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Stephanie Nuez
DEFINICIN
Se caracteriza por la presencia de glndulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y el msculo uterino , que mantiene sus caractersticas histolgicas y la respuesta biolgica normal de la mucosa uterina.
EPIDEMIOLOGA
La endometriosis es una de la enfermedades
ginecolgicas ms frecuentes afecta 10% a 15% de la mujeres en edad reproductiva (15 - 44 aos) Afecta ms a mujeres de raza blanca es responsable por un porcin significativa de la consulta general de ginecologa
ETIOLOGA
Se han propuesto algunas teoras para explicar la histognesis de la endometriosis : La teora de la implantacin esta teora propone que tejido endometrial descamado durante la menstruacin pasa a travs de las trompas de Falopio y alcanza estructuras plvicas donde se implantan .
ETIOLOGA
La teora de la metaplasia celmica :
Establece que clulas multipotenciales inmaduras del revestimiento celmico embrionario pueden persistir en la edad adulta
FISIOPATOLOGA
Tejido ectpico Quistes microscpicos Accin de hormonas Aumento de la vascularizacin La actividad de glndulas Proliferacin continua
Endometriosis avanzada
Fibrosis
Lesiones tempranas
FISIOPATOLOGA
ASPECTOS INMUNOLGICOS Disminucin del reconocimiento y de la intensidad dela respuesta inflamatoria contra antgenos endometriales Reduccin dela proliferacin de las clulas B Disminucin dela respuesta linfocitaria y la actividad citotxica Resistencia celular a la destruccin
FISIOPATOLOGA
ASPECTOS HORMONALES.
El endometrio ectpico responde a los cambios
hormonales Los implantes endometriosicos dependen de los esteroides ovricos para su crecimiento y mantenimiento
ANATOMIA PATOLGICA
Los implantes endometriosicos se han
descrito como quemaduras de plvora grises azulados Pueden presentar gran diversidad de presentaciones : Vesculas Placas blancas Petequias rojizas, reas en llama Se pueden llegar a presentar adherencias fibrosas
ANATOMIA PATOLGICA
El cuadro macroscpico clsico de la -
endometriosis consiste en: glndulas endometriales Estroma endometrial Hemorragia intersticial antigua Fribrosis y clulas inflamatorias circundantes
LOCALIZACION
Pueden distinguirse dos tipos de endometriosis A) la endometriosis uterina o adenomiosis B) la endometriosis externa, que se localiza fuera del tero y particularmente en el ovario.
ovario 80%
Fondo de saco de Douglas 50% Peritoneo uterino 35%
Trompas 5%
Cuello uterino 3% Apndice cecal 1%
Endometriosis ovrica Las lesiones ovricas son muy frecuentes, casi siempre bilaterales. Se presenta a veces bajo la forma de pequeas manchas, Normalmente de pequeo tamao, desde la punta de un alfiler hasta unos 5 mm de dimetro.
Endometriosis tubrica Las Trompas de Falopio raramente estn afectadas, excepto si son invadidas de manera secundaria por una extensa endometriosis ovrica. Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa. Es ms frecuente en la regin intersticial que en la stmica.
Endometriosis uterina Despus del ovario, el tero es el rgano que se ve afectado con ms frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento predilecto. Tpicamente son ndulos qusticos aislados o aconglomerados de color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de dimetro
Endometriosis pelviana
Son
implantes de color pardo negruzco diseminados en el peritoneo plvico, acompaados de cuadros adherenciales y retracciones El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo lugar en la forma de localizacin, asocindose frecuentemente con lesiones de los ovarios.
Endometriosis ureteral La endometriosis del urter ocurre con mayor frecuencia en el segmento plvico. Es posible que la propagacin alrededor del urter proceda de un ganglio linftico retroperitoneal o bien por la propagacin de un foco vesical al urter Puede llegar a obstruir uno o ambos urteres.
