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Estudios de lesiones por Accidentes de Trabajo ( Aspectos Mdico-legales )

Preparado Por : Francisco Daz Mrida

Medicina Clnica vs Medicina Legal del Trabajo

Medicina Clnica: integra los diagnsticos nosologicos y la terapetica. Igualmente los diagnsticos antomo-funcionales. Medicina Legal del Trabajo: integra los diagnsticos etiolgicos para la calificacin de los riesgos profesionales y evala los diagnsticos antomo-funcionales en relacin al puesto de trabajo o tipo de actividad laboral y los grupos de riesgos.

HERIDAS

Comprenden todas las lesiones producidas sobre el cuerpo humano por contacto con instrumentos u objetos cualquiera. Desde el punto de vista anatomopatolgico entran en las siguientes categoras: - Heridas - Contusiones

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas

Herida simple: es una solucin de continuidad de la piel o mucosa con o sin participacin de los tejidos subyacentes. Hay diresis es decir seccin ,sin p rdida de substancia. Los bordes de la herida son limpios , regulares, lineales. Contusiones: es la lesin traumtica ms frecuente; es la colisin entre un cuerpo romo llamado contundente ( la Potencia) y el cuerpo humano ( la resistencia). Se presenta bajos diversos aspectos:

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas

a) La erosin epidrmica o excoriacin: llamada tambin, rasguo, araazo , desolladura. Es el resultado de una prdida de la epidermis en una superficie ms o menos extensa, por frotamiento rugoso , arrancamiento o pinzamiento. La forma , distribucin y direccin indican el mecanismo de produccin

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas

b) La equimosis: signo fundamental de la contusin, son manchas de color vino o rojo oscuro, constituidas por sangre extravasada y coagulada que infiltra los tejidos. Su extensin depende de la violencia del traumatismo, de la riqueza vascular de la regin afectada , de la presencia del plano oseo subyacente , de la fragilidad de los vasos y de la laxitud del tejido celular.

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas

Habitualmente se ubican en el punto de aplicacin del traumatismo pero pueden situarse a una cierta distancia de ste. La sufusin sangunea es el derrame formado por sangre y edema. El hematoma es una coleccin de sangre. La determinacin de la causa se hace tomando en consideracinel sitio, forma y seales sobreaadidas

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas

Por ejemplo situadas en las partes salientes ( cabeza, espalda, codos, rodillas , caderas) indican cada. Su diseminacin indica golpes. La forma redondeada , representa las huellas de los dedos o de un objeto contundente, la rectilinea o en rayas paralelas o cruzadas hace pensar en golpes similares al bastn. En trminos generales la forma de las equimosis sigue la forma del instrumento que ha provocado la contusin.

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas

La determinacin de la fecha se basa en la coloracin de la periferia hacia el centro: una equimosis roja es reciente, negra es de 2-3 das, azul de 3-6 das, verde de 7-12 das, amarilla de 12-17 das ,desaparecen en 25 das. c) La herida contusa: rene los caracteres de una erosin ,equimosis, herida por desgarro y atriccin Se reconoce por: 1. la forma irregular , estrellada o redondeada 2. los bordes delgados, recortados o dentados

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas


3. Los labios de la herida estn despegados a veces el despegamiento subcutneo es importante 4. Los ngulos son irregulares 5.La herida est rodeada de una zona equimtica 6.El fondo es anfractuoso , magullado 7. Hay escoriaciones perifricas en la herida cuando el agentes contundente presernta asperezas

Determinacin de la Naturaleza de las Heridas

d) Compresin : aparece cuando la

compresin prolongada de un miembro o aplastamiento ha ocasionado contusiones musculares extensas y profundas. El miembro afectado est doloroso , hinchado, fro, insensible con equimosis y flictenas

Identificacin del Agente

Lesiones por instrumentos punzantes : los instrumentos punzantes y perforantes se caracterizan por su percusin puntiforme. Se dividen en redondeados ( aguja, punzn, clavo etc ) o con aristas ( tijeras comps) La herida es estrecha , de bordes limpios se prolonga en profundidad y externamente toma la forma de una hendidura

Identificacin del Agente

Si se trata de una herida por picadura la hendidura est orientada en sentido de las fibras de la piel y en sentido diferente en la capas tisulares profundas; es decir la herida superficial y las heridas profundas no son paralelas. Si el eje mayor de la herida no coincide con la direccin de las fibras de la piel, la herida se debe imputar a un instrumento punzante y cortante.

