INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

SOTO CARRILLO ADRIANA

Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno , con contribucin materna ocasional.

Comprende:

Feto con presencia de tejido molar

oMola hidiatiforme completa invasiva o no oLa mola parcial oLos tumores trofoblasticos gestacionales oCorio carcinoma oTumor del lecho placentario

Epidemiology and Aetology of Gestacional Trophoblastic Disease. The Lancet Oncology, Volumen 4, N11, Novemeber 2003

ETG segn la OMS y ampliamente aceptada, se basa fundamentalmente en los criterios: Macroscpicos tradicionales: Vellosidades hidrpicas con o sin embrin Tumor sin vellosidades y lesiones diversas
Mola hidiatiforme completa o parcial Mola hidiatiforme invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblastico del lecho placentario Lesiones trofoblasticas diversas - Reaccin exagerada del lecho placentario - Ndulos y placas del lecho placentario Lesiones trofoblasticas no clasificadas

Tambin desde el punto de vista anatomopatologco

Tumores que forman vellosidades: Mola parcial o completa Tumores sin vellosidades: endometritis sincitial, tumores del sitio placentario y coriocarcinomas

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 473,474

Clasificacin citogentica (cariotipo, citometria de flujo y biologa molecular)

oCon origen trofoblastico perivellositario Hiperplasia trofoblastica con triploidia, tetraploidia o aneuploidia Mola hidiatiforme completa (invasiva o no) oCon origen en el lecho placentario Carcinoma trofoblastico del lecho placentario
COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRICIAS Y GINECOLOGS Mola hidatiforme - Completa - Parcial Tumores Trofoblasticos Gestacionales No metastasico Metastasico - Bajo riesgo sin factores de riesgo - Alto riesgo con factores de riesgo
Niveles de hCG previos al tratamiento > 400 000 mU/L Duracin > 4 meses Metstasis en hgado o cerebro Fracaso de tratamiento quimioterpico previo Antecedentes de embarazo a termino

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 473,474

Degeneracin hidropica Se trata de un edema generalizado de las Edema del estroma vellosidades coriales vellositario Ausencia de vascularizacin en la vellosidades coriales a modo de vesculas Forman cisternas Proliferacin del epitelio trofoblastico racimo de uvas conservndose la estructura diferenciada vellositaria Ausencia del embrin por reabsorcin cuando aun mide 1mm - 10% da lugar a una ETP Factores de riesgo asociados son:

Se clasifica en parcial y completa en base a su cariotipo, histologa y morfologa macroscpica

- Dieta baja en b-carotenos y vitamina A - Madre > 35a - ACO`s - Ciclos irregulares

ANATOMOPATOLOGA

Macroscpico

Feto, cordn y membranas ausentes

Las vellosidades del primer trimestre suelen medir entre 1 y 8 mm de dimetro. En el segundo trimestre miden entre 1.5 y 2.0 mm

Avascular

Microscpico
Hiperplasia tanto del citotrofoblasto como del sincitiotrofoblasto Edema generalizado y formacin de una cisterna central

Suelen ser producto de la fecundacin de un ovocito (con ncleo inactivado o ausente) por un espermatozoide haploide que posteriormente duplica su material gentico

Presenta cariotipo 46 que suele ser XX (90%) o rara vez XY (10%) siento todos los cromosomas de origen paterno con ADN mitocondrial materno

CLINICA
Hemorragia vaginal ( + Frec/84%) Tamao uterino excesivo (28%) Preeclampsia Hipermesis grvida (8 %) Hipertiroidismo (raro) Embolismo trofoblastico (raro) Quistes ovricos tecaluteinicos ( 50% > 6 cm) : suelen desaparecer espontneamente post evacuacin

EVOLUCIN
Invasin local tras la evacuacin (15%) Diseminacin tras la evacuacin ( 4%)

Macroscpico Pequeas vesculas hidropicas de hasta 5 mm (algunas hasta de 20 mm) En medio de las vesculas hay tejido trofoblastico normal Puede haber evidencia de feto no viable (vasos y eritrocitos fetales)

Microscpico Vellosidades hidropicas. Hiperplasia trofoblastica que afecta al sincitiotrofoblasto (asociado al festoneado de las vellosidades) Inclusin trofoblastica en el estroma

Suelen tener un cariotipo triploide, siendo el haploide extra generalmente del padre

CLINICA
Suelen ser habituales a la de los abortos

incompletos
Hemorragia vaginal (signo principal) Aumento del tamao del tero Preclamsia

No se reportan quistes ovricos luteinicos,

hiperemesis o hipertiroidismo

EVOLUCIN
De < 10% desarrollan un tumor persistente no metastsico, que requiere QT para su remisin