Endometriosis vesical
Suele generarse por propagacin de un foco
de endometriosis uterina a la vejiga. La lesin asciende preferentemente en la pared vesical posteroinferior, y si los ndulos endometriales llegan a invadir la mucosa Lesiones qusticas se acompaan en ocasiones en un discreto edema circundante, la mucosa aparece elevada y congestionada
infiltrante situada en el fondo de saco de Douglas que invade los tejidos vecinos. Tiende a ocupar precozmente los ligamentos uterosacros y el cuello uterino Puede extenderse hacia la pared anterior del recto, ligamentos anchos y urteres.
Endometriosis rectal Puede adquirir una forma tumoral o estenosante La enfermedad se caracteriza por la presencia de ndulos solitarios o mltiples en la pared rectal, cuyo tamao vara entre el de un perdign y el de una cereza. Endometriosis del sigmoides Los islotes endometrisicos asientan en la submucosa y en ocasiones en la tnica muscular, pueden provocar estenosis de varios centmetros de profundidad sin alterar la mucosa y sin provocar hemorragias.
DISMENORREA
CUADRO CLNICO
HEMORRAGIAS ESTERILIDAD DOLOR PLVICO
OVARIO Y TROMPA
Hematuria menstrual
FONDO DE SACO
URETER
DIAGNSTICO
a)
b) c)
Se realiza fundamentalmente por: Cuadro clnico Por los hallazgos a la exploracin fsica Por exmenes complementarios
DIAGNSTICO
INMUNOLOGA SRICA
Deteccin del anticuerpo monoclonal OC-125 Deteccin del antgeno CA-125 ESTUDIOS POR IMGENES Ecografa: no es til para diferenciar los implantes focales RM : valiosa para el Dx
DIAGNSTICO
LAPAROSCOPIA
Sigue siendo el mtodo Dx ms ptimo para endometriosis. Limitacines : no puede diagnosticar la endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales
ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO HISTOLGICO DE LAS LESIONES MACROSCPICAS.
SISTEMAS DE ESTADIFICACIN
Los primeros intentos estuvieron abocados a
identificar estadios derivados de los hallazgos quirrgicos e histolgicos. La primera clasificacin detallada que tomo como base la laparoscopia fue publicada en el ao de 1973 por Acosta et al que establece tres grandes grupos en la endometriosis :
Leve :
Lesiones recientes diseminadas en el fondo de saco anterior o posterior en el peritoneo pelviano. Sin adherencias peritubricas. Moderada : Endometriosis en uno o ambos ovarios, Adherencias periovricas Adherencias peritubaricas Severa endometriosis de uno o ambos ovarios con endometrioma de >2x2 cm Uno o ambos ovarios fijados por adherencias asociadas con endometriosis Obliteracin del fondo de saco por adherencias o lesiones asociadas con endometriosis Engrosamiento de ligamentos uterosacros
SISTEMAS DE ESTADIFICACIN
SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE FERTILIDAD CLASIFICACIN REVISADA DE LA ENDOMETROSIS
Etapa I (mnima)1-5 Etapa II (leve) 6-15 Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40
ENDOMETRIOSIS
PERITONEO
mas de 1cm
1 2
1-3 cm
2 4
mayor de 3cm
4 6
SUPERFICIAL PROFUNDA
1 SUPERFICIAL
2 16 2 16
4 20 4 20
OVARIO
PROFUNDA
4 1 4
SUPERFICIAL
PROFUNDA
PARCIAL
4
COMPLETA
4
ADHERENCIAS
LAXAS OVARIOS
DENSAS
DELGADAS LAXAS
4
1
8
2
16
4
DENSAS
DELGADAS LAXAS
4
1 4 1 4
8
2 8 2 8
16
4 16 4 16
TROMPAS
ABORTO EN ENDOMETRIOSIS