Identificacin del Agente

Lesiones por instrumentos cortantes: estas lesiones tienen una accin puramente cortante ya que producen una seccin rectilnea de las partes blandas, son simples largas, poco profundas, con bordes limpios y regulares, muestran superficies planas. Los extremos de la herida son de pendiente suave y se prolongan por una erosin lineal de la epidermis.

Identificacin del Agente

Lesiones por Instrumentos Punzantes y Cortantes: las heridas ms profundas que anchas tienen los bordes limpios , regulares, los ngulos agudos o redondeados. Las paredes de la herida estn inclinadas cuando el instrumento ha penetrado oblicuamente. La forma es la de un ojal. La anchura puede ser menor que la del instrumento.

Identificacin del Agente

La profundidad del trayecto puede sobrepasar la longitud del instrumento. Lesiones por Accin contundente:dependen de cuatro causas: golpe , choque , cada aplastamiento. Las lesiones por golpes son secundarios a golpes contra o golpeado por.Las lesiones por cadas pueden ser al mismo nivel o a desnivel.

Fracturas

Fracturas: se define como la solucin de continuidad de un hueso, de una placa epifisaria o de una superficie articular cartilaginosa. Se dividen en abiertas y cerradas. Todas las fracturas abiertas estn potencialmente infectadas. En todas las fracturas abiertas o cerradas los extremos de los fragmentos pueden experimentar una separacin (desviacin) ,penetracin de uno en otro (impaccin ) o ruptura de fragmentos (conminucin)

Fracturas

Las fuerzas que producen fractura pueden ser directas e indirectas. La violencia directa es el resultado de un impacto como por ejemplo golpeado por o golpeado contra, cada al mismo nivel o a desnivel. Las fracturas directas frecuentemente son abiertas y conminutas

Fracturas

Las fuerzas indirectas producidas por torsin , traccin, mecanismo de palanca, ocasionan fracturas oblicuas , lineales y por arrancamiento. La combinacin de luxacin y fractura o varias fracturas se denominan fractura con luxacin.

Fracturas

Dado que los huesos estn rodeados de partes blandas, las fuerzas fsicas que producen fracturas as como las que resultan del desplazamiento brusco de los fragmentos de la fractura producen lesiones de cierto grado en las partes blandas. En algunas circustancias las lesiones de los tejidos blandos son ms importantes que la propia fractura ( cerebro , mdula , etc )

Determinacin de la naturaleza de las fracturas

Factores fsicos en la produccin de fracturas: Es imperativo tomar en cuenta la naturaleza fsica del hueso as como de las fuerzas requeridas para romperlo. En efecto el hueso normal no es rgido ya que posee una elasticidad y es capaz de sufrir una ligera flexin. El hueso cortical puede resistir la compresin y las fuerzas decizallamiento mejor que las fuerzas de tensin, por ello la mayora de lasa fracturas

Determinacin de la naturaleza de las fracturas


representan un fallo de la elasticidad del hueso ya que ste se arranca o desgarra por la accin de fuerzas de tensin, flexin , torsin y traccin. De este modo una fuerza de flexin ( angular ) provoca una ligera incurvacin del hueso largo y si esta fuerza es de tal magnitud induce un fallo de la elasticidad en el lado convexo de la curvatura que se extiende a todo el hueso provocando una fractura oblicua.

Determinacin de la naturaleza de las fracturas

Una fuerza de torsin causa un fallo de la elasticidad de tipo espiral en el hueso largo produciendo una fractura espiral. Una fuerza de traccin intensa y brusca sobre la rotula o sobre el maleolo interno de la tibia , a travs de los ligamentos insertados o las inserciones musculares determina un fallo de elasticidad del hueso produciendo una fractura por avulsin

Determinacin de la naturaleza de las fracturas

El hueso reticular, dada su estructura esponjosa es sensible a las fuerzas de aplastamiento y compresin , de suerte que la aplicacin de una fuerza intensa de este tipo puede producir una fractura por aplastamiento o compresin. La fuerza causal productora de una fractura puede ser una lesin directa o un golpe en el hueso con un objeto contudente o por una fuerza indirecta en la cual la fuerza inicial se transmite a travs de las articulaciones al hueso afectando , al mismo, a una cierta distancia del impacto