ANAMNESIS Metrorragia (97%) Nauseas y vomito ( HCG) Preclamsia su aparicin esta relacionada con gestacin molar EXPULSION DE VESICULA (Signo patognomnico) Hipertiroidismo (se explica por la subunidad a) Insuficiencia respiratoria aguda (por la embolizacin de clulas trofoblasticas)

EXPLORACIN GINECOLGICA
Crvix cerrado Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional (60%) - 20 % corresponde a amenorrea - 20% sin relacin Tumoraciones ovricas (30%) por : Por la similitud en las subunidades a de HCG, QUISTES TECALUTENICOS BILATERALES FSH,LH
Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 447

ECOGRAFIA tero mayor que amenorrea

Ausencia de estructuras embrionarias (mola completa)

Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud (corresponde a tejido trofoblstico proliferado) - Imagen tpica de copos de nieve o panal de abejas Quistes tecaluteinicos Imagen ultrasonografa redondeada, econegativa multilocular

DETERMINACION DE b- HCG
Embarazo normal la HCG alcanza cifras de 100 000 mUI/ml en la semana 12 HCG Por lo que cifras 200 000 mUI/ml sugiere ETG

Hormona glucoproteca Compuesta por 2 subunidades: a: bsicamente igual a FSH, LH y TSH b: diferente y especifica

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 448

Hemorragias del primer trimestre de gestacin Aborto Embarazo ectpico Mioma asociado a gestacin Hidramnios Hematmetra Gestacin mltiple

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 478

Estudio preoperatorio Exploracin y ginecologa Estudio ecogrfico Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin, ionograma, funcin heptica, funcin renal, funcin tiroidea y b- HCG) Preparacin de sangre cruzada Radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares

Mujer <40 aos con deseos de tener mas descendencia

1.

Legrado por aspiracin (bajo control ecogrfico) completado con legra cortante 2. Despus administracin de agentes oxitcico (para facilitar la hemostasia)

Tambin se recomienda el uso de prostaglandinas para la preparacin del cuello uterino

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 479

Mujer > 40 aos con la descendencia desea

Asociado con patologas uterinas: Perforacin uterina Hemorragia incontrolable

HISTERECTOMIA

COMPLICACIONES
Perforacin uterina Hemorragia Infeccin Embolizacin pulmonar trofoblstica

A las gestantes Rh (-) administrar inmunoglobulina anti- D en las primeras 48-72 hr despus

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 479

SEGUIMIENTOS POSTERIORES A LA EVACUACIN

Determinacin de b-HGC plasmtica
Inicialmente cada semana hasta 3 ttulos negativo (< 5mUI/ml) consecutivos Despus sern de forma peridica durante 6-12meses

Control ginecolgico y ecogrfico seriado

Se valora: tamao y consistencia del tero Se practican 2 semanas despus de la evacuacin Despus cada tres meses

Estudio radiogrfico torcico

La periodicidad del mismo depender de la evolucin clnica de cada paciente

En el tiempo de seguimiento se debe evitar el embarazo - Anticonceptivos orales no as el uso del DIU Un periodo de espera de al menos 6 meses con cifras de b- HCG normal
Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 479

SISTEMA DE ESTADIFICACION DE LA ETM

Clasificacin por grupo de pronostico Propuesta en 1973 por Hamond

NO METASTSICO Limitada solo al tero Niveles elevados de HCG o coriocarninoma uterino en ausencia de enfermedad metastsica

METASTSICO
Depende de los siguientes factores: Duracin de la enfermedad Presencia o ausencia de metstasis heptica o cerebral Nivel de titulo de HCG Presencia o ausencia de quimioterapia previa Acontecimiento despus de un termino de embarazo completo

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 480

METASTATICO DE PRONOSTICO FAVORABLE

Ultimo embarazo hace menos de 4 meses Titulo de HCG bajo (< 100 000 UI [orina de 24 hr]) o < 40 000 mIU/ ml de sangre No hay metastasis heptica ni cerebral La paciente no ha recibido quimioterapia previa

METASTATICO, PRONOSTICO PRECARIO

Ultimo embarazo hace mas de 4 meses Titulo de HCG alto ( > 100 000 IU [orina de 24 hr] o > 40 000 mIU/ml de sangre) Metastasis heptica o cerebral Quimioterapia previa Presentacin despus de un termino de embarazo completo

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 480

SISTEMA DE ESTADIFICACION DE LA ETM

Introducido por 1976 por Basagshawe otorga a distintos factores de riesgo En 1982 fue adoptada por la OMS (WHO) Sistema de clasificacin de Dung que fue adoptado por la FIGO

