PARASITOS INTESTINALES Modulo gastroenterologa 2011

Dr. Hugo Abel Pinto Ramrez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestra en Farmacologa (2011)

PARASITOS INTESTINALES
Comprenden un gran nmero de agentes: protozoos helmintos Cuadro clnico variable Infecciones asintomticas. Mecanismos fisiopatolgicos mltiples Respuesta del husped Afectan uno o varios rganos

Grupo Principales De Parsitos

PROTOZOARIOS

EPIDEMIOLOGIA
Asociado a problemas de : Condiciones generales de salud: Grado de saneamiento ambiental Condiciones culturales Condiciones econmicas y sociales

Estado nutricional

PARASITOS INTESTINALES
Influencia del parasito sobre el estado nutricional: Competencia por nutrientes: Uncinariasy scaris carencia de protenas Diphylobotriunlatuncompite con la vit. B12 Mal absorcin intestinal: Lesiones extensas de mucosa intestinal: strongyloidesstercolaris, giardia Uncinarias: vit. B12,ac. Flico Parsitos diversos: diarrea crnica

PARASITOS INTESTINALES
Prdida crnica de sangre: Uncinarias succin y ulceraciones Trichuris: reaccin inflamatoria y succin

Utilizacin excesiva de nutrientes: Uncinarias aumento de demanda de folatos

Problema de tipo mecnico: scaris y strongyloides

PARASITOS INTESTINALES
Efecto del estado nutricional sobre la infeccin: Reduccin de la capacidad de defensa: Agentes comensales se pueden volver patgenos en caso de disminucin de inmunidad

Strongyloides patgeno inmunosupresin

en

caso

de

PARASITOS INTESTINALES
Alteracin de la integridad de los tejidos: Facilidad de penetracin en caso de deficiencia de vit. A, rivoflavina, Zinc, piridoxina, protenas Modificacin de la microfloraintestinal: Provocan crecimiento de algunas bacterias

CUADRO CLINICO
PUEDEN HABER PORTADORES ASINTOMATICOS Sintomatologa Variable SINTOMATOLOGIA EN LAS PRINCIPALES PARASITOSIS INTESTINALES
Fiebre Vomito Dolor abdominal Diarrea acuosa Disentera: Moco, sangre, pujo y tenesmo Diarrea explosiva Prurito anal Retardo en el crecimiento (peditricos) Sndrome de Mala Absorcin Anemia Neumonas Tos

DIAGNOSTICO
Cuadro clnico Laboratorio Coproparasitoscpico seriado: mtodo de concentracin o flotacin (mayora de parasitosis: bsqueda de quistes o trofozoitos) Amiba en fresco (trofozoitos) Microscopia (Giardia)

Diagnostico
Raspado anal : Graham (oxiuros) Captura de antgenos (amibiasis, Giardia) Serameba o ac. anti amiba (amibiasis extraintestinal) Biometra hemtica (eosinofilia)

AMIBIASIS INTESTINAL
Entamoeba Hystolitica. La fase que infecta: quistes. Desenquistamiento en el intestino Coloniza mucosa intestino grueso(trofozoitos) Multiplicacin en criptas MAYORIADELASINFECCIONESASINTOMATICAS Enquistamiento en la deshidratacin de las heces en colon Liberacin.

La Organizacin Mundial de la Salud define a la amibiasis: como la condicin de portar el parsito. Hystolitica con o sin manifestaciones clnicas" (WHO BULLETIN, 1969).

AMIBIASIS INTESTINAL
Del 10 a 20% de la poblacin mundial se considera infectada.

Letalidad por las complicaciones entre 0.1y0.25% Quiste resistente al medio y jugos gstrico Pueden sobrevivir en las heces por l o menos 8 das a temperaturas de congelacin. Soportan cloro

AMIBIASIS INTESTINAL
Trofozoitos Invasin a tejido Hidrlisis de mucosa Ulceracin(moco y sangre en heces) Pueden llegar a submucosa y venas mesentricas

Amibiasis extraintestinal

AMIBIASIS INTESTINAL
Factores de riesgo: Medioambiente: Deficiente saneamiento ambiental y manejo del agua. Deficientes prcticas higinico dietticas.