Determinacin de la naturaleza de las fracturas

La infinita variedad de fracturas hace necesario que adems de determinar la naturaleza y el mecanismo de produccin se deben establecer otros criterios para su calificacin a saber: localizacin , extensin, configuracin, relacin de los fragmentos de la fractura entre s, la relacin de la fractura con el medio externo

Determinacin de la naturaleza de las fracturas

Localizacin: puede ser diafisaria, metafisiaria o intraarticular, asociada a una luxacin Extensin: puede ser completa o incompleta ( fisuras ) Configuracin: transversal u oblicua o en espiral, si existe ms de una linea de fractura , ms de dos fragmentos se llama conminuta

Determinacin de la naturaleza de las fracturas

Relacin de los fragmentos de la fractura entre s: puede ser sin desplazamiento o con desplazamiento: desplazamiento lateral, angular, rotada,acabalgado ,impactado. El desplazamiento es la resultante de la magnitud de la fuerza que produce la fractura , la cual que prosigue porque no encuentra resistencia de los tejidos blandos.

Determinacin de la naturaleza de las fracturas

Relacin con el medio externo: la fractura se divide en cerradas o abiertas Complicaciones: a considerar que las complicaciones que surjan durante el proceso de tratamiento o a posteriori de las fracturas debern ser consideradas como secundarias al accidente de trabajo

Identificacin del Agente

Instrumentos contundentes y cortantes Instrumentos punzantes Movimientos bruscos de torsin o comprensin Cadas a desnivel o al mismo nivel Mquinas y herramientas manuales de motor o no de motor Medios de transporte de amteriales

Luxaciones

Las articulaciones hacen posible el movimiento gracias a los siguientes estructuras: a) los contornos reciprocos de las superficies articulares oponentes, b) la integridad de la capsula fibrosa y de los ligamentos y c) la capacidad protectora de los msculos que mueven la articulacin. La preservacin de las mismas determina la estabilidad articular

Luxaciones

La luxacin de una articulacin se define como la prdida estructural de su estabilidad Los factores fsico que fuerzan bruscamente la articulacin por encima de su margen de movimiento normal causan un fallo de tensin en las estructuras antes mencionadas.

Luxaciones

Las fuerzas causales del fallo de tensin suele ser una lesin indirecta en la que la fuerza inicial es transmitida a travs de los huesos a la articulacin afectada El golpe directo a una articulacin produce una contusin de la misma pero si es intenso puede producir una fractura intrarticular

Luxaciones

La lesin indirecta ocasiona una tensin sbita en el ligamento que puede acabar en un estiramiento exagerado con desgarros e hemorragia ( distensin ligamentosa) que no ocasiona prdida de la estabilidad articular. La lesin ms grave produce un desgarro de mayor importancia que da lugar a la prdida de estabilidad articular.

Luxaciones

En ocasiones si no se desgarra el ligamento se puede arrancar un fragmento de su insercin osea en uno u otro extremo (avulsin ligamentosa) Por el contrario el esquince ligamentoso es una elongacin de un ligamento como resultado de ligeros estiramientos repetitivos

Luxaciones

Existen tres grandes grados de inestabilidad articualr: 1) la inestabilidad articualr oculta que solo ocurre cuando se fuerza a la articulacin , 2) Subluxacin en la cual las superficies articualres han perdido su relacin normal pero todava conservan un contacto mutuo y 3) la luxacin propiamente dicha

Luxaciones

La lesin de la capsula fibrosa pueden ser desgarrados y estirados por una lesin directa o indirecta dando lugar a una dislocacin intracapsular, pero con frecuencia la capsula se desgarra y un extremo seo la perfora produciendo una dislocacin extracapsular

Identificacin del agente

Traumas: golpes contra o golpeado por Movimientos bruscos que producen estiramiento o incremento de la tensin muscular Sobredistensin de los ligamentos Cadas a desnivel o del mismo nivel Instrumentos punzo cortantes y contundentes