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 481

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 481

Conocido como: corioepitelioma atipico, sincitioma, corioepiteliosis y pseudotumor trofoblastico Acuado por Scully en 1981 como: Tumor trofoblastico placentario

Presentan: Sangrado vaginal (debutan) Agrandamiento uterino Anemia Amenorrea Virilizacin Sndrome nefrtico Tiene un alto potencial maligno ( 100 casos en el mundo) De lenta progresin La metstasis que proviene de este tipo de tumor responde mal a la quimioterapia

CONSTITUIDO

Se

da partir del trofoblasto en su lugar de implantacin

Trofoblasto intermedio Citotrofoblasto mononuclear Carencia de clulas sincitio trofoblasticas

Formando ndulos mltiples Infiltra la decidua , miometrio y arteriolas adyacentes (invasin local)
PROGRESA

ORIGEN

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp --

Proliferacin atpica del trofoblasto Comprende: Citotrofoblasto Sincitiotrofoblasto

Un rea central de tejido necrtico rodeada por un anillo perifrico de tejido tumoral

Su extensin por va vascular y linftica . Invade: Ligamentos anchos , trompas y ovarios - Metstasis retrograda vaginal: ndulos azulados - Metstasis pulmonar (frecuente) - Metstasis;: cerebral , hgado, riones, etc.

Factores de riesgo:

Raza no blanca Aborto previos Extremo de la edad frtil Embarazo molar Embarazos mltiples Fertilizacin in vitro perdida del embarazo 1 o 2 trimestres

50 % casos son precedidos por mola hidatiforme 25% aborto 22.5% despus de una gestacin normal 2.5% embarazo ectpico

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 482

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NO METASTASICA Y METASTASICA)

INDICACIONES:

1. Legrado por aspiracin para la evacuacin de la MH 2. Que los pacientes con bajo riesgo su terapia ser con monodroga (Metroxato, Actinomicina D) 3. Los casos de riesgo mediano puede ser por: monodroga o multidroga y el uso selectivo de ciruga y radioterapia 4. Enfermedad resistente con quimioterapia de segunda lnea 5. El tumor no metastasico se trata con Histerectoma mientras los metastasicos con quimioterapia 6. Evitar embarazos hasta despus de 6 mese y negatividad de la HCG 1 ao en NTG tratadas

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 483

Enfermedad no metastasica
Esta limitada al tero Se concentra en la administracin de quimioterapia con un solo agente : Frmaco de eleccin METROTEXATE CONTRAINDICADO : Enfermedad heptica ALTERNATIVA: ACTINOMICINA D

Inhibe el crecimiento tumoral Efectos adversos: alto efecto toxico; supresin de la medula sea , nauseas, vomito, estomatitis y alopecia
HISTERECTOMIA

ENFERMEDAD METASTASICA CON BUEN PRONOSTICO (DE BAJO RIESGO SCORE : 4 MENOS)
1 LINEA: METROTEXATE - 1 ESQUEMA 30mg/ml semanales aumento hasta 50 mg/ml EFECTOS ADVERSOS: nauseas, neutropenia, RASH - 2 ESQUEMA c/15 das 5 das de tratamiento de 0.4 mg/kg peso (max. 25 mg IM o IV) - 3 ESQUEMA 1 mg/kg peso IM (los das 1, 3 , 5, 7 ) con rescate con Acido Polinico 0.1 mg/kg de peso (das 2,4,6,8) - 4 ESQUEMA 25 mg/dia VO durante 5 das (intervalos de 9 das)

Debe continuarse hasta que negatividad de b HCG

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 485

Monitorero de la b- HCG Pruebas de funcin renal y heptica. Control hematolgico (cada ciclo) Para pacientes que no responden :

ENFERMEDAD METASTASICA CON BUEN PRONOSTICO (DE BAJO RIESGO SCORE : 4 MENOS)

2 LINEA: - ACTINOMICINA D
3 LINEA: - ETOPOSIDO : 200 mg VO por 5 das cada dos semana

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 485

ENFEREMEDAD METASTASICA DE ALTO RIESGO CON MAL PRONOSTICO (Score 8 o mas)

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 485

Seguimiento de los niveles de HCG Se continua la QT dos o tres cursos completos despus del primer nivel normal. Remisin se da con valores normales de HCG en 14 das Despus de terminar tratamiento se controlan los valores de HCG: - Cada 2 semanas durante el primer ao - Despus cada 6 meses por tiempo indefinido

Se emplea anticonceptivos durante el primer ao posterior al tratamiento de la ETG. (placenta acreta)

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 486