INTRODUCCIN
La Endometriosis produce aborto atraves de varios
mecanismos:
1. Alteracion de la Calidad del Ovocito Embrionario 2. Alteracion de la Capacidad de Implantacion
ALTERACIONES ENDOCRINA
Cuerpo Luteo
Es esencial para la supervivenc ia del embrion recien implantado
PROGESTERON A
Hiperandrogenismo
Activa la Meiosis
MADURACION PRECOZ DEL NUCLEO DEL OVOCITO Infertilidad Ovocito tendra 2 Opciones FECUNDE
Disminucion LH
No hay el estimulo para la luteinizacion de las celulas de la Teca y de la Granulosa
Insuficiencia Luteal
Disminucion Progesterona
PROGESTERONA
Normal Embarazo
PRepara al Endometrio para la Implantacion Liberacion Adhesinas Integrinas Secrecion de Glucogeno Aumentando los capilares del estroma endometrial Regula la Expresion de la Glicodelina
En la Endometriosis
Resistencia a la Progesterona Reduccion Receptor B de la Progesterona (PGR B) Incapacidad Lutea para liberar Progesterona Disminucion en la Capacidad de Implantacion Aumento Inmunidad contra el cigoto
ABORTO
ESTRADIOL FUNCIONES
1. Promueve el Flujo Sanguineo uterino 2. Crecimiento del Miometrio 3. Expresion receptores oxitocina
1. Retraso de la Maduracion Citoplasmatica del Ovocito 2. Retardo en la Division del Embrion 3. Trastorno Calidad embrion
Interrupcion del
Alteraciones Inmunologica
Embarazo:
Respuesta Inmune adecuada contra los Antigenos Trofoblasiticos para el desarrollo embarazo exitoso DEPENDE: Factores Inmunomoduladores: TIPOS: Proinflamatoria o de Mal pronostico FNTb
PRESENCIA
TH1 TH2
IL4-5-6-10
PROINFLAMATORIA
IL 2 IL 8 FNT Interferon gamma
ANTIINFLAMATORIA
IL4 IL5 IL6 IL10
ENDOMETRIOSIS
AUMENTO
RESPONSABLE
Implantacion
EXPRESA
2. Alteracion Humoral
Presencia de Anticuerpos:
Factores Implantacion
IL 1-6-8 FNT Cadherinas Integrinas Adhesinas ICAM-1
ABORTO
Glicodelina
PROPIEDADES:
4. SOBRE PRODUCCION
Prostaglandinas
Metaloproteinasas
Citoquinas Quimiocinas
EFECTOS:
Afecta la Ovulacion Movilidad de las trompas Foliculogenesis Alteracion del Endometrio Incapacidad de Implantacion
Macrofagos
TEJIDO ENDOMETRIOSICO
LOCALIZACION
PRESENTACION
ADYACENTE AL TUMOR
OVARIO CONTRALATER AL
EXTRAOVARIC A
TIPICA
ATIPICA
Alto potencial precanceroso
CARCINOMA DE CELULAS CLARAS
CARCINOMA
ENDOMETRIOSIC O
CARCINOMA SEROSO
CARCINOMA MUCINOSO
CITOQUERATINAS (CK)
(marcaodres sericos endometriales)
METASTASIS
CK 7 CK 20
Unida a cadherina-E acta como intermediario para la unin con melculas de adhesin y citoesqueleto. un componente de la va de sealizacin celular
K- ras
P-TEN (5-8%)
K-RAS (15-30%) Inestabilidad en microsatelites (MSI) (5%)
PTEN: Homlogo de fosfatasa y tensina suprimido del cromosoma 10 RAS: Reguladores moleculares rats sarcoma MSI: Inestabilidad de microsatelites CCC: carcinoma de celulas claras
Mujeres con endometriosis tiene 50% mas probabilidades de evolucionar a cncer, aun mas carcinoma de clulas claras y carcinomas endometrisicos
ENDOMETRIOSIS progresiva estrgenos aumentado Inflamacin crnica + liberacin citocinas Temprano Tarda presente presente presente
CANCER DE OVARIO Progresiva estrgenos Aumentada citocinas (favorecen crecimiento tumoral) temprano tarda Presente (menor %) Presente presente
