DERRAME PLEURAL

JOSE FERNANDO HIDALGO ESCOBAR RESIDENTE MEDICINA INTERNA

INTRODUCCION
Espacio pleural: espacio entre pleura parietal y

pleura visceral. Ocupado normalmente por pocos cc de liquido. Liquido pleural: producido por capilares pleurales (Parietales), espacio intersticial pulmonar, vasos linfticos, vasos sanguneos intratoracicos o cavidad peritoneal. Reabsorcin: Linfticos de la pleura parietal. Derrame pleural producido por: 1. Exceso de produccin de liquido. 2. Defecto de reabsorcin.

FISIOPATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL

HISTORIA CLINICA Anamnesis. Antecedentes. Examen fsico.

TECNICAS RADIOLOGICAS Rx de trax de pie: 75 cc liquido en espacio pleural. Decbito lateral: > 1 cm de distancia entre pared torcica y pulmn. Ecografa torcica. Tac de trax.

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL

TORACOCENTESIS: Indicado en todos los pacientes con DP de etiologa desconocida o volumen suficiente. Gua ecogrfica: til en DP pequeo o tabicado. Rx trax post-toracentesis: Solo si se sospecha Neumotrax. Determinacin de pH, protenas, LDH y recuento y formula leucocitaria estn indicados en DP no purulentos. Determinacin de glucosa, Colesterol, triglicridos, albumina, ADA, Interfern gamma. Estudios citologicos.

DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL

BIOPSIA PLEURAL: Biopsia dirigida por aguja. Toracoscopia. Toracotoma. FIBROBRONCOSCOPIA. ECOGRAFIA TORACICA. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. PET.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRANSUDADOS

TRANSUDADOS

EXUDADOS

DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

Asociado con bronconeumonas, absceso pulmonar o bronquiectasias. PATOGENIA 3 FASES: Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa 57% de Neumonas: Derrame paraneumonico.

DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

En todos los pacientes con neumona se debe

considerar posibilidad de DPPN. Aislamientos de grmenes son bajos por lo general pero superiores al 50% en derrames complicados o empiema. En pacientes con NAC, mas comunes Gram (+) y en NIH, Gram (-) y Estafilococo. PH: Parmetro que mejor identifica derrame paraneumonico infectado. Pacientes con DPPN grado 1 y 2: PH >7.2 y bacteriologa negativa puede no requerir drenaje.

DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

El drenaje pleural se recomienda en los DPPN

clase 3 y 4: PH< 7.2, Gram y cultivo (+) y liquido purulento o no. En algunos ocasiones toracentesis y drenaje por toracostomia pueden ser insuficientes. Se requiere seguimiento en primera fase de enfermedad, pueden no requerirse medidas adicionales. Fibrinoliticos, intervenciones videotoracoscopicas o ciruga son tratamientos alternativos en DPPN clases 3 y 4. Siempre se requiere tratamiento antibitico y ajustarse a resultados de cultivos.

DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

Tratamiento fibrinolitico muy til pero no

recomendado de rutina. Uroquinasa vs Estreptoquinasa: Resultados similares. En caso de fallo de drenaje, se considera manejo quirrgico No hay factores pronsticos definitivos, pero el liquido purulento es el mas consistente

TUBERCULOSIS PLEURAL
Diagnostico definitivo: identificacin de M

tuberculoso en LP o biopsia pleural. Observacin de granulomas en Biopsia pleural es diagnostica si se descarta Sarcoidosis, tularemia, artritis reumatoide o micosis. En pacientes < 35 aos con ADA (+) y relacin linfocitos/neutrofilos > 0.75 permite diagnostico con alta probabilidad de DPTB. Tratamiento: Rifampicina, Isoniazida y Pirizinamida durante 2 meses y luego INH y RF por 4 meses.

DERRAME NEOPLASICO
Mas frecuente por carcinoma broncogenico,

cncer de mama y linfoma. Toracentesis evacuadora para aliviar sntomas y mejorar disnea. En caso de recidiva y esperanza de vida superior a pocas semanas se recomienda realizacin de pleurodesis. Sospecha de pulmn atrapado: Marcado engrosamiento pleural, Generacin de presiones intrapleurales muy negativas durante toracentesis evacuadora o PH < 7.2. Contraindicacin para pleurodesis

DERRAME NEOPLASICO
El talco es el agente mas eficaz para la

pleurodesis. El shunt pleuroparietal puede estar indicado en derrame pleural recidivante y en pulmn atrapado. Diagnostico de mesotelioma pleural: Panel de marcadores inmunohistoquimicos.

OTRAS CAUSAS

HEMOTORAX
En pacientes hemodinamicamente estables y

escaso volumen de sangrado se puede realizar seguimiento clinicoradiologico. En pacientes hemodinamicamente estables y/o con drenaje > 300 ml. Drenaje por tubo de toracostomia. Si drenaje inicial > 1500 cc o 200 cc/hora durante 3 horas constante: Toracotoma. Drenaje contraindicado en caso de sospecha de ruptura de aneurisma de aorta. Hemotorax residuales de escasa cuanta: manejo

HEMOTORAX
En caso de persistencia de hemotorax > 500 ml o

cogulos y lculos que ocupan mas de un tercio del campo pulmonar, requieren tratamiento para evitar complicaciones. En la primera semana se puede intentar colocacin tubos de drenaje. Alternativa fibrinoliticos o extraccin por toracoscopia. Si hemotorax es persistente o produce fibrotorax: Decorticacion.

gracias