VIH

Dra. Silvia C. Arredondo Duran Medico Inmunlogo-Clnico Hospital Regional de Talca

VIH
El VIH es un virus de la familia retroviridiae y a la Subfamilia de los lentivirus. Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que son muy similares pero tienen diferencias genticas. Se ha demostrado que son virus altamente complejos tanto a nivel estructural como en su evolucin.

Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos (M,N,O), el ms importante es el grupo M que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K. En Amrica del Norte, Central y Sudamrica predomina el grupo B. La variabilidad de estos virus se expresa en nuevas formas recombinantes que pueden generar una mayor resistencia a la TARV.

VIH/SIDA
Altos ndices de Replicacin Viral

Infeccin Inicial

Diversidad viral en el curso de la infeccin

Destruccin de CD4 mediada por virus en clulas inmunes

Consideraciones Virolgicas e Inmunolgicas

Replicacin Viral.

La enfermedad por VIH se mantiene activa durante todas las fases clnicas. No existe periodo de latencia. En etapas asintomticas existe alta replicacin viral. Poblacin viral de gran variabilidad gentica lo que facilita mutaciones Resistencia viral. Genoma viral de 9.200 nucletidos.

Consideraciones Virolgicas e Inmunolgicas

Carga Viral = Cuantifica la viremia.

Magnitud de la carga viral se correlaciona con la progresin de la enfermedad. Permite inicio precoz de TARV y su monitoreo. Objetivo del TARV es disminuir la carga viral al mnimo.

 progresin enfermedad y muerte x VIH. C.V. Durante el tratamiento obliga a cambio de tratamiento. Carga viral moderadas tienen replicacin viral tejido linforreticular (tejidos santuarios).
C.V.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin VIH, slo puede establecerse mediante anlisis por mtodos de laboratorio. Los exmenes orientados a establecer el diagnstico se pueden clasificar en mtodos indirectos y directos.

PRUEBAS SEROLOGICAS
Deteccin de anticuerpos anti VIH-1, su presencia reflejan estado de portacin actual. Se realiza mediante pruebas de screening, las que si resultan positivas luego son confirmadas por test de mayor especificidad.

 La

seropositividad se define mediante la reactividad repetida a las pruebas de screening (2 TEST positivos) confirmados posteriormente con una prueba confirmatoria.

LT CD4 (+)
La cifra de LTCD4(+) de sangre perifrica corresponde aproximadamente a un 2% de los LT CD4 (+) totales. Varan durante el da, y da a da, la variabilidad usando mtodos automatizados es de un 2 a 5 %. Se utiliza actualmente para su determinacin la citometra de flujo (FACS).

SITUACIONES QUE ORIGINAN ALTERACIN EN LOS LTCD4(+) intenso: LTCD4(+). Variaciones diurnas: aumenta en 50-150 clulas en el da. Tabaquismo: por efecto de la nicotina. Corticoides: linfocitos totales y CD4(+).
Ejercicio

Bazo: aumenta en pacientes esplenectomizados, en los cirrticos con hipertensin portal disminuyen. En las mujeres embarazadas disminuyen los LTCD4(+) en el tercer trimestre. En los procesos inflamatorios agudos sean o no infecciosos disminuyen los CD4(+).

CARGA VIRAL
Consiste en la deteccin por medio de la amplificacin de las secuencias de cidos nucleicos del ARN del VIH. Se logra su deteccin gracias al avance que ha experimentado la biologa molecular. Su deteccin ha permitido demostrar la modificacin que realiza la TARV sobre la historia natural de la infeccin VIH.

Depende del mtodo empleado y la capacidad de detectar mnimas cantidades de ARN del virus. Se expresa en copias de ARNv /ml . Posee las principales caractersticas se un buen marcados de laboratorio: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y reproducibilidad.

INDICACIN CLNICA
SD. Compatible con infeccin aguda VIH

INFORMACIN
Establece el diagnstico cuando la prueba de anticuerpos es negativa o indeterminada Diagnstico

USO

Valoracin inicial de una infeccin VIH recientemente diagnosticada

CV basal

Apoya decisin en conjunto con CD4(+) de iniciar o no tratamiento

Control de pacientes VIH(+) sin TARV

Luego de 4 semanas del inicio o cambio de TARV Control c/3-4 meses en pacientes con TARV Acontecimientos clnicos o disminucin significativa de LTCD4(+)

Cambios de la carga viral

dem

Valoracin inicial de eficacia de Decisin de continuar o TARV cambiar esquema Duracin del efecto antiretroviral Asociacin con CV variable o inestable Decisin de continuar o cambiar TARV dem

CARGA VIRAL Y PROGRESION A SIDA

Carga Viral (RNA copies/ml) % con SIDA 10 aos

100.000 10.000 99.000 < 10.000

72 22 0

Riesgo de Progresin a SIDA en PVVIH sin TAR segn CD4 y CV/VIH basal
CD4 basal
> 500

CV/VIH Progresi Progresi basal (PCR) n a 3 aos n a 6 aos

< 20.000 20.000 55.000 > 55.000 < 20.000 20.000 55.000 > 55.000 < 20.000 20.000 < 7% 15% 33% < 7% 15% 48% < 8% 40% <25% 48% 67% <40% 57% 78% <40% 73%

351 500

350

CLASIFICACION CLINICA Y CATEGORICA LINFOCITICA

Categoras Clnicas
Recuento CD4
500/mm3 200-499/mm3 < 200/mm3

A
A1 A2 A3

B
B1 B2 B3

C
C1 C2 C3

VIH / SIDA CLASIFICACION

CATEGORAS CLNICAS ETAPA A:

Infeccin VIH asintomtica. Linfoadenopata generalizada persistente.