Parsito: Patogenicidad, virulencia, magnitud del inculo? Husped: Predisposicin individual: Estado nutricional, edad, sexo. Alcoholismo crnico, inmunodeficiencias. Los mexicanos mestizos con antgeno HLA-DR3, en sus sistemas de histocompatibilidad, presentan alta frecuencia de amibiasis heptica.

AMIBIASIS INTESTINAL
Mecanismos de agresin de la amiba Adherencia a las clulas intestinales. Accin de proteasas y toxinas. Fagocitosis. Disrupcin mecnica de mucosa.

Respuesta del hospedero: Respuesta inmunolgica humoral, Anticuerpos aparecen en 5 y 7 das post a la infeccin. Presencia de Ig 60 post a la infeccin. La reaccin inflamatoria es aguda Neutrfilos y algunos eosinfilos, No activan el complemento Rara vez fibrosis residual.

AMIBIASIS
TIPOS DE LESIONES AMIBIANAS Intestinal: Proctocolitis amebiana Disentera amibiana Apendicitis amibiana Ameboma Colitis fulminante

AMIBIASIS
Extraintestinal: Absceso heptico Esplnica Pulmonar* Pericrdica* Genital Cerebral Mucocutnea* Absceso peritoneal*

AMIBIASIS
Cuadro Clnico: 48 hrs post a la ingesta del quiste. Diarrea mucosa y sanguinolenta (disentera amebiana) Fiebre, escalofros, cefalea, fatiga Dolor clico abdominal, pujo, tenesmo Flatulencia, estreimiento intermitente

AMIBIASIS
CLASIFICACION: I. Amibiasis intestinal. A. Aguda (hasta 14 das). B. Crnica (> 15 das).C. Portador asintomtico. II. Amibiasis extraintestinal INTESTINAL ORTIZ-ORTIZ, 1994 Asintomtica. Sintomtica sin evidencia de invasin tisular. Sintomtica con evidencia de invasin tisular

AMIBIASIS
La evidencia rara la recurrencia en la amibiasis invasora confirma que existe inmunidad protectora?(DE LEON,1970). Importancia de la inmunidad celular sobre la inmunidad humoral en la amibiasis (KRETSCHMER,1993). Vacunacin? IgM positiva en 60% de pacientes con enfermedad invasiva Ttulosdeac.5-10%asintomticos Existe una respuesta de IgA secretora contra la E. histolytica durante la amibiasis invasora

AMIBIASIS
PORTADORASINTOMATICO: En la mayora de los individuos infectados la E.histolytica habita como comensal inofensivo en el intestino grueso (TRISSL,1982). Frecuentemente acta como comensal y ms raramente como invasor. Controversia existen distintas especies de Entamoeba morfolgicamente idnticas pero de diferente patogenicidad y/o virulencia o de si es una sola especie que expresa estas caractersticas slo bajo ciertas circunstancias del medio o del husped (COHEN,1995). E. dispar y E. histolytica.

AMIBIASIS
Diagnstico: Historia clnica. Laboratorio: CPS (Coproparasitoscpico) seriado: quistes. Amiba en fresco: Trofozoitos. La presencia o ausencia de leucocitos no contribuye al diagnostico

Controversia: Entamoeba Hystolitica /dispar Captura de antgeno (en heces fecales) permite distinguir patgenas de no patogenas Serologa: Poca utilidad en amibiasis intestinal

AMIBIASIS
Tratamiento: Basado en el diagnstico y criterio clnico Los frmacos antiamibianos son de dos clases: Amebicidas tisulares (5-nitroimidazoles y emetina). Amebicidas luminales (diyodohidroxiquinoleina)

Tratamiento: Amibiasis Aguda: Metronidazol* Tinidazol Quinfamida Etofamida Amibiasis Crnica: Metronidazol 2250 mg30-50 mg 3 veces x 10das Tinidazol 2000 mg 50-75 mg 1 vez x 2das Alternativos: Diyodohidroxiquinoleina 1800mg 30-40 mg 3 veces x 20das Dosis Mximas 2250 mg 2000 mg 4.3 mg 2veces x 1da 20 mg 3 veces x5 das Dosis kg/da 30-50 mg 3veces 50-75 mg1vezx2das

BALANTIDIASIS
Infeccin por contacto con cerdos Transmisin directa Quiste etapa infecciosa Desenquistamiento en intestino delgado Multiplicacin por divisin binaria en IG. Expulsin en quiste o trofozoito Cuadro clnico Similar a la amebiasis ( Asintomtico) Sin compromiso extraintestinal

BALANTIDIASIS
Diagnostico: Copro paracitoscopico seriado presencia de quistes de B. coli Tratamiento: Tetraciclina 40mg/kg Diyodohidroxiquinoleina Metronidazol

GIARDIOSIS (GIARDIASIS)
Agente causal Giardia duodenalis. Antes G. Lamblia Distribucin geogrfica Mxico:+ frec. en preescolares y escolares (23.8%). Fases de desarrollo Trofozoitos. Quiste: ovalado Inoculo infectante 10 quistes No es invasivo.

