ser a veces la forma de presentacin de la pancreatitis aguda y ocultar el dolor abdominal
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PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION la identificacin temprana de los signos de gravedad durante los tres primeros das desde el ingreso, mejora el pronstico y reduce la mortalidad

La clasificacin de la gravedad se fundamenta en dos principios bsicos fundamentales: Se define la gravedad nicamente sobre la base de factores determinantes de la evolucin:
Fallo orgnico : cardiovascular, renal y respiratorio

Necrosis (peri) pancretica

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Fallo orgnico (FO): 1. Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mm Hg de PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2< 70%. 2. Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < de 300 mmHg. 3. Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2, o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas.

Fallo Orgnico Transitorio Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas. Fallo Orgnico Persistente Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto (48h) de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas. CONFERENCIA DE CONSENSO DE PANCREATITIS AGUDA. SEMICYUC 2012

PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION DE PETROV. 2012

1. Pancreatitis Aguda Leve (PAL) Ausencia de la necrosis (peri) pancretica Y de fallo orgnico.

2. Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) Presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo orgnico transitorio.

3. Pancreatitis Aguda Grave (PAG) Cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico persistente.

4. Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) Necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistente.

CONFERENCIA DE CONSENSO DE PANCREATITIS AGUDA. SEMICYUC 2012

Otra clasificacin.
PA leve: sin complicaciones locales ni fracaso orgnico. PA moderada: con complicaciones locales sin fracaso orgnico; PA grave: fracaso orgnico, con o sin complicaciones locales.

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PANCREATITIS AGUDA
CONDUCTA INICIAL

Criterios de valoracin e ingreso de la PAPG en UCI. Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG). Pancreatitis aguda que presenta uno o ms fallos orgnicos (hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma.
SIGNOS DE ALARMA 1. Clnicos: Analticos: RX Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de conciencia. PCR >150mg/L, o elevacin progresiva en 48h; Hematocrito >44% derrame pleural, lquido libre peritoneal.

Escalas : APACHE II >8; APACHE-0 >6; Ranson-Glasgow >3 puntos pronsticas CONFERENCIA DE CONSENSO DE PANCREATITIS AGUDA. SEMICYUC 2012 7

PANCREATITIS AGUDA
CONDUCTA CLINICA RECOMENDACIONES Sugerimos emplear la categora de PAPG Deteccin y tratamiento precoz de las PA que estn desarrollando FO. GR I I NE C A

Ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva a los pacientes que desarrollan FO, y no respondan a las medidas iniciales de reanimacin. Ingreso en un servicio de Medicina Intensiva de aquellos pacientes que presenten complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian a FO.
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MARCADORES BIOQUIMICOS RECOMENDACIONES GR NE

PCR a las 48 horas mayor de 150 mg/L permite identificar de forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar PA en sus formas complicadas

La IL 6 las primeras 24 horas de ingreso predictor fiable y precoz de gravedad La PCT mayorde 0.5 ng/mL marcador precoz de gravedad, en las primeras 24 horas de ingreso con un valor. La elevacin de PCT con valores > 1.8 ng/mL en la fase evolutiva de la pancreatitis puede ser til para diferenciar la necrosis pancretica estril de la infectada.
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PANCREATITIS AGUDA RADIOLOGA

TC abdominal con contraste intravenoso (iv) No todos los pacientes con PA necesitan un estudio con TC
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Indicaciones: Duda diagnstica para confirmar la sospecha de PA. Pacientes con PAPG pacientes con PA leve que no mejora pasadas 72 horas o en cualquier PA con mala evolucin clnica.

PANCREATITIS AGUDA RADIOLOGA

TC abdominal con contraste intravenoso (iv) La TC nos permite valorar 1. la presencia y extensin de la necrosis pancretica. (luego de 48 a 72hras).

2. Colecciones lquidas pancreticas y peripancreticas y describir su morfologa. Hay dos tipos de colecciones,: - Sin tejido necrtico: la coleccin lquida aguda y el pseudoquiste - Con tejido necrtico: coleccin postnecrosis y la necrosis encapsulada.
3. Identificar hallazgos extrapancreticos que influyen en la evolucin litiasis biliar, dilatacin de la va biliar trombosis venosa Pseudoaneurismas Ascitis, derrame pleural, afectacin inflamatoria de los rganos vecinos CONSENSO DE PANCREATITIS AGUDA. SEMICYUC 2012

PANCREATITIS AGUDA RADIOLOGA

La TC, junto con la ecografa, sirve como gua para procedimientos intervencionistas percutneos.
La RM no se usa de forma habitual en los pacientes con PA, pero puede ser una buena alternativa a la TC en casos de contraindicacin por alergia al contraste yodado o insuficiencia renal.

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PANCREATITIS AGUDA RADIOLOGA

Se consideran criterios de alarma grave de la PA: 1. Necrosis pancretica 2. y/o la presencia de colecciones peripancretica s (Grado D y E de la clasificacin por TC de Balthazar)

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Diagnstico de la necrosis infectada.