Lesiones de losTejidos Blandos

Su naturaleza y agentes son similares a los mencionados a proposito de las fracturas y luxaciones. Comprenden: Esquince: es una lesin en la que el ligamento se disteinde de manera que susu fibras internas o del sitio de insercin pueden romperse Tendinitis: es la inflamacin de un tendn como resultado de una accin mecnica Bursitis: consiste en la inflamacin de la bolsa articular

Lesiones de losTejidos Blandos

Tendosinovitis: es la inflamacin de una vaina tendinosa Miositis: inflamacin de los msculos secundaria a una acin mecanica Artritis: inflamacin de una articulacin secundaria a una lesin mecnica

Trastornos Por calor


Fiebre Trmica Calambres Por Calor Agotamiento Sincope Por Calor Por Calor Deplecin de Vasodilatacin volumen y e hipotensin electrolitos Piel fra , pulso dbil, P.S. Inferior a 100 mm Hg

Falla Deficiencia termoregula- de sal dora Temperatura > de 40

Calambres Sudoracin y espasmos profusa,


taquicardia, t.c. de 38

Quemaduras Trmicas
Comunes Casticas Electricas
Caracteristicas Eritema Flictenas Eritema Ulceracin Puntos de contacto con el conductor elctrico Destruccin de piel y tejidos con perdida de sustancias Voltaje, Amperaje y tipo de corriente
Radiofrecuencia y por Microndas

RF: 0-1000 GHZ Microondas


300 MHZ-GHZ Desnaturalizacin de proteinas y necrosis de tejidos

Fisiopatologia

Exudacin de plasma

cidos fuertes coagulan y actan por corrosin y los lcalis por disolucin Contacto con sustancias casticas

Formas Mdicolegales

Chorro de vapor,vaciado de fundicin etc.

Exposicin a equipo de sellado y calentamiento, fuentes de equipo de comunicacin y aplicaciones de radiofrecuencia

Quemaduras Termicas
Radiacin Infraroja
Caracteristicas 750-3000 nm. Menos de 2000 nm producen lesiones

Radiacin Radiacin Ulravioleta Luz Visible


UV - A:315-400 nm. UV-B:280-315 nm UV-C:< 200 nm son inactivas Soldadura, uso de laser , luces germicidas, luz solar 400-750 nm entre 440-500 nm generan reaccin fotoqumica destructiva Luz solar, lamparas de alta intensidad, rayos laser ,soldadura

Exposicin

Sopladores de vidrio, altos hornos , luz solar soldaduras

HERNIAS

Hernias-Accidentes:se agrupan en hernias traumticas o por esfuerzos imputables a un accidente o hernias-enfermedad preexistente favorecidas o agravadas por el traumatismo o esfuerzo y hernias-enfermedad Hernias traumticas: son por lo general hernias de esfuerzo Hernias enfermedad agravada: con predisposicin Hernias-enfermedad: esfuerzos repetitivos

HERNIAS
Tipologia
Etiologia

HerniaAccidente
Traumatismo o esfuerzo
Directa, pared abdominal en buen estado, sin predisposicin

Hernia agravada
Traumatismo o esfuerzo violento
Estado morbido anterior, con modificacin fsica local con episodio agudo,bilateral Malestar sbito con dolor moderado tipo

Hernia enfermedad
Esfuerzos repetidos

Caracteristicas

Oblicuas externas (pred) o directa por debilidad,evolucin progresiva, bilateral Sntomas progresivos

Manifestaciones clnicas

Inmediatas y dramticas

HERNIAS

Se requieren cuatro condiciones para referir a un accidente la aparicin o agravacin de una hernia congnita: un factor predisponente ( debilidad constitucional o persistencia del conducto peritoneo vaginal) un factor determinante ( traumatismo o esfuerzo ), un episodio herniario agudo y una modificacin fsica local del estado anterior

INTOXICACIONES

Se entiende por toxicidad la capacidad inherente a una sustancia de producir un efecto nocivo en un organismo vivo Toxicidad Aguda: Los efectos adversos que surgen poco despus de la exposicin a un qumico en una dosis nica o de varias dosis dentro de un lapso de 24 horas

INTOXICACIONES

Toxicidad Subaguda:

Efectos adversos posteriores a una exposicin repetida durante un perodo limitado,habitualmente no mayor de un mes

INTOXICACIONES

Toxicidad Crnica : Efectos adversos que ocurren en un organismo vivo como resultado de la exposicin diaria repetida a una sustancia qumica en gran parte de su vida (habitualmente ms del 10 % ) en ms de 3meses