GIARDIOSIS (GIARDIASIS)
Patogenia: Mecanismos no bien comprendidos (proceso multifactorial): Adhesin mediante el disco suctorio. Movimiento flagelar, con dao variable y atrofia a nivel de las microvellosidades y reduccin de la disacaridasa. Lectinas y proteasas que actan con efecto citoptico. Variacin antignica (evasin inmune y sobrevivencia) Estado inmune y nutricional del hospedero.

GIARDIOSIS (GIARDIASIS)
Localizacin en el husped mucosa del duodeno y parte alta del yeyuno. Manifestaciones clnicas PORTADORES ASINTOMATICOS Un gran porcentaje de personas presenta infecciones asintomticas, con mal absorcin intestinal leve Incubacin 1-2 semanas Evacuacines acuosas de color amarillo o verdoso en ocasiones con resto de alimento y grasa. MALABSORCION Hay moco, pero no sangre o pus.

GIARDIOSIS (GIARDIASIS)
Dolor epigstrico pos prandial inmediato o tardo, distensin abdominal, nusea, vmito, disminucin del apetito, astenia. La enfermedad aguda suele resolverse en unas semanas, an sin tratamiento. 30 -50% desarrolla una parasitosis crnica: Diarrea recurrente, Esteatorrea, Evidencia bioqumica de mala absorcin de grasas, lactosa, vitamina A y vitamina B12, Disminucin de peso y deficiencias en el crecimiento y desarrollo infantil.

GIARDIOSIS (GIARDIASIS)
Materiales para estudio Materia fecal, lquido duodenal. Exmenes de laboratorio El diagnstico : hallazgo de quistes o trofozoitos Estdio microscpico de lquido duodenal en fresco. Se puede utilizar la deteccin de antgeno en heces por la prueba ELISA.

GIARDIOSIS (GIARDIASIS)
Tratamiento Furazolidona: 100 mg/6 h/7 das (adultos) y 7mg/kg/da/7 das (nios) Metronidazol: 250 mg/8 h/5 das (adultos) y 20 mg/kg/da/5 das (nios) Tinidazol:2 g en dosis nica (adultos) y 50 mg/kg/un solo da (nios) Secnidazol:30 mg/kg/un da, adultos y nios. Albendazol:400 mg/da/5 das, en adultos y nios.

ASCARIASIS
Agente causal Ascaris lumbricoides Distribucin geogrfica Parsito mas cosmopolita Clima tropical y templado. Prevalencia por contaminacin fecal del suelo y resistencia de los huevos. Fases de desarrollo del parsito Adulto. helminto dioico (sexos separados). color rosado o blanco nacarado. (LOMBICES) El macho 15 a 31 cm y hembra de 20 a 35 cm;

ASCARIASIS
Mecanismo de infeccin Ingesta de huevos Localizacin definitiva en el husped Etapa adulta se localizan en el intestino delgado La hembra adulta elimina 200,000 huevos por da Los huevos maduran en el medio ambiente (4 semanas pasa de embrionario a ser infectante) Mantiene su vitalidad por varias semanas ( 2-8 s en humedad y sombra T 15-30 C )

ASCARIASIS
Manifestaciones clnicas La mayora no manifiestan sintomatologa o es leve, Ascariasis masiva se puede presentar un cuadro clnico severo.(oclusivo) De acuerdo con el ciclo biolgico: Alteraciones respiratorias: Tos, expectoracin y fiebre. Hemoptisis Estertores bronquiales y signos de condensacin pulmonar. Eosinofilia.

Sndrome de Lffler.