TC con contraste iv es la tcnica de eleccin para valorar la existencia de necrosis La deteccin de aire en las reas necrticas es altamente sospechoso de infeccin, pero es poco frecuente. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) y control radiolgico con TC de la zona de necrosis es la tcnica de eleccin para establecer el diagnstico de la infeccin Hay un 10% de falsos negativos, por lo que ante la fuerte sospecha de infeccin debe repetirse la puncin pasados unos das.

La PAAF es tambin la tcnica de eleccin para el diagnstico de colecciones y pseudoquistes con sospecha de infeccin.

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PANCREATITIS AGUDA CONDUCTA

DRENAJE PERCUTNEO. COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS/PSEUDOQUISTES

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Drenaje interno-externo endoscpico o drenaje percutneo a 1. colecciones lquidas agudas o pseudoquistes infectados 2. si existe clnica de dolor u obstruccin biliar-digestiva.

REANIMACION

La administracin endovenosa de los inhibidores de las proteasas en la PAPG, puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no recomendamos su uso generalizado

Administracin intraarterial local de inhibidores de la 2 proteasa y antibiticos en la fase temprana de la PAPG, puede conducir a una disminucin de la tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas
Indometacina por va rectal tras la CPRE en los pacientes con alto riesgo I

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CONDUCTA
La PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG Se considerar HIA cuando la PIA 12 mmHg sostenida SCA cuando PIA 20 mmHg sostenida Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendremos como objetivo conseguir una PPA de 50-60 mmHg I C

El tratamiento del SCA en la PAPG consistir en incrementar la PAM o disminuir la PIA para mejorar la PPA. La resucitacin inicial del shock la realizaremos con volumen, teniendo en cuenta que un exceso puede empeorar el SCA, y una vez finalizada sta, con aminas vasoactivas

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El descenso de la PIA se realizar mediante:

Tcnicas no quirrgicas: - Aspiracin del contenido gstrico y/o rectal por sondaje - -Procinticos (metoclopramida, eritromicina oral o IV, neostigmina); sedacin - Relajacin - Disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de reemplazo renal
Manejo quirrgico. Drenaje percutneo Fsciotoma Laparotoma descompresiva Si se realiza ciruga descompresiva y no haya sospecha de necrosis infectada, es importante no realizar necrosectoma para no producir necrosis infectada
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MANEJO DEL DOLOR

No existe una pauta analgsica de eleccin basada en la evidencia. Los frmacos deben elegirse, en funcin de la intensidad del dolor 1 B

La analgesia controlada por el paciente (PCA) mediante bomba es una buena opcin cuando el dolor es particularmente intenso y en el postoperatorio

En el caso de dolor no controlable con administracin de 1 opiceos por va endovenosa, la analgesia loco-regional va epidural puede ser una alternativa La sedacin puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia, de la ventilacin mecnica o como tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica. 1

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REPOSICION DE VOLEMIA
Se recomienda la administracin precoz de fluidos en aquellos pacientes con PAPG, inestables y con datos de hipoperfusin (Saturacin venosa central de O2 < 70% o Saturacin venosa mixta de O2 < 65%, lactato > 4 mmol / l, diuresis < 0,5 ml/Kg./hora). Preferiblemente cristaloides equilibrados, en una cantidad no superior a los 3-4 litros en las primeras 24 horas. 1 C

No recomendados los hidroxietil- almidones de peso 1 molecular > 200kDa y/o grado de sustitucin > 0,4 en aquellos casos de shock sptico y /o disfuncin renal.
importante monitorizar la administracin de fluidos en los pacientes con PAPG, fundamentalmente en las primeras 72 horas. 1

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ANTIBIOTICOTERAPIA
No se recomienda la utilizacin de antibiticos profilcticos en las PAG con sin necrosis pancretica. una vez que se produce la infeccin fngica, debe utilizarse un antifungico de mayor espectro que el fluconazol tan pronto como sea posible El tratamiento antifungico emprico iniciado en base a hallazgos clnicos sin confirmacin microbiolgica no parece ser eficaz 1 B 2 B

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SOPORTE NUTRICIONAL Y METABLICO ESPECIALIZADO DEL PACIENTE CRTICO CON PAPG

SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ: Inicio primeras 48 horas La nutricin enteral por va yeyunal es de eleccin sobre la nutricin parenteral.

La nutricin parenteral est indicada si: -Imposibilidad de administrar nutricin enteral -Intolerancia a la NE - La NE da lugar a reagudizacin de la pancreatitis.

Se sugiere Mantener un mnimo aporte de nutrientes por va yeyunal, incluso en los pacientes con intolerancia a la nutricin yeyunal y que estn siendo tratados con nutricin parenteral.

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ACTITUD QUIRRGICA ANTE LA PANCREATITIS AGUDA

Pacientes con necrosis estril Conducta conservadora. Pacientes con necrosis infectada quirrgico. Si clnicamente el paciente lo permite, se debe retrasar la intervencin quirrgica tanto como sea posible (idealmente ms de 3-4 semanas). Necrosectoma y lavados Necrosectoma +lavados +laparotoma programada y/o abdomen abierto son las tcnicas clsicas ms recomendadas.
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BUEN DIA!!

Curva enzimatica atb