2.- ALTERACION EN LAS SEALES ANTIPROLIFERATIVAS DE LA CELULA 3.- RESISTENCIA A LA APOPTOSIS 4.- REPLICACION SIN LIMITES 5.- ANGIOGENESIS SOSTENIDA 6.- INVASION Y METASTASIS 7.- INESTABILDAD GENOMICA
#1.-La participacin de estrgenos #2.-Participacin de dioxinas #3.-Participacin de factores de crecimiento como TGF alfa y IGF1
CELULARParticipacion de estrogenos
Son E dependientes (cancer y endometriosis) E causan
E locales
#1
17beta HSD 2
17 beta Hidroxi-esteroide-deshidrogenasa 2
Respuesta a E
RE alfa
- CYP1a1
(parte de P450)
- CYP 19
(aromatasa)
-GSTM1
(suceptibilidad a toxinas y cancerigenos)
Aumentos/disminucin E: estrgenos P: progesterona RE alfa: receptores de estrgenos alfa GSTM1 (Enzima citoplasmtica glutatin S-transferasa
#2
CYP1a1: Participa en
Se une a
DIOXINAS
- contaminantes - Acumulan en tej adiposo animal
Activacion de procarcingenos
Aumentan la actividad de la CYP 19 o aromatasa P450
#3
Angiognesis:
TGFalfa:
Desarrollo tumoral Induce angiognesis
TFGalfa: factor de crecimiento transformador alfa VEGF: factor de crecimiento de endotelio vascular
aumenta disminuye
#3
> Riesgo de
cncer
I Resumen G F 1
Proliferacion celular Mayor riesgo de cancer Protooncogenes Genes supresores Apoptosis Regula moleculas de adhesion
ciclinas
Divisin celular
+
CDK
inducen
=
MITOSIS
Divisin celular
+
CDK
=
Disminuido
CANCER y ENDOMETRIOSI S
MMP (adhesin)
Fas L IL8
bcl 2: proteina antiapoptotica Bax: proteina proapoptotica Fas: receptor antiapoptotico FasL: ligando de Fas proapoptotico MMP: metaloproteinasas
Tejido endometrisico
MMP-7
normal patolgico
MMP-7
sFas Receptores transmembrama
ANULARSE ENTRE SI
funcin final depender de los balances entre ellas
capacidad
proapopttica antiapopttica
sFasL
capacidad
induce
pueden
sFasL APOPTOSIS
No habr apoptosis de clulas tumorales
Une a
FADD
Se fija a
FADD: PROTEINA CITOSOLICA ASOCIADA A FAS MMP: METALOPROTEINASAS
Caspasa 8
Las reacciones inflamatorias de ciertos rganos son necesariamente evadidas ya que de lo contrario podran perjudicar seriamente su buen funcionamiento.
Clula de tejidos sanos
Expresin constitutiva de FasL Activacin de LT seal seal
Regulacin aumentada de la expresin de FasL
Clula tumoral
Apoptosis de LT
Apoptosis de LT
TELMEROS
En cada ciclo de replicacin se vuelven mas cortos: muerte celular y evitando transformaciones neoplsicas
Estrgenos Progesterona
estimulados
Tamoxifeno p53
inhibidos
TUMORES
expresan
TELOMERASAS
protegen
TELMEROS
No hay estudios que puedan comprobar o indicar la funcin de las telomerasas en la endometriosis pero si en neoplasias Estrogeno dependientes como el Cancer de ovario ademas la endometrisis es Estrogeno dependiente
Envejecimiento celular
IL6: inhibida por los E Disminuida en fase proliferativa Aumentada en fase secretora
PTEN
En el cromosoma 10p23.3 participa en la regulacin del ciclo en G1 Participa en adhesin y apoptosis La deteccin de la inactivacin de este gen es un evento temprano para el desarrollo de carcinoma de ovario tipo endometrioide
P 53
Carcinoma endometrioide
Producto final
Fase G1
Adhesin celular
apoptosis
regular
fosfatasa
Aboliendo su
Accion normal
Gen PTEN (alterado)
codifica protena
PTEN
(alterado)
Mutacin
ENDOMETRIOSI