ASCARIASIS
Sndrome de Loeffler: Pueden ser leves y a veces pasar inadvertidas Se produce al pasar las larvas por pulmones Se caracteriza por tos, expectoracin a veces hemoptoica, fiebre Se puede presentar eosinofilia con manifestaciones alrgicas principalmente de tipo asmatiforme Este sndrome es ms comn en personas que se infectan por primera vez o que viven en zona no endmicas

ASCARIASIS
Intestinales: dolor abdominal difuso, diarrea. meteorismo, nusea, vmito. sub-oclusin u oclusin intestinal. Vas biliares: dolor, ictericia, fiebre y vmito. Hgado: fiebre, dolor, malestar general. Tambin pueden estar afectadas el apndice (apendicitis) y el pncreas (pancreatitis). Materiales para estudio Materia fecal, exudado bronquial.

ASCARIASIS
Exmenes de laboratorio CPS Cualitativo: buscar huevos CPS Cuantitativos: STOLL. Puede haber salida espontanea. (estudio macroscpico). Estudio microscpico de exudado bronquial para buscar larvas en trnsito.

Tratamiento Piperazina.100 mg/kg/da/2 das (mximo 2 g al da) Pirantel. 750 mg/da/ 1 da. Mebendazol. 100 mg/12 h/1 da Albendazol. 400 mg/1 da

ENTEROBIASIS
Agente causal Enterobius vermicularis(OXIUROS) Distribucin geogrfica Esta infeccin cosmopolita, Hacinamiento: internados, guarderas, cuarteles Mas frec. en nios

Fases de desarrollo del parsito Adultos. fusiformes. El macho blanquecino y mide 2 a 5 mm

ENTEROBIASIS
Huevos. Ovoides y aplanados, miden de 50 a 60 micras Mecanismo de infeccin El hombre adquiere la enterobiasis por la ingestin de los huevos larvados de E. vermicularis junto con los alimentos o por contacto con manos y fmites contaminados. Localizacin en el husped Ciego

ENTEROBIASIS
Perodo de incubacin : 2-6 semanas Perodo de transmisibilidad : mientras hembras expulsen huevos Susceptibilidad Universal

CUADRO CLINICO: Prurito anal: motivo de consulta en el 65% Prurito nasal: en el 53% de casos Sntomas nerviosos: irritabilidad, inquietud nocturna Molestias abdominales: dolor peri umbilical, nuseas, vmitos, diarrea , hiporexia Sntomas ginecolgicos: prurito vulvar, flujo vaginal

ENTEROBIASIS
Diagnostico: El mtodo de eleccin es el raspado perianalsin bao ni limpieza (Graham),

Tratamiento Piperazina 100 mg/kg/7 das, seguido de descanso de 7 das y repetir igual otros 7 das. Pirantel 10 mg/kg/un da. Mximo 1 g. Mebendazol100 mg/12 horas/3 das. Albendazol400 mg/12 horas/1 da.

TENIASIS
Agente causal Taenia solium Taenia saginata Distribucin geogrfica Cosmopolita. Consumo frecuente de carne de cerdo y de res cruda o mal cocida (fases larvarias de las tenias o cisticercos). La frecuencia de la teniasis en Mxico es de alrededor de 1.5%. Si una persona ingiere carne de cerdo con cisticercos, adquiere infeccin por T. solium, y si ingiere huevos de T. soliumentonces adquiere cisticercosis

TENIASIS
Fases de desarrollo Adulto(de T. solium.) Mide 2-7 m long. Con esclex o cabeza de 1 mm , Cuatro ventosas y rostelo prominente, redondeado y armado con una doble corona de ganchos en nmero de 22 a 32. Luego sigue el cuello y la cadena de 1,000 a 2,000 segmentos o progltidos.

TENIASIS
Metacstodo, cisticerco, etc. T. Soliumo Cysticercus cellulosae, de 0.5 a 1.5 cm de ancho y esclex con doble corona de gancho. T. Saginatao Cysticercusbovis, sin corona de ganchos en el esclex. Huevos. Semejantes e indistinguibles al examen microscpico. Esfricos, 30-45 m. Cpsula gruesa, membrana hialina.

TENIASIS
Mecanismo de infeccin Teniasis= ingerir carne de cerdos infectados por C. cellulosaeo o ingesta carne de res infectada por C. Bovis Transformacin en parsito adulto ya sea T. soliumo T. Saginata solitaria". Localizacin en el husped Intestino delgado cuando adultos. Masas musculares, cerebro, ojo y otras localizaciones cuando metacstodos, aclarando que slo C. cellulosae puede parasitar al hombre y causar la cisticercosis.