INTOXICACIONES

Toxicidad subcrnica: Efectos adversos que ocurren como resultado de la exposicin diaria repetida a una sustancia qumica para una parte del tiempo de vida del organismo (habitual- mente menos del 10 %). Exposicin que puede varias entre das y 6 meses

INTOXICACIONES

1. Relacin Dosis Respuesta: Se basa en el concepto que una sustancia qumica no es nunca enteramente segura o inocua y que tampoco es enteramente nociva. Comprende el estudio de la curva frecuencia - respuesta y de la respuesta acumulativa

INTOXICACIONES

Este concepto est basado en la premisa que cualquiera sustancia qumica a contacto con los mecanismos biolgicos puede no producir efectos nocivo alguno en los mismos si la concentracin est por debajo del nivel mnimo efectivo

INTOXICACIONES

La implicacin ms significativa de este concepto es que todas las sustancias qumicas estn en grado de producir importantes efectos no deseados si una suficiente cantidad del qumico entra en contacto con los mecanismos biolgicos Se concluye que el factor ms importante en la determinacin del potencial nocivo o de seguridad de un compuesto qumico es la relacin entre la concentracin del qumico y el efecto que produce sobre los mecanismos bilogicos

INTOXICACIONES

1.1 Frecuencia Respuesta: Se admite que la variacin biolgica de las especies a la respuesta de los qumicos es pequea si se compara con las variaciones biolgicas entre las especies.Por lo tanto un criterio a considerar es que la respuesta puede ser cuantificada sin esperar que los efectos sean medidos

FIGURA No 1

60 50 40 30 20 10 MINIMO X MAXMO B B

Nota: Patrn de distribucin tipo curva de Gauss Fuente: Ted Loomis: Essentials of Toxicology

INTOXICACIONES

1.2. Respuesta Acumulativa: es la curva relativa a la concentracin o dosis de la sustancia qumica en relacin a los porcentajes acumulados de animales que muestran respuesta ( entendida sta como muerte ). Se usa para comparar dos o ms productos qumicos Tanto la curva frecuencia respuesta como la curva de respuesta acumulativa son conocidas como curvas dosis - respuesta

FIGURA No 2
Respuesta Acumulativa Hipottica (Curva Dosis - Respuesta entre dos productos qumicos)
100

50

10 MINIMO LD50 A LD50 B MAXMO

Dosis o Concentracin Fuente: Ted Loomis. Essentials of Toxicology

INTOXICACIONES

Tal como se aprecia en la figura No 2, si la LD50% del compuesto B es mayor que la del compuesto A, se puede afirmar que el compuesto B es menos potente que el compuesto A. Si la dosis y letalidad son los nicos criterios usados, se puede afirmar que el compuesto A es ms nocivo o txico que el compuesto B

INTOXICACIONES

La potencia ( en trminos de dosis ) y la toxicidad ( en trminos de efectos nocivos ) son denominaciones relativas que pueden ser usados solamente en referencia a otra sustancia qumica.No obstante un criterio muy usado para describir la relativa toxicidad entre dos compuestos es la relacin de la dosis requerida para producir igual efecto.

INTOXICACIONES

Bajo estas circunstancias las sustancias qumicas pueden ser divididas en categoras de acuerdo a la dosis letal 50%. Extremadamente txico: 1mg/kg o menos. Altamente txico: 1 a 50 mg/gk Moderadamente txico: 50 a 500 mg/kg. Ligeramente txico:0.5g a 5gm/kg Esta categorizacin es un indicador del nivel de toxicidad aguda en animales

Exposicin Amb yOcup Exposicin personal Metabolismo de los xenobiticos Cantidad absorbida (dosis interna) Dosis en diana

Enfermedades Trastornos funcionales Mecanismos de accin de los xenobiticos Efectos biolgicos crticos

Relacin Riesgo de alteracin Riesgo de alteracin de la salud de la salud Niveles aceptables de exposicin Evaluacin de la relacin exposicin - riesgo y sus Medidas de prevencin aplicaciones Evaluacin de la eficacia de la prevencin Vigilancia del ambiente Vigilancia biolgica de la exposicin Vigilancia del estado de salud

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