Infeccin VIH aguda primaria.

CATEGORAS CLNICAS ETAPA B

Condiciones atribudas a infeccin VIH o son indicativas de defectos en inmunidad celular.

Angiomatosis bacilar. Candidiasis orofarngea. Displasia cervical o Ca in situ. Sntomas constitucionales (T > 38.5, Diarrea > 1 mes).

CATEGORAS CLNICAS ETAPA B

Leucoplasia vellosa. Herpes zoster severo. PTI. Listeriosis. Enf. Plvica inflamatoria. Neuropata perifrica.

CATEGORA CLNICA ETAPA C :

Eventos definitorios de SIDA :

Candidiasis esofgica o

broncopulmonar.

Ca cervical invasivo. Coccidioidomicosis. Criptococcosis. Criptosporidiosis intestinal crnica.

CATEGORA CLNICA ETAPA C

Citomegalovirus. Encefalopata. Herpes simplex cutneo o visceral. Histoplasmosis. Isosporiasis crnica intestinal.

CATEGORA CLNICA ETAPA C

Eventos definitorios de SIDA :

Sarcoma Kaposi. Linfomas. Mycobacterium avium o Kansaii. Mycobacterium TBC. Neumona Pneumocystis carinii.

CATEGORA CLNICA ETAPA C

Neumona recurrente. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Septicemia salmonella sp recurrente. Toxoplasmosis.

MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA

Etapificacin Clnica / Laboratorio. Controles clnicos 1-3 meses. Controles CD4 y CV segn etapas. Control hematolgicos y bioqumicos. Tratamiento de enfermedad Intercurrentes.

MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA

Vacunacin antineumonia. Profilaxis TBC y otras oportunistas. Evaluacin continua. Control ginecolgico y PAP cada 3 6 meses segn etapa.

Criterios para el inicio de la Terapia Antirretroviral

Prioridad

mas alta

Sntomas

de infeccin con VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA) Recuento de clulas de CD4<200/mm3

Criterios para el inicio de la Terapia Antirretroviral

Segunda prioridad

Recuento de CD4 entre 200-350 mm3 con :

Cada en el recuento de CD4 (descenso >25% del valor anterior) En caso de estar disponible, carga viral > 100.000 copias por PCR Sntomas asociados a infeccin por VIH como son prdida crnica de peso (>10%), diarrea o fiebre (por mas de un mes).

VIH / SIDA Consideraciones Clnicas y Epidemiolgicas

TARV

Triasociado C.V. (indetectable 80%). CD4. Evento definitorio de SIDA. Disminuye mortalidad.

TARV
Resistencia. Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI. Efecto sostenido en el tiempo. Tasa progresin enfermedad

DROGAS ANTIRRETROVIRALES ACTUALES

Inhibidores de la Inhibidores de Inhibidores de la transcriptasa inversa la transcriptasa proteasa analogos nucleosidos No analogos nucl.
Zidovudine (AZT)
Retrovir~Combivir

Didanosine (ddl) Videx Stavudine (d4T) Zerit Lamivudine (3TC) Epivir ~

Combivir

Nevirapina Viramune Efavirez (Stocrin)

Indinavir Crixivan ~
Norvir (F)

Saquinavir Fortovase

Abacavir (ABC)
Toxicidad : Acidosis lctica Lipodistrofia

Ziagen

Nelfinavir Viracept Amprenavir Agenerase Lopinavir/rtv Kaletra

Toxicidad: Lipodistrofia Hiperglicemia Dislipidemia

Efectos adversos TARV

Fatiga,

cefalea, malestar general, mialgias y artralgias (cualquier frmaco) Molestias gastrointestinales (especialmente con zidovudina, indinavir y nelfinavir) Erupcin cutnea con o sin fiebre (especialmente con abacavir, efavirenz y nevirapina).

Efectos adversos TARV

Diarrea (especialmente con nelfinavir y DDI) Sueos intensos, somnolencia matutina y trastornos depresivos (efavirenz) Nefrolitiasis (indinavir)

Efectos adversos, y suspensin de TARV

La anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a suspensin del AZT. La neuropata perifrica a la suspensin de la estavudina y/o didanosina. La pancreatitis a la suspensin de la didanosina. La alteracin intensa de parmetros hepticos (elevacin 4 veces los valores normales) o hepatitis a la suspensin de la nevirapina.

Efectos adversos, y suspensin de TARV

El Sndrome de Stevens-Johnson a la suspensin de la nevirapina. La depresin intensa obliga a la suspensin de efavirenz La atrofia renal o alteracin significativa de la funcin renal obliga la suspensin de indinavir. Sndrome de hipersensibilidad al Abacavir

Transmisibilidad VIH/SIDA Parejas discordantes

TARV

Disminuye carga viral

sangunea.

Disminuye carga viral en semen.

Disminuye transmisin sexual. Presencia DNA proviral en clulas seminales Riesgo de infeccin por VIH por va sexual en
1 relacin es de : 0.03-0.05%

Mujer y SIDA
Momento de la infeccin al nio: Durante el embarazo: hasta 35% Durante el parto: hasta 65% Post-parto por lactancia: hasta 14%

Mujer y SIDA
Factores Obsttricos que la favorecen: Rotura prematura de membranas en embarazo de trmino Parto prematuro Bajo peso al nacer: menor de 2.500 gramos Infeccin ovular o corioamnionitis clnica Membranas rotas por ms de 4 horas Contacto fetal con secreciones cervicovaginales y sangre

OTRAS SITUACIONES EN QUE SE CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Nios

VIH (+), e hijos de madres seropositivas.

Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE) Primoinfeccin. Profilaxis post exposicin laboral.