TENIASIS
Manifestaciones clnicas La sintomatologa es polimorfa e inespecfica, con intensidad variable. Dolor abdominal epigstrico, sensacin de hambre, disminucin o aumento de apetito, baja de peso Sensacin de una masa que les sube por el esfago hacia la garganta irritabilidad y prurito anal. Materiales para estudio Materia fecal.

TENIASIS
Exmenes de laboratorio El dato ms importante: expulsin de progltidos Tcnica de tamizado. Observacin de proglotidos a contra luz o en microscopio. Huevos de Taeniasp. en CPS El hallazgo de los huevos de Taeniasp. por cualquiera de los mtodos no permite el diagnstico de una especie de tenia, y slo se informan como huevosdeTaeniasp."

TENIASIS
Recientemente, se ha desarrollado la deteccin de copro antgenos de Taenia; pero tampoco permiten discriminar la especie. Tratamiento Prazicuantel, 50 mg/kg/1 da.

COCCIDIAS
Cryptosporidium, Cyclosporae Isosporason coccidios intestinales PhylumApicomplexa(Intracelulares) Se caracterizan por la eliminacin de ooquistes, producto de la reproduccin sexual, con la materia fecal de los hospederos.

COCCIDIOS
Cryptosporidium: parsito intracelular obligado Dentro de los principales agentes etiolgicos no virales de diarrea en humanos a nivel mundial. Los grupos de riesgo son nios, desnutridos, pacientes inmuno deprimidos y sujetos institucionalizados. Brotes epidmicos. La infeccin crnica, con severas consecuencias se ha relacionado al SIDA

CRYPTOSPORIDIASIS
Incremento de infecciones en sujetos inmuno competentes y casos asintomticos, 10 espcies de Cryptosporidium, ooquistes, esfricos o elpticos,de 4 -6 m La enfermedad en el humano se atribuye a Cryptosporidium parvum, La cryptosporidiosis es una enfermedad cosmopolita, ms frecuente en zonas con clima tropical o templado.

CRYPTOSPORIDIASIS
Ciclo Biolgico Los ooquistes de Cryptosporidium, sobreviven en el ambiente entre 20 -30 C, durante meses. Una vez en tracto digestivo, principalmente a nivel de intestino delgado, los esporozotos(forma invasiva dentro de los ooquistes) son liberados. Los esporozotos posen un complejo apical que le sirve para la adhesin y fusin con la membrana celular del hospedero. (PENETRAN LA CELULA)

CRYPTOSPORIDIASIS
Patogenia: Factores de adherencia Disminuye movimientos peristlticos Toxinas -La mala absorcin intestinal por aumento en la secrecin de H2O y Cl. Citocinas por inflamatorias (IL6, IL8, TNF-a) Aumento de la permeabilidad celular. Dao celular -por parsito y la respuesta inflamatoria.

CRYPTOSPORIDIASIS
Respuesta inmune: Los mecanismos responsables en la resolucin de la parasitosis involucra a: Linfocitos T CD4, en la cryptosporidiosis aguda y crnica; Generacin de interfern gamma e IL-12. Ac = menor importancia

CRYPTOSPORIDIASIS
Cuadro clnico: Estado de portador, asintomtico. Enfermedad en sujetos inmuno competentes, auto-limitada duracin entre 2 -14 das. diarrea acuosa, ocasionalmente explosiva y ftida, con un promedio de 5-12 evacuaciones/da, dolor abdominal, fiebre, anorexia, prdida de peso. La cryptosporidiosis de la infancia se ha asociado a cronicidad y retardo en el crecimiento.

CRYPTOSPORIDIASIS
SIDA: diarrea crnica intermitente, con episodios hasta de 30 das y recurrencias. Parasitosis fulminante con CD4 menores a 50/L con un sndrome de mala absorcin ms importante. La enfermedad extraintestinal(vescula biliar, tracto respiratorio, hgado, pncreas) morbilidad y mortalidad mayores. Mortalidad de 50% en los 6 meses post. al inicio de la infeccin.

CRYPTOSPORIDIASIS
Dx diferencial: patologas por Cyclosporae Isospora (cuadros clnicos similares). Diagnostico: Los ooquistes en materia fecal por tcnicas de concentracin/flotacin Tincin mediante los mtodos de Kinyoun en fro o caliente o Ziehl-Neelsen modificado (con ambos se obtienen ooquistes teidos de color rojo). Mtodos de biologa molecular

 Tratamiento: Medidas de sostn: deshidratacin, nutricin parenteral. Suspensin de frmacos citotxicos???. La paromomicina disminuye intensidad de la infeccin y mejora la funcin y morfologa intestinal. Las dinitroanilinas tienen potencial (A. Armson, Murdoch University, Western Australia). La nitazoxanida puede ser benfica bajo ciertas circunstancias (L. Favennec, Hospital Charles Nicolle, Rouen, France). Anticuerpos policlonales especficos para proveer de una inmunidad pasiva ptima.

CRYPTOSPORIDIASIS

CYCLOSPOROSIS
Cyclospora cayetanensis: coccidio intestinal, endmico en pases en desarrollo y zonas tropicales. En pases desarrollados frec. en VIH+ y turistas en zonas endmicas. Productos perecederos importados causa de brotes epidmicos???.

Transmisin directa (ano-mano-boca), y a travs de agua y alimentos contaminados.

CYCLOSPOROSIS
Parsito intracelular obligado. La infeccin con inflamatorio de intestino delgado. Fusin y atrofia de . Predileccin por yeyuno. Diferencia con otras coccideas = esporulacin fuera del husped. El cuadro clnico similar al causado por otros organismos: Cryptosporidium parvum, Isospora belli.

CYCLOSPOROSIS
Cuadro Clnico: Puede ser asintomtica. Pacientes inmuno competentes: diarrea acuosa profusa, dolor abdominal, mialgias, nuseas, vmito y mala absorcin de la D-xilosa. La duracin de la enfermedad oscila entre 2 das -5 semanas. Los habitantes de zonas endmicas desarrollan inmunidad eventualmente.

CYCLOSPOROSIS
En pacientes inmuno comprometidos (SIDA, diabetes, otros)las manifestaciones pueden ser : Transitorias (en los casos menos severos de inmunosupresin). Crnicas (con remisiones). Fulminantes. Puede ser causa de muerte, principalmente en aquellos pacientes con SIDA y cuentas de linfocitos T CD4 menores a 50/L.

CYCLOSPOROSIS
Diagnstico: El examen directo puede dar lugar a confusiones: se observan como esferas no refrctiles. Las tinciones de Ziehl-Neelsen modificada y Kinyoun. Biologa molecular.

 Isospora belli problema de salud en inmunocomprometidos. Cosmopolita, ms comn en zonas tropicales y subtropicales(Hait, El Salvador, Brasil, Mxico, frica tropical, Este Medio y el sudeste de Asia). Ciclo de vida complejo. El ooquiste inmaduro (forma diagnstica) es elipsoidal de 22 -33 m y contiene un cuerpo esfrico, el esporoblasto.

ISOSPOROSIS

ISOSPOROSIS
Eliminado con las heces fecales, Quiste maduro, forma infectante.

El protozoo habita en intestino delgado. La va de transmisin es oralfecal.

ISOSPOROSIS
Cuadro Clnico: En pacientes inmuno-competentes, sobre todo en infantes y preescolares: diarrea acuosa, sin sangre, esteatorrea, cefalea, fiebre, dolor abdominal, vmito y prdida de peso. Eosinofilia. Puede haber recadas, relacionadas probablemente con quistes extra-intestinales en reposo, no susceptibles al tratamiento. Es una enfermedad oportunista(SIDA); con signos y sntomas ms abundante y la diarrea lquida conduce a deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico.

ISOSPOROSIS
Diagnstico Observacin microscpica de los ooquistes no esporulados; mtodos de concentracin y tincin de Ziehl-Neelsen modificado, safranina-azul de metileno, auraminarodamina Mtodos tales como el aspirado duodenal, Enterotest (marca registrada, semejante al mtodo de Beal) y la biopsia intestinal son tiles tambin, cuando los exmenes Coproparasitoscpicos son negativos y existe evidencia clnica suficiente para ameritar su empleo Tratamiento: Trimetoprim-Sulfametoxazol y tratamiento de sostn.

GRACIAS POR SU ATENCIN Para ver otros temas relacionados: Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/ Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4